SCHEDA INFORMATIVA CONTO TERMICO PER: CALDAIE A BIOMASSA< 35 kW
(compilare tutti i punti della scheda, in caso contrario 3E Studio non procederà con l'iter; per chiarimenti contatti il n° 320/3216538)
L’intervento consiste nella sostituzione di impianti di climatizzazione invernale in edifici esistenti, parti di edifici esistenti o unità immobiliari esistenti,
o di riscaldamento di serre esistenti e fabbricati rurali esistenti, alimentati a biomassa, a carbone, a olio combustibile o a gasolio.
1 - IDENTIFICAZIONE SOGGETTO AMMESSO ALL’INCENTIVO
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Nome e Cognome o (se Azienda) Ragione Sociale e P.IVA: …………………………………………………………………
indirizzo: …………………………………………………………………
cellulare o telefono fisso: …………………………………………………………………
mail: …………………………………………………………………
IBAN dove ricevere l’incentivo: …………………………………………………………………
CODICE SWIFT (chiedi alla tua Banca!): …………………………………………………………………
Titolo di possesso dell’immobile:
 proprietario o comproprietario
 altro diritto reale o personale di godimento (es. usufruttuario, ecc.): nome e cognome proprietario: ………………………………………………
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Ubicazione edificio: comune ……………………………………………C.A.P. ................... Via .................................................. n° ............
Tipologia di edificio oggetto di intervento (selezionare):  appartamento casa singola intero condominio altro..........................
Dati catastali: sezione............... foglio ................... mappale ...................... sub. ....................
Data di accatastamento (GG/MM/AAAA): ............../...................../..................................
Destinazione d'uso dell'immobile:  residenza principale  residenza saltuaria (es: casa vacanze)  negozio  altro: .....................
Anno di realizzazione indicativo dell’edificio: ................................
Numero livelli dell’edificio: ....................... piani; Altezza Piano (solitamente 2,7m): .......................... ;
Superficie utile riscaldata totale dell’immobile: ......................... mq;
2 - DATI IMMOBILE OGGETTO D'INTERVENTO
3 - DATI VECCHIO GENERATORE A GASOLIO/BIOMASSA
 tipologia impianto sostituito(selezionare): autonomo  centralizzato condominiale
 tipo di terminali di erogazione(selezionare): radiatori  impianto a pavimento altro: ……………………………………………..
 descrizione generatore sostituito (vedere libretto d'impianto):
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anno installazione vecchio generatore: ...........................

locale di installazione:  interno dell’edificio esterno  in Centrale Termica
4 – DATI NUOVA CALDAIA
 N. Matricola nuova caldaia: ………………………,
 Litri accumulo termico installato (per generatori a pellet obbligatori 20L per ogni kW): ………………
 Sistema di termoregolazione (selezionare): sono state installate valvole termostatiche sui radiatori;
 risulta installato altro sistema di tipo modulante agente su tutti i corpi scaldanti;
 sono installate centraline di termoregolazione in tutti i locali agenti su tutti i corpi scaldanti;
 l’impianto è a pavimento (bassa temperatura);
 è stata eseguita la messa a punto ed equilibratura del sistema di distribuzione / regolazione e controllo;
 Il Soggetto Responsabile conferma ed è consapevole che l'incentivo non è dovuto se risulta obbligato ai sensi del D. Lgs. 28/2011;
 Costo totale dell'intervento (somma delle fatture): …………………………€
 Totale Imponibile: …………………………€
 Totale IVA: …………………………€
 Per il Soggetto Responsabile, l'IVA rappresenta un costo: SI NO - (se privato mettere "SI")
DICHIARAZIONE DI ATTO NOTORIO
ai sensi del DPR 445/2000
Il Soggetto beneficiario dichiara sotto la propria responsabilità di conoscere tutti requisiti e le prescrizioni previste per accedere all'incentivo del conto termico, di essere
edotto su tutti i contenuti delle Regole Applicative vigenti del Decreto Conto Termico e dello stesso Decreto, dichiara inoltre che i dati sopra descritti sono veritieri e
rispettano lo stato di fatto dell'immobile e delle opere realizzate e che l'intervento rispetta quindi tutte le prescrizioni ed i requisiti previsti al decreto 28 dicembre
2012,vdalle Regole Applicative e alla normativa vigente; con tale dichiarazione solleva il Soggetto Delegato da ogni responsabilità civile o penale.
