Centro di Riferimento Oncologico Aviano ISTITUTO NAZIONALE TUMORI ISTITUTO DI RICOVERO E CURA A CARATTERE SCIENTIFICO DI DIRITTO PUBBLICO Decreto Interministeriale 31 luglio 1990 RELAZIONE CLINICO SCIENTIFICA 2002 Centro di Riferimento Oncologico Aviano ISTITUTO NAZIONALE TUMORI 33081 Aviano (Pordenone) - Italy Via Pedemontana Occidentale Tel. 0434 / 659111 Fax 0434 / 652182 e-mail: [email protected] Sito Web: www.cro.it COMITATO DI REDAZIONE M. Boiocchi, M. De Cicco, L. De Marco, M.G. Trovò, U. Tirelli e L. Menegoz Segreteria di redazione: Sig.ra M.E. Gislon Aviano, 10 luglio 2003 La “Relazione Clinico-Scientifica 2002” illustra in sintesi il prodotto globale dell’attività di ricerca clinica e di ricerca sperimentale prestata presso il Centro di Riferimento Oncologico (CRO) di Aviano, nell’anno 2002. E’ importante sottolineare come il CRO in questo periodo abbia continuato a realizzare un elevato grado di interazione fra ricerca clinica e preclinica nell’ambito delle linee di ricerca corrente approvate dal Ministero della Salute. L’attività effettuata nel 2002, nell’ambito anche della programmazione regionale e di “Area Vasta” territoriale, riguardante le prestazioni assistenziali e terapeutiche, ha registrato un incremento delle prestazioni effettuate in ambito regionale ed extraregionale. Valuto estremamente positiva la determinazione che ha sostenuto il personale clinico-scientifico nel corso del 2002 e mi auguro che l’Istituto, nell’ambito del network “Alleanza Contro il Cancro” degli IRCCS oncologici, possa esprimere ancor meglio ed a più alto livello tutte le potenzialità di assistenza e di ricerca di cui è dotato. Dr. Piero Della Valentina Commissario Straordinario Aviano, 10 luglio 2003 Al fine di favorire la ricerca oncologica nazionale e poter acquisire una posizione di eccellenza anche a livello Comunitario, gli Istituti nazionali oncologici di ricovero e cura a carattere scientifico hanno fondato nel 2002 un’Associazione che istituisce la loro “organizzazione a rete”. “Alleanza Contro il Cancro” è stata fondata sotto l’egida del Ministro della Salute nell’aprile dell’anno scorso e ha cominciato ad operare collegando gruppi di ricercatori dei diversi Istituti e affidando loro progetti di ricerca condivisi. Sedici progetti di ricerca sono stati selezionati e attivati nell’anno passato. I ricercatori del Centro di Riferimento Oncologico di Aviano hanno dato la loro adesione a tutti i progetti con entusiasmo, pur diversificando il loro impegno da posizioni di capofila, a partecipazioni con impegno di peso differente in funzione delle priorità istituzionali. L’impegno principale della Direzione Scientifica, insieme ai ricercatori, comunque è stato quello di 1) costruire realmente una cultura di organizzazione a rete, 2) sostanziarla e, 3) contribuire a diffonderla. L’attività di ricerca clinica e sperimentale messa in atto nel 2002 dai ricercatori dell’Istituto è stata incentrata nel consolidare standards assistenziali di eccellenza, perseguendo finalità di ricerca prevalentemente traslazionale. Sono continuati gli studi pilota di post-genomica e proteomica nella diagnostica e prognostica dei tumori ematologici e solidi. E’ stata intensificata la linea di ricerca tradizionale dell’Istituto rivolta a protocolli di terapia in funzione dell’ospite. La linea di ricerca avente come tema i “tumori correlati ad agenti infettivi e protocolli innovativi di ricerca e diagnostica virologica” ha trovato un rilevante impatto clinico-scientifico nella gestione del paziente. In particolare, il trapianto di midollo con uso di cellule staminali e alte dosi di chemioterapia è stato applicato, in via sperimentale, anche a pazienti HIV e HCV infetti. Terapie oncologiche innovative su base immunologica e molecolare hanno trovato applicazione nell’ambito del melanoma e del carcinoma colo-rettale. Un programma di farmacogenetica e farmacogenomica è stato avviato e focalizzato in primo luogo alla ricerca di fattori predittivi di tossicità e, in genere, di farmacosensibilità alle terapie antitumorali. Strategie terapeutiche convenzionali hanno trovato le loro massime espansioni tecnologiche nella radioterapia conformazionale, così come nella chirurgia conservativa associata a IORT finalizzata all’organ preserving (nei tumori della mammella, nei sarcomi, nei tumori del retto e nei tumori avanzati della cervice). Nell’anno in corso tutti questi programmi stanno producendo forti stimoli per la ricerca clinica e di laboratorio. Il loro potenziale applicativo è destinato ad espandersi nel prossimo futuro grazie al progetto infrastrutturale di EURECANET proposto per la ricerca oncologica Europea a cui il nostro Istituto aderisce attraverso la rete di Alleanza Contro il Cancro. Prof. Antonino Carbone Direttore Scientifico COLLEGIO DEI DIRETTORI Dr. Piero DELLA VALENTINA, Commissario Straordinario Dr. Daniele CAUFIN, Vice-Commissario Straordinario Prof. Antonino CARBONE, Direttore Scientifico Dr. Giovanni DEL BEN, Direttore Sanitario Sig. Franco CADELLI, Segretario Generale COLLEGIO DEI REVISORI Dott. Marco BIANCHI, Presidente Dott. Cesare Beniamino STUMPO Dr.ssa Maria LINETTI NUCLEO DI VALUTAZIONE Dr. Claudio MASTROCOLA, Presidente Dr. Emanuele CARABOTTA Prof. Riccardo DALLA FAVERA Dott. Filiberto IEZZI Dott. Paolo SPOLAORE Dott.ssa Loretta MENEGOZ Dr. Marino CIMITAN COMITATO ETICO Prof. Don Luciano PADOVESE, Presidente Dott. Marco CASTELLETTO Dr. Maurizio D’INCALCI Sig.ra Donata HAUSER IRNERI Prof.ssa Franca SOLDANO Dott.ssa Gianna MILANO Sig. Giuseppe PERLIN Dr. Salvatore TUMOLO Prof. Antonino CARBONE Dr. Giovanni DEL BEN SOMMARIO DIREZIONE SCIENTIFICA - - Articolazione delle strutture organizzative della Direzione Scientifica Principali linee di ricerca dell'Istituto Rapporti con il Ministero della Salute Alleanza Contro il Cancro Educazione Continua in Medicina Rapporti con l'Università Collegamenti operativi con Organizzazioni e Strutture SanitarioScientifiche Nazionali ed Internazionali Boards Editoriali Collegamenti con Associazioni Volontaristiche Attività dei Comitati - Comitato Tecnico-Scientifico - Comitato Etico - Commissione Aggiornamento Biblioteca Scientifica Pag.1 4 5 8 9 11 13 14 18 18 18 18 19 21 22 DIREZIONE SANITARIA - Segreteria della Direzione Sanitaria - Archivio e documentazione sanitaria - Ufficio sorveglianza sanitaria del personale - Ufficio organizzativo gestione valutazione attività sanitaria - Ufficio igiene ospedaliera - Servizio infermieristico - Ufficio relazioni con il pubblico - Area di psicologia sanitaria - Ufficio sorveglianza sanitaria del personale - Ufficio accreditamento e qualità 27 29 29 29 29 30 30 31 32 34 34 DIREZIONE AMMINISTRATIVA 35 ATTIVITA’ CLINICO-SPERIMENTALE 39 Attività dell’Area della ricerca preclinica - Epidemiologia e Biostatistica - Oncologia Sperimentale 1 - Oncologia Sperimentale 2 41 42 46 59 Attività dell’area della ricerca clinica - Oncologia Chirurgica - Oncologia Chirurgica Ginecologica 63 64 68 - Oncologia Medica A Oncologia Medica C Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Farmacia Oncologia Radioterapica 73 84 88 92 93 Attività dell’area della ricerca clinico-diagnostica - Anatomia Patologica e Citopatologia - Medicina Nucleare - Cardiologia - Immunoematologia Trasfusionale e Analisi Cliniche - Radiologia - Microbiologia, Immunologia e Virologia - Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Fisica Sanitaria 107 108 113 118 122 129 133 140 144 Nuclei di ricerca - Nucleo di Ricerca Clinica e Laboratoristica in Ematologia - Nucleo di Ricerca Sperimentale e Clinica in Immunologia 149 150 158 Gruppi - Gruppo Sarcomi - Gruppo Neoplasie Gastrointestinali - Gruppo di Diagnostica Preventiva e Counselling Genetico - Gruppo di Farmacologia Sperimentale-Clinico - Gruppo Neoplasie O.R.L. 163 164 168 170 174 177 Gruppi cooperativi con sede al C.R.O. - G.I.C.A.T. 181 182 PUBBLICAZIONI 2002 Articoli pubblicati su riviste recensite, con Impact Factor Articoli pubblicati su riviste recensite, senza Impact Factor Capitoli di libro in lingua inglese Articoli pubblicati su riviste non recensite Capitoli di libro in lingua italiana 185 187 197 198 198 198 ATTIVITA’ DELLA DIREZIONE SCIENTIFICA 1 2 Direttore Scientifico: prof. A. Carbone Personale clinico-scientifico della Segreteria Scientifica: Assistente Amministrativo: Assistente Amministrativo Linguista: Operatore Tecnico per la Ricerca: dr.ssa F. Lollo sig.ra M.E. Gislon, dr.ssa R. Merighi rag. S. Saracchini Personale clinico-scientifico della Biblioteca Scientifica: Responsabile biblioteca (Coll. amm.vo): Coadiutore amministrativo: Operatore Tecnico per la Ricerca: Aus. Spec. Socio-Assistenziale: dr.ssa I. Truccolo sig.ra O. Turrin sig.ra L. Ciolfi sig. A. Parro 3 ARTICOLAZIONE DELLE STRUTTURE ORGANIZZATIVE DELLA DIREZIONE SCIENTIFICA La strutturazione della Direzione Scientifica è quella rappresentata dall’art. 7 del Regolamento Organico. Nel presente documento sono riportate le strutture organizzative della Direzione Scientifica e le loro funzioni. DIREZIONE SCIENTIFICA GRUPPI DI STAFF ALLA DIR. SCIENTIFICA SEGRETERIA SCIENTIFICA BIBLIOTECA SCIENTIFICA - Segreteria di Direzione, - Comitato Etico, - Rapporti internazionali - Catalogazione e guida alla consultazione - Gestione RF e RC, - Commissione Aggiornamento - Documentazione e banche dati - Rapporti con il CTS, - Rapporti con il GOCNE - Gestione amministrativa e informatica del servizio - Editoria - Segreteria Scuola Spec. Oncologia Univ. Udine - Supporto alle attività dei Gruppi di staff Gruppo di valutazione dell’attività tecnico-scient. Gruppo di coordinam. per le tecnol. biomediche e nuovi farmaci Gruppo Att. Informatica per la ricerca Ufficio stampa Gruppo attività didattiche e formative Gruppo Clinical Trials - Comitato Biblioteca UNITA’ OPERATIVE PRECLINICHE COMMISSIONI CTS Comitato Etico Commissione Aggiornamento 4 PRINCIPALI LINEE DELL'ISTITUTO DI RICERCA CORRENTE E FINALIZZATA Ogni singola linea si articola in vari progetti. Le linee di “ricerca istituzionale” in oggetto, che complessivamente comprendono 37 progetti, sono elencate di seguito: LINEA 1 PROGETTI LINEA 2 PROGETTI LINEA 3 PROGETTI LINEA 4 PROGETTI LINEA 5 PROGETTI Alterazioni geniche associate alla trasformazione e progressione neoplastica e studi di applicazione clinica. (Responsabile: M. Boiocchi) Alterazioni genetiche ereditarie predisponenti a tumori (Responsabile: A. Viel) Meccanismi molecolari e cellulari della progressione neoplastica e dell’apoptosi (Responsabile: R. Maestro) Modelli umani di trasformazione e progressione neoplastica (Responsabile: R. Maestro) Genetica di diversi istotipi tumorali (Responsabile: M. Boiocchi) Post-genomica (Responsabile: A. Colombatti) Adesione cellulare nella trasformazione e progressione neoplastica. (Responsabile: A. Colombatti) Caratterizzazione e ruolo di componenti la ECM (Responsabile: R. Doliana) Meccanismi delle interazioni recettori-ligandi (Responsabile: A. Colombatti) Aspetti diagnostici e prognostici dei fenomeni adesivi (Responsabile: L. De Marco) Epidemiologia, eziologia e prevenzione dei tumori più rilevanti, in termini di salute pubblica, in Italia. (Responsabile: R. Talamini) Studi caso controllo sui fattori di rischio dei tumori più rilevanti, in termini di salute pubblica, in Italia, con enfasi sul ruolo dell’alimentazione (Responsabile: R. Talamini) Studi sull’incidenza e mortalità neoplastica in Friuli Venezia Giulia, e a livello nazionale e internazionale (Responsabile: G. Vicario) Programma di diagnosi precoce e monitoraggio di soggetti a rischio neoplastico elevato (Responsabile: A. Veronesi) Eziopatogenesi, diagnostica e terapia delle malattie emolinfoproliferative. (Responsabile: A. Carbone) Linfoproliferazioni EBV-correlate: aspetti biologici e virologici di potenziale rilevanza applicativa (Responsabile: R. Dolcetti) Caratterizzazione dei processi linfoproliferativi associati al virus dell’epatite C finalizzati ad un intervento diagnostico e terapeutico (Responsabile: V. De Re) Identificazione di nuovi circuiti paracrini nella regolazione della proliferazione di neoplasie emolinfopoietiche (Responsabile: D. Aldinucci) Implicazioni diagnostiche e prognostiche nella valutazione della malattia minima residua in patologie emolinfopoietiche a fenotipo B (Follicular lymphoma, Mantle cell lymphoma, B-chronic lymphocytic leukemia, Primary Effusion Lymphoma e Multiple Myeloma) (Responsabile: V. Gattei) Costituzione di un database di immagini e di dati clinico-patologici di patologia linfoproliferativa (Responsabile: V. Canzonieri) Progetto clinico dei linfomi con problematiche connesse con gli anziani (Responsabile: U. Tirelli) Studi clinici controllati (Responsabile: M. Spina) Eziopatogenesi, diagnostica e terapia dei tumori solidi. Studi di farmacologia clinica e sperimentale. (Responsabile: A. Veronesi) Farmacologia sperimentale e applicata (Responsabile: G. Toffoli) Diagnostica per immagini (Responsabile: S. Morassut) Diagnostica e terapia endoscopica (Responsabile: R. Cannizzaro) Problematiche farmacologiche cliniche complesse (Responsabile: G. Cartei) Nuovi approcci radioterapici (Responsabile: M.G. Trovò) Terapie immunologiche innovative (Responsabile: M. Maio) Studi clinici controllati (Responsabile: A. Veronesi) 5 LINEA 6 PROGETTI Problematiche chirurgiche in oncologia generale (Responsabile: C. Rossi) Problematiche chirurgiche in oncologia ginecologica (Responsabile: C. Scarabelli) Terapie di supporto (Responsabile: M. De Cicco) Problematiche cardiovascolari in oncologia (Responsabile: C. Lestuzzi) Epidemiologia, nuove strategie diagnostiche e terapeutiche nei tumori associati ad agenti infettivi. (Responsabile: U. Tirelli) Ruolo di alcuni fattori infettivi, farmacologici e fisiopatologici nelle neoplasie del tratto digestivo (Responsabile: S. Franceschi) Epidemiologia dei tumori in soggetti con infezione da HIV e con AIDS conclamato (Responsabile: L. Dal Maso) Carcinoma indifferenziato del rinofaringe in un’area non endemica: ruolo di EBV, caratterizzazione biologica e clinico-patologica (Responsabile: R. Dolcetti) Studio delle caratteristiche istopatologiche, immunofenotipiche in situ, genotipiche e virologiche dei linfomi associati all’infezione da HIV (Responsabile: A. Gloghini) Studio dei parametri virologici ed immunologici in pazienti sieropositivi per HIV o per altri virus generalmente HIV-associati (HHV8) ed effetti delle terapie antiretrovirali e antiblastiche (Responsabile: P. De Paoli) Studio degli aspetti radiologici e di medicina nucleare delle neoplasie in soggetti HIVpositivi e loro correlazione con dati anatomo-patologici e clinici (Responsabile: M. Cimitan) Terapie farmacologiche nei tumori virus HIV-associati (Responsabile: E. Vaccher) Interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche fra inibitori delle proteasi (HAART) e farmaci antitumorali (Responsabile: G. Toffoli) I progetti di Ricerca finalizzata in corso durante l'anno 2002 sono stati i seguenti (fra parentesi indichiamo l'anno di attivazione): 6 Componenti della matrice extracellulare quali targets diagnostiche (1999). Responsabile: A. Colombatti. Interazione multivalente piastrina leucocita-cellula tumorale quale bersaglio per terapie antiangiogenetiche e anti-metastatiche di supporto (1999). Responsabile: L. De Marco. Identificazione e caratterizzazione del determinante antigenico responsabile delle linfoproliferazioni preneoplastiche nei pazienti con crioglobulinemia mista tipo II ed infezione da HCV. Possibile uso di Ab ricombinanti per il blocco dello stimolo antigenico e per il targeting specifico della popolazione linfomatosa (1999). Responsabile: M. Boiocchi HPV e patologia preneoplastica e neoplastica correlata del tratto anogenitale ed ORL: studio biologico e clinico-epidemiologico (2000). Responsabile: U. Tirelli. Tumori neuroendocrini dell’apparato digerente: caratterizzazione clinico-patologica, molecolare ed ottimizzazione terapeutica (2000). Responsabile: R. Cannizzaro. Nuove interazioni a livello di microambiente che condizionano l’aggressività delle neoplasie umane (2000). Responsabile: V. Gattei Identificazione di marcatori associati ai fenomeni neoangiogenetici e valutazione del potenziale ruolo anatomo-clinico (2001) Responsabile: A. Colombatti Meccanismi molecolari nello sviluppo dell’epatocarcinoma: implicazioni clinico-diagnostiche (2001) Responsabile: P. De Paoli Determinanti farmacogenetici, farmacogenomici e biochimici di tossicità e risposta ad agenti antofolici e fluoropirimidinici (2001) Responsabile: G. Toffoli L’instabilità genetica nei tumori: studio dei meccanismi molecolari e applicazioni in oncologia predittiva (2001) Responsabile: A. Viel Nel corso del 2002 l'Istituto ha presentato al competente Ministero, ottenendone l'approvazione, i seguenti progetti finalizzati, a testimonianza di un impegno continuo ed al tempo stesso in grado di rinnovarsi seguendo le esigenze più attuali della ricerca biomedica: Metilazione aberrante del DNA nei linfomi a cellule B. Dalla patogenesi alla terapia. Responsabile: A. Carbone Molecole di adesione, meccanismi di adesione/migrazione e significato prognostico in neoplasie del sistema emopoietico Responsabile: V. Gattei. Nuove strategie terapeutiche di combinazione: ipometilazione del DNA e bioimmunoterapia Responsabile: M. Maio. Relazione tra misura dello stato nutrizionale e sopravvivenza in una coorte di soggetti in tre diverse aree geografiche d’Italia Responsabile: R. Talamini Si elencano, di seguito, alcuni Progetti finalizzati che sono stati supportati anche nel 2002 dall’Istituto Superiore di Sanità in tema di AIDS: Progetto “Patologia, clinica e terapia dell’AIDS” Trattamento del Sarcoma di Kaposi: ruolo della terapia antiretrovirale e della chemioterapia con taxolo, vinorelbina e idarubicina: studi prospettici del GICAT. Responsabile: U. Tirelli Chemioterapia intensiva, conservativa e palliativa in base ai fattori prognostici, in associazione alla terapia antiretrovirale nei linfomi HIV-correlati: studi clinici controllati del GICAT. Responsabile: U. Tirelli Altri tumori diagnostici e non diagnostici per AIDS: epidemiologia, clinica ed approccio terapeutico. Responsabile: U. Tirelli Caratterizzazione patologica e biologica di due nuove entità linfomatose HIV associate: il linfoma primario delle cavità corporee/Body Cavity Based Lymphoma (BCBL) e il linfoma plasmoblastico (PBL) del cavo orale. Responsabile: A. Carbone Marcatori virologici ed immunologici di risposta a terapia con IL2 + HAART versus HAART in pazienti HIV+. Responsabile: P. De Paoli Obiettivo 1 – sviluppi del registro di sorveglianza AIDS – incrocio sistematico dei dati del sistema di sorveglianza nazionale per l’AIDS e dei registri tumori italiani. Responsabile: S. Franceschi 7 Progetto “Aspetti preventivi, diagnostici e terapeutici delle infezioni microbiche associate alle protesi vascolari ad impianto temporaneo” Infezioni associate al cateterismo vascolare in soggetti immunocompromessi Responsabile: P. De Paoli Altri progetti Valutazione comparativa multicentrica di tecniche di mammografia a risonanza magnetica (MRM) e di imaging convenzionale nella diagnosi precoce di tumori mammari in soggetti a rischio genetico Responsabile: S. Morassut Programma cooperativo italo-americano per la terapia dei tumori Responsabile: M. Maio Si aggiungono, inoltre, alcuni Progetti finanziati dalla Comunità Europea nell’ambito del V Programma Quadro: Spectral imaging application for melanoma diagnosis support (Prof. A. Veronesi) Ente capofila: Prof. G. Storme, all’interno dell’EEIG-LINC Identification and mechanism of action of new selective and non-selective retinoids for nuclear retinoic acid receptors with antineoplastic and/or antiviral activities of potential clinical applications (Dr. R. Dolcetti) Ente capofila: Università di Vigo, Spagna Improving treatment of HIV patients by detection of drug-resistant HIV variants using mass spectrometric analysis of expressed proteins (Prof. P. De Paoli) Ente capofila: Div. Biotecnologie e Applied Biosystem, Uberlingen, Germania European Human Frozen Tumor Tissue Bank (Prof. A. Carbone) Ente capofila: Erasmus University Medical Center (Dep. Pathology), Rotterdam, Olanda Evaluation of the role of infections in cancer using biological specimen banks (Prof. P. De Paoli) Ente capofila: Karolinska Institut, Stoccolma, Svezia Alcohol related cancers. Genetic susceptibility in Europe (Dr. R. Talamini) Ente capofila: IARC (Unit of Environmental Cancer Epidemiology), Lione, Francia Agenzia Spaziale Europea. A novel system for in vitro detection of gravity effects on primary haemostasis. (Prof. L. De Marco) Ente capofila: CRO Aviano, Prof. L. De Marco RAPPORTI CON IL MINISTERO DELLA SALUTE I rapporti con il Ministero della Salute si sono articolati tramite la partecipazione del Direttore Scientifico alle periodiche riunioni degli altri Direttori degli IRCCS e la preparazione delle documentazioni necessarie per l'acquisizione dei finanziamenti per la Ricerca Corrente e Finalizzata. 