Travaglio e parto fisiologico
1. la durata della gravidanza, la datazione,
l’inizio del travaglio
Gianluigi Pilu
[email protected]
Durata della gravidanza
FIGO
WHO
282 (40+2)
280 (40+0)
Pretermine
<259 (37+0)
<259 (37+0)
Post-termine
>296 (42+2)
>294 (42+0)
Termine
Perché è importante una precisa
datazione della gravidanza?
• Parto pretermine e parto post-termine
comportano un rischio aumentato per il
feto
• Controllare la regolare evoluzione di una
gravidanza è molto difficile senza una
precisa datazione
• Tutte le gravdidanze sono sottoposte a
controlli ad epoche specifiche (es.
ecografia morfologica, amnio, CVS)
Datazione della gravidanza
•
•
•
•
Regola di Naegele
Ruota ostetrica
Esame obiettivo
Ecografia
Datazione della
gravidanza: esame
obiettivo
40 settimane
26 settimane
12 settimane
9
8
7
6
5
4
3
2
La regola di Naegele
• Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni
(ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)
Anamnesi mestruale attendibile
(optimal dates)
•
•
•
•
Non E/P da almeno due mesi
Cicli regolari
Non perdite ematiche anomale
Ricorda le ultime due mestruazioni
Datazione ecografica della gravidanza:
premessa
60
Nella prima metà della
gravidanza la variabilità
biologica è piccola e i disturbi
della crescita sono rari
50
40
30
20
10
0
10
15
20
25
30
35
40
Parametri ecografici per la datazione
Lunghezza vertice
sacro (LVS)
< 14 settimane
Diametro
biparietale (DBP)
14-22 settimane
Datazione della gravidanza
LVS
mm
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
6+0
6+1
6+2
6+3
6+5
6+6
7+1
7+2
7+3
7+4
7+5
7+6
8+0
8+1
8+2
8+3
8+4
DBP
sett+giorni
8+0
8+1
8+3
8+5
9+0
9+2
9+3
9+5
10+0
10+1
10+3
10+5
11+1
11+3
11+5
12+1
femore
13+6
14+1
14+4
14+6
15+1
15+4
15+6
Datazione della gravidanza:
quale è il metodo migliore?
Campbell et al: Ob Gyn 65:613, 1985
BPD 12-18 wks
CRL < 14 wks
optimal LMP
LMP
70
75
80
85
90
% di parti < 2 settimane
95
Ultime mestruazioni o biometria
ecografica?
• Se la storia mestruale è buona, usare le
ultime mestruazioni
• Se l’epoca mestruale è incerta, usare
l’ecografia (< 22 settimane)
• Se l’epoca mestruale è buona, ma
l’ecografia suggerisce una differenza > 7
giorni, usare l’ecografia
• ? Usare sempre e comunque l’ecografia
Predizione dell’epoca di parto in 15,000 pazienti
Tunon: Ultrasound Obstet Gynecol 8:178, 1996.
ECOGRAFIA
AMENORREA
Epoca di parto in rapporto alla ecografia
Tunon: Ultrasound Obstet Gynecol 8:178, 1996.
Effetto della datazione ecografica
sulla epoca di parto
controlli
ECO
Persson, 78
11%
1,5%
Warsof, 83
11%
6,3%
Saari-Kempainen, 1990
5.5%
2.9%
Ewigman, 1993
4.6%
3.2%
9%
2%
Tunon, 1996
Gli elementi del parto
Myometrium
Myofilament
MLCK
Ca++
Myosin
Corpo mobile
forza
canale
1. La forza del parto
Mother
Fetus
Adr
E
P
b
Decidua
Ox Pg
Myometrium
Myofilament
MLCK
++
Ca
Myosin
Cervix
Corpo dell’utero e cervice
Stroma
Cervice
impreparata
Cervice
matura
Rottura del collagene
Chiusa/Lunga
Canale
endocervicale
Funneling
Giunzione
fibromuscolare
(A)
(B)
Segmento uterino
inferiore
Dilatazione completa
Raccorciamento
Cervice
Vagina
(C)
(D)
Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.
1
2
3
4
Diagnosi di travaglio di parto
1. Contrazioni uterine
2. Dilatazione della cervice
Cervice formata
Cervice raccorciata
Valutazione della attività contrattile
1. Percezione
paziente
4. Monitor esterno
mmHg
2. Valutazione
obiettiva
mm Hg
3. Catetere interno
tempo
Valutazione contrazioni uterine con
trasduttore esterno a pistone
Intensità e percezione delle
contrazioni uterine
Monitor interno
Monitor esterno/palpazione
paziente
mmHg
70
35
20
10
tono
Classificazione attività contrattile uterina
Normale: contrazioni
30-60 sec ogni 3-4
minuti
Ipercinesia: > 2
contrazioni/min, e/o
durata > 90 sec
ipertono:
contrazione protratta
10 minuti
1
Mother
Fetus
Adr
E
P
b Ox Pg
Decidua
3a
Myofilament
MLCK
++
Ca
Cervix
Myosin
3b
2
Sintesi
• I meccanismi che scatenano il travaglio sono
ancora largamente sconosciuti
• Il travaglio di parto è determinato da una
combinazione di contrazioni del corpo e
dilatazione della cervice
• L’attività contrattile si valuta obiettivamente,
facendo riferimento alla paziente e mediante
strumenti di cui il più popolare è la
cardiotocografia esterna