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Gentile Signore/a,
Desideriamo informarLa che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa
indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti
informazioni:
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestione delle attività connesse al servizio da Voi richiesto
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatizzato presso i nostri archivi
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dei servizio da noi svolto, e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto.
4. I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti,al fine della gestione del servizio richiesto.
Il/la sottoscritto/a SOGGETTO RESPONSABILE, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, inviando la documentazione per la pratica di incentivazione del DM
28.12.12 – Conto Termico, presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa, presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati
nell'informativa, presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa.
Luogo e data, …………………………………………….
FIRMA ……………………………………………..
DELEGA DEL SOGGETTO RESPONSABILE AL SOGGETTO DELEGATO E DICHIARAZIONE DI CONCLUSIONE
DELL’INTERVENTO (ACCESSO DIRETTO)
(ai sensi del D.M. 28 dicembre 2012 e del D.P.R. n. 445/2000)
(Se persona fisica)
Il sottoscritto …………………………………………………………… nato a ……………………………………..………… (……..), il
….…...…/……..…...……/……….............., residente in VIA …………………………………………………………………, n° ……………,
comune di …………………………………….…………………………… (………….), codice fiscale ………………………….…………
(Se azienda)
L'azienda ……………………………………………………… con sede in ……………………………………………………… comune di
………………………………..…………
(……..),
partita
IVA
………………………………………,
codice
fiscale
…………………………………………,
rappresentata
da
………………………………………………………,
nato
a
……………………………………..………… (……..), il ….…...…/……..…...……/………..............,
in qualità di Soggetto Responsabile,
DELEGA
3E STUDIO S.R.L.S. con sede in PIAZZA DELLA SERENISSIMA n° 20/12, comune di CASTELFRANCO VENETO (TV), partita IVA
04714670264, codice fiscale 04714670264, rappresentata da POZZOBON RICCARDO, nato a CASTELFRANCO VENETO (TV), il
05/06/1984, nella qualità di legale rappresentante,
a operare in nome proprio e per proprio conto sul Portale del GSE (c.d. Portaltermico), al fine di richiedere gli incentivi per la produzione
di energia termica da fonti rinnovabili e degli interventi di efficienza energetica di piccole dimensioni di cui al D.M. 28 dicembre 2012.
Luogo e data …………………………………………………………
FIRMA
.................................................................
DICHIARA
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/00 e dell’art. 23 del D.Lgs. 28/11,
consapevole delle sanzioni ivi previste in caso di dichiarazioni false o mendaci,
Che presso l’immobile oggetto di intervento, in VIA ………………………………………………………………….……………, n° ……………,
comune di …………………………………….…………………………… (………….),
è stato rimosso un vecchio generatore a  BIOMASSA (pellet o legna)  GASOLIO della potenza di kW …....……. (al focolare),
ed è stata installata una nuova CALDAIA a  PELLET  LEGNA con le seguenti caratteristiche:
Produttore ………………………………………, modello …………………………………, Potenza: kW …………… (nominali)
e che i lavori di:
sostituzione di impianti di climatizzazione invernale o di riscaldamento delle serre e dei fabbricati rurali esistenti con impianti di
climatizzazione invernale dotati di generatore di calore alimentato da biomassa con potenza termica nominale inferiore o uguale a 35 kW
sono stati conclusi, conformemente al decreto 28 dicembre 2012, alle Regole Applicative e alla normativa vigente,
in data .......... / ................. / .................
Luogo e data …………………………………………………………
FIRMA
.................................................................
