Invia i documenti richiesti sotto a: [email protected]
o tramite il sito: www.pratiche-conto-termico.it
ALLEGATO 1: SCHEDA CONTO TERMICO PER: POMPA DI CALORE (ELETTRICHE O A GAS)
(compilare tutti i punti della scheda, in caso contrario 3E Studio non procederà con l'iter; per chiarimenti contatti il n° 320/3216538)
Sostituzione di impianti di climatizzazione invernale esistenti con impianti di climatizzazione invernale dotati di pompe di calore, elettriche o a gas,
utilizzanti energia aerotermica, geotermica o idrotermica (intervento 2.A - art. 4, comma 2, lettera a)
1 - IDENTIFICAZIONE SOGGETTO BENEFICIARIO DELL’INCENTIVO
1.1 - DATI BENEFICIARIO INCENTIVO E PROPRIETARIO:
 Nome e Cognome o (se Azienda) Ragione Sociale e P.IVA: …………………………………………………………………
 indirizzo: …………………………………………………………………
 cellulareo telefono fisso: …………………………………………………………………
 mail: …………………………………………………………………
 IBAN dove ricevere l’incentivo: …………………………………………………………………
 CODICE SWIFT (chiedi alla tua Banca!): …………………………………………………………………
 Avete già installato a Vostro nome un impianto fotovoltaico? SINO
 DATI PROPRIETARIO IMMOBILE (se diverso dal beneficiario dell’incentivo, compilare allegato “AUTORIZZAZIONE DEL
PROPRIETARIO ALLA REALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO, DI SEGUITO “ALLEGATO 2”):
nome e cognome: ………………………………………………………………… CODICE FISCALE: ………………………………………………
2 - DATI IMMOBILE







2.1 - ubicazione edificio: comune _________________________________ C.A.P. _________ Via __________________ n° ______
2.2 - Tipologia di edificio oggetto di intervento (selezionare):  appartamento casa singola intero condominio altro___________
2.3 - dati catastali: sezione____ foglio _____ mappale _______ sub. ______; (LI TROVI SULLA VISURA, NOI POI VERIFICHIAMO!)
2.4 - data di accatastamento: ____/_____/________ (NOI POI CONTROLLIAMO MA NON SEMPRE RIUSCIAMO A TROVARE IL DATO)
2.5 - anno di realizzazione indicativo dell’edificio: ___________
2.6 – Numero livelli dell’edificio: ____________ piani; Altezza Piano (solitamente 2,7m): ____________ ;
2.7 - Superficie utile riscaldata dell’immobile: ___________ mq piano terra, ___________ mq piano primo,
___________ mq piano secondo, ecc.;in alternativa allegare piante dell’immobile (planimetria catastale in scala 1:200)
3 - DATI VECCHIO GENERATORE




tipologia impianto sostituito (selezionare):  autonomo  centralizzato condominiale
tipo di terminali di erogazione (selezionare):  radiatori  impianto a pavimento altro: ……………………………………………..
descrizione generatore sostituito (vedere libretto d'impianto):
 anno installazione vecchio generatore: ___________
 locale di installazione:  interno dell’edificio esterno  in Centrale Termica
sistema di regolazione (selezionare):
sonda esterna di temperatura  solo ambiente con termostato  sonda esterna + termostato
termostato per ogni zona-locale o valvole termostatiche  sonda esterna + termostato per ogni zona o valvole termostatiche;
4 - NUOVA POMPA DI CALORE INSTALLATA IN DATA: ………/……………/……………….


sono state installate valvole termostatiche sui radiatori o l’impianto è a pavimento (bassa temperatura);
è stata eseguita la messa a punto ed equilibratura del sistema di distribuzione / regolazione e controllo;
Il Soggetto beneficiario dichiara sotto la propria responsabilità che i dati sopra descritti sono veritieri e rispettano lo stato di fatto dell'immobile e delle opere
realizzate e che l'impianto è stato realizzato conformemente al decreto 28 dicembre 2012, alle Regole Applicative e alla normativa vigente; con tale
dichiarazione solleva il Professionista incaricato da ogni responsabilità civile o penale derivante da informazioni e dati non veritieri.
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Gentile Signore/a,
Desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata,
tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestione delle attività connesse al servizio da Voi richiesto
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatizzato presso i nostri archivi
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dei servizio da noi svolto, e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.
4. I dati potrannoessere comunicati ad altri soggetti,al fine della gestione del servizio richiesto.
Il/la sottoscritto/a SOGGETTO RESPONSABILE, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, inviando la documentazione per la pratica di incentivazione del DM 28.12.12 – Conto
Termico, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa, presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa, presta il suo
consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa.
Luogo e data, …………………………………………….
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A.
B.
ALLEGATI NECESSARI:
FIRMA ……………………………………………..