8 ALLEANZA CONTRO IL CANCRO L’Associazione Alleanza Contro il Cancro è stata fondata nel 2002 dai Commissari Straordinari dei sette Istituti oncologici nazionale IRCCS. Il Consiglio direttivo è formato dai sette Direttori Scientifici pro tempore. L’Associazione per conseguire la sua finalità principale, cioè quella di elevare il livello della ricerca oncologica biomedica italiana ha individuato dei progetti di ricerca in rete e ha disegnato un progetto informatico. Il progetto è stato definito e-ONCOLOGY ed è già stato riservato un dominio definito “e-oncology.it”. E’ stato unanimemente confermato che il portale è solo uno strumento che consentirà una più stretta collaborazione tra gli IRCCS oncologici italiani; si tratterà, quindi, di una porta virtuale, che darà accesso ad una vera realtà operativa. Il portale sarà strutturato in due aree: una pubblica, cui tutta la popolazione avrà accesso e che conterà informazioni utili a definire il ruolo le specifiche competenze di ciascun Istituto, e una privata riservata ai soli operatori istituzionali. Questa seconda area sarà a sua volta divisa in due parti: una dedicata alla gestione delle conoscenze, l’altra strutturata a supporto delle attività di ricerca di base e clinica collaborative. L'attività riguarderà all'inizio solo gli IRCCS Oncologici e, in tempo immediatamente successivo, sarà aperta anche agli IRCCS con diversa missione primaria che si occupano anche di oncologia (ad esempio gli IRCCS Pediatrici, Dermatologici etc.). Lo scopo di questa operazione è di fare in modo che e-ONCOLOGY diventi un punto d'incontro per istituire un raccordo organico tra tutti gli attori dell'oncologia nazionale, aperto alla collaborazione internazionale. PROGETTI APPROVATI NELL’AMBITO DI ALLEANZA CONTRO IL CANCRO Titolo Leader Ricercatori partecipanti 1 Studio multicentrico cooperativo Aviano-CRO finalizzato alla verifica della fattibilità M. Trovò della metodica di radioterapia con intensità modulata del fascio anche con tecnica stereotassica, con particolare enfasi sulla sicurezza, adeguatezza della dose erogata ed alla ricaduta nel Servizio Sanitario Nazionale, anche attraverso interscambio e condivisione dei parametri di trattamento tra i vari centri Bari IO Genova IST Milano IEO Milano INT Na Pascale Roma IRE - A. Timurian - V. Vitale - R. Orecchia - P. Olmi - B. Morrica - G. Arcangeli 2 Progetto AZALEA: biblioteca virtuale Aviano-CRO in oncologia per pazienti, familiari e I.Truccolo cittadini Roma-IRE G. Cognetti Bari IO Genova IST Milano IEO Milano INT Na Pascale - M. De Lena A. Bogliolo G. Della Porta A. Codonesu A. Giudice 3 Il controllo di qualità nel laboratorio Bari-IO oncologico: e-oncology per lo sviluppo A. Paradiso di linee guida di appropriatezza di utilizzo clinico e di CQ dei biomarcatori Aviano CRO Genova IST Milano IEO Milano INT Na Pascale Roma IRE - L. De Marco W. Giaretti M.T. Sandri M.G. Daidone G. Beneduce M. Mottolese, F. Guadagni 4 Standardizzazione della tecnica di Milano-IEO biopsia del linfonodo sentinella nel U. Veronesi carcinoma mammario Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano INT Na Pascale Roma IRE - E. Candiani F. Schittulli G. Canavese M. Greco G. D’Aiuto F. Di Filippo, C.L. Maini 9 5 Organizzazione di un servizio di Milano-IEO proteomica per la diagnosi molecolare P.G. Pelicci dei tumori Milano-INT M. Pierotti Aviano CRO - M. Mazzucato, A. Gloghini, A. Colombatti Bari IO - A. Paradiso Genova IST - A. Rubartelli Na Pascale - A. Budillon Roma IRE - A. Sacchi, F. Guadagni 6 TESEO (telepatologia e Milano-INT scannerizzazione degli Enti Oncologici J. Rosai Italiani): progetto per un collegamento via telematica fra dipartimenti di patologia degli IRCCS oncologici a scopo di consulenza diagnostica, attività didattica, controllo di qualità e riunioni di consenso Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Na Pascale Roma IRE - 7 L’epidemiologia per l’informazione e Milano-INT l’educazione sanitaria. Progetto “I A. Micheli TUMORI IN ITALIA”, un sito di epidemiologia in e-oncology.it Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Na Pascale Roma IRE - G. Vicario M. Quaranta M. Vercelli P. Maisonneuve M. Montella E. Conti 8 START – stato dell’arte in oncologia Milano-INT L. Licitra Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Na Pascale Roma IRE - U. Tirelli V. Lorusso P. Bruzzi F. De Braud V. R. Iaffaioli C. Garufi 9 Rete Italiana Tumori Rari Milano-INT P. Casali Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Na Pascale Roma IRE A. Carbone G. Simone G. Nicolò G. Viale G. Botti R. Perrone Donnorso - S. Frustaci - M. Guida - P. Bruzzi - T. De Pas - N. Mozzillo - V. Ferraresi 10 Allestimento di una unità GLP/GMP per Napoli-Pascale la produzione di s o s t a n z e G. Castello biologicamente attive per trials clinici Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Milano INT Roma IRE - 11 Classificazione molecolare per Roma-IRE migliorare la diagnosi, prognosi e cura A. Sacchi dei tumori epiteliali (genomica) Aviano CRO 12 SOS Tumori – Numero verde telefonico Genova-IST e sito Internet G. Morasso Aviano CRO - M.A. Annunziata Bari IO - A.D. Colasanto Milano IEO - G. Della Porta Milano INT - I. Spagnoli Na Pascale - A. Tripodi Roma IRE - P. Pugliese 10 Bari IO Genova IST Milano IEO Milano INT Na Pascale M. Maio A. Paradiso B. Parodi M. Rescigno M. Pierotti F. Guadagni - M. Boiocchi, V. Gattei - S. Tommasi - R. Notaro - K. Helin - M. Pierotti - G. Chiappetta 13 Progetto OMERO (Oncotipo Mammario Milano-INT HER2 Overesprimente): studio sui S. Menard carcinomi mammari HER2 positivi. Indirizzato alla impostazione di un percorso diagnostico terapeutico specifico per questo tipo di tumore 14 Progetto globale per la valutazione ed il Roma-IRE miglioramento della QoL nei pazienti P. Pugliese, A.Fabi, oncologici a lunga aspettativa di vita A.Pietrangeli 15 Network per l’analisi epidemiologica, etiopatogenetica ed economica-sanitaria della popolazione con tumore della tiroide e patologia tiroidea d’interesse neoplastico afferente agli IRCCS Roma-IRE E. Conti Milano-INT E. Bombardieri 16 Studio osservazionale sui pazienti Milano-INT oncologici anziani P. Olmi Aviano CRO - A. Carbone, A. Veronesi, A. Gloghini Bari IO - A. Zito Milano IEO - G. Viale Genova IST - M. Venturini Na Pascale - F. Perrone Roma IRE - M. Mottolese, M. Milella N. Aviano CRO - P. Zotti, U. Tirelli Bari IO - V. Lorusso Genova IST - A. Gottlieb Milano IEO - M. Intra Milano INT - M. Tamburini Na Pascale - F. De Falco Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Na Pascale - L. Barzan L. Grammatica G. Margarino F. Chiesa N. Mozzillo, A. Mastro Aviano CRO Bari IO Genova IST Milano IEO Na Pascale Roma IRE - da definire - D. Galetta - R. Rosso - F. Nolè - G. Comella - M. Rinaldi EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA In accordo con il fatto che il CRO annovera fra i suoi scopi istituzionali l’addestramento e la formazione permanente in oncologia, nonché l’insegnamento teorico pratico in collaborazione con le Università, è stato sviluppato il ruolo di “provider” che spetta all’Istituto nel programma ministeriale di “Educazione Continua in Medicina”. Nel 2002 sono stati assegnati, complessivamente n°244 crediti relativi a 15 eventi con destinatari multipli (medici, fisici, tecnici di laboratorio biomedico, tecnici di radiologia, infermieri, ecc.). Tra gli eventi più significativi si citano i “Seminari in oncologia”, “La comunicazione con il malato oncologico”, “La responsabilità deontologica dell’infermiere nell’azienda sanitaria”. Di seguito sono elencati gli eventi formativi / progetti aziendali di cui l’Istituto è stato promotore. N° 8600 Seminari in oncologia del CRO di Aviano – periodo aprile-giugno (per medico, biologo, chimico, farmacista, psicologo) Aziendale Crediti assegnati 10 9600 Seminari in oncologia del CRO di Aviano - periodo luglio-settembre (per medico, biologo, chimico, farmacista, psicologo) Aziendale 4 10855 Seminari in oncologia del CRO di Aviano – periodo ottobre-dicembre (per medico, biologo, chimico, farmacista, psicologo) Aziendale 5 riferimento Titolo Tipo evento 11 2223 La responsabilità deontologica dell’infermiere nell’azienda sanitaria (per infermiere) Residenziale 15 2206 L’infermiere di fronte ai dilemmi etici: una lettura in chiave eticodeontologica (per infermiere) Residenziale 15 2241 Metodologie e strumenti per la progettazione e la valutazione della qualità (per infermiere) Residenziale 6 2246 Metodologie e strumenti per la progettazione e la valutazione della qualità (per medico, biologo, chimico) Residenziale 7 2281 Metodologie e strumenti per la progettazione e la valutazione della qualità (per fisico) Residenziale 6 2285 Metodologie e strumenti per la progettazione e la valutazione della qualità (per tecnico sanitario di laboratorio biomedico) Residenziale 7 2287 Metodologie e strumenti per la progettazione e la valutazione della qualità (per tecnico sanitario di radiologia medica) Residenziale 7 2330 Aspetti etici, deontologici e medico legali durante il trattamento e nella fase terminale della vita: informazione al cittadino assistito e consenso alle cure (per medico, chirurgo, biologo, chimico) Residenziale 11 2385 Aspetti etici, deontologici e medico legali durante il trattamento e nella fase terminale della vita: informazione al cittadino assistito e consenso alle cure (per tecnico sanitario di laboratorio biomedico) Residenziale 10 2389 Aspetti etici, deontologici e medico legali durante il trattamento e nella fase terminale della vita: informazione al cittadino assistito e consenso alle cure (per tecnico sanitario di radiologia medica) Residenziale 8 2356 Aspetti etici, deontologici e medico legali durante il trattamento e nella fase terminale della vita: informazione al cittadino assistito e consenso alle cure (per infermiere) Residenziale 11 9663 La relazione con l’utente (per infermiere, tecnico sanitario di laboratorio e di radiologia medica Aziendale 24 9662 La comunicazione con il malato oncologico (medico, biologo, chimico, farmacista) Aziendale 21 3127 Istruzione all’uso di pubmed e medline cancer cd su winspirs (per tutte le professioni) Aziendale 9 3351 Corso di informatica di base: windows, word, excel, publisher (per tutte le professioni) Aziendale 26 10020 La responsabilità deontologica dell’infermiere nell’azienda sanitaria (per infermiere) Aziendale 13 10021 L’infermiere di fronte ai dilemmi etici: una lettura in chiave eticodeontologica (per infermiere) Aziendale 13 12100 Stesura e implementazione di atti di indirizzo operativo in strutture ospedaliere (per medico, biologo, farmacista, psicologo, chimico) Aziendale 9 12111 La gestione del rischio clinico e degli eventi avversi (per medico, biologo, farmacista, psicologo, chimico) Aziendale 7 12 RAPPORTI CON L'UNIVERSITA' DI UDINE A. Colombatti Professore Associato di Immunopatologia, Università degli Studi di Udine. Insegnamenti presso la Scuola di Specializzazione in Oncologia dell'Università di Udine – Anno Accademico 2002-2003 Affidamento ai sensi dell’art.6, comma 2, Legge 502/92 M. Boiocchi Patologia molecolare diagnostica A. Carbone Diagnostica istocitopatologica M. Cimitan Radiobiologia L. De Marco Patologia clinica applicata P. De Paoli Microbiologia e microbiologia clinica S. Morassut Radiologia U. Tirelli Radioterapia oncologica M.G. Trovò Radioterapia A. Veronesi Oncologia clinica Docenza integrativa con contratto di diritto privato per la didattica integrativa A. De Paoli Radioterapia intraoperatoria – contratto nell’insegnamento di Radioterapia V. Gattei Biotecnologie in emato-oncologia – contratto nell’insegnamento di Metodologie molecolari in patologia clinica M. Roncadin Stadiazione e fattori prognostici nei tumori cerebrali – contratto nell’insegnamento di Radioterapia Oncologica G. Toffoli Patologia molecolare dei linfomi – contratto nell’insegnamento di Patologia molecolare diagnostica E. Vaccher La chemioterapia nella patologia oncologica genito-urinaria – contratto nell’insegnamento di Urologia A. Viel Determinazione del rischio genetico di cancro – contratto nell’insegnamento di Metodologie molecolari in patologia clinica Altri insegnamenti A. Carbone M.T. Parpinel Docente per affidamento alla Scuola di Specializzazione in Anatomia Patologica, Facoltà di Medicina e Chirurgia. Professore a contratto per l’insegnamento al Corso Integrato di Igiene della Facoltà di Agraria. Insegnamenti presso il Diploma Universitario per in Infermiere dell'Università di Udine, sedi di Udine e Pordenone – Anno Accademico 2002-2003 A. Colombatti R. Doliana E. Fonsatti V. Gattei M.T. Parpinel P. Spessotto Presidente Professore a contratto Professore a contratto Professore a contratto Professore a contratto Professore a contratto 13 RAPPORTI CON ALTRE UNIVERSITA’ M. Boiocchi R. Bortolus A. Carbone R. Dolcetti M. Maio G. Toffoli Docente esterno, Dottorato di Ricerca in Oncologia XIX Ciclo, Università degli Studi di Catania. Professore a contratto per l’insegnamento di “Oncologia Radioterapica” III-IV Anno per la Scuola di Specializzazione in Radioterapia dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Docente-responsabile dell’attività teorico-pratica degli specializzandi della Scuola di Specializzazione in Oncologia, Università degli Studi di Catania. Docente esterno, Dottorato di Ricerca in Oncologia XIX Ciclo, Università degli Studi di Catania. Professore a contratto per l’insegnamento del corso di “Patologia Molecolare” per la Scuola di Specializzazione in Oncologia dell’Università di Ferrara. Docente al Corso di “Biotecnologie cellulari: aspetti biotecnologici di ematologia applicata”, Corso di Laurea in Scienze Biologiche dell’Università dell’Isubria. Adjunct Associate Professor of Microbiology and Immunology presso il New York Medical College, Valhalla, NY, USA. Insegnamento di “Farmacologia oncologica” per la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Trieste. COLLEGAMENTI OPERATIVI CON ORGANIZZAZIONI E STRUTTURE SANITARIOSCIENTIFICHE NAZIONALI ED INTERNAZIONALI Il CRO di Aviano ha importanti collegamenti operativi con l’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro che ha approvato e finanziato, per il 2002, i seguenti sette progetti: 14 Premalignant and malignant HCV-associated lymphoproliferations: pathogenetic mechanisms and clinical immunological approaches. Responsabile: M. Boiocchi Role of EMILINS in elastic fiber formation, neoangiogenesis and tumor spread. Responsabile: A. Colombatti Retinoids as inhibitors of microenvironmental stimuli promoting the growth of B-cell lymphomas. Responsabile: R. Dolcetti. Biochemical mechanisms and biologic relevance of the anti-apoptotic activity of the putative oncogene twist. Responsabile: R. Maestro. Biological and immunotherapeutic potential of DNA hypometylation in human cutaneous melanoma.. Responsabile: M. Maio. Role of hepatitic C virus (HCV) in the etiology of hepatocellular carcinoma (HCC) and nonHodgkin’s lymphomas in Italy. Responsabile: R. Talamini Non-Hodgkin’s lymphoma: impact of chemotherapy of immune system and on viral dynamics in HCV+, HIV+ and in elderly patients. Responsabile: U. Tirelli. Altri collegamenti di rilievo sono in corso con: Lega Italiana per la Lotta Contro i Tumori, A. Carbone membro del Comitato Scientifico, nonché membro della Commissione sui Tumori della Prostata. Gruppo Oncologico Cooperativo del Nord-Est, Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale (GOCNE-ONLUS), G. Perlin, Presidente; A. Veronesi, Segretario e Tesoriere. L’Associazione Gruppo Oncologico Cooperativo del Nord-Est (G.O.C.N.E.), è sorta presso il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano nel Febbraio 1986, con lo scopo di fornire un sistema organizzato di coordinamento tra gli oncologi operanti in quest'area geografica. L’Associazione G.O.C.N.E. ha acquisito, con l’entrata in vigore del D. Lgs 460/1997 e ufficialmente in data 28.09.1998 in presenza del Notaio Dott. Guido Bevilacqua, la natura giuridica e l’acronimo di O.N.L.U.S. (Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale). L’acquisizione della denominazione di O.N.L.U.S. vuole premiare fiscalmente l’utilità sociale in senso solidaristico, quale fattore di accentuazione del merito di operare senza fini di lucro, riscontrando un alto tasso di defiscalizzazione. I Soci Fondatori sono: A. Carbone, A. Veronesi, S. Franceschi, G. Cartei, E. Galligioni, S. Monfardini, G. Mustacchi, C. Rossi, M.G. Trovò, P. Zorat. Gli scopi statutari non si differenziano da quelli originariamente perseguiti sino ad ora con l’unica eccezione dell’inserimento dell’organizzazione di convegni, seminari, workshop sempre in campo oncologico. Organi della Associazione G.O.C.N.E. – O.N.L.U.S sono: - Il Presidente; - I Soci Fondatori che hanno partecipato insieme al Presidente all’atto costitutivo della Associazione; - Il Consiglio Scientifico composto da Membri nominati dall’Assemblea e presieduto dal Presidente, che si identifica con il Direttore Scientifico del C.R.O.; - Il Segretario, nominato dal Presidente; - Il Tesoriere, nominato dal Consiglio Scientifico; - Il Collegio dei Revisori composto tra tre Membri di provata capacità professionale. L’organo è stato nominato nella seduta dei Soci Fondatori della Associazione G.O.C.N.E.-O.N.L.U.S. del 15.11.1999, ed è composto dal Dott. Roberto Bortolin, dal Rag. Dino Cozzarin e dall’Avv. Gian Caro Zucchiatti; - L’Assemblea dei Membri composta da tutti i Membri componenti l’Associazione; L’attività scientifica consiste nella programmazione e conduzione di studi cooperativi volti ad esplorare aspetti controversi della diagnosi e terapia dei tumori e nell’organizzazione di iniziative scientifiche e culturali. I diversi Comitati di Patologia, già esistenti nella Associazione prima della trasformazione statutaria, hanno attivato numerosi studi, randomizzati e non, parte dei quali sono già stati chiusi, analizzati, presentati oralmente a diverse manifestazioni scientifiche oncologiche e pubblicati. Ministero degli Affari Esteri, G. Vicario consulente per il Progetto di cooperazione internazionale per l’istituzione e l’avvio del Registro Tumori Nazionale Libanese. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT), U. Tirelli, Coordinatore. Vedi sezione dedicata. Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), U. Tirelli, segretario del Consiglio Direttivo Regione Friuli Venezia Giulia. Società Italiana di Psico-Oncologia (SIPO), M.A. Annunziata, tesoriere del Consiglio Direttivo Nazionale e Coordinatore del Consiglio Direttivo Regionale. Società Italiana di Chirurgia Oncologica (SICO), C. Rossi, membro del Consiglio Direttivo Nazionale. 15 Agenzia Regionale della Sanità per il Registro Tumori, G. Vicario, responsabile del gruppo di lavoro. Comitato Tecnico Scientifico AIRC, R. Maestro, membro. Gruppo Oncologico per lo Studio dei Retinoidi, R. Dolcetti, membro. Gruppo Regionale Diagnosi Precoce Melanoma Cutaneo, A. Veronesi, Segretario. Società Italiana di Cure Palliative (SICP), R. Bortolussi, membro del Consiglio Direttivo. Gruppo aperto di studio GAVeCeLT “Gli accessi venosi centrali a lungo termine”, M. De Cicco, membro del Consiglio Direttivo. Società Italiana Endoscopia Digestiva - Sezione Friuli-Venezia Giulia, R. Cannizzaro, Presidente. Gruppo Italiano Tumori Colo-Rettali Ereditari, M. Fornasarig, membro. Società Triveneta di Chirurgia, C. Rossi membro del Consiglio Direttivo. Gruppo di Studio e Consenso “Basi scientifiche per la definizione di linee-guida in ambito clinico per i melanomi”, C. Rossi membro. Gruppo Regionale Diagnosi Precoce Melanoma Cutaneo, A. Veronesi, Segretario. Intergruppo Melanoma Italiano (IMI), Area Diagnostico-Preventiva, M.A. Pizzichetta. Società Italiana Tumori, M. Maio membro del Comitato Tecnico Scientifico. Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia del Mesotelioma Maligno, M. Maio, membro. Associazione Italiana per lo studio delle familiarità ed ereditarietà dei tumori gastroenterici (AIFEG-ONLUS), A. Viel, Vice-Presidente Associazione Italiana Diagnostica non Invasiva Dermatologica, M.A. Pizzichetta, Vice-Presidente. Numerosi sono i collegamenti operativi instaurati da ricercatori del C.R.O. di Aviano con gli altri Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Italiani di tipo Oncologico ed altri Istituti Scientifici, quali l'Istituto per la Ricerca Farmacologica "Mario Negri" di Milano. In particolare, il CRO partecipa all’Italian Sarcoma Group (ISG). Numerosi rapporti vengono anche intrattenuti con Università Italiane, tra cui Ancona, Bologna, Firenze, Milano, Modena, Napoli, Novara, Padova, Parma, Perugia, Piemonte Orientale-Vercelli, Pisa, Roma, Siena, Torino, Trieste, Verona, Udine. Altri rapporti sono tenuti con l'Istituto Superiore di Sanità su settori specifici, in particolare con il Centro Operativo AIDS, con il Gruppo di Studio della Sindrome da Stanchezza Cronica (CFS), con il Sistema Informativo Malattie Infettive e, sempre con l'Istituto Superiore di Sanità, con il Laboratorio di Virologia, per gli studi sulla terapia antiretrovirale. Inoltre, sono in atto collaborazioni l’Istituto Internazionale di Genetica e Biofisica del CNR di Napoli, con il Centro di Biotecnologie Avanzate di Genova e con l’Ospedale di Belluno. 16 Il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano è membro della Organization of the European Cancer Institutes (OECI). E’ membro, inoltre, della Union International Contre le Cancer (UICC). Per quanto attiene alle Organizzazioni Internazionali, numerosi ricercatori del C.R.O. partecipano attivamente a gruppi di studio, gruppi multicentrici di terapia o intrattengono relazioni su specifiche tematiche con ricercatori di molteplici università europee e nordamericane (Columbia University, MD Anderson Cancer Center-Houston, Vanderbilt-Ingram Cancer Center-Nashville, Rosewell Park Cancer Institute-Buffalo, Jefferson Medical College-Philadelphia, Cold Spring Harbor Laboratory-New York, Massachussets General Hospital-Boston, The Johns Hopkins Oncology Center-Baltimora, Ben Gurion University of the Negev-Israel, Università di Marburgo, Institut Bergonié, Università di Groeningen, The Royal Marsden Hospital and the Institute of Cancer Research, Centre Hospitalier Lyon Sud-Lione, Catholic University of Leuven-Lovanio, The Institute of Cancer Research-Londra, Università di Marburgo). Le principali organizzazioni internazionali con cui il C.R.O. collabora sono le seguenti: Organization of the European Cancer Institutes (OECI). Nell’ambito di questa organizzazione è stato costituito un gruppo europeo d’interesse economico denominato “European Economic Interest Group – Liaison Network for Cancer (EEIG-LINC)” avente per scopo l’informazione, la ricerca, la riabilitazione nel campo oncologico, ed in particolare l’anatomia patologica, la redazione di guidelines, la registrazione e la valutazione dei dati, la riduzione dei costi (cost-benefit), la ricerca preclinica e clinica (traslazionale), la telemedicina e la telematica, l’educazione e la comunicazione in oncologia. L’Istituto è membro fondatore di questo gruppo. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). I seguenti medici sono membri attivi di vari gruppi cooperativi sotto l'egida dell'EORTC: A. Carbone, U. Tirelli, M.G. Trovò, Lymphoma Cooperative Group, Farmacokinetics and Metabolism project Group and AIDS and Tumor Study Group; M.G. Trovò, Lymphoma Cooperative Group e Radiotherapy Cooperative Group; V. Attadia, Leukemia Cooperative Group; M. Maio, Melanoma Cooperative Group; R. Sorio, New Drug Development Office, Early Clinical Studies Group, Gynecological Group; R. Cannizzaro, Gastrointestinal Study Group; V. Gattei, Theme Group Molecular Biology for Lymphomas. European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), M.G. Trovò, membro della Commissione Europea. European Retinoids Research Group, R. Dolcetti, membro. International Breast Cancer Study Group (IBCSG), Divisioni di Anatomia Patologica, Oncologia Chirurgica, Oncologia Radioterapica, Oncologia Medica C. A. Veronesi, membro del Foundation Council. D. Crivellari membro dello Scientific Committee. European Space Agency (ESA), A. Colombatti, membro del Life Sciences Working Group dello Space Station Utilization Panel. International Association for Research on Epstein-Barr Virus and Associated Diseases, R. Dolcetti, membro del Consiglio Direttivo Consensus Net Meeting on Dermatoscopy (CNMD), M.A. Pizzichetta, membro 17 BOARDS EDITORIALI Fanno parte di boards editoriali i seguenti Ricercatori dell'Istituto: M.A. Annunziata A. Carbone M. De Cicco R. Maestro M. Maio U. Tirelli M.G. Trovò A. Veronesi “Giornale Italiano di Psico-Oncologia” “Pathologica” “International Journal of Biological Markers” “The European Journal of Cancer” “The Journal of Experimental and Clinical Research” “The Journal of Vascular Access” “Tumori” “Seminars in Oncology” “Journal of Immunotherapy” “Women’s Oncology Reviews” “Journal of Translational Medicine” “Hematological Oncology” “Journal of the Chronic Fatigue Syndrome” “Oncology Digest” “Tumori” “Cancer Report” “Cancer Radiothérapie” “Radiology and Oncology” COLLEGAMENTI CON ASSOCIAZIONI VOLONTARISTICHE Numerose sono le Associazioni Volontaristiche con cui l’Istituto intrattiene collegamenti operativi importanti. Tra queste vi sono la Via di Natale, l’Associazione Italiana Leucemie (AIL) – Sezione di Treviso, l’Associazione Nazionale Guariti o Lungoviventi Oncologici (Angolo), l’Associazione Insieme, l’Associazione Nazionale Donne Operate al Seno (Andos), l’Associazione Alpha Dem, la Fondazione Biasotto, l’Associazione Volontari Italiani Sangue di Pordenone, l’Associazione Friulana Donatori di Sangue della Provincia di Udine, la Croce Rossa Italiana – Sottocomitato di Maniago, il Gruppo Autonomo Donatori di Sangue di Orsago. ATTIVITA' DEI COMITATI Comitato Tecnico Scientifico: Organo consultivo del Centro di Riferimento Oncologico è il Comitato Tecnico Scientifico (C.T.S.), la cui attività è regolata dall’art. 10 dello Statuto del C.R.O. Il Comitato Tecnico Scientifico del Centro di Riferimento Oncologico di Aviano è così costituito: - Direttore Scientifico: A. Carbone (Presidente); - Dirigenti di II° Livello in qualità di Membri di Diritto: M. Boiocchi, M..Cimitan, A. Colombatti, M. De Cicco, L. De Marco, P. De Paoli, S. Franceschi, N. Meneguzzo, A. Menin, S. Morassut, C. Rossi, C. Scarabelli, U. Tirelli, M.G. Trovò, A. Veronesi; - Direttore Sanitario: G. Del Ben; - Segretario Generale: F. Cadelli; - Direttore Scuola di Specialità – Oncologia: C.A. Beltrami; 18 - - Dirigenti Medici di I° Livello in qualità di Membri Eletti: M. Sozzi (fino a novembre 2002), G. Basaglia, G. Bertola, G. Boz, D. Fantin, S. Frustaci, G. Giorda, R. .Lazzarini, M. Mazzucato (Segretario), G. Toffoli(da dicembre 2002), M. Spina; Personale Tecnico Laureato in qualità di Membri Eletti: R. Maestro, M. Quaia (Vice-Segretario); Un rappresentante del Personale Tecnico e Sanitario non Laureato in qualità di Membro Eletto: M. Pitton; Osservatori esterni: Dr. Campagnutta, Dr. R.. Cannizzaro, Invitati: Dr. R. Talamini e Dr. G. Vicario. Ricordiamo brevemente, nell’ordine cronologico delle Sedute, alcuni punti presi in esame e sviluppati ed approvati in seno alle riunioni CTS svoltesi nell’anno 2002: - - Conferma della Dotazione Organica approvata in data 26.07.01 Piano aziendale annuale 2003. Convenzione con l’Università di Udine per l’acquisto di un’apparecchiatura di spettrografia di massa su matrice solida. Convenzioni da riattivare e/o avviare con Università italiane per attività didattica integrativa nell’anno accademico 2002/2003: - Università degli Studi di Udine: Oncologia, Anatomia Patologica, Anestesia e Rianimazione, Chirurgia Generale, Patologia Clinica, Radiodiagnostica, Gastroenterologia, Corso di Diploma in Economia ad Amm. delle Imprese per Tirocinio Pratico, Corso di Diploma per Operatore dei Beni Culturali - Università degli Studi di Trieste: Ginecologia ed Ostetricia, Chirurgia Toracica, Dermatologia, Radiologia, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione - Università degli Studi di Bologna: Tirocinio Pratico dei Laureati in Psicologia - Università degli Studi di Catania: Oncologia per Tirocinio per la formazione professionale - Università degli Studi di Catanzaro: Oncologia, Patologia Clinica - Università degli Studi di Ferrara: Oncologia - Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia: Radioterapia, Chirurgia Generale, Ginecologia - Università degli Studi di Napoli: Malattie Infettive - Università degli Studi di Padova: Anatomia Patologica, Patologia Clinica, Biochimica e Chimica Clinica, Facoltà di Psicologia per tirocinio pratico laureati, Facoltà di Lettere e Filosofia per tirocinio pratico laureati, Facoltà di Farmacia per tirocinio di formazione e orientamento laureati e laureandi - Università degli Studi di Parma: Gastroenterologia, Corso di Laurea in Biotecnologie per Attività Didattiche Integrative, Dipartimento di Biologia Evolutiva e Funzionale per Collaborazione su Temi di Comune Interesse Protocolli di intesa tra C.R.O. e Università di Udine e Trieste per lo svolgimento di corsi di Diploma Universitario del settore sanitario - Diploma Universitario di Infermiere Professionale - Diploma Universitario di Fisioterapista - Diploma Universitario di Tecnico Sanitario - Diploma Universitario di Tecnico Sanitario di Radiologia Comitato Etico Nel 2002 il Comitato Etico è stato presieduto dal Prof. Luciano Padovese, Docente di Teologia Morale. Le nuove “Linee guida per l’istituzione ed il funzionamento dei Comitati Etici”, contenute nel Decreto Ministeriale 18 marzo 1998 hanno comportato alcuni cambiamenti anche nel Comitato Etico di Aviano. La sua composizione è stata ulteriormente arricchita dalla presenza di un nucleo di esperti in 19 parte nuovo e comprendente alcune importanti competenze (oncologo, farmacologo, biostatistico, esperto in medicina legale, ecc.). Notevole è la rappresentanza di figure esterne all’Istituto. Nell’arco del 2002 il Comitato si è riunito in 4 sedute ed ha analizzato un totale di 40 protocolli. Dei protocolli sottoposti, 33 sono stati approvati, 2 sono stati rigettati e 5 sono stati ritirati dallo sperimentatore. Inoltre, il comitato si è fatto sempre promotore di un’attiva e propositiva interazione con i ricercatori responsabili dei progetti per arrivare ad una miglior formulazione dei protocolli stessi ed evitare sovrapposizioni nell’ambito della patologia neoplastica osservata dal CRO di Aviano. La costante analisi critica dell’operato e la revisione dei protocolli presentati, nell’intero arco di attività, ha portato ad un approfondimento etico - scientifico della tematica della sperimentazione e rappresenta un bagaglio culturale ormai non trascurabile dell’Istituto. COMPONENTI DEL COMITATO ETICO Prof. Don Luciano Padovese Presidente Dott. Marco Castelletto Dr. Maurizio D’Incalci Sig.ra Donata Hauser Irneri Prof.ssa Franca Soldano Dott.ssa Gianna Milano Sig. Giuseppe Perlin Dr. Salvatore Tumolo Prof. Antonino Carbone Dr. Giovanni Del Ben Docente di Teologia Morale Presso la Facoltà di Teologia dell’Italia Settentrionale Sede di Padova Capo-Settore Medico-legale della Azienda per i Servizi Sanitari n. 6 “Friuli Occidentale” di Pordenone Capo Dipartimento di Oncologia, Istituto per la Ricerca Farmacologica “Mario Negri”, Milano Presidente AIRC - Comitato Friuli-Venezia Giulia, Trieste Professore Associato di Statistica Medica, Università di Medicina e Chirurgia, Udine Giornalista Scientifica Presidente, Associazione Nazionale Guariti O Lungoviventi Oncologici (ANGOLO) c/o Pro Loco Aviano Primario Oncologo Direttore Scientifico CRO Aviano Direttore Sanitario CRO Aviano UFFICIO DI SEGRETERIA Dr. Andrea Veronesi Dr. Renato Talamini (assistenza elaborazione dati) Sig.ra M.Elettra Gislon Il Direttore Scientifico si avvale, dal maggio 1999, della consulenza del “Comitato Interno per la Revisione dei Protocolli”, composto di personalità interne esperte nell’ambito della ricerca clinica. Tali esperti sono: M. Cimitan, A.M. Colussi, S. Frustaci, R. Lazzarini, M. Maio, R. Talamini e A. Veronesi. 20 Commissione Aggiornamento E’ una delle Commissioni Istituzionali ed ha il compito di predisporre il programma di aggiornamento sia intra sia extramurario del personale dell’Istituto proponendo anche la ripartizione del fondo ad esso destinato. Dopo aver raccolto le richieste dei responsabili delle Unità Operative, la Commissione ha vagliato le stesse controllandone l’attinenza e l’aderenza alle linee di indirizzo generale dell’Istituto. Una volta definito e predisposto il programma di aggiornamento per il 2002 dal punto di vista scientifico la Commissione ha proposto che le risorse fossero suddivise in modo tale da prevedere: - Una quota assegnata alla Direzione Scientifica per finanziare l’attività scientifico-seminariale intramoenia di relatori/docenti esterni anche stranieri e comprensiva anche di una quota da destinare ai programmi di formazione ed aggiornamento specifico del personale della Direzione stessa. - Una quota assegnata alla Direzione Sanitaria per programmi di formazione intramoenia del personale proprio ed infermieristico (incluse le attività formative per rafforzare la cultura manageriale, e per la partecipazione a corsi, stage, ecc.) correlati all’attività sanitaria, inclusi gli obiettivi Regionali relativi alla qualità delle cure. - Una quota assegnata al personale della Direzione Amministrativa per attività di formazione volta al miglioramento organizzativo ed all’accelerazione delle procedure amministrative. - Una quota da ripartire tra le varie Unità Operative per iniziative coerenti con gli obiettivi strategici dell’Istituto o specifici delle singole U.O.. 21 BIBLIOTECA SCIENTIFICA La relazione sull’attività della Biblioteca nel 2002 è suddivisa in sei parti: 1. Premessa 2. Indicatori qualitativi e quantitativi relativi a stato di raggiungimento di obiettivi/risorse/attività della Biblioteca 3. Breve analisi dei dati esposti nelle tabelle 4. Obiettivi per 2003 5. Aggiornamento staff della Biblioteca 6. Membership 1. Premessa L’appuntamento annuale della Relazione Clinico-Scientifica è un’utile occasione per fare un bilancio consuntivo delle attività dell’unità operativa nell’anno appena trascorso e per dichiarare gli obiettivi che si punta a raggiungere nel corso del 2003. L’anno 2002 è stato un anno molto importante per le attività intraprese e i risultati conseguiti, in parte inattesi . Una riflessione su quanto accaduto rispetto agli obiettivi che ci si era posti, è essenziale per garantire uno sviluppo sostenibile alle attività della Biblioteca:. garantire continuità ai servizi “core”, affrontare in modo realistico obiettivi necessari ma con permanenti difficoltà e far fronte alle nuove sfide. 2 a) Tabella Obiettivi prefissati per 2002/Stato di Raggiungimento e Modalità Obiettivi Biblioteca Scientifica fissati per Stato di Raggiungimento e Modalità il 2002 1. Prodotto “Banca Dati Risorse Informative sul Cancro in italiano destinata ai non specialisti”: ricerca sponsor 2. Catalogo risorse informative Biblioteca CRO testi biomedici e tecnico amministrativi, periodici, full text - :svecchiamento catalogo, realizzazione OPAC 3. Programma di gestione informatizzata del Document Delivery : completamento personalizzazione e adozione 4. Corsi di istruzione all’uso di programmi di informatica e di risorse informative biomediche: qualificazione in vista dell’accreditamento ECM 5. Collaborazione Corso di Laurea in Infermieristica- Università di Udine - Accordo per supporto alla formazione, ricerca e documentazione 6. Base Dati Letteratura grigia prodotta in Istituto in materia di qualità, sicurezza e prevenzione e 7. Archivio tesi: implementazione 8. Pagina Web Biblioteca sulla nuova piattaforma d’Istituto 9. Risorse Informative biomediche condivise a livello regionale 22 • Obiettivo più che realizzato grazie ai proventi, inattesi, del “Premio 5 stelle”, premio vinto grazie ad un progetto d’Istituto di “qualità percepita” coordinato dalla Biblioteca • Realizzata la “Banca Dati Oncologica per malati e familiari” su CD ROM. • Il prodotto è diventato la “prima pietra” di un progetto nazionale di Alleanza contro il Cancro, Azalea . • Realizzato anche il sotto-obiettivo di aumentare la produzione di carattere divulgativo da parte degli specialisti del CRO Obiettivo solo intrapreso ma ancora da realizzare per: • assenza della persona addetta alla catalogazione • difficoltà a far diventare routine l’obiettivo Obiettivo parzialmente realizzato: • software DDy personalizzato a cura di INSIEL-FVG realizzato alla fine dell’anno • adozione attiva dal 2003 Obiettivo realizzato grazie a: • collaborazione tra biblioteca e servizio infermieristico • emerse alcune criticità Obiettivo realizzato grazie a: • Disponibilità biblioteca CRO • Criticità per carenza di risorse biblioteca CRO Implementazione ancora molto parziale per entrambi gli archivi Obiettivo non raggiunto: soluzione d’Istituto non ancora adottabile Realizzazione primo nucleo di risorse condivise: EBM e CINAHL (Agenzia regionale sanità + INSIEL-SISR) 2. b) TABELLA RISORSE/ATTIVITA’: Anno 2002 verso i precedenti 5 anni Indicatori di attività/risorse 1. 2. 3. 4. 5. Aspetti degli indicatori a) b) a) Periodici in abbonamento b) c) a) Basi Dati a pagamento accessibili in rete locale o b) c) remota a) a) Libri e altro Materiale b) monografico c) d) a) Document Delivery Adesione a Progetti multicentrici b) c) d) e) 6. Archivio Pubblicazioni Staff d’Istituto a) b) Articoli richiesti a esterni Articoli spediti a esterni print online (esclusi i free) errata corrige biomediche infermieristiche giuridiche, tecniche, fiscali Biomedici specialistici* Infermieristici* Tecnico-amministrativi Oncologici Divulgativi Di svago (Bibliobus) GIDIF-RBM: catalogo coll. per interscambio articoli CDS/ISISBiblonauta FVG-Prontobiblioteca Ministero: Consorzio risorse biblioteche IRCCS ACC: Azalea biblioteca virtuale in oncologia N. Pubblicazioni Trattate Tesi + Lett.Sicurezza-Prev. N. documenti 7. Produzioni Biblioteca 2002 2001 2000 1999 1998 985 1995 350 150 --3 11 7 3250 355 240 630 2100 1 979 2225 380* 124 --3 1 7 3236 345 228 320 2023 1 1234 2600 380 62 sì 4 1 7 3505 n.r. 210 315 1422 1 1247 2899 400 54 sì 4 --7 3350 n.r. 145 300 1309 1 1408 2875 450 25 sì 3 ---5 3295 n.r. 105 40 45 1 ----1 1 1 --- 1 ----- -1 -1 1 280 --272 258 412 464 50 1 Cd Rom 1 libretto 1catalogo 1 45 334 40 464 35 684 --1569 1 1 --13 1 1 1 23 32 --- --- --- 1 3 1 4 --4 1 a) Relazione Clinico-Scientifica 1 b) Brochure 124 27 a) Windows, Word… 10 3 b) Pubmed, Cochrane, Cinahl 4 4 c) Leggi 9. Corsi in Biblioteca 1 3 d) Micromedex, Reference Manager 3 --a) Forum Sanità futura, Cernobbio 10. Partecipazione a Mostre b) Exposanità, Bologna c) PublicExpo, Trieste ----11. Pagina Web Biblioteca Creazione/aggiornamento 4 4 Scuola Specialità in Oncologia Funzioni di Segreteria *Fino al 2000 libri infermieristici non rilevati separatamente ma compresi nei biomedici 8. Collaborazione a pubblicazioni d’Istituto 3. Analisi dei dati Tre parole chiave per interpretare sinteticamente l’anno appena trascorso: 1. Realizzazione di progetti e prodotti. In modalità collaborativa (gioco di squadra) 2. Partecipazione attiva a mostre, organismi regionali e nazionali relativi al settore biomedico 3. Continuità “ragionata” dei servizi “core” 4. Possibili vie d’uscita a persistenti criticità Il fatto più rilevante del 2002 è senza dubbio la partecipazione al concorso “Premio 5 stelle” organizzato dall’USL “Bologna Nord” con il progetto d’Istituto coordinato dalla Biblioteca “Umanizzare la salute: i libri, l’arte e le relazioni come supporto terapeutico”. Tale competizione 23 svoltasi ad ExpoSanità, Bologna maggio 2002, alla sua terza edizione, ha lo scopo di promuovere progetti realizzati e ideati di qualità percepita in tema di informazione, accoglienza, privacy, comfort alberghiero (“Star Bene in ospedale”). Al nostro progetto, centrato sulle esperienze realizzate della Biblioteca per i Pazienti, delle mostre organizzate dall’URP “Arte come supporto terapeutico”, dell’Accoglienza ai pazienti curata dal volontariato e coordinata dagli psicologi, e sul filo rosso che le unisce, è stato assegnato il primo premio della categoria “progetti realizzati” pari a 15.000 euro in lingotti d’oro. La partecipazione a tale evento è avvenuta sulla scia di un precedente coinvolgimento della Biblioteca nella partecipazione del nostro Istituto al “Forum Sanità Futura”, Cernobbio aprile 2002, e allo scopo dichiarato di ottenere fondi per la realizzazione di un progetto congenito alla Biblioteca per i pazienti e mancante in Italia: la banca dati del materiale informativo sul cancro in lingua italiana, raccolto e catalogato negli anni e reso disponibile per rispondere alle domande di informazione di pazienti, familiari e cittadini. In effetti i proventi del premio, l’appoggio dell’Istituto nel suo insieme e un ulteriore contributo di Cittadinanzattiva, l’associazione di tutela dei diritti dei malati, hanno permesso la realizzazione della “Banca dati oncologica per malati e familiari” su CD ROM. Era questo un “vecchio” obiettivo della biblioteca, come si può vedere dalle relazioni degli anni precedenti. La versione prototipale di tale prodotto, che è il primo in Italia di questo genere, è stata presentata alla prima mostra regionale dei servizi pubblici del Friuli Venezia Giulia, “PublicExpo”, Trieste novembre 2002. La versione definitiva della prima edizione era pronta per la stampa e la riproduzione entro la fine dell’anno. La vincita del “Premio 5 stelle” per un progetto di qualità percepita ha avuto un effetto moltiplicatore essenzialmente in due direzioni: 1. Aumentare la funzione “catalizzatrice” della biblioteca nei confronti di iniziative realizzate da diversi attori dell’Istituto ma volte all’unico fine di migliorare gli aspetti di informazione, accoglienza, qualità della vita di pazienti e familiari 2 . Aumentare l’autorevolezza di progetti ideati nei confronti sia dell’interno (stimolo alla collaborazione che dell’esterno (maggiore visibilità) Nella pratica ciò ha significato: a) Un maggior coinvolgimento degli specialisti dell’Istituto – clinici, ricercatori e operatori sanitari - nella produzione di materiale divulgativo per i pazienti su argomenti non “coperti” in lingua italiana b) La possibilità per la Direzione Scientifica dell’Istituto di rendere eleggibile il prodotto “Banca Dati Oncologica per malati e familiari” quale progetto condiviso multicentrico di Alleanza Contro il Cancro, la rete degli IRCCS oncologici italiani voluta dal Ministero della Salute, nata a Roma il 5 aprile 2002 ed espressa dal portale www.e-oncology.it. c) Una stimolo alla collaborazione con volontari e territorio del Comune di Aviano per la realizzazione di iniziative di umanizzazione attinenti la mission del CRO. E così: 1. sono 45 le schede su vari aspetti della patologia prodotte da specialisti dell’Istituto nel giro di poco tempo, recensite nella “Banca Dati…” e inserite full text come argomenti correlati ai vari documenti indicizzati 2 . “Azalea: biblioteca virtuale in oncologia” è il titolo del progetto condiviso di Alleanza basato sulla “Banca Dati Oncologica per malati e familiari” realizzato dal CRO e un primo incontro dei partner del progetto si è tenuto ad Aviano prima di Natale 3. “Caro G.A.S. volevo dirti che…:quaderno di pazienti e familiari al CRO” è il titolo del libretto – raccolta di testimonianze di pazienti e familiari intrattenuti presso il CRO da un gruppo di animatori nel periodo 1998-2001. La pubblicazione di tale quaderno è espressione della collaborazione fra la Biblioteca scientifica del CRO e la Biblioteca civica del Comune di Aviano per quanto riguarda la gestione dell’aspetto di svago della Biblioteca per i Pazienti. Dal febbraio 2002 e grazie ad una borsa di ricerca della Direzione Scientifica per la Biblioteca Pazienti, si è realizzata non solo una qualificata attività di risposta alle domande di informazione di pazienti e familiari (circa 450 i nuovi utenti, circa 700 gli argomenti richiesti) ma anche un’intensa 24 attività di ricerca di materiale e di raccordo con le associazioni di pazienti e tutte le organizzazioni non-profit operanti in Italia in campo oncologico. La presenza della borsista è stata preziosa inoltre, per la realizzazione della “Banca Dati Oncologica per malati e familiari”, così come la collaborazione dei tirocinanti psicologi. Qualche riflessione per quanto riguarda gli altri indicatori: • il persistere della posizione di “creditore” del CRO nei confronti dell’esterno nel settore della Fornitura/Richiesta di articoli, testimonia l’interesse rivestito dal suo patrimonio di risorse informative e la sua vocazione alla collaborazione consolidata dalla sua efficienza in tale settore; • la consegna a fine anno del Programma di gestione informatizzata del Document Delivery, da parte di INSIEL, dovrebbe permettere una gestione più efficiente della Richiesta/Fornitura articoli • il riconoscimento di 26 crediti formativi ECM ai corsi di alfabetizzazione informatica rivolta a infermieri, tecnici, amministrativi e medici dell’Istituto relativi ad un trimestre indica l’interesse per questa proposta formativa. Un progetto realizzato di tale attività, organizzata e gestita per tutto l’anno in collaborazione con il servizio infermieristico, è stato anche presentato ad uno specifico concorso organizzato da Bibliocom 2002, la annuale rassegna di prodotti e servizi per le biblioteche, Roma ottobre 2002 (unico progetto presentato da biblioteca biomedica). Per il 2003 si progetta tuttavia una pausa di riflessione: sarà effettuato un sondaggio per valutare il gradimento e l’utilità dei corsi effettuati, prima di riprendere tale attività.; • il riconoscimento di 9 crediti formativi ECM a un modulo di carattere biblioteconomico (Reference Manager, PubMed, Cochrane, Cancerline+CancerCD, Leggi d’Italia) è un indicatore dell’interesse che l’aspetto di “teaching library” riveste. E in effetti aumentano sia il pubblico degli interessati sia la tipologia delle risorse informative;. • la gestione dell’archivio delle pubblicazioni d’Istituto (database in Reference Manager) è fra le attività “core” cui si è dato continuità, così come i vari output richiesti (sinergia con la Segreteria Scientifica) • la gestione degli acquisti di riviste, libri e basi dati senza intermediari, tramite utilizzo di carta di credito quale metodo di pagamento aggiuntivo, ha mostrato la necessità di trovare una modalità complementare di gestione, soprattutto per quanto riguarda l’accesso unificato ai periodici elettronici (appoggio a consorzi di fulltext) • l’acquisto di CINAHL e EBM databases in modalità condivisa a livello regionale (Agenzia Sanitaria Regionale più INSIEL, gestore del Sistema Informativo Sanitario Regionale) ha significato l’avvio di una gestione consorziale delle risorse documentarie che, è auspicabile, riceva impulso; • sempre in questa direzione, appare promettente l’intenzione del Ministero della Salute, maturata a fine anno, di realizzare un Consorzio delle risorse elettroniche delle Biblioteche degli IRCCS • Il persistere della difficoltà di aggiornamento della pagina Web della biblioteca – strumento essenziale di comunicazione - e di rinnovamento del catalogo automatizzato delle monografie scientifiche, dimostrano la necessità di soluzioni diverse da quelle artigianali pensate finora per queste criticità • La partecipazione al Comitato Nazionale Buone Pratiche in Sanità di Cittadinanzattiva, in qualità di membro nominato, è stata invece molto importante per la realizzazione della Banca Dati Oncologica:, progetto che ha subito incontrato il favore della principale associazione italiana di tutela dei diritti dei pazienti. In conclusione, è doveroso evidenziare che, raggiungere obiettivi così innovativi, che hanno messo in gioco a 360° l’expertise specifica della biblioteca, come la realizzazione della “Banca Dati Oncologica per malati e familiari” e l’approdo al coordinamento del progetto multicentrico Azalea di Alleanza contro il Cancro (coordinamento condiviso con l’IRE di Roma), ha comportato una concentrazione di impegno in questa direzione oggettivamente non pari a quella devoluta ad altri importanti argomenti. 