Riservata all’Ufficio
Marca
da bollo
€ 16,00
DOMANDA DI CANCELLAZIONE
Prot.____________________
Data
arrivo___________________
ALL’ORDINE DEI FARMACISTI
DELLA PROVINCIA DI ENNA
Il/La Sottoscritto/a dr./dr.ssa _________________________________________________________
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e in particolare
delle sanzioni penali previste dall’art. 26 della legge n° 15/1968 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci ivi
indicate, ai sensi e per gli effetti degli artt. 2 e 4 della legge n° 15/1968 e successive modificazioni e integrazioni,
e degli artt. 1 e 2 del DPR n° 403/1998, nonché dell’art. 76 del DPR n° 445 del 28 dicembre 2000,
A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA
1) di avere il seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|;
2) di essere nato/a a 1____________________________________ Prov.______il______________;
3) di essere residente a 2________________________________________________ Prov.________
Via________________________________________n°____________C.a.p.________;
4) di essere in possesso dei diritti civili;
5) di avere eseguito i pagamenti dei contributi dovuti a codesto Ordine, alla Federazione Nazionale
degli Ordini dei Farmacisti Italiani e all’Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Farmacisti
(ENPAF).
INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’,
DICHIARA
1.
di non essere a conoscenza di procedimenti penali a proprio carico;
2.
la non sussistenza di alcuna delle cause preclusive previste per la cancellazione dall’Ordine
professionale
E FA DOMANDA
di essere cancellato/a dall’Albo professionale dell’Ordine dei Farmacisti di Enna.
Pertanto, restituisce il tesserino d’iscrizione all’Albo Professionale n. ___ rilasciato in data
__/__/____.
FIRMA3
Enna, __________________
_____________________________
Per comunicazioni, il sottoscritto comunica i seguenti recapiti:
Telefoni: abitazione ________________ lavoro ________________ cell. ____________________
E-MAIL tradizionale: _________________________________________________________
PEC: _________________________________________________________
1
Per i nati in Italia indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. Per i nati all’estero indicare lo Stato estero in cui si è nati.
Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.
3
SE LA DOMANDA CONTIENE ANCHE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’, LA RELATIVA
SOTTOSCRIZIONE DEVE ESSERE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE,
OPPURE, SE INVIATA PER POSTA O PER FAX, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI
RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’ (sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente
nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d’armi, le tessere di riconoscimento
rilasciate da un’amministrazione dello Stato, purché munite di fotografia e di timbro o altra segnatura equivalente).
2
INFORMATIVA E CONSENSO ARTT. 13 E 23 D. LGS. 196/2003
Oggetto : Informativa e rilascio del Consenso ai Sensi degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003.
Egregio Dottore / Gentile Dottoressa,
ai sensi degli articoli 13 e 23 del d.lgs. n. 196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali da Lei
forniti di cui l’Ordine dei Farmacisti della provincia di Enna entrerà in possesso, La informiamo di quanto
segue:
1. Finalità del trattamento dei dati.
Il trattamento è finalizzato unicamente alla tenuta dell’Albo professionale ed esercizio delle altre funzioni
istituzionali attribuite all’Ordine dalla legge.
2. Modalità del trattamento dei dati.
a) Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4
comma 1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione,
modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
cancellazione e distruzione dei dati.
b) Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque
automatizzati.
c) Il trattamento è svolto dal titolare (questo Ordine dei Farmacisti) e/o dal responsabile del trattamento
(Federfarma Enna).
3. Conferimento dei dati.
Il conferimento dei dati è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1,
ed è obbligatorio, in quanto previsto da norme di legge e di regolamento.
4. Rifiuto di conferimento dei dati.
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta
l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1.
5. Comunicazione dei dati.
I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere
comunicati per finalità di cui al punto 1 a pubbliche amministrazioni, autorità ed enti, come previsto dalle
vigenti norme di legge e di regolamento, inoltre, essendo l’Albo professionale pubblico, i dati in esso
contenuti potranno essere diffusi presso chiunque lo richieda e vi abbia interesse.
6. Diffusione dei dati.
I dati personali non sono soggetti a diffusione.
7. Trasferimento dei dati all’estero.
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto
all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto 1.
8. Dati sensibili
L’Ordine potrà altresì venire a conoscenza (ed utilizzare) dati sensibili per il trattamento dei quali, in
ottemperanza alle disposizioni normative sopra richiamate (art. 23 del T.U. sulla privacy), siamo con la
presente a chiederle espresso consenso.
Il trattamento dei dati sensibili sarà effettuato con le modalità e nel rispetto delle disposizioni contenute
nella “Autorizzazione n. 3/2004 al trattamento dei dati sensibili da parte degli Ordini.
I dati sensibili verranno conservati, per il periodo di tempo previsto dalla normativa comunitaria, da leggi,
o da regolamenti e, comunque, per un periodo non superiore a quello strettamente necessario per adempiere
alle normali attività del caso.
I dati sensibili potranno essere comunicati e ove necessario diffusi, a soggetti pubblici o privati, sempre
nel rispetto delle attività svolte.
9. Diritti dell’interessato.
L’art. 7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la
conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile;
l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento,
della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono
essere comunicati; l’interessato ha inoltre il diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione
dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della
legge; l’interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi o ai fini di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, al trattamento dei dati.
10. Titolare del trattamento.
Titolare del trattamento è l’Ordine dei Farmacisti della provincia di Enna, con domicilio in Via Calabria,
50 – 94100 Enna Bassa.
Responsabile del trattamento dei dati è l’Associazione Provinciale dei Titolari di Farmacia detta
“FEDERFARMA ENNA” con domicilio in Via Calabria, 50 – 94100 Enna Bassa.
Per l’Ordine dei Farmacisti: Il Presidente Dr. Sigismondo Rizzo
Io sottoscritto/a____________________________________________, acquisite le sopra riportate
informazioni fornitemi dal Titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, e
consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare i dati “sensibili”, vale a dire i dati
“idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le
opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere
religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e
la vita sessuale”, presto il mio consenso per il trattamento, comunicazione e diffusione dei dati,
anche sensibili, necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.
Enna lì__________
Firma dell’interessato__________________________