FATTURE DI ACQUISTO (consigliamo di scrivere nelle fatture la causale che il cliente deve sottoscrivere sulla contabile);
CONTABILI BONIFICI ORDINARI ESEGUITI (DEVE ESSERCI IL CRO DELLE OPERAZIONI) CON CORRETTA DICITURA DELLA CAUSALE:
La causale dei bonifici bancari deve riportare il riferimento al D.M. 28/12/2012, il numero della fattura e relativa data, il codice fiscale del soggetto responsabile e il codice fiscale o
il numero di partita iva del beneficiario del bonifico. Esempio di compilazione di una causale (lunghezza inferiore a 100 caratteri, compresi gli spazi):
“DM 28/12/2012 FATTURA xxx/2015 SR VFEFCN81L21H471Y BENEFICIARIO 86334519757”
“(rif. Decreto) + (numero/anno fattura) + (Codice Fiscale Soggetto Responsabile) + (Codice Fiscale/Partita IVA)”
C. DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOGGETTO RESPONSABILE BENEFICIARIO DELL’INCENTIVO, E DELL’EVENTUALE PROPRIETARIO;
D. CERTIFICAZIONE DEL PRODUTTORE ATTESTANTE IL RISPETTO DEI REQUISITI MINIMI RICHIESTI DAL DECRETO;
E. FOTO targa generatore sostituito o (in assenza di targhetta) dichiarazione del soggetto responsabile attestante la potenza del generatore e
certificato di corretto smaltimento o documento attestante la consegna ad un apposito centro per lo smaltimento;
F. FOTO del generatore sostituito;
G. FOTO locale di installazione ante-operam (con generatore sostituito);
H. FOTO targa nuovo generatore;
I. FOTO nuovo generatore;
J. FOTO locale di installazione post-operam (con nuovo generatore);
N.B.: E’ NECESSARIO PRESENTARE AL GSE IL CERTIFICATO DI CORRETTO SMALTIMENTO (DOCUMENTO ATTESTANTE LA CONSEGNA DEL VECCHIO
GENERATORE AD UN APPOSITO CENTRO PER LO SMALTIMENTO).
IN ALTERNATIVA AL CERTIFICATO DI CORRETTO SMALTIMENTO E’ NECESSARIO SCRIVERE IN FATTURA:
“RITIRO E SMALTIMENTO DEL VECCHIO GENERATORE”.
IL DOCUMENTO DI CORRETTO SMALTIMENTO E’ COMUNQUE OBBLIGATORIO AI FINI DELL’INCENTIVAZIONE. SENZA DOCUMENTO DI CORRETTO
SMALTIMENTO NON E’ GARANTITO L’INCENTIVO GSE.
“ALLEGATO A” – AUTODICHIARAZIONE
Il sottoscritto ……………………………………………..…………………… nato a ……………………………………………………………..………… (……..),
il ….…...…/……..…...……/………........, residente in VIA ……………………………………………………………………….………………, n° ……………,
comune di …………………………………….…………………………… (………….), codice fiscale ………………………….……………………………,
DlCHIARA
Che in data ….…...…/……..…..……/…………........., presso l’immobile indicato sul fronte pagina dell’allegato, è stato rimosso un vecchio generatore a
 METANO  GPL  GASOLIO  BIOMASSA, con potenza nominale di ................... kW, ed è stato installato un nuovo generatore a pompa di
calore ELETTRICA GAS con le seguenti caratteristiche:
produttore ………………………………………………………, modello ……………………………………………………, Potenza termica: …………………,
matricola: ………………………………………………………, (LA TROVI SCRITTA SUL GENERATORE O SULLE CONDIZIONI DI GARANZIA)
Costo totale dell'intervento (somma delle fatture): …………………………€
Totale Imponibile: …………………………€
Totale IVA: …………………………€
in qualità di Soggetto Responsabile
DELEGA
3E STUDIO S.R.L.S. con sede in PIAZZA DELLA SERENISSIMA n° 20/12, comune di CASTELFRANCO VENETO (TV), partita IVA 04714670264, codice fiscale
04714670264, rappresentata da POZZOBON RICCARDO, nato a CASTELFRANCO VENETO (TV), il 05/06/1984, nella qualità di legale rappresentante,
a operare in nome proprio e per proprio conto sul Portale del GSE (c.d. Portaltermico), al fine di richiedere gli incentivi per la produzione di energia termica
da fonti rinnovabili e degli interventi di efficienza energetica di piccole dimensioni di cui al D.M. 28 dicembre 2012.
Luogo e data ………………………………………………………………………
DOCUMENTAZIONE DA CONSERVARE PER 7 ANNI: (a cura del Soggetto Responsabile))
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Il Soggetto Responsabile
……………………………………………………..