25 Gli obiettivi specifici che ci si propone di perseguire nel 2003, e che si aggiungono a quelli generali di garantire una “continuità ragionata” delle attività “core”, sono: correlati agli investimenti in risorse umane e in “re-engineering” organizzativo che la Biblioteca riuscirà a mettere in cantiere. 4. Obiettivi specifici per il 2003: a. Coordinamento progetto Azalea biblioteca virtuale in oncologia b. Svecchiamento patrimonio monografie scientifiche e realizzazione OPAC (creazione Comitato ad hoc) c. Aggiornamento pagina Web della Biblioteca (collaborazione con Informatici) d. Riorganizzazione del document delivery per una continuità sostenibile del servizio e. Regolamentazione della collaborazione con il Corso di Laurea in Infermieristica f. Implementazione database del materiale su Qualità, Sicurezza e Prevenzione disponibile in Istituto (in collaborazione con apposito servizio dell’Istituto) g. Implementazione Archivio Tesi (in collaborazione con tirocinanti) h. Partecipazione a progetto nazionale per gestione condivisa delle risorse documentarie (collaborazione con Ministero) i . Partecipazione a progetto regionali e per acquisizione condivisa banche dati biomediche (collab. con Ministero) j. Realizzazione indagine sul Gradimento del Punto di Informazione Oncologica (in collaborazione con psicologi) k . Realizzazione sondaggio su “Efficacia dei corsi interni di alfabetizzazione informatica” (in collaborazione con infermieri) l. Partecipazione a Gruppo Cochrane d’Istituto per le Revisioni sistematiche 26 ATTIVITA’ DELLA DIREZIONE SANITARIA 27 28 ATTIVITA' GENERALE Personale clinico-scientifico: Direttore Sanitario: Dirigenti Psicologi 1° livello SEGRETERIA DELLA DIREZIONE SANITARIA La segreteria collabora ed assiste il Direttore Sanitario in tutte le sue attività e affianca, su mandato del Direttore, gli altri servizi ed uffici della Direzione. Oltre alla specifica attività svolge anche compiti di supporto amministrativo gestionale, espressamente demandati, a favore dell'organizzazione complessiva dell'Istituto (gestione della reperibilità del personale medico, tecnico-sanitario ed infermieristico, gestione dei turni di guardia medica, tenuta delle pratiche amministrative del personale esposto alle radiazioni ionizzanti, registrazione e controllo delle assenze del personale dell'area sanitaria con gestione delle visite fiscali, gestione procedure per le autorizzazioni alla frequenza dei volontari e tirocinanti e rilascio dei relativi certificati, certificazioni varie riguardanti gli ammalati assistiti nell'Istituto, registrazione su supporto informativo dei dati relativi ai progetti aziendali e regionali, gestione alloggi "Casa di Natale 1", gestione delle pratiche amministrative relative agli obiettori di coscienza, gestione per la parte di competenza delle pratiche attività libero professionale). La segreteria ha razionalizzato e ottimizzato le funzioni ad essa assegnate perseguendo soprattutto interventi di integrazione tra le varie componenti di Istituto. Archivio e documentazione sanitaria. L'archivio anche per l'anno 2002 ha sviluppato le consuete funzioni collegate alla gestione della Cartella C.R.O. (raccolta e invio ai vari reparti) con la preparazione delle nuove cartelle, loro numerazione e l'inserimento risposte esami pazienti. Nel corso dell'anno si è provveduto a rivedere le procedure utilizzate per il rilascio della copia autentica della documentazione sanitaria dr. G. Del Ben dott.ssa M.A. Annunziata, dott.ssa P. Zotti e della cartella clinica alla luce anche della recente normativa sulla privacy. Nel 2002 è stata elevata la richiesta di rilascio della fotocopia di cartella clinica (per un totale di n° 4048). I tempi di attesa per la consegna si sono ridotti (fino ad un massimo di l0 giorni) grazie all'efficienza raggiunta e garantita dagli addetti. In casi particolari il rilascio della copia autenticata avviene nella stessa giornata o nella giornata successiva alla richiesta. Ufficio Sorveglianza sanitaria del personale. L'ufficio sorveglianza sanitaria supporta l'attività del medico competente e del medico autorizzato nelle visite preventive e periodiche, programma (con esecuzione diretta) interventi di immunoprofilassi vaccinale (antiepatite B, antitubercolare, antitetanica, antinfluenzale), supporta l'attività del medico competente negli infortuni e garantisce la tenuta e l'aggiornamento dei registri per conto del Servizio Prevenzione e Protezione Nel corso dell'anno l'organico dell'ufficio è stato definito con distacco a tempo pieno a tale attività di un'Infermiera Professionale con diploma anche di Assistente Sanitaria ed è stato mantenuto un distacco parziale di un'ulteriore unità infermieristica per gli aspetti collegati alla sorveglianza sanitaria e ai dipendenti radioesposti. Il Medico competente nel corso dell'anno ha visitato n. 112 dipendenti e il medico autorizzato ha sottoposto a visita complessivamente n. 312 sanitari. Ufficio organizzazione gestione valutazione attività sanitaria. Tale ufficio nell'ambito della Direzione Sanitaria fornisce supporto alle unità operative sulla compilazione della SDO (ai fini dell'attribuzione dei DRG con attività di verifica, aggiornamento sul sistema di 29 pagamento), coordina l'attività di monitoraggio e di verifica dell'appropriatezza sulle prestazioni sanitarie in regime di degenza ordinaria e di Day Hospital, fornisce supporto alla produzione di manuali di buona prassi operativa, supporta le altre unità operative coinvolte nella gestione delle liste di attesa e concorre, per quanto di competenza, alla gestione della organizzazione di budget e alla verifica del raggiungimento degli obiettivi sanitari d'Istituto. Ufficio igiene ospedaliera. Tale ufficio sorveglia e controlla la gestione dei rifiuti ospedalieri e i servizi di albergaggio in gestione esterna, i servizi di supporto e la ristorazione collettiva (in collegamento con la struttura operativa "Tecnologie ed investimenti"), definisce le strategie sulle attività di pulizia, disinfezione e sterilizzazione con verifica della loro applicazione, sorveglia, controlla l'applicazione degli interventi contro le infezioni ospedaliere ed occupazionali (in collaborazione con il Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale) e con la Commissione Infezioni Ospedaliere), gestisce le segnalazioni obbligatorie in tema di igiene ospedaliera e vigila sul rispetto della normativa in tema di sicurezza dell'ambiente di lavoro. Nel corso del 2002 il personale addetto a tale ufficio ha mantenuto anche il collegamento funzionale con il Medico Competente e il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale al fine anche di una maggiore integrazione tra tutti i Servizi. SERVIZIO INFERMIERISTICO Il Servizio Infermieristico come è previsto dalla normativa Regionale e dal regolamento d’Istituto – coordina tutto il personale infermieristico e l’attività infermieristica nonché gli OTA, gli ausiliari socio sanitari e il personale tecnico sanitario di appartenenza ai Servizi Sanitari. L’attività ordinaria svolta nel 2002 dal Servizio, in piena collaborazione col personale infermieristico e segretariale della Direzione Sanitaria, dell’Ufficio Relazioni Col Pubblico, del S.P.P.A. è stata la seguente: Attività organizzativa Costante monitoraggio e rilevazione del fabbisogno di personale in base all’evoluzione delle attività dei singoli settori e dei relativi 30 carichi di lavoro nonché alle linee dettate dal piano annuale; in particolare è stato sperimentato il metodo del calcolo di fabbisogno di personale infermieristico e di supporto sulla base del documento elaborato dal gruppo Regionale dei Responsabili dei Servizi Infermieristici (ARS – FVG “Dati, indicatori, standard per la determinazione del fabbisogno di infermieri e operatori di supporto nei servizi sanitari ospedalieri e territoriali”). E’ inoltre in atto la sperimentazione di uno strumento per la valutazione della “complessità assistenziale”, in base al peso assistenziale di ogni singolo paziente. Il Servizio si è inoltre occupato del monitoraggio del clima organizzativo e della motivazione del personale delle varie unità operative ed ha messo in atto tutti i meccanismi operativi atti a superare gli eventi critici via via emergenti (mobilità del personale, formazione degli operatori e supporto ai Capo Sala in relazione all’alto turn-over di personale infermieristico, e gestione della conflittualità intra e intergruppo). Una particolare attenzione è stata diretta alla gestione delle risorse umane soprattutto delle lavoratrici madri e di tutti gli altri lavoratori con limitazioni dell’idoneità lavorativa , con una ricerca delle soluzioni organizzative volte a tutelare la salute degli interessati. Da un punto di vista organizzativo il Servizio ha collaborato con le Direzioni preposte per l’avvio del processo di dipartimentalizzazione e della riorganizzazione delle degenze. Attività progettuale La Responsabilità del Servizio Infermieristico è la componente dei seguenti gruppo di lavoro con valenza istituzionale. a) Commissione per il controllo delle Lesioni da Decubito, in cui è referente presso l’Agenzia Regionale Sanità. b) Commissione per il controllo delle Infezioni Ospedaliere. c) Gruppo per l’accreditamento di cui è componente. A questo livello il Servizio Infermieristico ha svolto un’attività di informazione e formazione rivolta al personale sanitario al fine di predisporre gli elementi concettuali e culturali utili alla continuità del processo e al cambiamento organizzativo. d) Gruppo per la prevenzione del rischio “movimentazione dei carichi e del rischio chemioterapici antiblastici”. e) Gruppo per l’Ospedale senza dolore. La responsabile del Servizio Infermieristico collabora inoltre con il medico competente per progetti relativi al controllo dei rischi dei lavoratori. Attività formativa Nel 2002 è stato affidato alla responsabilità del Servizio Infermieristico l’incarico di progettare, attuare e valutare i percorsi formativi del personale afferente alla Direzione Sanitaria e per tematiche di interesse sanitario. Pertanto il Servizio Infermieristico si è occupato di: - organizzare iniziative formative all’interno dell’Istituto. Sono stati progettati percorsi formativi sia nell’ambito del programma di Educazione Continua in Medicina in collaborazione con la Direzione Scientifica (10 corsi/seminari nel 2002) sia nell’ambito della prevenzione dei rischi (corsi in relazione al D.lgs. 626/94) in collaborazione con il SPPA, sia corsi per il Basic life support. In particolare con il programma ECM in Istituto si è privilegiata il momento formativo interno sia per creare “cultura organizzativa” sia per dare al personale un segnale di attenzione nell’ottica sia della motivazione che dello sviluppo professionale. - Svolgere attività di docenza a favore di alcune di queste iniziative in modo particolare nell’ambito della qualità e della deontologia ed etica professionale. - Coordinare la formazione e le attività di tutorato clinico dei tutor di 2° livello in relazione ai percorsi clinici degli studenti del diploma Universitario di Udine e Pordenone e ora corso di laurea. - Svolgere attività di docenza presso il Diploma Universitario per Infermieri di Pordenone al fine di contribuire alla formazione del personale di assistenza. - Svolgere attività di docenza presso il corso OTA/ADEST e O.S.S.. - Rappresentare all’esterno il CRO attraverso altre iniziative di insegnamento ai Corsi e Convegni, in particolare sui temi della comunicazione in Azienda della gestione delle risorse umane, della deontologia professionale. La responsabile del Servizio è anche referente dei rapporti con le Università: pertanto si occupa di stages e tirocini di studenti sia della facoltà di Medicina che di altre facoltà (scienza della Comunicazione, scienze della Educazione ecc.) in particolare per lo svolgimento della tesi di laurea. E’ stato inoltre attivata la convenzione con l’Università di Verona per il tirocinio degli studenti del master in Scienze Manageriali. UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO Presupposti normativi L'U.R.P., istituito con decreto legislativo 3 febbraio 1993 n. 29, concernente la "Razionalizzazione dell'organizzazione delle Amministrazioni Pubbliche e la revisione della disciplina in materia di pubblico impiego", rappresenta lo strumento attraverso il quale le Aziende Sanitarie ascoltano e comunicano con i loro diversi interlocutori: all'interno i dipendenti e tutto il personale convenzionato; all'esterno i cittadini-utenti dei Servizi, le altre Istituzioni Locali, Regionali e Nazionali, le Associazioni di Volontariato e di Tutela dei Diritti, la Stampa e gli organi di informazione locale, e gli altri sensori presenti nel contesto sociale. L'Ufficio Relazioni Pubbliche svolge le funzioni previste dalla Direttiva del presidente del Consiglio dei Ministri 27/1/1994 corollario del Decreto Legislativo 29/93 integrate dalle disposizioni concernenti la realizzazione della Carta dei Servizi. Attraverso l'attività dell'U.R.P., il C.R.O. trae indicazioni strategiche per impostare la propria organizzazione a tutti i livelli: centrale, dipartimentale e periferico. Finalità Le finalità dell'U.R.P. possono così sintetizzarsi: attuazione del principio di trasparenza amministrativa e diritto di accesso e informazione. Rilevazione sistematica dei bisogni e soddisfazione dell'utenza e collaborazione per 31 l'implementazione della qualità dei servizi offerti. Proposta di ammodernamento delle strutture, semplificazione del linguaggio ed aggiornamento delle modalità di relazione con l'utenza. Promuovere l'immagine dell'Istituto presso le Aziende Sanitarie e tra l'utenza. La gestione dell'Ufficio è dinamica e comprende la rilevazione delle criticità nonché l'attivazione sistematica di azioni correttive. Attività dell'U.R.P. Le attività dell'Ufficio possono così sintetizzarsi: 1. Tutela; 2. Informazione (interna ed esterna); 3. Analisi della qualità percepita; 4. Gestione dell'accesso; 5 . Formazione continua, a cascata, del personale; 6. Marketing. In dettaglio: 1. L'U.R.P. è chiamato a realizzare: - la ricezione di osservazioni, opposizioni o reclami di qualunque forma presentate dagli utenti; - la risposta all'utente, su delega del legale rappresentante dell'azienda, per le segnalazioni che si presentano di prevedibile, univoca e certa definizione; - la predisposizione de attività istruttoria, con richiesta di pareri e relazioni ai responsabili delle Unità Operative o Uffici interessati, e formulazione di pareri o proposte al Direttore Generale, per la definizione de reclami che non si presentano di facile e immediata soluzione; - l'attivazione delle procedure di riesame dei reclami da parte della Commissione Mista Conciliativa qualora l'utente si dichiari insoddisfatto della risposta ottenuta in prima istanza; - la predisposizione della lettera di risposta all'utente sottoscritta dal legale rappresentante dell'Azienda. 2. informazione esterna: si intende con questo termine quella rivolta agli utenti attraverso l'attività di sportello improntata alla massima disponibilità alla comunicazione ed alla diffusione capillare della Carta dei Servizi, così come di altro materiale informativo inerente le attività aziendali. 3. informazione interna: è quella rivolta agli operatori del C.R.O. perché attraverso una 32 sempre maggiore circolarità delle informazioni conoscano le varie attività aziendali. A tal fine viene proposto oltre ad una capillare diffusione interna della Carta dei Servizi e delle norme inerenti doveri e diritti degli operatori, anche un più facile accesso alle normative ed alle relative modifiche. Organizza i corsi per tutti gli operatori a contatto, denominati "La relazione col pubblico"; 4. analisi della qualità percepita che viene proposta attraverso la : - rilevazione del bisogno espresso, mediante l'analisi della domanda e dei reclami pervenuti; - rilevazione del bisogno inespresso, con l'ausilio di strumenti quali i questionari, le interviste, le rilevazioni statistiche, economiche e di valore sociale. Il gruppo, ai fini di una più efficace interpretazione dei dati raccolti propone l'apporto qualificato di figure professionali specifiche (psicologo, sociologo, statistico); 5. gestione dell'accesso; 6 . formazione continua "a cascata" del personale dedicato: in particolare per quanto attiene agli aspetti attinenti all'umanizzazione e al counselling sanitario. 