(DA COMPILARE SOLO SE IL CLIENTE NON E' PROPRIETARIO DELL'IMMOBILE)
AUTORIZZAZIONE DEL PROPRIETARIO ALLA REALIZZAZIONE DELL’INTERVENTO
(ai sensi del D.M. 28 dicembre 2012 e del D.P.R. n. 445/2000)
(Se persona fisica)
Il sottoscritto …………………………………………………………… nato a ……………………………………..………… (……..), il
….…...…/……..…...……/……….............., residente in VIA …………………………………………………………………, n° ……………,
comune di …………………………………….…………………………… (………….), codice fiscale ………………………….…………
(Se azienda)
L'azienda ……………………………………………………… con sede in ……………………………………………………… comune di
………………………………..…………
(……..),
partita
IVA
………………………………………,
codice
fiscale
…………………………………………,
rappresentata
da
………………………………………………………,
nato
a
……………………………………..………… (……..), il ….…...…/……..…...……/………..............,
DICHIARA


ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni ivi previste in caso di dichiarazioni false o mendaci,
di essere proprietario dell’immobile sito in VIA ………………………………………., N° ………,
………………………………………. (……….), SEZ .............., FOGLIO ………, MAPPALE ………, SUB ……….;
Comune
di
di autorizzare:
 (se persona fisica) il Sig. ………………………………………. nato a ………………………………………. (……………), il
……………………………………….,
residente
in
……………………………………….,
n
………,
comune
di
………………………………………. (……………………), codice fiscale ……………………………………….
 (se azienda) l'azienda ……………………………………………………… con sede in ………………………………………………………
comune di ………………………………..………… (……..), partita IVA ………………………………………, codice fiscale
…………………………………………,
rappresentata
da
………………………………………………………,
nato
a
……………………………………..………… (……..), il ….…...…/……..…...……/………..............,


(nel seguito, Soggetto Responsabile) a effettuare l’intervento “SOSTITUZIONE VECCHIO GENERATORE A BIOMASSA/GASOLIO
CON LA NUOVA CALDAIA A BIOMASSA” finalizzato all’ottenimento degli incentivi di cui al D.M. 28 dicembre 2012 (di seguito
Decreto);
di essere consapevole che per lo specifico intervento il Soggetto Responsabile intende richiedere il riconoscimento degli incentivi ai
sensi del Decreto e che pertanto, per il medesimo intervento, in conformità a quanto previsto dall’art. 12 del Decreto, non possono
essere richieste le detrazioni fiscali per gli interventi di ristrutturazione edilizia previsti dalla legge 27 dicembre 1997, n. 449 e s.m.i.,
le detrazioni fiscali per gli interventi di riqualificazione energetica del patrimonio edilizio esistente, di cui alla legge 27 dicembre 2006,
n. 296 e s.m.i., i titoli di efficienza energetica (certificati bianchi) per interventi di efficienza energetica negli usi finali dell’energia, di
cui al decreto 20 luglio 2004 e s.m.i., i certificati bianchi per la Cogenerazione ad Alto Rendimento (CAR), di cui al decreto del
Ministero dello Sviluppo Economico del 5 settembre 2011 e s.m.i. ;
di impegnarsi a non richiedere per il medesimo intervento le detrazioni fiscali per gli interventi di ristrutturazione edilizia previsti dalla
legge 27 dicembre 1997, n. 449 e s.m.i., le detrazioni fiscali per gli interventi di riqualificazione energetica del patrimonio edilizio
esistente, di cui alla legge 27 dicembre 2006, n. 296 e s.m.i., i titoli di efficienza energetica (certificati bianchi) per interventi di
efficienza energetica negli usi finali dell’energia, di cui al decreto 20 luglio 2004 e s.m.i., i certificati bianchi per la Cogenerazione ad
Alto Rendimento (CAR), di cui al decreto del Ministero dello Sviluppo Economico del 5 settembre 2011 e s.m.i., nè altre forme di
incentivazione non cumulabili con gli incentive previsti dal decreto;
Luogo e data …………………………………………………………
ALLEGATI: DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL PROPRIETARIO;
FIRMA
.................................................................
