MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE
Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
DIREZIONE DIDATTICA STATALE 275° Circolo
C.M. RMEE275005 - C.F. 85003830586 t
Distretto 36 - 00039 ZAGAROLO (RM) C.so Garibaldi s.n.c. tel 06/95308094 - fax 06/9575499
e-mail [email protected]
www.275circolodidatticodizagarolo.it
Comunicazioni Scuola-Famiglia
RUSSO
СПРАВКА
AUTOCERTIFICAZIONE
Я, нижеподписавшийся, знаю об ответственности за дачу ложных сведений, в настоящем
заявляю, что
Il sottoscritto, consapevole della responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente
al vero dichiara che
Ученик/ца ________________________________________________________________________
L’alunno/a
Место рождения _________________ дата рождения___/____/_______
è nato/a a il
Гражданин/гражданка Италии
è cittadino/a italiano/a
Другое гражданство укажи гражданство_______________________________
altra cittadinanza (indica quale)
проживающий/щая ______________________улица/площадь____________________________
è residente a via/piazzа
фискальный код (codice fiscale)________________________________________________________
тел. или другой вид связи(tel. o altro recapito)___________________________________________
прибыл/а из школы (Proviene dalla scuola) ________________________________________________
все обязательные прививки были сделаны /È stato sottoposto/a alla vaccinazioni obbligatorie
ДА (SI)
НЕТ (NO)
((если да, приложить справку о прививках)/(se si, allegare il libretto di vaccinazione)
Состав членов семьи, жовущих совместно с вами:/(che la propria famiglia convivente è composta da:
Имя и фамилия
Место и дата рождения
Степень родства
(cognome e nome)
(Luogo e data di nascita)
(Legami di parentela)
_____________________________
Дата(Data)
___________________________________
подпись (firma)
Подпись ставится в момент подачи справки.
N.B.(Firma di autocertificazione da sottoscrivere al momento della presenza della domanda)
Подписавшийся разешает использование анкетных данных как предусмотренно законом
196/2003
Il sottoscritto autorizza l’utilizzo dei dati anagrafici secondo quanto previsto dalla legge 196/2003
Дата(Data)___________________________ Подпись(Firma)__________________________