7. marketing: - rilevazione del bisogno di programmi di diagnosi e cura in campo neoplastico presso altre Aziende sanitarie - offerta di pacchetti diagnostici e/o terapeutici AREA PSICOLOGIA SANITARIA Attività clinica di valutazione e supporto psicologico, rivolto ai malati, ai familiari, al personale sanitario, ai volontari dell'assistenza, agli operatori sociali dell'ospedale e del territorio Organizzazione ed attuazione del Progetto aziendale ‘ I n t e r v e n t o P s i c o l o g i c o Strutturato per prevenire ed ostacolare il Burnout nel Personale Infermieristico’ – incontri G.A.A.P. Organizzazione ed attuazione del Percorso Formativo per OTA ADEST ASS ‘Gestione delle relazioni in un Gruppo di Lavoro’- incontri G.A.A.P. Attività in qualità di Membro Esperto con specifica competenza in materia di Rischio Trasversale del Servizio di Prevenzione e Protezione del CRO per la tutela della sicurezza dei lavoratori. Attività in qualità di membro del gruppo di lavoro Aziendale per il progetto ‘Ospedale senza Dolore’. Attività di coordinamento, promozione, formazione e supervisione del Volontariato e dell'Associazionismo coinvolto nell'aiuto al malato Interventi psicologici specialistici come membro delle équipe multi disciplinare di Terapia del Dolore e Cure Palliative e del Comitato O.R.L., con Associazione Laringectomizzati PN. Coordinamento del "Gruppo di Psicologia" dell'Istituto. Direzione della pubblicazione, e divulgazione, del Bollettino quindicinale che informa i degenti, ed i loro familiare, sulle attività che sono loro rivolte all'interno dell'Istituto Coordinamento di attività occupazionali per i degenti Tutor dell'attività di Tirocinio Post-Laurea in Psicologia per le Università di Padova e Trieste. Co-relatore in Tesi di Laurea in Psicologia per l’Università di Padova. Partecipazione ad attività di studio e ricerca dell'Istituto Responsabile dei progetti di ricerca su: Trattamenti per tumore capo-collo. Analisi della qualità di vita e stato psicologico in pazienti con tumore alla laringe Comparazione tra due percorsi terapeutici Individuazione delle problematiche caregiving-correlate nel setting oncologico. Annunziata M. A. I l contesto di assistenza. Convegno su “La morte e il morire” Gorizia, 6 aprile 2002. Annunziata M. A. La formazione in oncologia: strumento di autoconoscenza e garanzia di qualità. In: Corso di Aggiornamento “La centralità dell’operatore sanitario nel processo di miglioramento continuo della qualità in ambito oncologico” Padova, 23 maggio 2002. Annunziata M. A. Psiconcologia, un supporto essenziale nel momento più difficile della vita. 6° Congresso regionale della Medicina generale e della Pediatria di Libera Scelta del Friuli – Venezia Giulia, Grado, 27 settembre 2002. Annunziata M. A. C o r s o Satellite. Psiconcologia: un supporto essenziale nel momento di massimo disagio della vita. 6° Congresso regionale della Medicina generale e della Pediatria di Libera Scelta del Friuli – Venezia Giulia, Grado, 27 settembre 2002. Annunziata M.A. Corso di formazione per il Personale del comparto: “La relazione con l’Utente” Centro di Riferimento Oncologico Aviano, 7, 8, 14 ottobre, 11 novembre 2002. Annunziata M. A. Corso di formazione per medici: “La comunicazione con il malato oncologico Centro di Riferimento Oncologico Aviano, 21, 22 ottobre, 7, 8 novembre 2002. Annunziata M. A. Aspetti psicologici nel paziente oncologico. In “Cure palliative domiciliari: qualità della vita e dignità nella morte”. Aggiornamento obbligatorio per la Medicina Generale, Centro regionale di Formazione per l’Area della Medicina Generale (CEFORMED), Monfalcone, 30 novembre 2002. Annunziata M. A. La comunicazione con il paziente oncologico. In: Aspetti clinici e terapeutici in oncologia. Trieste, 10 dicembre 2002 Annunziata M.A. ANDOS Comitato di Pordenone, 7 marzo, 11 aprile, 15 maggio, 12 giugno, 19 settembre, 17 ottobre, 12 dicembre 2002. Partecipazione a gruppi di lavoro nazionali ed internazionali Annunziata M.A. P a r t e c i p a z i o n e a l Gruppo di Lavoro degli IRCCS in Psiconcologia: 14 febbraio 2002. Annunziata M.A. P a r t e c i p a z i o n e a l Consiglio Direttivo Nazionale della Società Italiana di Psico-Oncologia (SIPO): 12 marzo 2002. Altre Attività Didattiche Universitarie Annunziata M.A. Professore a contratto per l’insegnamento di “Aspetti psicologici di disabilità conseguenti a patologie oncologiche” presso il Diploma Universitario di Fisioterapista, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Udine. Annunziata M.A. Professore a contratto per l’insegnamento di “Psicologia Clinica” 33 presso il Diploma Universitario di Infermiere, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Udine. UFFICIO SORVEGLIANZA SANITARIA DEL PERSONALE L’Ufficio di Sorveglianza Sanitaria del Personale, per l’anno 2002 ha perseguito i seguenti obiettivi: Supporto all’attività dei Medici Competenti nelle visite preventive e periodiche con programmazione temporale e compilazione delle richieste degli accertamenti periodici (secondo protocolli regionali), gestione delle prescrizioni dei Medici Competenti fissando gli appuntamenti e controllando l’esecuzione delle visite specialistiche a volte richieste a completamento delle prime; aggiornamento del sistema informatico relativo. Attuazione di screening con Ergovision, secondo protocollo regionale, per i Videoterminalisti o di Audiometrie per gli esposti a rumore, il tutto sempre a supporto delle visite mediche preventive e periodiche Supporto all’attività dei Medici Competenti sugli infortuni ed incidenti professionali (sorveglianza degli infortuni secondo protocolli regionali a scadenze predeterminate) con gestione informatica dei dati su supporto informatico Epi/Info dell’Agenzia Regionale (rilevazione di dati secondo schemi stabiliti) - Programmazione ed esecuzione di interventi di immuno-profilassi vaccinale (a n t i e p a t i t e B, antitubercolare, antitetanica, antinfluenzale) con informazione e sensibilizzazione della popolazione target; programmazione delle sedute vaccinali e aggiornamento continuo dati INSIEL e schede personali. Partecipazione ai gruppi di lavoro presso l’Agenzia Regionale della Sanità per rilevazioni e criticità su programma Epi/Info (Infortuni, Incidenti, Malattie Professionali) Gestione ed aggiornamento, con supporto informatico, dei registri previsti dalla normativa per conto del Servizio di Prevenzione Aziendale per ciò che concerne il personale soggetto a 34 - sorveglianza sanitaria (d.lgs. 626/94) . Supporto all’attività del Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale per quanto di competenza. UFFICIO ACCREDITAMENTO E QUALITA' L’ufficio Accreditamento e Qualità(A/Q), nell’anno 2002 ha portato a compimento i seguenti obiettivi: Partecipazione da parte di un componente dell’ufficio al corso di qualificazione CEPAS “Valutatori dei Sistemi di Gestione della Qualità nel settore sanitario” con superamento dell’esame di finale di certificazione; Partecipazione da parte di un componente dell’ufficio come relatore al convegno del 17 e 29 maggio con titolo “Metodologie e Strumenti per la valutazione e progettazione di percorsi di qualità in ambito sanitario” convegno accreditato ECM; Consulenza presso il servizio di Cardiologia sulla stesura del progetto di miglioramento della qualità “monitoraggio dei tempi d’attesa” ; Collaborazione con il Dipartimento di Radioterapia Metabolica sul processo di Certificazione in atto; Collaborazione con il Servizio di prevenzione e Protezione e l’ufficio Formazione della Direzione Sanitaria nella: analisi, valutazione, pianificazione e realizzo dei programmi formativi per i dipendenti; Collaborazione con esperti dell’ISPESL per la stesura delle procedure di valutazione dei Dispositivi di Protezione collettiva e individuale ed analisi valutativa degli stessi dispositivi già acquisiti e in fase di acquisizione secondo sistema ISO 9000; Partecipazione con il SPPA alle rivalutazioni dei rischi Biologico, Chimico e VDT; Collaborazione con il Servizio di gastroenterologia per l’implementazione del processo di certificazione secondo manuale professionale di categoria del Servizio Progettazione del sistema di miglioramento della sicurezza secondo l’ottica ISO 9000 in Istituto. ATTIVITA’ DELLA DIREZIONE AMMINISTRATIVA 35 L’attività dell’Amministrazione del C.R.O. è stata caratterizzata nell’anno 2002 da alcune iniziative che permetteranno all’Istituto di presentarsi sia organizzativamente che tecnologicamente con un taglio innovativo. Nell’anno 2002 l’amministrazione ha provveduto, in attesa che la Regione fornisse le linee guida per la predisposizione dell’atto aziendale, a definire la nuova organizzazione dell’Istituto. sulla attribuzione di specifiche funzioni o specifici incarichi ai singoli dirigenti. Tale processo ha coinvolto l’intero Istituto, che ha elaborato attraverso le deliberazioni n. 107 e n. 164/02 il nuovo assetto organizzativo dell’Istituto stesso. Con le deliberazioni n. 116 e 117 del 12/4/2002, n. 121, 122, 123, 124 e 125 del 26/4/2002, n, 140 del 20/5/2002, n, 154 del 30/5/2002, n. 165 e 171 del 10/6/2002 si è proceduto alla formalizzazione degli incarichi ai singoli dirigenti. Tale organizzazione poggia il suo presupposto operativo nell’attivazione dei dipartimenti già in precedenza individuati e Commissario Straordinario Direttore Amministrativo/ Segretario Generale Sig. F. Cadelli Legenda Dipartimento Amministrativo Dr.ssa L. Menegoz Dipartimento Unità operative complesse S.O. Tecnologie ed Investimenti S.O. Programmazione e Controllo S.O. Politiche del Personale Direttore Dr. E. Gortanutti Dr.ssa L. Menegoz Sig. F. Cadelli Ufficio Ufficio Affari EconomicoGenerali e Finanziario Legali Ufficio Ufficio Stato Contabilità Giuridico del Personale Dirigenti B1 Ufficio Provve ditoratoEconomato Ufficio Tecnico S.O. Controllo di Gestione Servizio Sistema Informativo Informatico Servizio di Prevenzione e Protezione Dirigenti C L’assetto organizzativo così delineato richiederà del tempo prima di trovare una piena operatività, anche perché le trasformazione organizzative richiedono tempo, assunzioni di responsabilità ripartite e condivise, nonché l’attribuzione di obiettivi e risorse. 36 Nel corso del 2002 sono stati definiti alcuni rapporti organizzativi con l’Azienda Ospedaliera di Pordenone, in particolare per quanto riguarda la Struttura Operativa di Radioterapia ivi ubicata. La Regione ha definitivamente attribuito al C.R.O. tali funzioni, facendo in modo che l’Azienda Ospedaliera provvedesse alla messa a norma dei locali che ospitano sia le apparecchiature che gli ambulatori. Nel contempo è stato attribuito al C.R.O. il compito di sostituire alcune apparecchiature obsolete. Nel corso del 2002 si sono perfezionati, presso il C.R.O., gli acquisti di importanti apparecchiature quali la PET (diagnostica a positroni), n. 1 acceleratore lineare ad alta energia e di nuova generazione ed è entrata a regime la TAC spirale. Nello stesso periodo si è proceduto all’avvio del completamento dei lavori del 4° dente di pettine. Per quanto concerne invece l’appalto per la progettazione dei lavori di completamento dell’Istituto si evidenzia che la Commissione incaricata di esaminare la documentazione proposta dalla Società concorrente, dopo aver esaminato gli elaborati presentati ha rimesso i verbali di gara al Commissario per la successiva determinazione. 37 38 ATTIVITA’ CLINICO - SPERIMENTALE - Dell’Area della Ricerca Preclinica - Dell’Area della Ricerca Clinica - Dell’Area della Ricerca Clinico-diagnostica - Dei Nuclei di Ricerca - Dei Gruppi - Dei Gruppi Cooperativi con sede al C.R.O. 396 40 Attività dell’Area della Ricerca Preclinica 418 EPIDEMIOLOGIA E BIOSTATISTICA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigente Medico: Dirigenti Biologi: Dirigente Statistico: Borsisti: Volontari: Assistente Tecnico Epidemiologo: prof.ssa S. Franceschi* dr. G. Vicario dr. E. Bidoli, dr. R. Talamini dr. L. Dal Maso dr. L. Augustin, dr. O. Forgarini, dr. S. Gallus, dr.ssa D’A. Little, dr.ssa M. Parpinel, dr. J. Polesel dr. G. Laconca dr.ssa S. French * dal 1.11.2002 in aspettativa c/o IARC, Lione, Francia) La Struttura Operativa di Epidemiologia e la sua Unità di struttura semplice di Epidemiologia clinica e valutativa hanno ulteriormente sviluppato le linee di ricerca consolidatesi negli anni precedenti, utilizzando strumenti epidemiologici quali studi analitici di grandi dimensioni (es., caso-controllo, coorte) e conducendo studi descrittivi di popolazione (es., Registro Tumori, analisi di mortalità). L’attività di ricerca è svolta in collaborazione con Unità operative cliniche appartenenti sia all’Istituto che a strutture ospedaliere esterne. Si avvale inoltre di agenzie esterne quali la IARC (International Agency on Cancer Research, Lione), l’ARS (Agenzia Regionale della Sanità), l’AIRT (Associazione Italiana Registri Tumori), l’ISS (Istituto Superiore di Sanità), l’Istituto “Spallanzani”. Ha svolto attività di Cooperazione Internazionale allo Sviluppo partecipando al progetto per l’avvio del Registro Tumori Libanese coordinato dal Ministero degli Affari Esteri. Le principali linee di ricerca si articolano su quattro aree: (1) Studi sulla relazione tra cancro, dieta, ed altre esposizioni ambientali Si tratta di studi di epidemiologia analitica (i.e., caso-controllo, coorte) rivolti a: (a) migliorare la misura delle esposizioni a diversi fattori di rischio attraverso questionari 42 (validati) sempre più mirati a gruppi di fattori di esposizione esogeni (i.e., abitudini alimentari; abitudini al fumo di tabacco ed al consumo di alcool; malattie infettive ed esposizione ad alcuni virus; esposizione occupazionale) ed endogeni (i.e., suscettibilità genetica); (b) aumentare la dimensione, e la rappresentatività, del campione attraverso studi cooperativi con lo scopo di raccogliere dati in diverse province del Nord-Est (Pordenone, Gorizia, Udine, Padova, Treviso), del Nord (Milano, Genova, Forlì) e del Centro-Sud d’Italia (Roma, Latina, Napoli) differenti per abitudini di vita e rischi ambientali; inoltre ha contribuito agli studi cooperativi anche Losanna (Svizzera); (c) allestire una banca biologica di campioni di sangue e biopsie dei pazienti arruolati negli studi; (d) utilizzare le informazioni raccolte dal Registro Tumori Regionale sia per l’analisi geografica dell’incidenza che per studi sulla sopravvivenza e sulla mortalità sia regionale che nazionale. La banca dati su cui ruota l’attività di ricerca è costituita da tumori della mammella (2.569 casi), del colon-retto (1.953 casi), del cavoorale e faringe (754 casi), dell’esofago (304 casi) e dell’ovaio (1.031), comprendenti un pool di circa 5.155 controlli. I risultati ottenuti da questi studi sono in parte gia stati pubblicati su riviste scientifiche nazionali ed internazionali, ed in parte sono ancora oggetto di analisi dei dati. Altri studi sono in fase di conclusione, tra questi lo studio sul tumore della prostata (1800 casi) e sull’adenoma della prostata (1700 casi). Altri ancora aperti come gli studi che concernono il tumore dell’endometrio (250 casi), dell’ovaio (230 casi), del carcinoma del fegato (210 casi) e del linfoma non-Hodgkin (NHL) (250 casi) con i relativi controlli. Per questi studi è stato inoltre raccolto anche un campione di sangue per la costituzione di una banca di campioni biologici conservati in frigo a –80°C su cui successivamente poter fare sia delle determinazioni di alcuni elementi biochimici sia dei test di suscettibilità genetica. Nel corso del 2002 si è analizzato il ruolo del fumo di tabacco ed il consumo di bevande alcoliche, della dieta (i.e., macro e micronutrienti) e di altri dei fattori (i.e., socioeconomici, occupazione, famigliarità) nell’eziologia dei tumori delle vie aerodigestive superiori (i.e., cavo-orale, faringe, laringe), ed inoltre il ruolo dei grassi nell’eziologia del tumore dell’ovaio. Per quanto riguarda il tumore della laringe, abbiamo analizzato i dati raccolti nello studio multicentrico caso-controllo, condotto tra 1992 ed il 2000 in due centri del nord d’Italia (province di Pordenone e Milano) ed un centro in Svizzera (Vaudois, Losanna). Sono stati raccolti 527 casi incidenti di tumore della laringe e 1297 controlli ospedalieri (appaiamento per sesso, età ed area di residenza). In confronto ai mai fumatori i rischi (odds ratios – ORs) erano 19.8 per i fumatori correnti e 7.0 per gli ex-fumatori. Il rischio di cancro della laringe aumenta in relazione al numero di sigarette fumate (OR=42,9 per ≥25 sigarette/die) e alla durata del fumo (OR=37,2 per ≥40 anni). Per l’alcool il rischio aumenta in relazione al numero di “drinks” (OR=5,9 per >56 “drinks”/settimana). L’interazione di alcool e tabacco sembra supportare un effetto moltiplicativo (OR=177,0) piuttosto che additivo. L’analisi per le sottosedi della laringe evidenzia che per i fumatori ed i bevitori correnti il rischio e maggiore alla sopraglottide (ORs 54,9 e 2,6 per fumo ed alcool rispettivamente) che alla glottide (ORs 7,4 e 1,8 rispettivamente) e altre sottosedi (ORs 10,9 e 1,9 rispettivamente). I nostri dati mostrano che entrambe le abitudini al fumo e all’alcool sono fattori indipendenti nel causare il tumore della laringe. Un altro aspetto che è stato studiato è il rischio del consumo di alcool nei mai fumatori ed il fumo di sigarette nei mai bevitori. Il rischio di cancro della laringe nei forti fumatori che non bevono è OR=9,4, mentre nei pesanti bevitori che non fumano è OR=2,5. Per quanto riguarda le abitudini alimentari i risultati che si ricavano dallo stesso studio mostrano, dopo l’aggiustamento per i principali confondenti, un aumento di rischio significativo per alti consumi (quintile alto) verso bassi consumi (quintile basso) di uova (OR=1,7), carne rossa (OR=3,1), insaccati (OR=1,7), pesce (OR=1,6) e zuccheri (OR=1,6). Viceversa un effetto protettivo è mostrato da alti consumi verso bassi consumi di legumi (OR=0,7), vegetali crudi (OR=0,2), e vegetali cotti (OR=0,3), agrumi (OR=0,5). Inoltre si è osservato una significativa riduzione di rischio per il consumo di olio di oliva (OR=0,4). Inoltre si è osservato un effetto protettivo (diminuzione del rischio) sul tumore della laringe anche per alti consumi di fibre verso bassi consumi, in particolare per le fibre totali (OR=0,3) e quelle solubili (OR=0,4) e le fibre provenienti dai vegetali (OR=0,2). Per quanto riguarda i tumori dell’ovaio (studio caso-controllo multicentrico Italiano, 1992-1999: 1031 casi e 2411 controlli), alti consumi verso bassi consumi di olio di oliva hanno mostrato un effetto protettivo (OR=0,7) nell’eziologia di questo tumore. Per quanto riguarda la progettualità 2003 essa proseguirà secondo le seguenti linee: (a) completamento della raccolta dei dati relativi allo studio caso-controllo sul tumore dell’ovaio, endometrio con la raccolta di materiale biologico; (b) continuazione della collaborazione allo studio Europeo casocontrollo sui tumori delle vie aerodigestive superiori per lo studio della suscettibilità genetica in relazione ai consumi di alcool e tabacco (progetto ARCAGE); per questo studio è prevista la raccolta di un campione di tessuto tumorale per i casi, e di un campione di sangue sia per casi che per i controlli. (2) Ruolo di alcuni agenti infettivi (HPV e HCV, soprattutto) nell’etiologia di alcuni tumori Si tratta di uno studio caso-controllo ospedaliero (frequency matched) condotto in due aree italiane (Friuli-Venezia Giulia e provincia di Napoli) con lo scopo di 43 quantificare il ruolo di HCV, HBV ed abitudini alimentari nell’insorgenza dell’epatocarcinoma e dei NHL nel nostro Paese. E’ attualmente in via di chiusura e si stanno programmando le prime analisi sui dati raccolti (i.e., sociodemografici, abitudini al fumo ed alcool, abitudini alimentari, familiarità, anamnesi patologica remota, ecc.) e sui risultati dei test sul materiale biologico raccolto (casi e controlli). A tutt’oggi sono stati raccolti 295 casi di fegato e 263 casi di NHL e di 1280 controlli. (3) Epidemiologia dell’AIDS e tumori correlati Il progetto riguardante l’epidemiologia dell’AIDS e dei tumori correlati si fonda principalmente su uno studio d’incrocio (record-linkage) dei dati dei Registri Tumori (RT) di popolazione con quelli del Registro nazionale AIDS (RAIDS). Nel corso del 2002, il record-linkage ha visto il completamento delle prime analisi dei dati relativi al periodo di registrazione dei tumori 1993-1998. Tale periodo coincide interamente con quello coperto dal volume di “Cancer Incidence in Five Continents” di prossima pubblicazione cui presumibilmente contribuiranno, oltre ai RT già attivi nel periodo 1987-1992, anche i 7 nuovi RT attivati dalla metà degli anni ’90. Nelle aree coperte dai RT si sono verificati circa _ dei casi di AIDS in Italia e questo ha consentito di raccogliere informazioni su oltre 1.500 neoplasie in soggetti con HIV/AIDS. I principali risultati dello studio hanno riguardato: a) la stima dell’incidenza dei tumori definitori di AIDS (sarcoma di Kaposi, linfomi non-Hodgkin e carcinomi invasivi della cervice) dopo la diagnosi di AIDS e b) la stima dell’eccesso di rischio tumorale nei soggetti con HIV/AIDS, con particolare attenzione ai tumori non-definitori di AIDS. a) In Italia, l’incidenza dei sarcomi di Kaposi è calata da 31 a 4 casi per 100 anni-persona (nei maschi e nelle femmine, rispettivamente), nel periodo 1985-1989, a 4 e 1 caso per 100 anni persona nel 1997-98. Per i linfomi non-Hodgkin si è osservata una diminuzione meno marcata dal 198589 (circa 8 casi per 100 anni-persona sia nei maschi che nelle femmine) al 1997-98 (3). Infine, l’incidenza dei carcinomi invasivi della cervice è 44 rimasta costante in tutto il periodo considerato (1.5 per 100 anni-persona dal 1993 al 1998). Il risultato più importante dello studio è stato mostrare che l’incidenza complessiva dei tumori definitori dopo la diagnosi di AIDS è diminuita ma, fino al 1998 l’effetto a livello di popolazione delle terapie antiretrovirali è emerso solo per il sarcoma di Kaposi. Infine, l’incidenza dei tumori in AIDS è ormai paragonabile nei due sessi. b) I tumori che hanno mostrato rischi (SIR) più elevati (statisticamente) della popolazione generale sono stati: il tumore dell’ano (SIR=34), del polmone (2,4), del cervello (4,4), il linfoma di Hodgkin (16) e le leucemie (5,3). Complessivamente, per tutti i tumori non-definitori di AIDS, il rischio nei soggetti con HIV/AIDS rispetto alla popolazione generale è stato di 2,2 nei maschi e 2,5 nelle femmine. Nei soggetti con HIV/AIDS, lo studio ha confermato un rischio aumentato per tutte le neoplasie emolinfopoietiche e per tutti i tumori legati (causati) dal papillomavirus (HPV). É stata inoltre attivata una collaborazione con la coorte svizzera di popolazione dei soggetti HIV-positivi (SHCS) ed i registri tumori svizzeri per un ampliamento a livello europeo del progetto fin qui condotto in Italia. (4) Studi descrittivi sui tumori ed avvio del Registro Tumori della Regione FriuliVenezia Giulia Nel corso del 2002, sono stati completati tre diversi studi di epidemiologia descrittiva: il primo è inerente la mortalità per malattie infettive, nelle Regioni italiane, nel periodo 1969-1999; il secondo è una analisi che utilizza modelli bayesiani per lo studio della variazione della mortalità per AIDS al livello dei comuni italiani, per il periodo 1984-2001; il terzo è rappresentato dalla stesura dell’Atlante di mortalità della Regione Campania per il periodo 1993-1998 e dell’Atlante di Mortalità della Provincia di Trento per il periodo 1990-1994. Il Servizio di Epidemiologia collabora, con l’Agenzia Regionale della Sanità, l’Università di Trieste e l’IN.SI.E.L. di Udine, alle attività del Registro Tumori della regione Friuli Venezia Giulia (RT-FVG). In particolare il Servizio, a cui è affidata la Direzione Scientifica del RT-FVG, svolge sia compiti operativi, riguardanti l’aggiornamento e la gestione del registro, che quelli inerenti la conduzione di studi epidemiologici di popolazione. Il Registro Tumori del Friuli Venezia Giulia riguarda la popolazione residente nell’intero territorio regionale, che è pari a circa 1.197.000 persone. Conclusasi la prima fase di registrazione con la raccolta delle incidenze del quadriennio 19951998 (dati pubblicati) è stato avviato l’aggiornamento per il biennio 1999-2000. Sono proseguiti gli studi riguardanti l’analisi geografica delle incidenze di alcuni specifici tumori (colon retto, cervice uterina, mammella), la determinazione dello stadio alla diagnosi per i tumori femminili, già oggetto del programma di screening regionale (cervice uterina) o per i quali ne è previsto l’avvio, in tempi brevi (mammella). E’ stato, inoltre, attivato lo studio sempre a livello di popolazione, riguardante il percorso terapeutico dei soggetti affetti da cancro della mammella, con particolare riferimento agli interventi chirurgici, alla radioterapia, all’utilizzo di farmaci antiestrogeni. Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Bidoli E., La Vecchia C., Montella M., Dal Maso L., Conti E., Negri E., Scarabelli C., Carbone A., Decarli A., Franceschi S. Nutrient intake and ovarian cancer: an Italian case-control study. Cancer Causes Control 13: 255-261 (2002). 2 . Regione Autonoma Friuli-Venezia Giulia (per il Centro di Riferimento Oncologico hanno collaborato: Angelin T., Bidoli E., Forgiarini O., Franceschi S., French S., Vicario G.) Registro Tumori Regionale. Dati incidenza 1995-1998, Artigraficheriva, Trieste: (2002). 3. Dal Maso L., La Vecchia C., Polesel J., Talamini R., Levi F., Conti E., Zambon P., Negri E., Franceschi S. Alcohol drinking outside meals and cancers of the upper aero-digestive tract. Int.J.Cancer 102: 435-537 (2002). 4. Franceschi S., Castellsagué X., Dal Maso L., Smith J.S., Plummer M., Ngelangel C., Chichareon S., Eluf-Neto J., Shah K.V., Snijders P.J.F., Meijer C.J.L.M., Bosch X.F., Muñoz N. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in men. Br.J.Cancer 86: 705-711 (2002). 5. Talamini R., Bosetti C., La Vecchia C., Dal Maso L., Levi F., Bidoli E., Negri E., Pasche C., Vaccarella S., Barzan L., Franceschi S. Combined effect of tobacco and alcohol on laryngeal cancer risk: a case-control study. Cancer Causes Control 13: 957-964 (2002). 45 ONCOLOGIA SPERIMENTALE 1 Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti: Contrattisti: Dottorando di ricerca: Borsisti: prof. M. Boiocchi dr.ssa V. De Re, dr. R. Dolcetti, dr. G. Corona, dr. M. Guidoboni, dr.ssa R. Maestro, dr. M. Quaia, dr.ssa S. Piccinin, dr.ssa M. Santarosa, dr. G. Toffoli, dr.ssa A. Viel sig. A. Armellin, dr.ssa S. Demontis, dr.ssa D. Gasparotto, dr.ssa P. Zancai dr. M. Libra dr. M. Agostini, dr.ssa B. Basso, dr.ssa L. Caggiari, dr.ssa E. Cecchin, dr.ssa R. Cariati, dr.ssa R. Ferrigato, dr..ssa A. Lettini, dr.ssa C. Rigo, dr.ssa F.A. Tucci La Struttura Operativa di Oncologia Sperimentale 1 focalizza la propria attività di ricerca di base ed applicata sullo studio di: 1) Alterazioni geniche associate alla trasformazione e progressione neoplastica Studi finalizzati ad approfondire le conoscenze sulla genetica dei tumori umani, individuare markers molecolari utili a fini diagnosticoprognostici, ed applicare conoscenze genetiche a fini predittivi. 2) Eziopatogenesi delle malattie linfoproliferative Studi finalizzati a caratterizzare l'evoluzione dei processi linfoproliferativi prelinfomatosi a linfomi conclamati, con particolare attenzione alla determinazione del significato biologico delle interazioni intercorrenti tra le diverse popolazioni linfoidi (B-clonale, T-policlonare reattiva) che, generalmente, costituiscono le proliferazioni prelinfomatose, nonché il ruolo che agenti infettivi (batteri, es. Helicobacter pylori, virus herpetici ed epatitici) hanno nella induzione e progressione di tali processi linfoproliferativi, al fine di pervenire alla formulazione di terapie specifiche. 46 3) Farmacoresistenza e farmacosensibilità dei tumori umani Studi finalizzati alla miglior caratterizzazione dei fenomeni biochimici-molecolari della farmacoresistenza pleiotropica e della farmacosensibilità cellulare al fine di sviluppare più efficaci protocolli di trattamento farmacologico in vivo. 1) Alterazioni geniche associate alla trasformazione e progressione neoplastica 1a) Gruppo "Meccanismi molecolari della progressione neoplastica (MMNP)" (coordinatore Dr.ssa R. Maestro) Il Gruppo di lavoro trova la sua collocazione nell'Unità Operativa Meccanismi Molecolari della Progressione Neoplastica (B3) di cui la Dr.ssa Roberta Maestro è responsabile. L’Unità Operativa Meccanismi Molecolari della Progressione Neoplastica si occupa fondamentalmente di individuare i fenomeni molecolari che stanno alla base del processo di trasformazione e progressione tumorale. In particolare gli studi condotti dall’Unità si articolano in 2 principali linee di ricerca, strettamente connesse tra loro: 1. Modelli umani di trasformazione e progressione neoplastica. 2. Meccanismi molecolari e cellulari di resistenza all’apoptosi. Il processo di trasformazione neoplastica è considerato un processo multistep in cui l’acquisizione da parte di una cellula non terminalmente differenziata di multiple alterazioni genetiche comporta una progressiva insensibilità’ ai meccanismi di controllo omeostatico dell’organismo. Tale processo si presume si concluda nell’acquisizione di un fenotipo trasformato completo, caratterizzato da indefinita capacità proliferativa, ridotta sensibilità’ a fattori inibitori della crescita, tolleranza di danni genomici e eventualmente capacità di metastatizzazione. Alterazioni a carico di singoli oncogeni spesso comportano l’innesco di una risposta di salvaguardia omeostatica che scatena dei fenomeni di morte cellulare per apoptosi. L’acquisizione di fenomeni genetici che contrastino questo meccanismo di sorveglianza cellulare rappresenta quindi non solo uno degli eventi cruciali del processo neoplastico ma costituisce anche un importante meccanismo di resistenza ai farmaci antiblastici. Infatti, molti farmaci antiblastici esplicano il loro potenziale terapeutico mediante scatenamento di fenomeni di apoptosi. Ne consegue che l'individuazione dei meccanismi molecolari che conferiscono resistenza all' apoptosi ha un'estrema rilevanza non solo per quanto concerne la comprensione delle basi biologiche della trasformazione neoplastica ma anche in quanto può fornire la base per nuovi approcci diagnostici e terapeutici. 1) Il processo di trasformazione neoplastica è stato ampiamente studiato nel modello murino. In questo modello è stato dimostrato fin dal 1983 che almeno due eventi genetici sono necessari perchè una cellula primaria di topo si trasformi in cellula tumorale. I vari tentativi di riprodurre i risultati di trasformazione ottenuti nel modello murino su cellule di derivazione umana si sono rivelati fallimentari. Ciò ha indicato una profonda diversità tra i meccanismi di trasformazione in uomo e topo, confermata anche da evidenze che indicano che l’ ablazione funzionale di p53 e/o ARF è sufficiente per indurre immortalizzazione di cellule murine mentre non lo è per cellule umane. Queste vengono invece immortalizzate dall’espressione della telomerasi, che è viceversa inefficace in cellule murine. Queste evidenze sollecitano sempre di più lo sviluppo di modelli autologhi, che consentano di comprendere i possibili pathway di trasformazione umana. Questi modelli autologhi in cui il numero di alterazioni genetiche coinvolte nel processo di trasformazione sia ben definito (poichè stabilito dal ricercatore), consentiranno più efficacemente di saggiare l’efficacia, mediante high throughput screenings, di farmaci “alterazione genetica-specifici”, come lo sono quelli di nuova generazione. Nel 1999 veniva generato il primo modello di trasformazione neoplastica umana. Questo modello mostrava tuttavia di alcune limitazioni, in quanto prevedeva che la cellula fosse previamente immortalizzata, (mediante attivazione della telomerasi) perchè potesse poi essere efficacemente trasformata da 3 oncogeni. Inoltre i vari eventi oncogenici venivano introdotti sequenzialmente nell’arco di circa 60 divisioni cellulari, rendendo quindi estremamente probabile l’acquisizione di ulteriori alterazioni genetiche spontanee, non controllate. Noi abbiamo generato un modello di trasformazione neoplastica in cui 1) l’immortalizzazione non costituisce un evento necessario per l’acquisizione del fenotipo trasformato; 2) le alterazioni genetiche da noi adottate sono introdotte contemporaneamente, minimizzando in questo modo la probabilità di acquisizione di ulteriori alterazioni spontanee compensative (Seger et al., Cancer Cell (2002) 2: 401-413). Nel modello di trasformazione umana da noi generato i fibroblasti primari umani sono trasformati in seguito ad espressione ectopica degli oncogeni Ha-RasV12, MDM2 ed E1A. Come indicato, questa combinazione si rivela oncogenica senza necessità di attivazione della telomerasi e conseguente immortalizzazione. Questo ci ha portato ad ipotizzare che, in aggiunta all’ampiamente noto modello di trasformazione sequenziale proposto da Vogelstein, possa esistere un modello di trasformazione bi-step in cui ad una fase iniziale, sequenziale e francamente clonale, segua una fase di crisi conseguente alla deplezione dei telomeri, a sua volta causata dalla assenza di attività telomerasica. Da questa fase di crisi possono eventualmente emergere dei cloni che, profondamente riarrangiati nel loro assetto cromosomico per fenomeni di deplezione telomerica, posso dal luogo ad una seconda fase di ripresa della crescita neoplastica. Poichè un solo evento (l’attivazione della telomerasi) è sufficiente per catalizzare questa ripresa è plasusibile che alla prima fase clonale di crescita tumorale segua una seconda fase francamente policlonale. Noi intendendiamo approfondire ulteriormente il modello umano di trasformazione neoplastica sviluppato mediante i seguenti approcci: 47 a) approfondire le modalità attraverso le quali MDM2 complementa il fenotipo pre-trasformato indotto da E1A+Ras. Ciò mediante 2 aprocci: a) mediante l’utilizzo di mutanti di MDM2 in cui specifiche funzioni (inibizione dell’apoptosi p53mediata; inibizione del binding a p300; inibizione della capacità di interferire con il patwhay di TNFalfa, etc) sono state rimosse; b) mediante la sostituzione di MDM2 con altri oncogeni. Questo permetterà di comprendere quali pathway siano rilevanti nel processo di trasformazione neoplastica umana; b) valutare quale sia il ruolo dell’attivazione della telomerasi nel processo di ripresa tumorale mediante espressione ectopica dell gene hTERT in cellule trasformate dalla combinazione E1A, Ras, MDM2; c) ricostruire un modello di trasformazione in cui gli oncogeni utilizzati siano esclusivamente oncogeni umani o quanto meno di mammifero. Per questo si cercheranno delle combinazioni oncogeniche che risultino efficaci anche in assenza dell’oncogene virale E1A utilizzato nel modello originario; d) ricapitolare situazioni che si avvicinino quanto più possibile a situazioni di trasformazione reali, in termini di oncogeni attivati, in termini di temporalità di attivazione e infine in termini di entità di espressione. Questo per diversi modelli di trasformazione, partendo in particolare da cellule epiteliali normali e cellule di origine mesodermica normali. 2) La seconda linea di ricerca dell’Unità Operativa Meccanismi Molecolari della Progressione Neoplastica si focalizza sui meccanismi genetici che determinano resistenza all’ apoptosi. L'apoptosi costituisce un meccanismo di morte cellulare programmata che viene attivato a livello organismico per la rimozione di popolazioni cellulari superflue, nocive o alterate. L'apoptosi rappresenta quindi un meccanismo essenziale nel controllo dell'omeostasi, e tramite morte cellulare programmata vengono eliminate dall'organismo quelle popolazioni cellulari che, in quanto alterate, posso dar luogo a processi neoplastici. Inoltre, la maggior parte dei farmaci antiblastici deve il suo potenziale terapeutico proprio alla proprietà di innescare processi apoptotici. L'abolizione di questo strumento di sorveglianza cellulare rappresenta quindi non solo uno degli eventi cruciali del processo neoplastico, ma costituisce anche un importante meccanismo di resistenza ai farmaci antiblastici. Mediante la tecnologia del phenotype screen nel sistema MaRX (Hannon et 48 al., Science (1999) 283:1129-1130), l’Unita di Meccanismi Molecolari della Progressione Neoplastica ha identificato un serie di nuovi geni che mostrano potenziale anti-apoptotico. Tra questi il gene Twist (Maestro et al., Genes Dev (1999) 13: 2207-2217). Twist è un fattore di trascrizione, originariamente identificato in Drosofila, che viene prevalentemente espresso da tessuti di origine mesodermica. L'assenza di Twist determina sia in Drosofila che in topo il mancato sviluppo del foglietto intermedio, con conseguente letalità embrionale. Il nostro studio ha evidenziato che l'espressione ectopica di Twist e Dermo1 (altro membro della famiglia di Twist isolato dal phenotype screen) conferisce resistenza all'apoptosi indotta dagli oncogeni e p53. Twist, inoltre, è anche in grado di indurre il bypass dell'arresto della crescita indotto in seguito ad attivazione di p53. Questa capacità da parte di Twist di antagonizzare due delle principali proprietà biologiche di p53 (apoptosi ed arresto della crescita) correla con la capacità di interferire con l'attività transattivante di p53 e la trascrizione di p19ARF, gene oncosoppressore che media l'attivazione di p53 da parte di oncogeni quali myc o E1A. Ciò suggerisce che la capacità antagonistica di Twist nei confronti di p53 si esplichi, almeno in parte, tramite un'interferenza sul pathway myc/E1A → p19ARF→ p53. Twist, infine, è risultato iperespresso in circa il 50% dei rabdomiosarcomi umani, candidandosi quale potenziale oncogene in questo tipo di neoplasia. Mediante la generazione di un elevato numero di mutanti per mutazione e delezione, abbiamo raccolto evidenze che suggeriscono che Twist sia in grado di esercitare il suo potere anti-apoptotico non mediante l’attivazione diretta di un pathway protettivo, ma piuttosto per antagonismo di un partner di interazione, probabilmente coinvolto in una cascata pro-apoptotica. Infatti, mediante la creazione di mutanti specifici abbiamo evidenziato che sebbene Twist abbia caratteristiche di fattore di trascrizione, esso esercita il suo potenziale antiapoptotico con meccanismo trascrizioneindipendente. Infatti la delezione della regione basic-helix-loop-helix (bHLH), che lo caratterizza come fattore di trascrizione, non altera la capacità di Twist di antagonizzare l’apoptosi. Ulteriori studi di mappatura mediante creazione di mutanti dominio-specifici suggeriscono che la regione No C-terminale siano più direttamente coinvolte in questo processo. E probabile quindi che esista un fattore X, che viene legato da Twist tramite la sua regione N- o C-terminale, che direttamente o indirettamente regola il processo apoptotico. Sulla base del fatto che Twist interferisce con l’apoptosi p53-indotta presumibilmente mediante una down-regolazione p19ARF, ci siamo chiesti quale potesse essere tra i geni noti il probabile mediatore di quest’effetto. È noto che oncogeni quali myc ed E1A attivano ARF e che questo porta ad attivazione di p53. Come myc ed E1A esercitino quest’effetto attivatorio non è chiaro, ma ci sono dati a supporto del fatto che almeno uno dei mediatori di quest’azione sia il fattore di trascrizione E2F. Abbiamo quindi verificato se Twist fosse in grado di interagire con E2F. I dati in vivo finora prodotti sembrano escludere un’interazione diretta E2F-Twist, tuttavia dati di reporter assay indicano che Twist è di fatto in grado di interferire con l’induzione del promotore di ARF indotta da E2F. I nostri dati quindi supportano l’ipotesi che Twist antagonizzi l’induzione di ARF da parte di oncogeni mediante un’interferenza del signaling di E2F su ARF. Stiamo vagliano se Twist sia in grado, proprio per questa capacità di antagonizzare la trascrizione E2F dipendente, di proteggere anche dall’apoptosi indotta da E2F. Altro partner noto di Twist è p300. E’ stato precedentemente dimostrato che Twist lega p300 mediante la sua regione N-terminale. Noi abbiamo dimostrato che questa regione di interazione si localizza nello stretch di aminoacidi che coincide con il nuclear localization signal (NLS) di Twist (aa 37-40). La rimozione dell’ NLS si traduce in una perdita della funzione antiapoptotica di Twist. Questo indica che Twist esercita il suo potere protettivo a livello nucleare. Tuttavia la proteina Twist in cui il NLS endogeno, sito di binding per p300, è stato rimosso e rimpiazzato da un NLS esogeno riconquista il potere di antagonizzare l’apoptosi. Questo quindi ci permette di escludere p300 come mediatore chiave della capacità antiapoptotica di Twist, come invece era stato suggerito da altri autori. Collateralmente abbiamo anche verificato che p53 stessa interagisce direttamente con Twist sia in vitro che in vivo, ancora coinvolgendo la regione N-terminale di Twist. Intendiamo quindi vagliare quanto l’interazione diretta con p53 sia cruciale per la capacità antiapotpotica di Twist mediante creazione di mutante difettivi per questo legame. Per cercare altri parterns non noti di Twist abbiamo quindi condotto un two-hybrid screen. Il two hybrid screen è stato condotto utilizzando Twist come bait e una libreria di cervello fetale umano per il fishing out. Numerosi cloni sono stati isolati e riconfermati essere interattori di Twist. Tra questi gli isolati più frequenti (oltre il 90%) sono stati i prodotti del gene E2A, E12 e E47, noti interattori di Twist. Altri interattori di twist emersi dal two-hybrid screen e non previamente identificati come tali sono stati i geni TCF4, 14-33- e Fbx-14. Intendiamo quindi approfondire queste possibili interazione. Intendiamo in particolare vagliare se Twist gioca un ruolo nella regolazione trascrizionale di TCF-4 e viceversa e, mediante reporter assay, intendiamo investigare se Twist interferisca con l’attività trascrizionale TCF-4dipendente. Similmente cercheremo di indagarne il ruolo di 14-3-3-, noto target trascrizionale di p53, nella capacità antiapoptotica di Twist. In particolare 14-3-3 verrà ectopicamente espresso in cellule di mammifero e si valuterà se la copespressione di Twist è in grado di inibire fenotipi mediati da 14-3-3 (apoptosi, arresto della crescita, attivazione trascrizionale di geni). L’isolamento dei noti partner di Twist E12 ed E47, sebbene abbia validato il two-hybrid screen , ha anche saturato il sistema. Infatti E12 ed E47 costituivano oltre il 90% dei cloni isolati. E12 ed E47 interagiscono con Twist tramite la regione helix loop helix. Abbiamo dimostrato che questa regione è irrilevante per il conferimento della proprietà antiapoptotica di Twist. Intendiamo quindi condurre un secondo Two-hybrid screen utilizzando questa volta come bait un mutante deleto di Twist che, pur conservando le capacità di protezione, sia privo della regione HLH di interazione con E12 ed E47. Intendiamo inoltre proseguire gli studi volti a vagliare il ruolo dell’attività anti-apoptotica di Twist nella tumorigenesi e sviluppo embrionale. Sono in corso gli esperimenti per la generazione di topi transgenici condizionali per Twist. Sono stati prodotti topi esprimenti il transgene nella sua forma silente. Questi verranno incrociati con topi esprimenti il gene CRE per generare i topi costitutivamente esprimenti il transgene Twist in tessuti diversi. I nostri dati indicano che Twist è un antagonista dell’apoptosi p53-indotta. La condizione null per Twist è letale come lo è anche la condizione null per un altro antagonista di p53, mdm2. Si è dimostrato che la letalità in topi MDM2 null ed in dopi difettivi per BRCA1 è la conseguenza di un mancato tamponamento dell’apoptosi p53dipendente durante lo sviluppo embrionale da parte di questi antagonisti. E’ quindi possibile che anche la condizione letale per i topi Twist null sia 49 il riflesso di un’incontrollata apoptosi p53dipendente. Mediante incroci selettivi di topi knockout per p53 e topi aplo-insufficienti per Twist (esprimenti un solo allele di Twist) si intende quindi indagare questa possibilità. In uno studio precedentemente pubblicato abbiamo dimostrato che Twist è iperespresso in circa il 50% dei rabdomiosarcomi umani. Quali fenomeni siano alla base di questa iperespressione non è noto. Poco infatti si sa sui meccanismi di regolazione di Twist sia a livello genico che a livello proteico. Noi abbiamo evidenziato che la proteina Twist va incontro a fenomeni di degradazione durante l’apoptosi. Abbiamo inoltre evidenziato che esiste un sito di taglio per le caspasi nella regione C-terminale della proteina. Intendiamo quindi valutare se Twist venga effettivamente tagliato dalle caspasi durante il processo apoptotico e se questo taglio svolga un qualche ruolo nel controllo dei livelli di espressione della proteina Twist. Lo screen fenotipico condotto ha inoltre consentito l’isolamento oltre che di Twist di altri 2 geni con potenzialità’ di fattori anti-apoptoci, Fra-1 e Fra-2. Fra-1 e Fra-2 appartengono alla famiglia dei fattori di trascrizione AP1 e la loro espressione risulta sovente aumentate in tumori umani di diverso istotipo. Cercheremo di indagare più in dettaglio le modalità’ attraverso le quali Fra-1 e Fra-2 esercitano la loro capacità di antagonizzare l’apoptosi. In particolare, poichè p53 gioca un ruolo chiave nel controllo di diverse vie apoptotiche valuteremo Fra-1 e Fra-2 regolino in qualche modo le funzioni di p53 e se siano in grado di interferire con altri fenotipi p53dipendenti. 