Certificato di corretto smaltimento del generatore o documento analogo (formulario) attestante che il generatore è stato consegnato in apposito centro per lo
smaltimento;
Dichiarazione di conformità dell’impianto ai sensi del DM 37/08 (installatori qualificati art. 15 D. Lgs. 28/11);
Titolo autorizzativo ove previsto (contattare il Comune di riferimento per verificare);
Schede tecniche dei componenti e delle apparecchiature installate;
Certificazione attestantei livelli emissivi riportati nell’Allegato II del Decreto (rilasciata da Laboratorio accreditato);
Libretto di impianto, come previsto da legislazione vigente;
per le pompe di calore elettriche, rapporto della prova (test report) eseguita secondo la norma UNI EN 14511, attestante il rispetto dei requisiti minimi di
prestazione (coefficienti di prestazione COP indicati in Tabella 14 - Tabella 1, allegato II del Decreto);
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8)
per le pompe di calore a gas, rapporto della prova (test report) eseguita secondo la norma UNI EN 12309-2, attestante il rispetto dei requisiti minimo di
prestazione (coefficienti di prestazione GUE indicati in Tabella 15 - Tabella 2, allegato II del Decreto);
ALLEGATO 2:
AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO ALLA REALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO
(aisensi del D.M. 28 dicembre 2012 e del D.P.R. n. 445/2000)
La presentedichiarazionecorredatadallacopia del documentod’identità del sottoscrittore, in corso di validità, dovràessereinviata al
GestoredeiServiziEnergetici – GSE S.p.A. servendosi del Portaleinformatico, secondo le indicazioniriportatenelle “Regole Applicative del
D.M. 28 dicembre 2012” pubblicatesulsito internet del GSE.
Il sottoscritto ……………………………………….nato a ……………………………………….
(………), il
………………………………………., residente in VIA ………………………………………., N° ……., Comune di
………………………………………. (………..) codicefiscale ……………………………………….
DICHIARA
aisensidell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevoledellesanzioniivipreviste in caso di dichiarazioni
false o mendaci,
•
diessereproprietariodell’immobilesito in VIA ………………………………………., N° ………, Comune di
………………………………………. (……….), FOGLIO ………, MAPPALE ………, SUB ……….;
•
diautorizzareil Sig. ………………………………………. nato a ………………………………………. (……………),
il ………………………………………., residente in ………………………………………., n ………, comune di
………………………………………. (……………………), codicefiscale ……………………………………….
(nelseguito, SoggettoResponsabile) a effettuarel’intervento “SOSTITUZIONE VECCHIO GENERATORE
CON GENERATORE A POMPA DI CALORE DI MARCA …………………………….. MODELLO
………………………………………” finalizzatoall’ottenimentodegliincentivi di cui al D.M. 28 dicembre 2012 (di
seguitoDecreto);
•
diessereconsapevoleche
per
lo
specificointerventoilSoggettoResponsabileintenderichiedereilriconoscimentodegliincentiviaisensi del Decreto e
chepertanto, per ilmedesimointervento, in conformità a quantoprevistodall’art. 12 del Decreto, non
possonoessererichieste le detrazionifiscali per gliinterventi di ristrutturazioneediliziaprevistidallalegge 27
dicembre 1997, n. 449 e s.m.i., le detrazionifiscali per gliinterventi di riqualificazioneenergetica del
patrimonioedilizioesistente, di cui allalegge 27 dicembre 2006, n. 296 e s.m.i., ititoli di efficienzaenergetica
(certificatibianchi) per interventi di efficienzaenergeticanegliusifinalidell’energia, di cui al decreto 20 luglio 2004
e s.m.i., icertificatibianchi per la Cogenerazione ad Alto Rendimento (CAR), di cui al decreto del
MinisterodelloSviluppoEconomico del 5 settembre 2011 e s.m.i. ;
•
diimpegnarsi a
non richiedere per ilmedesimointervento le detrazionifiscali per gliinterventi di
ristrutturazioneediliziaprevistidallalegge 27 dicembre 1997, n. 449 e s.m.i., le detrazionifiscali per gliinterventi
di riqualificazioneenergetica del patrimonioedilizioesistente, di cui allalegge 27 dicembre 2006, n. 296 e s.m.i.,
ititoli di efficienzaenergetica (certificatibianchi) per interventi di efficienzaenergeticanegliusifinalidell’energia, di
cui al decreto 20 luglio 2004 e s.m.i., icertificatibianchi per la Cogenerazione ad Alto Rendimento (CAR), di cui
al decreto del MinisterodelloSviluppoEconomico del 5 settembre 2011 e s.m.i., nè alter forme di incentivazione
non cumulabili con gli incentive previsti dal decreto;
Luogo e data: ………………………………………. (……………), ……………………………………….
FIRMA
[…………………………………]
………………………………
ALLEGATI: DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL PROPRIETARIO;
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