Riservata all’Ufficio
Prot.____________________
Data
arrivo___________________
DOMANDA DI ISCRIZIONE
PER TRASFERIMENTO
Bollo
€ 16,00
ALL’ORDINE DEI FARMACISTI
DELLA PROVINCIA DI ENNA
Il/La Sottoscritto/a dr./dr.ssa _________________________________________________________
consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e in particolare
delle sanzioni penali previste dell’art. 26 della legge n° 15/1968 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci ivi
indicate, ai sensi e per gli effetti degli artt. 2 e 4 della legge n° 15/1968 e successive modificazioni e integrazioni,
e degli artt 1 e 2 del DPR n° 403/1998, nonché dell’art. 76 del DPR n° 445 del 28 dicembre 2000,
A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI, DICHIARA
1) di avere il seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|;
2) di essere nato/a a 1____________________________________ Prov.______il______________;
3) di essere residente a 2________________________________________________ Prov.________
Via________________________________________n°____________C.a.p.________;
4) di essere cittadino/a 3____________________________________________________________;
5) di aver conseguito la laurea in _____________________________________________________
presso l’Università di ________________________________________il _________________;
6) di aver conseguito l’abilitazione presso l’Università di 4_______________ nella __^ Sess. ____;
7) di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che
riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
8) di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali;
9) di avere il pieno godimento dei diritti civili;
10) di essere regolarmente iscritto/a all’Albo Professionale dell’Ordine di ____________________
al n. ____, dal __/__/_____;
11) di avere eseguito i pagamenti dei contributi dovuti al suddetto Ordine, alla Federazione
Nazionale degli Ordini dei Farmacisti Italiani e all’Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza
Farmacisti (ENPAF).
INOLTRE, A TITOLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’,
DICHIARA
di non avere precedenti penali;
di esercitare la professione di farmacista nell’ambito della circoscrizione dell’Ordine dei
farmacisti di: _____________ presso:______________________________________________;
3. di non trovarsi in posizione di incompatibilità con l’iscrizione all’Albo per la insussistenza di un
rapporto di pubblico impiego;
4. che non sussiste nei suoi confronti alcuna delle cause preclusive del trasferimento di cui all’art.
10 del DPR n. 221/1959 e, in particolare, che non è sottoposto/a a procedimento penale o a
procedimento per l’applicazione di una misura di sicurezza o a procedimento disciplinare e che
non è sospeso/a dell’esercizio della professione di farmacista.
1.
2.
1
Per i nati in Italia indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. Per i nati all’estero indicare lo Stato estero in cui si è nati.
Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.
3
Indicare “ italiano/a” oppure specificare la nazionalità estera.
4
Indicare luogo, sessione e anno di conseguimento dell’abilitazione.
2
E FA DOMANDA
di essere iscritto/a all’Albo professionale di codesto Ordine, per trasferimento.
A tal fine dichiara che:
intende svolgere attività professionale nella circoscrizione dell’Ordine e si impegna a produrre
la relativa documentazione entro un anno dalla data di iscrizione.
(da barrare solo per chi non ha la residenza nella provincia di Enna e non svolge attualmente attività professionale nella
medesima circoscrizione)
FIRMA5
Enna, __________________
_____________________________
Per comunicazioni istituzionali e professionali, il sottoscritto comunica i seguenti recapiti:
Telefoni: abitazione ________________ lavoro ________________ cell. ____________________
E-MAIL tradizionale: _____________________________________________________________
(obbligatoria) PEC: _________________________________________________________
Informativa
Tali dati verranno acquisiti da questo Ordine e dalla Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani
(F.O.F.I.) e trattati ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali con le seguenti finalità: per
l’invio della newsletter del quotidiano on-line federale, per l’invio delle informazioni relative all’accesso ai
siti internet di proprietà dell’Ordine e della F.O.F.I. nonché per comunicazioni istituzionali e professionali
della Federazione e degli Ordini. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma il mancato conferimento non
consentirà l’accesso ai servizi.
Autorizzo codesto Ordine provinciale e la Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani al trattamento di
tali dati personali, che non saranno utilizzati a fini divulgativi, ma esclusivamente per comunicazioni
istituzionali e professionali.
