Il Presente modulo è in distribuzione a titolo esclusivamente gratuito
a cura dell’Amministrazione Comunale
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
SPAZIO PER PROTOCOLLO
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI
PIAZZA ARMERINA
OGGETTO: Domanda di assegno per il nucleo familiare - Anno 2015.
Il/La sottoscritto/a____________________________________nato/a a ________________________
il ______________________ C.F. ____________________________________________ residente in
VIA___________________________________________ tel. ________________________________
CHIEDE
Che per l’anno 2015 gli/le sia concesso l’assegno per il nucleo familiare previsto dall’art.65 della legge
n. 448 del 23/12/1998 e successive modifiche ed integrazioni, in quanto genitore convivente ed
esercente la patria potestà ovvero genitore responsabile delle dichiarazioni anagrafiche con almeno 3
figli di età inferiore ai 18 anni;
Che, in caso di accoglimento della domanda, il beneficio venga accreditato, ai sensi del
D.L. 201/2011, tramite Bonifico Bancario o Libretto Postale a me intestato o cointestato sul
seguente codice IBAN:
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, e consapevole delle
conseguenze penali previste dall’art.76 del citato DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni falsi e
mendaci:
di essere cittadino/a:
italiano/a,
comunitario/a,
paesi terzi,
Che il proprio nucleo familiare è costituito da almeno tre minorenni dal mese di _______________
2015 e fino al mese di __________________ 2015;
Di essere convivente di tre o più minori, in qualità di :
- genitore,
- coniuge del genitore ____________________________ (indicare nome e cognome),
- adottante;
Che nessuno dei tre figli minori, quantunque risultante nella famiglia anagrafica del richiedente, è
in affidamento presso terzi ai sensi dell’art. 2 della L. 184/1983;
Che per l’anno per il quale si chiede l’assegno, non ha presentato richieste analoghe alla presente
presso altri Comuni e che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha prodotto istanze
analoghe alla presente al Comune di Piazza Armerina, pena l’esclusione dal beneficio.
ALLEGA:
 attestazione dell’indicatore della situazione economica (ISEE) riferita ai redditi anno 2014;
 fotocopia di un documento di identità valido (carta d’identità, patente di guida);
 fotocopia del Codice IBAN;
 in caso di separazione: copia della sentenza di separazione.
Firma
___________________________
NOTE:
L’Amministrazione si riserva di effettuare dei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71,
comma 1, D.P.R. 445/2000).
Da presentare entro e non oltre il 31/01/2016:
Ufficio Protocollo - Atrio Fundrò, 1 - 94015 PIAZZA ARMERINA.
nOTA BENE : Compilare
attentamente
Informativa
sull’uso deiogni
dati parte
personali e sui diritti del dichiarante
(Decreto
Legislativo
30 giugno
n. 196)
La domanda, completa di allegati, dovrà essere
consegnata
o spedita
(il 2003,
timbro
e la data dell’ufficio postale faranno fede
esclusivamente
nel
caso
in
cui
la
domanda
venga
spedita
con
raccomandata)
entro
non oltre i eseidei
mesi
dataèdel
parto a
Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 – 11), il trattamento delle einformazioni
datidalla
personali
improntato
al Servizio Unità di Direzione Servizi Sociali , via P. Lacava, 2 - 85100 - Potenza ;
principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti.
fotocopia
un validoindocumento
di riconoscimento
. ha presentato i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare,
L’interessato
puòdirivolgersi,
ogni momento,
all’Ente al quale
integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge.
Il Comune informa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003, che :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per l’attuazione degli interventi
socio-assistenziali dell’Ente;
il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività
ad esso correlate;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti;
il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’interruzione/l’annullamento dei procedimenti
amministrativi;
i dati raccolti saranno trattati anche
con
strumenti informatici e,
nell’ambito del procedimento
amministrativo, possono essere comunicati:
a uffici interni competenti per l’attuazione di fasi del procedimento;
a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell’attività procedimentale;
nei casi previsti dalla legge.
Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Piazza Armerina. Il Responsabile del trattamento dei dati
personali è il Responsabile del Settore Politiche Sociali. Gli incaricati al trattamento sono i funzionari del Settore Politiche
Sociali.
CONSENSO
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
ricevuta informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il
consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed
affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate.
Piazza Armerina, lì____________________
Firma
________________________