1b) Gruppo "Genetica dei Tumori" (coordinatore Dr.ssa A. Viel). Rientrano nell’attività di ricerca di questo gruppo gli studi molecolari sulle alterazioni genetiche responsabili dell’insorgenza e dello sviluppo di tumori in pazienti geneticamente predisposti. Questi studi mirano ad individuare i pathway molecolari coinvolti e allo stesso tempo le caratteristiche clinicopatologiche associate a questi specifici processi molecolari. Particolarmente sviluppato è il filone di ricerca inerente la cancerogenesi legata ad alterazioni dei sistemi di riparo del DNA, quali quelle contraddistinte da instabilità dei microsatelliti (MSI) e da rotture e 50 ricombinazioni cromosomiche. Inoltre questo gruppo si occupa dei test genetici e del counselling in pazienti con predisposizione ereditaria ai tumori. Tumori colorettali La maggior parte dei tumori colorettali ereditari e il 15% circa di quelli sporadici si sviluppa e progredisce attraverso un meccanismo molecolare causato da difetto germinale o somatico in un gene del mismatch repair (MMR) che comporta l’accumulo di numerose mutazioni disperse nell’intero genoma, evidenziabile come MSI. Il pathway molecolare dei tumori MSI è peculiare e comporta il coinvolgimento di numerosi geni target, solitamente contraddistinti da sequenze ripetitive (1-4 nucleotidi) al loro interno. Tuttavia il sistema MMR umano sembra essere deputato in parte anche ad altre funzioni, quali il riparo dei danni al DNA, il controllo della ricombinazione omologa e l’attivazione dei checkpoint cellulari e dell’apoptosi. Uno studio sui geni MUC, progettato nell’ottica di cercare anomalie molecolari alternative e riconducibili alla perdita di tali funzioni, ha indicato l’esistenza di ricombinazioni anomale a carico delle sequenze ripetute in tandem VNTR di alcuni di questi geni, ampliando quindi la tipologia dei geni target coinvolti nel processo patogenetico dei tumori colorettali con difetto MMR. Poiché le suddette mutazioni somatiche si associano alla produzione di proteine strutturalmente alterate (troncate e/o modificate) dotate di nuove proprietà antigeniche, questi tumori hanno la potenziale capacità di indurre una risposta immunitaria. I nostri studi immunoistochimici e in vitro suggeriscono che il cospicuo infiltrato linfocitario nei tumori MSI, prevalentemente di tipo citotossico, possa essere responsabile della miglior prognosi di questi tumori. I progetti in corso e futuri sui tumori colorettali prevedono di: a) Approfondire i processi molecolari coinvolti nello sviluppo e progressione dei tumori MSI attraverso lo studio di nuovi potenziali geni target; b) Individuare le caratteristiche clinicopatologiche associate a tumori MSI sporadici ed ereditari; c ) Studiare i geni che codificano per le proteine potenzialmente implicate nel riconoscimento immunitario. Tumori ovarici Il 5% circa dei tumori ovarici si sviluppano per la presenza di mutazioni costituzionali in geni ad alta penetranza (BRCA1 e BRCA2, geni MMR) e sono associati a sindromi ereditarie ben definite, mentre altri geni sono in grado di conferire una lieve predisposizione e/o di modulare la penetranza dei geni BRCA e MMR. Mentre le proteine MMR sono deputate principalmente al riparo degli errori di replicazione, quelle codificate dai geni BRCA sono coinvolte nella riparazione dei danni/rotture del doppio filamento di DNA (DSBs) mediante ricombinazione omologa. Si ritiene che attraverso i DBSs e la riparazione non accurata di questi, si originino le traslocazioni, la perdita di eterozigosità e l’amplificazione di importanti loci genetici che caratterizzano molti tumori. In tumori associati a BRCA1 e BRCA2 abbiamo infatti rilevato un numero elevato di sbilanciamenti allelici, suggestivi di delezioni e amplificazioni, a carico di altri geni chiave nei processi di riparo dei danni e del checkpoint del ciclo cellulare. I progetti in corso e futuri sui tumori ovarici sporadici ed ereditari prevedono di: a) indagare il ruolo dei geni MMR e i pathways molecolari associati; b) valutare il contributo di altri geni a bassa penetranza e/o modificatori; c) approfondire il pathway molecolare di risposta ai danni del DNA e di controllo del ciclo cellulare mediante ricerca di anomalie (perdita di eterozigosi/sbilanciamento allelico e mutazioni) di alcuni geni coinvolti in questi processi. Modelli in vitro Il coinvolgimento di BRCA1 nella riparazione dei DSBs solleva la questione di come pazienti portatori di mutazioni inattivanti di BRCA1 rispondano alla radioterapia e ai chemioterapici che causano DSBs. Inoltre, ci si chiede se pazienti portatori di mutazioni BRCA1 germinali e quindi in eterozigosi siano sensibili alle radiazioni ionizzanti. Uno studio adeguato sulla sensibilità ai farmaci e alle radiazioni di cellule con specifici difetti genetici richiede la disponibilità di coppie di linee cellulari isogenetiche che differiscano solo per lo stato mutazionale del gene in esame. In collaborazione con il Prof. Ashworth direttore del “The Breakthrough Toby Robins Breast Cancer Research Centre, Institute of Cancer Research” di Londra stiamo preparando un modello sperimentale costituito da linee cellulari umane con e senza mutazioni in BRCA1. A tal fine stiamo ottenendo linee cellulari neoplastiche di mammella e di ovaio in cui l’espressione di BRCA1 è silenziata mediante RNA interference. Inoltre abbiamo preparato dei vettori plasmidici da utilizzarsi per il gene targeting di BRCA1, che ci permetteranno di creare mutazioni in eterozigosi di BRCA1. I progetti in corso e futuri prevedono di: a) Ottenere linee cellulari di mammella e di ovaio con inattivazione o silenziamento di BRCA1. Si utilizzeranno linee cellulari caratterizzate sia da p53 mutata sia da p53 wild type; b) Studiare la sensibilità alle radiazioni ionizzanti e a diversi chemioterapici; c) Analizzare il profilo di espressione genica, dopo trattamento con chemioterapici, radiazioni ionizzanti, ormoni. Genetica dei tumori ereditari Il Gruppo di “Genetica dei tumori ” è coinvolta in una attività diagnostica sui tumori ereditari che è inserita in un progetto di ricerca multidisciplinare rivolto soprattutto a individui affetti da neoplasie del colon-retto, endometrio, mammella, ovaio, tiroide e melanoma. Il gruppo si occupa dei test genetico-molecolari e, in collaborazione con altri specialisti clinici dell’Istituto, di counselling genetico. Si rimanda pertanto alla relazione del “Gruppo di Genetica dei tumori e test predittivi” per il consuntivo dell’attività svolta nel 2002 in questo programma. 2) Eziopatogenesi linfoproliferative della malattie 2a) Articolazione e funzioni clinico-scientifiche Il Gruppo di lavoro trova la sua collocazione nell'Unità Operativa Semplice di Valenza Dipartimentale “Immunovirologia e Bioterapie” (B2) di cui il Dr. Riccardo Dolcetti è Responsabile. L’attività clinico-scientifica dell’U.O. Semplice di Valenza Dipartimentale “Immunovirologia e Bioterapie” (B2) è principalmente incentrata sullo studio dell’eziopatogenesi e della biologia dei tumori correlati ad agenti infettivi e si prefigge come obiettivo finale il disegno ed il trasferimento nella pratica clinica di nuove strategie di bio- ed immunoterapia per tali neoplasie. Tale attività si inserisce nell’ambito delle linee di ricerca istituzionali 4 e 6. Le principali aree di interesse sono le seguenti: - Ruolo eziopatogenetico di agenti infettivi e delle risposte immuni dell’ospite nello sviluppo di neoplasie umane con particolare riferimento ai disordini linfoproliferativi e al carcinoma indifferenziato del rinofaringe. 51 - Sviluppo di terapie immunologiche innovative per neoplasie virus-correlate. - Identificazione e caratterizzazione di agenti biologici ad attività antiproliferativa e proapoptotica nei confronti di disordini linfoproliferativi a cellule B. Personale dell’U.O. (Dr. R. Dolcetti) è inoltre attivamente coinvolto nelle attività del Gruppo di Diagnostica Preventiva e Counselling Genetico, ed in particolare per quanto concerne l’attività ambulatoriale di consulenza genetica oncologica offerta a famiglie con carcinoma della mammella e/o dell’ovaio a base ereditaria, neoplasie endocrine multiple di tipo 2 e carcinoma midollare della tiroide di tipo familiare. 2b) Attività clinico-scientifica per il 2002 L’attività di ricerca nel 2002 è stata focalizzata sulle seguenti tematiche: Ruolo eziopatogenetico di agenti infettivi e delle risposte immuni dell’ospite nello sviluppo di neoplasie umane con particolare riferimento ai disordini linfoproliferativi e al carcinoma indifferenziato del rinofaringe. a Presenza di sequenze del virus SV40 in linee linfoblastoidi umane immortalizzate da EBV. Studi precedenti del nostro gruppo e di altri hanno dimostrato la presenza di sequenze di SV40 in disordini linfoproliferativi umani, suggerendo un possibile contributo di SV40 alla linfomagenesi umana. In colaborazione con il gruppo del Prof. M. Tognon dell’Università di Ferrara è stata analizata un’ampia serie di linee B-linfoblastoidi umane immortalizzate da EBV (LCLs) per la presenza di sequenze codificanti per l’antigene T (Tag) di SV40. L’analisi ha rivelato che tale regione di SV40 era presente in 22/42 (52.3%) delle LCLs studiate, con prevalenza simili in LCLs ottenute per immortalizzazione “spontanea” (7/15, 46.7%) e in LCLs indotte sperimentalmente con il ceppo di EBV B.95.8 (15/27, 55.5%). Sequenze di Tag sono state riscontrate anche in cellule mononucleate circolanti ottenute da due donatori sani (DPPI-16 e DFM-17) da cui sono state derivate 2 LCLs SV40+. L’analisi dei linfociti B circolanti CD19+ purificati per separazione immunomagnetica dal donatore DPPI-16 ha confermato la presenza in tali cellule di sequenze di SV40. Inoltre, tutte le 6 biopsie linfonodali da cui sono state ottenute 6 LCLs SV40- sono risultate SV40-, mentre in 2 casi l’analisi ha rivelato la presenza di SV40 sia nelle 52 linfoadenopatie reattive che nelle corrispondenti LCLs da cui sono derivate. Il sequenziamento dei prodotti di amplificazione condotto in tutti i casi ha confermato la specificità del protocollo di PCR usato, indicando altresì una completa omologia di sequenza con quella del ceppo wild-type 776 di SV40. Esperimenti di ibridizzazione in situ hanno rivelato la presenza di sequenze di DNA di SV40 nel nucleo di una limitata frazione di cellule (1/250). In seguito ad infezione di 4 LCLs SV40con il ceppo 776 di SV40 (m.o.i. di 0.1 p.f.u./cell), è stato dimostrato il rilascio di virioni infettanti, in assenza di effetti citopatici evidenti. Tuttavia, le LCLs infettate rimanevano positive per SV40 soltanto per un periodo di tempo limitato (circa 46 mesi). L’analisi mediante RT-PCR ha evidenziato la presenza di RNAm di Tag in 5 LCLs SV40+, mentre nessuna delle 4 LCLs SV40- testate mostrava l’espressione di RNAm di Tag. Poiché le LCLs sono eterogenee per quanto concerne la capacità di originare tumori in topi immunocompromessi, è stato infine verificato se l’infezione da SV40 delle LCLs correlasse con la tumorigenicità in topi scid/scid di tali linee. Questi esperimenti hanno mostrato come rispetto alle LCLs SV40-, un più elevato numero di LCLs SV40+ era tumorigenico nell’animale (4/5, 80% vs. 2/4, 50%), anche se tale differenza non era statisticamente significativa (p=0.4, Fisher’s test). Questi risultati confermano ed estendono osservazioni precedenti indicative della presenza di SV40 in cellule mononucleate circolanti e suggeriscono come i linfociti B possano costituire un possibile serbatoio di infezione da SV40 nell’uomo. I dati derivanti da questo studio, inoltre, costituiscono una base per ulteriori approfondimenti tesi a stabilire se e attraverso quali meccanismi SV40 può contribuire alla formazione di tumori nell’uomo (R. Dolcetti et al., J Virol 77: 1595-1597, 2003). b Eziopatogenesi e biologia del carcinoma nasofaringeo (UCNT). Nel corso dell’anno 2002 è proseguita la rivalutazione retrospettiva della casistica di UCNT afferiti al nostro Istituto per quanto attiene gli aspetti istopatologici, immunofenotipici e virologici. In tale contesto è stato inoltre realizzato un database informatico comprendente le caratteristiche istopatologiche, virologiche e cliniche relative ai pazienti con UCNT riferiti al CRO di Aviano dal 1994. Ciò costituisce un prerequisito di fondamentale importanza per una corretta valutazione degli attuali parametri di valenza prognostica e per un’adeguata pianificazione di ulteriori studi clinici. In collaborazione con l’U.O. di Anatomia Patologica del CRO è stata analizzata l’espressione di proteine di EBV mediante immunoistochimica in una casistica preliminare di UCNT. I risultati finora ottenuti sembrano indicare come l’espressione di LMP-1 ed LMP-2 sia riscontrabile soltanto in una frazione limitata di casi, suggerendo la possibile esistenza di sottogruppi diversi di UCNT. L’analisi di un più ampio numero di casi potrà consentire di evidenziare possibili correlazioni tra l’espressione di tali proteine e le caratteristiche clinico-patologiche ed immunologiche della neoplasia. Al fine di consentire un’ottimale caratterizzazione delle varianti di sequenza di LMP-1 è stata messa a punto una metodica di touch-down PCR che consente di amplificare un’ampia regione Cterminale del gene comprendente sia la regione dei 33-bp repeats (marcatore surrogato di clonalità) che la frequente delezione di 30/69 bp. E’ stata inoltre sviluppata un’analoga metodica per l’analisi sia del DNA che dell’RNAm dell’intero gene di LMP-2. Tali protocolli verranno utilizzati sul DNA e, ove possibile, sul cDNA ottenuto da cellule di UCNT ottenute per microdissezione da sezioni tissutali. I prodotti di amplificazione saranno successivamente sequenziati e i dati derivanti da tale analisi saranno paragonati con quelli ottenuti a partire da cellule non neoplastiche degli stessi pazienti (PBMCs o biopsie di mucosa rinofaringea normale). Sviluppo di terapie immunologiche innovative per neoplasie virus-correlate. a Utilizzo di cellule dendritiche autologhe per l’induzione di risposte citotossiche nei confronti di linfoproliferazioni HCV-correlate: immunizzazione con immunoglobuline clonotipiche ricombinanti Questo studio è parte integrante di un progetto svolto in collaborazione con l’U.O. Oncologia Sperimentale 1, in particolare con il gruppo della dott.ssa V. De Re, teso alla caratterizzazione dei processi linfoproliferativi HCV-correlati finalizzata all’identificazione e attuazione di interventi diagnostici e terapeutici innovativi. Si rimanda pertanto alla relazione dell’attività scientifica per il 2002 di suddetta U.O. per una più organica descrizione dei risultati ottenuti. L’osservazione che la maggior parte dei pazienti con patologia linfoproliferativa HCV-associata è caratterizzata dall’espressione ristretta di un particolare idiotipo, o di una serie limitata di idiotipi affini, costituisce il razionale per valutare la possibilità di indurre risposte citotossiche antilinfoma pulsando cellule dendritiche (DC) autologhe con proteine ricombinanti che ricostruiscano la specificità del sito di legame dell’antigene dell’idiotipo espresso dal clone B cellulare neoplastico. E’ stato pertanto intrapreso uno studio teso a stabilire se proteine Ig clonotipiche ricombinanti derivate da NHL HCVcorrelati siano in grado di evocare risposte immuni di possibile valore terapeutico. A tal fine, cellule dendritiche ottenute da monociti circolanti da 10 donatori sani tipizzati per alleli HLA di Classe I sono state pulsate con diverse proteine ScFv o Fv e successivamente utilizzate come stimulators in colture miste linfocitarie autologhe. Dopo restimolazione con DC pulsate con le varie proteine ricombinanti, le colture linfocitarie sono state caratterizzate dal punto di vista fenotipico e funzionale. In tutti e 4 i donatori analizzati finora l’analisi immunofenotipica ha mostrato che la maggior parte delle cellule presenti nelle colture stimolate era costituita da linfociti T CD8+ (>95%), co-esprimenti il CD4 in circa il 20-30% delle cellule, coerentemente con uno stato di attivazione funzionale. Inoltre, la determinazione delle produzione di IFN-γ ha dimostrato in tutti i casi la presenza di una significativa frazione di linfociti T antigene-specifici (4.10 ± 9.9%). Le colture ottenute da 7 donatori sono state analizzate anche per l’attività citotossica specifica utilizzando come target cellule DC autologhe pulsate e non. In tutti questi casi le colture hanno mostrato elevati livelli di citotossicità specifica nei confronti delle proteine ricombinanti usate per la stimolazione. Sono attualmente in corso ulteriori esperimenti tesi ad espandere ed approfondire i risultati fin qui acquisiti, in modo da pervenire alla formulazione di adeguati schemi di vaccinoterapia da verificare in campo clinico per pazienti con linfoproliferazioni HCV-correlate. Identificazione e caratterizzazione di agenti biologici ad attività antiproliferativa e proapoptotica nei confronti di disordini linfoproliferativi a cellule B. a Attività antiproliferativa e pro-apoptotica del mofarotene in cellule di linfoma di Burkitt. Nel corso del 2002 è stato completato uno studio finalizzato a definire il meccanismo di azione del mofarotene (Ro 40-8757), retinoide di sintesi che esplica attività antiproliferativa e pro-apoptotica sia in linee stabilizzate che in colture a breve 53 termine ottenute da pazienti affetti da linfoma di Burkitt (BL). Tale composto non altera la distribuzione delle cellule nelle varie fasi del ciclo, ma induce un rallentamento globale della cinetica proliferativa L’attività pro-apoptotica del mofarotene è associata ad un’aumentata produzione di specie reattive del’ossigeno (ROS) ed è inibita dal trattamento con antiosssidanti. Tali effetti erano correlati ad una precoce downregulation trascrizionale del gene codificante la subunità 1 della NADH deidrogenasi, un enzima costituente il Complesso I della catena respiratoria mitocondriale (MRC). Ciò risultava in una transitoria deplezione del contenuto intracellulare di ATP che non veniva inibito dagli antiossidanti. Inoltre, il trattamento con inibitori della MRC sopprimeva sia il recupero dei livelli di ATP che l’apoptosi indotta dal mofarotene. Linee di BL EBV+ mostravano una minore suscettibilità all’apoptosi da mofarotene rispetto alle linee EBV-. Inoltre, l’infezione da parte di EBV e l’espressione ectopica dell’oncogene virale LMP1 incrementavano la resistenza delle cellule di BL all’apoptosi da mofarotene, presumibilmente tramite up-regulation di bcl-2. E’ stato infine dimostrato che inibitori dell’enzima detossificante superossido dismutasi, quali il 2metossiestradiolo, sono in grado di incrementare sensibilmente gli effetti pro-apoptotici esercitati dal mofarotene nelle linee di BL (R. Cariati et al., Oncogene 22: 906-918, 2003). b Effetti dell’acido retinoico su signalings intracellulari attivati dall’interleuchina 6 (IL-6) e promuoventi la proliferazione di linfociti B immortalizzati da EBV. Studi precedenti del nostro gruppo hanno dimostrato che isomeri dell’acido retinoico (RA) inducono una marcata inibizione proliferativa di LCLs, suggerendo un possibile ruolo di tali composti nel trattamento dei disordini linfoproliferativi dei pazienti immunodepressi. Numerose evidenze indicano come l’IL-6 sia in grado di promuovere la proliferazione di linfociti B infettati da EBV sia in vitro che in vivo. Abbiamo pertanto intrapreso uno studio teso a stabilire se RA inibisca la proliferazione delle LCL interferendo con vie di transduzione del segnale attivate da IL-6. In tutte le LCLs finora analizzate, RA induceva una marcata downregulation della subunità gp80 del recettore per IL6 (IL-6R), mentre i livelli della subunità gp130 non erano sostanzialmente modificati dal trattamento. Nel surnatante delle cellule trattate con RA era inoltre osservabile una ridotta 54 produzione di gp80 solubile (agonista di IL-6) ed un lieve ma significativo aumento dei livelli di gp130 solubile (antagonista di IL-6). RA induceva anche un marcato aumento della produzione di IL6, come risultato di una esaltata attività trascrizionale del gene codificante per IL-6. Tutte queste modificazioni persistevano anche dopo rimozione del farmaco dal terreno di coltura e si associavano ad una ridotta responsività delle LCLs allo stimolo proliferativo mediato da IL-6. Infatti, la somministrazione di IL-6 esogena non era in grado di rimuovere il blocco proliferativo indotto da RA e non esercitava alcun antagonismo nei confronti dell’attività antiproliferativa di RA. Sono in corso approfondimenti relativi agli effetti esercitati da RA sugli eventi post-recettoriali quali la fosforilazione di gp130 e l’attivazione di STAT1 e -3. Saranno inoltre indagati i possibili effetti di RA su altre vie di transduzione del segnale (MAPK/ERK e PI3K/Akt) attivate da IL-6 e coinvolte nella regolazione dei livelli della proteina p27kip1. I risultati di questo studio potranno consentire una migliore comprensione dei meccanismi responsabili dell’attività antiproliferativa esercitata da RA nei confronti delle LCLs, chiarendo in modo particolare se RA sia in grado di interferire con uno o più signalings attivati da IL-6. 2c. Risultati più rilevanti dal punto di vista conoscitivo e clinico-applicativo ottenuti nel 2002 a La dimostrazione che circa la metà delle linee linfoblastoidi B immortalizzate da EBV è positiva per sequenze di DNA ed RNA del virus SV40 supporta l’ipotesi che i linfociti B umani possano costituire un serbatoio di infezione da parte di questo virus potenzialmente pericoloso per l’uomo. Questi risultati stimolano ulteriori ricerche volte a chiarire se i linfociti B possano costituire un veicolo di diffusione di SV40 ad altri tessuti dell’ospite e di infezione da SV40 nella popolazione umana. Inoltre, la dimostrazione che la presenza di SV40 incrementa la capacità delle linee cellulari di linfociti B umani di indurre tumori in modelli animali stimola ulteriori studi tesi a stabilire se e attraverso quali meccanismi SV40 può contribuire alla formazione di linfomi nell’uomo. b L’osservazione che proteine Ig clonotipiche ricombinanti derivati da linfomi HCV-correlati sono in grado di evocare risposte citotossiche specifiche in donatori sani costituisce un risultato di potenziale rilevanza applicativa nell’ottica di utilizzare tali proteine in schemi di vaccinoterapia. La dimostrazione che un limitato numero di proteine Ig ricombinanti può indurre risposte immuni antitumore in un ampio numero di pazienti con linfoproliferazioni HCV-correlate supporta la fattibilità di approcci di immunoterapia basati sull’utilizzo di tali proteine, in quanto sarebbero evitate le laboriose procedure di clonaggio ed espressione del recettore Ig per ciascun paziente come effettuato in trials clinici di immunoterapia per altri tipi di linfoma. c L’identificazione del mofarotene come retinoide attivo nei confronti del linfoma di Burkitt e la comprensione dei meccanismi responsabili degli effetti antiproliferativi e pro-apoptotici forniscono il razionale per valutare la possibile efficacia clinica del mofarotene in pazienti affetti da tale linfoma. Questi risultati suggeriscono inoltre che la combinazione del mofarotene con inibitori dei sistemi di difesa dallo stress ossidativo possano costituire un approccio terapeutico promettente per un più efficace controllo del linfoma di Burkitt. 