ALLEGATI NECESSARI:
PER INVIARE LA DOCUMENTAZIONE COLLEGARSI AL SITO WWW.PRATICHE-CONTO-TERMICO.IT, ACCEDERE ALLA SEZIONE
DOCUMENTI ED ALLEGARE I DOCUMENTI RICHIESTI E MEGLIO SPECIFICATI A SEGUIRE:
1)
FATTURE DI ACQUISTO (consigliamo di scrivere nelle fatture la causale che il cliente deve sottoscrivere sulla contabile);
3)
DOCUMENTO DI IDENTITA’ DEL SOGGETTO RESPONSABILE BENEFICIARIO DELL’INCENTIVO, E DELL’EVENTUALE PROPRIETARIO DELL’IMMOBILE
(se diverso dal Soggetto Responsabile) e VISURA CAMERALE SE SOCIETA';
2)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
CONTABILI BONIFICI ORDINARI ESEGUITI (DEVE ESSERCI IL CRO DELLE OPERAZIONI) CON CORRETTA DICITURA DELLA CAUSALE:
La causale dei bonifici bancari deve riportare il riferimento al D.M. 28/12/2012, il numero della fattura e relativa data, il codice fiscale del soggetto responsabile e il
codice fiscale o il numero di partita iva del beneficiario del bonifico. La somma totale degli importi deve corrispondere alla spesa totale consuntivata indicata nella
richiesta di concessione dell’incentivo. Esempio di compilazione di una causale (lunghezza inferiore a 100 caratteri, compresi gli spazi):
“DM 28/12/2012 FATTURA xxx/2016 SR VFEFCN81L21H471Y BENEFICIARIO 86334519757”
“(rif. Decreto) + (numero/anno fattura) + (Soggetto Responsabile: Codice Fiscale CLIENTE) + (Codice Fiscale/Partita IVA)”
DICHIARAZIONE / CERTIFICAZIONE DEL PRODUTTORE ATTESTANTE IL RISPETTO DEI REQUISITI MINIMI RICHIESTI DAL DECRETO;
FOTO TARGA GENERATORE SOSTITUITO, e certificato di corretto smaltimento o documento attestante la consegna ad apposito centro per lo smaltimento (SU
FATTURA SCRIVERE “RITIRO E SMALTIMENTO DEL VECCHIO GENERATORE”);
FOTO DA VICINO del generatore sostituito;
FOTO DA LONTANO locale di installazione ante-operam (foto del locale prima della sostituzione);
FOTO targa nuovo generatore (dove vi sono scritti i dati della caldaia) e FOTO matricola del nuovo generatore (codice di alcune cifre/numeri che si trova
insieme ad un codice a barre, o direttamente sulla caldaia o sulla garanzia del prodotto);
FOTO DA VICINO nuovo generatore;
FOTO DA LONTANO locale di installazione post-operam (foto del locale dopo l’installazione del nuovo generatore);
FOTO sistema di accumulo installato;
FOTO valvole termostatiche / sistema di termoregolazione installato (ove necessario) – PER LE VALVOLE TERMOSTATICHE, BASTA UN’UNICA FOTO;
N.B.: E’ NECESSARIO PRESENTARE AL GSE IL CERTIFICATO DI CORRETTO SMALTIMENTO (DOCUMENTO ATTESTANTE LA CONSEGNA DEL VECCHIO
GENERATORE AD UN APPOSITO CENTRO PER LO SMALTIMENTO).
IN ALTERNATIVA AL CERTIFICATO DI CORRETTO SMALTIMENTO E’ NECESSARIO SCRIVERE IN FATTURA:
“RITIRO E SMALTIMENTO DEL VECCHIO GENERATORE”.
IL DOCUMENTO DI CORRETTO SMALTIMENTO E’ COMUNQUE OBBLIGATORIO AI FINI DELL’INCENTIVAZIONE. SENZA DOCUMENTO DI CORRETTO
SMALTIMENTO NON E’ GARANTITO L’INCENTIVO GSE.
DOCUMENTAZIONE DA CONSERVARE PER 7 ANNI: (a cura del Soggetto Responsabile)
- Certificato di corretto smaltimento del generatore attestante che il generatore è stato consegnato in apposito centro per lo smaltimento;
- Dichiarazione di conformità dell’impianto ai sensi del DM 37/08 (installatori qualificati art. 15 D. Lgs. 28/11);
- Titolo autorizzativo ove previsto (contattare il Comune di riferimento per verificare);
- Certificati di manutenzione del generatore e della canna fumaria;
- Schede tecniche dei componenti e delle apparecchiature installate;
- Certificazione attestante i livelli emissivi riportati nell’Allegato II del Decreto (rilasciata da Laboratorio accreditato);
- Certificazione attestante la conformità del pellet utilizzato (rilasciata da Laboratorio accreditato);
- D.D.T. e fatture della biomassa acquistata;