Enna, __________________
5
_______________________________
(firma)
SE LA DOMANDA CONTIENE ANCHE LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’, LA RELATIVA
SOTTOSCRIZIONE DEVE ESSERE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE LA DOCUMENTAZIONE,
OPPURE, SE INVIATA PER POSTA O PER FAX, DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI
RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’ (sono equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il
libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d’armi, le tessere di ricono scimento rilasciate da
un’amministrazione dello Stato, purché munite di fotografia e di timbro o altra segnatura equivalente).
INFORMATIVA E CONSENSO ARTT. 13 E 23 D. LGS. 196/2003
Oggetto : Informativa e rilascio del Consenso ai Sensi degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003.
Egregio Dottore / Gentile Dottoressa,
ai sensi degli articoli 13 e 23 del d.lgs. n. 196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali da Lei
forniti di cui l’Ordine dei Farmacisti della provincia di Enna entrerà in possesso, La informiamo di quanto
segue:
1. Finalità del trattamento dei dati.
Il trattamento è finalizzato unicamente alla tenuta dell’Albo professionale ed esercizio delle altre funzioni
istituzionali attribuite all’Ordine dalla legge.
2. Modalità del trattamento dei dati.
a) Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4
comma 1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione,
modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
cancellazione e distruzione dei dati.
b) Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque
automatizzati.
c) Il trattamento è svolto dal titolare (questo Ordine dei Farmacisti) e/o dal responsabile del trattamento
(Federfarma Enna).
3. Conferimento dei dati.
Il conferimento dei dati è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1,
ed è obbligatorio, in quanto previsto da norme di legge e di regolamento.
4. Rifiuto di conferimento dei dati.
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta
l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1.
5. Comunicazione dei dati.
I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere
comunicati per finalità di cui al punto 1 a pubbliche amministrazioni, autorità ed enti, come previsto dalle
vigenti norme di legge e di regolamento, inoltre, essendo l’Albo professionale pubblico, i dati in esso
contenuti potranno essere diffusi presso chiunque lo richieda e vi abbia interesse.
6. Diffusione dei dati.
I dati personali non sono soggetti a diffusione.
7. Trasferimento dei dati all’estero.
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto
all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto 1.
8. Dati sensibili
L’Ordine potrà altresì venire a conoscenza (ed utilizzare) dati sensibili per il trattamento dei quali, in
ottemperanza alle disposizioni normative sopra richiamate (art. 23 del T.U. sulla privacy), siamo con la
presente a chiederle espresso consenso.
Il trattamento dei dati sensibili sarà effettuato con le modalità e nel rispetto delle disposizioni contenute
nella “Autorizzazione n. 3/2004 al trattamento dei dati sensibili da parte degli Ordini.
I dati sensibili verranno conservati, per il periodo di tempo previsto dalla normativa comunitaria, da leggi,
o da regolamenti e, comunque, per un periodo non superiore a quello strettamente necessario per adempiere
alle normali attività del caso.
I dati sensibili potranno essere comunicati e ove necessario diffusi, a soggetti pubblici o privati, sempre
nel rispetto delle attività svolte.
9. Diritti dell’interessato.
L’art. 7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la
conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile;
l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, della finalità e delle modalità del trattamento,
della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono
essere comunicati; l’interessato ha inoltre il diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione
dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della
legge; l’interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi o ai fini di materiale pubblicitario o di vendita
diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, al trattamento dei dati.
10. Titolare del trattamento.
Titolare del trattamento è l’Ordine dei Farmacisti della provincia di Enna, con domicilio in Via Calabria,
50 – 94100 Enna Bassa.
Responsabile del trattamento dei dati è l’Associazione Provinciale dei Titolari di Farmacia detta
“FEDERFARMA ENNA” con domicilio in Via Calabria, 50 – 94100 Enna Bassa.
Per l’Ordine dei Farmacisti: Il Presidente Dr. Sigismondo Rizzo
Io sottoscritto/a____________________________________________, acquisite le sopra riportate
informazioni fornitemi dal Titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, e
consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare i dati “sensibili”, vale a dire i dati
“idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le
opinioni politiche, l’adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere
religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e
la vita sessuale”, presto il mio consenso per il trattamento, comunicazione e diffusione dei dati,
anche sensibili, necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.
Enna lì__________
Firma dell’interessato__________________________