2d. Progettualità specifica dell’U.O. a Gli studi relativi alle neoplasie EBV-correlate proseguiranno con l’analisi delle variazioni di sequenza di LMP-1 e LMP-2 eseguita sul DNA purificato da cellule di carcinoma nasofaringeo ottenute per microdissezione. Particolare attenzione sarà rivolta alle regioni comprendenti gli epitopi immunogenici per linfociti T citotossici LMP-1 e LMP-2 specifici. I risultati ottenuti saranno valutati in rapporto all’espressione di tali proteine virali da parte delle cellule neoplastiche ed analizzati in relazione all’aplotipo HLA di Classe I dei vari pazienti. Verrà inoltre completata la tipizzazione di un ampio numero di pazienti con carcinoma nasofaringeo indifferenziato per quanto concerne gli alleli HLA di Classe I e II con l’intento di definire il possibile ruolo di fattori genetici predisponenti lo sviluppo di tali tumori nella popolazione italiana. b La progettualità relativa allo sviluppo di terapie immunologiche innovative per neoplasie virus-correlate comprende la valutazione dell’esistenza di risposte immuni memoria nei confronti delle Ig clonotipiche in pazienti con disordini linfoproliferativi HCV-correlati. Verranno inoltre messi a punto e validati sistemi di valutazione delle risposte immuni nei confronti delle Ig clonotipiche ricombinanti finalizzati ad un ottimale monitoraggio di tali risposte in pazienti vaccinati con tali proteine quali antigeni tumorespecifici. c Gli studi relativi ad agenti biologici attivi nei confronti di disordini linfoproliferativi a cellule B proseguiranno con ulteriori approfondimenti sugli effetti dell’acido retinoico sulle linee linfoblastoidi immortalizzate da EBV. Ciò in particolare per quanto riguarda i possibili effetti sulle vie di transduzione del segnale che controllano la proliferazione di tali cellule. Verranno inoltre sudiati in maggior dettaglio i meccanismi responsabili dell’attività pro-apoptotica del mofarotene nei confronti del linfoma di Burkitt ed, in particolare, gli effetti esercitati da tale composto su c-myc e telomerasi. Verrà inoltre verificato se il mofarotene è in grado di indurre effetti antiproliferativi e pro-apoptotici anche in cellule derivate da leucemie linfoidi acute e da linfomi ad alto grado di malignità. Infine, sulla base di dati preliminari ottenuti recentemente dal nostro gruppo che indicano come l’acido retinoico sia in grado di inibire la proliferazione di cellule di linfoma mantellare stimolate dal triggering del CD40, verranno approfonditi gli effetti biologici indotti dai retinoidi nei confronti di colture a breve termine e di linee cellulari derivate da cellule di tale linfoma. 2e. Contributo progettuale dell’U.O. all’interno delle varie linee di ricerca dell’Istituto per il 2003. La progettualità dell’U.O. si inserisce nelle linee di ricerca 4 e 6 dell’Istituto e si basa sia su contributi originali che sull’attività integrata e sinergica con altre U.O. intramurali ed extramurali. In particolare, per quanto concerne la linea 4, l’U.O. continuerà ad approfondire le conoscenze relative agli effetti di vari retinoidi sulle linfoproliferazioni a cellule B ponendosi come obiettivo finale il disegno di nuovi schemi di terapia comprendenti tali composti da attuarsi in Istituto di concerto con l’U.O. di Oncologia Medica A. Per quanto attiene alle neoplasie virus-correlate (linea 6), il progressivo approfondimento delle potenzialità terapeutiche delle proteine Ig clonotipiche ricombinanti dei linfomi HCV+ vedrà l’U.O. potenziare sia le interazioni intradipartimentali (OS1) che quelle con U.O. di altri Dipartimenti, quali l’Oncologia Medica A, 55 l’Immunotrasfusionale e l’Anatomia Patologica. Infine, il prosieguo della caratterizzazione genotipica (HLA), virologica (variazioni di sequenza di LMP-1/2) ed immunologica (meccanismi di “immunoescape”) del carcinoma indifferenziato del nasofaringe (linea 6) sarà effettuato grazie alle sempre maggiori sinergie con le U.O. afferenti al Gruppo Neoplasie ORL, l’U.O. di Anatomia Patologica e l’U.O. di Microbiologia. Sotto il coordinamento della Dr.ssa De Re il gruppo di lavoro ha sviluppato le seguenti ricerche: Studio di malattie HCV-associate a rischio di complicanze linfoproliferative maligne come modello per l’interpretazione patobiologica della linfomagenesi. L’infezione da virus dell’epatite C (HCV) rappresenta un rilevante problema sanitario per la forte tendenza alla cronicizzazione (85%) e per le possibili complicanze cronico-degenerative del fegato, cirrosi e carcinoma epatocellulare, nonché per la sua implicazione nei processi linfoproliferativi responsabili della crioglobulinemia mista di tipo II (CM), di alcuni subset di linfomi B non-Hodgkin's (NHL) e nelle espansioni oligoclonali reattive riscontrabili a livello epatico nei pazienti infetti. E’ stato verificato che genomi e/o proteine di HCV sono presenti nei tessuti prelinfomatosi e nelle sedi più frequenti d’insorgenza del linfoma (tessuto gastrico, epatico, midollare e salivare). HCV si ritrova nel tessuto circostante la linfoproliferazione e solo, in un subset di NHL-B è stata riscontrata un’infezione diretta delle cellule neoplastiche da parte di HCV. Tuttavia, in questi casi la percentuale di infezione è risultata inferiore ad un genoma per cellula, e pertanto i dati ottenuti supportano l’ipotesi di un meccanismo indiretto di attivazione dei linfociti B da parte di HCV. La presenza di “intraclonal-diversity” a livello dei geni del IgR ed il numero ridotto di mutazioni somatiche introdotte a livello delle regioni FR necessarie per il mantenimento della struttura del recettore, suggeriscono il coinvolgimento del recettore delle Ig (IgR) nel meccanismo di stimolazione B. Gli studi molecolari condotti sui geni degli IgR utilizzati dai cloni B prelinfomatosi e linfomatosi hanno sottolineato l’uso di un numero limitato di segmenti genici e di mutazioni somatiche all’interno di una stessa famiglia di geni 56 VH utilizzati. Questi dati indicano il riconoscimento di un numero ridotto di epitopi da parte dei cloni B proliferanti. Dallo stesso studio risulta che il IgR potrebbe avere una struttura di riconoscimento per il frammento Fc delle IgG e pertanto essere coinvolto nell’attività di fattore reumatoide evidenziabile a livello clinico nella maggior parte delle patologie HCV-associate. Le analogie fra le sequenze e le caratteristiche dei IgR espressi nella linfoproliferazioni begnine e maligne di soggetti HCV-infetti ed in quelle di soggetti con sindrome di sjogren (SS), assieme alle caratteristiche cliniche e biologiche evidenziate in questi pazienti, hanno suggerito una cross-reattività fra i determinanti antigenici responsabili dello stimolo linfoproliferativo presente in queste patologie. Gli epitopi responsabili dello stimolo proliferativo sono ancora ignoti, anche se HCV è riportato associato alla quasi totalità dei pazienti con MC. Isolando le IgM monoclonali presenti nel crioprecipitato di pazienti con MC e/o NHL-MC, e confrontando la sequenza di queste IgM con quella dedotta dai geni delle Ig presenti nelle popolazioni B monoclonali degli stessi pazienti, abbiamo dimostrato che la popolazione B monoclonale era responsabile, o dava origine a plasmacellule a loro volta responsabili, della produzione delle IgM costituente il crioprecipitato. Abbiamo testato in ELISA la reattività di queste IgM monoclonali verso proteine strutturali e non di HCV e dimostrato che le IgM presentavano una reattività verso la proteina non strutturale NS3 di HCV. È stato quindi dimostrato indirettamente e per la prima volta il riconoscimento di NS3 da parte del recettore delle Ig presente nelle popolazioni clonali-B di soggetti HCV-positivi, in accordo con il modello della stimolazione antigenica cronica da parte di HCV. L’analisi del riarrangiamento dei geni delle Ig in uno dei pazienti con SS studiati presentava invece una similitudine con un anticorpo anti B19. Le caratteristiche di questo virus erano compatibili con un suo coinvolgimento nella SS, e pertanto siamo andati a verificare in situ se questo virus era presente. Il genoma virale B19 non è stato identificato nelle ghiandole salivari di questo paziente né negli altri casi di NHL studiati in soggetti con SS, l’agente stimolante rimane pertanto ignoto in questa patologia. Differenze genetiche presenti nei locus HLA di classe II, noti mediatori nella risposta antigenica, possono indurre delle reazioni immunologiche differente nei pazienti. E’ pertanto possibile che le differenze cliniche manifestate in seguito ad infezione da HCV siano dovute anche all’assetto genetico del paziente. La tipizzazione HLA è stata messa a punto nel nostro laboratorio e gli alleli HLA DRB1 e DQB1 sono stati determinati nei vari gruppi oggetto di studio (NHL in soggetti HCV-positivi, epatocarcinomi (HCC) in soggetti HCV-positivi e in un gruppo di controllo di soggetti senza NHL o HCC, HCV-negativi). L’allele DRB1*04 è risultato significativamente più frequente nel gruppo dei soggetti con NHL (13,83%), rispetto agli HCC (1,72%) e al gruppo di controllo (5,56%, p=0,009). Sebbene questo allele è presente solo in una parte dei linfomi HCV-positivi, e quindi la sua frequenza non è tale da poter essere utilizzato come marker prognostico di evoluzione neoplastica, è interessante notare che lo stesso allele è incrementato in maniera significativa nell’artrite reumatoide e nell’infezione da parvovirus B19: due malattie con caratteristiche comuni alla MC e ai NHL HCV-associati. L’allele HLA DRB1*11, che è stato descritto come fattore predisponente all’ eliminazione spontanea del virus HCV, non si associa in modo significativo né agli HCC né ai NHL, anche se una significativa differenza emerge nella frequenza del sottotipo DRB1*1101 nei pazienti con NHL (25% ) rispetto al gruppo di controllo (51%, p= 0,03). Studi recenti hanno ipotizzato che la t(14;18), evidenziabile nelle cellule mononucleate del sangue periferico di gran parte di soggetti HCVpositivi, potrebbe favorire lo sviluppo dei linfomi HCV-associati. Tuttavia, i risultati ottenuti nei linfomi HCV-positivi da noi analizzati non giustificano il suo utilizzo come marker prognostico di evoluzione a NHL. La causa dell’aumento della presenza della t(14;18) nei soggetti con NHL, e in particolare quelli HCVinfetti, rimane oggetto di studio. In accordo con l’ipotesi di un meccanismo eziopatogenetico HCV-associato comune ai processi linfoproliferativi presenti nella MC e nella sua complicanza linfomatosa, si è ipotizzato un trattamento simile per i linfomi a basso grado HCV-associati e i pazienti con MC resistenti al trattamento con interferone-alpha. I risultati dello studio clinico hanno dimostrato l’efficacia clinica e biologica del rituximab come nuovo trattamento per i pazienti con MC. Tuttavia, si è verificato un’aumento della viremia HCV nei pazienti che rispondono alla terapia. L’influenza di quest’aumento non sembra avere implicazioni immediate per il pazienti (follow up di 7 mesi), ma deve essere valutato a lungo termine. L’aumento della viremia HCV conseguente a questo trattamento richiede allo stato attuale cautela nell’uso del farmaco ed è indicativo per un impiego del rituximab in combinazioni con altri farmaci (antivirali?). I pazienti che non rispondono alla terapia, non modificano il loro carico virale e a questo si associa la persistenza di una popolazione monoclonale B nel periferico. Queste popolazioni B potranno essere utili in futuro per capire il meccanismo d’ azione, tutt’ora sconosciuto, dell’anti-CD20. L’evidenza che le linfoproliferazioni preneoplastiche e neoplastiche HCV-associate sono caratterizzate dall’espressione di recettori dell’antigene la cui parte variabile risulta essere simile, per quanto concerne la sequenza aminoacidica, in diversi pazienti, suggerisce la possibilità di identificare questa struttura quale antigene specifico delle linfoproliferazioni HCVassociate. Sono pertanto in corso progetti sperimentali finalizzati allo sviluppo di reagenti immunologici (anticorpi antiidiotipo) e di terapie vacciniche per questa struttura condivisa dalle linfoproliferazioni HCV-associate. Inoltre è in corso la determinazione cristallografica del recettore delle immunoglobuline presente nelle proliferazioni monoclonali B HCV-associate e la determinazione del sito recettoriale responsabile dell’attività di fattore reumatoide. Gli studi sono stati condotti dalla Struttura Operativa in collaborazione con le Divisioni di Anatomia Patologica e di Oncologia Medica del C.R.O., con gli Istituti di Medicina Interna ed Anatomia Patologica dell’Università di Udine, con l’Istituto di Istologia ed Embriologia dell’Università di Ferrara, con l’Istituto di Medicina Interna e Oncologia Clinica dell’Università di Bari, il Servizio di Microbiologia e Immunologia dell’Ospedale di Pordenone, il Servizio di Anatomia dell’Ospe*dale di Belluno, il Dipartimento di Oncologia e Scienze Chirurgiche dell’Università di Padova, il Department of Microbiology and Immunology dell’Università di Montreal, Canada. 3) Farmacoresistenza e farmacosensibilità dei tumori umani Nel 2002 è continuata l'operatività del Gruppo di Farmacologia Sperimentale e Clinica a cui la Struttura Operativa di Oncologia Sperimentale 1 ha fornito la componente sperimentale coordinata 57 dal Dr. G. Toffoli. Si rimanda pertanto alla relazione del "Gruppo di Farmacologia Sperimentale e Clinica" per il consultivo dell'attività svolta dalla Struttura Operativa in questo programma. Pubblicazioni che caratterizzano la Struttura Operativa 1. Viel A, Petronzelli F, Della Puppa L, Lucci-Cordisco E, Fornasarig M, Pucciarelli S, Rovella V, Quaia M, Ponz de Leon M, Boiocchi M, Genuardi M: Different molecular mechanisms underlie genomic deletions in the MLH1 Gene. Hum Mutat.;20(5):368-74 2002. 2. Seger YR, Garcia-Cao M, Piccinin S, Cunsolo CL, Doglioni C, Blasco MA, Hannon GJ, Maestro R. Transformation of normal human cells in the absence of telomerase activation. Cancer Cell. Nov; 2(5):401-13 2002. 3. Dolcetti R, Martini F, Quaia M, Gloghini A, Vignocchi B, Cariati R, Martinelli M, Carbone A, Boiocchi M, Tognon M. Simian virus 40 sequences in human lymphoblastoid B-Cell lines. Journal of Virology, 77; 2: 1595-1597, 2002. 4. De R, V, De Vita S, Gasparotto DF, Marzotto AF, Carbone AF, Ferraccioli GF, Boiocchi M: Salivary gland B cell lymphoproliferative disorders in Sjogren's syndrome present a restricted use of antigen receptor gene segments similar to those used by hepatitis C virus-associated nonHodgkins's lymphomas. - Eur J Immunol; 32(3): 903-10. 903, 2002 5. Toffoli G, Sorio R, Sartor F, Raffin L, Veronesi A, and Boiocchi M, Carboplatin and topotecan combination and myelosuppression, J.Clin.Oncol. 20: 3558, 2002. 58 ONCOLOGIA SPERIMENTALE 2 Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigente Biologo: Borsisti: prof. A. Colombatti dr. G. Baldassarre, dr. R. Doliana, dr.ssa P. Spessotto dr.ssa S. Bot, dr.ssa A. Canton, dr.ssa S. Cattaruzza, dr.ssa M. Cervi, dr.ssa C. Gazziola, Sig.ra E. De Lorenzo La Struttura Operativa di Oncologia Sperimentale 2 svolge programmi di ricerca di base ed applicata. I settori nei quali la Struttura Operativa é funzionante sono i seguenti: 1) Biologia e patologia cellulare e molecolare: studio dei fenomeni di migrazione cellulare, della struttura e dei meccanismi con cui i componenti della matrice extracellulare (ECM) ed i recettori di membrana interagiscono. Lo scopo é di ottenere informazioni di base che servano a chiarire fenomeni di migrazione delle cellule neoplastiche, la formazione di metastasi e lo sviluppo dei neovasi. 2) Modelli neoplastici e preneoplastici umani: lo scopo é di identificare marcatori di proliferazione, malignità e di comportamento biologico con valenza diagnostico-prognostica, focalizzando la nostra attenzione in particolare sui sarcomi. 3) Tecnologie cellulari ed applicazioni innovative: valutazione dell'applicabilità di approcci tecnologici che misurano vari aspetti del comportamento biologico delle cellule neoplastiche con lo scopo di utilizzare le informazioni ricavate in senso prognostico. Identificazione e funzione di molecole della ECM : EMILINs (Linea 2) Le EMILINs rappresentano delle proteine multimodulari composte da un dominio gC1q, da sequenze di tipo coiled-coil. e, all’N- terminale, da un dominio (EMI) caratteristico ricco in cisteine. EMILIN-1 è un componente della matrice extracellulare (ECM) associato alla fibra elastica che sembra esplicare una funzione chiave nel processo di organizzazione di questa complessa struttura a livello vasale, come suggerito da alterazioni della parete dell’aorta nel modello murino KO per questa proteina. Per studiare la funzione delle EMILINE si sta procedendo alla produzione di modelli murini KO per i relativi geni. La preparazione di costrutti utili all'inattivazione nel modello murino del gene per EMILIN-2, EMILIN-3, e Multimerin (EMILIN-4) è stata completata per le prime due ed è in via di completamento per l’ultima. I costrutti verranno trasfettati in cellule ES, e i cloni ottenuti testati estensivamente con tecniche di Southern per selezionare gli eventi di ricombinazione omologa. I cloni positivi, attesi nell’ordine dell’1-5%, verranno ulteriormente analizzati, ed alcuni di essi utilizzati infine per la generazione prima di chimere e poi per di topi omozigoti, di modelli cioè in cui i geni d’interesse risultino deleti. Sia EMILIN-1 che il proprio dominio gC1q sono in grado di funzionare come substrati adesivi e migratori per numerosi tipi di cellule. La ricerca del recettore cellulare responsabile dell’adesione ad EMILIN-1, o meglio al dominio gC1q-1, ha portato all’individuazione di un'integrina con subunità beta1 e subunità alfa4. Sull’EMILIN-1 il pattern morfologico di adesione è completamente diverso da quello su substrati classici, quali la fibronectina: le cellule sono infatti adese ma non riescono a 59 formare le tipiche placche di adesione, suggerendo il coinvolgimento di vie di traduzione del segnale diverse rispetto alle altre proteine investigate. Questi approcci permetteranno di verificare l'ipotesi che le proteine della famiglia EMILIN siano coinvolte nella normale elastogenesi e nella corretta struttura dei vasi e che difetti od alterazioni di queste componenti alterino la fisiologia dei vasi e dei processi di neovascolarizzazione e suggeriscono anche la possibilità di ulteriori funzioni rispetto a quelle inizialmente ipotizzate. Funzione dei proteoglicani di tipo Versican e e di proteoglicani di membrana (NG2) (Linea 2) I PG-M/Versicani sono PG appartenenti alla famiglia degli ialectani, la cui denominazione riporta alla tipica capacità di legame all’acido ialuronico (HA) e a strutture glicolipidiche e carboidratiche. All’estremità N-terminale è presente il dominio G1 che ha capacità di legare l’acido ialuronico e che sembrerebbe coinvolta nel mediare le principali interazioni cellula-cellula e cellula-ECM. Un costrutto corrispondente all’intera sequenza del dominio G1, comprensivo del proprio peptide segnale, è stato clonato in pEGFP-N1, una variante della famiglia di vettori codificanti per la Green Fluorescent Protein e trasfettato stabilmente in cellule di sarcoma (SK-LMS-1). I dati finora ottenuti sono concordi nel suggerire come la sovraespressione del dominio G1 del PGM/Versicano alteri l’equilibrio proliferazione/sopravvivenza delle cellule SKLMS-1 in vitro. Tale dominio potrebbe essere quindi implicato nella regolazione della progressione di questi tumori. Di recente abbiamo centrato la nostra attenzione sul ruolo svolto dal proteoglicano transmembranico NG2/MSCP (Melanoma Cell Surface Proteoglycan), originariamente denominato “High Molecular Weight Melanoma Antigen”, per la sua sovrabbondanza in questo tumore. Studi riportati in letteratura suggeriscono che il proteoglicano costituisce un marcatore di malignità, specificamente responsabile di conferire capacità metastatiche alle cellule neoplastiche che lo sovraesprimono. Studi in corso in cellule primarie e linee cellulari di sarcomi delle parti molli evidenziano una funzione multivalente dell’NG2 ed implicano la macromolecola nei principali processi 60 cellulari, quali proliferazione in risposta a certi fattori di crescita, adesione e migrazione su vari componenti della ECM e farmacoresistenza, ipotizzando pertanto un coinvolgimento anche nella regolazione dell’apoptosi. Ruolo dei proteoglicani vascolari nei processi emostatici e trombotici (Linea 2) I PG vascolari promuovono l'attacco e l'aggregazione piastrinica sotto vari livelli di flusso. Un precedente studio ha individuato proteoglicani del sottoendotelio quali componenti implicati nell’ancoraggio delle piastrine in piccoli vasi venosi ed in possibili condizioni di aterosclerosi. I PG-M/versican mediano l'interazione a basso flusso e questa funzione sembra essere mediata dalle catene di dermatan-solfato in quanto trattamenti con liasi ed esperimenti di competizione con PG purificati sono in grado di impedire il “tethering”. Questa interazione dinamica è di breve durata, a basa affinità e con rapido "onoff rate". Studi paralleli mirano all’isolamento e caratterizzazione del corrispondente recettore plasmatico responsabile per il legame piastrinico a queste strutture carboidratiche. La scoperta del coinvolgimento dei proteoglicani del sottoendotelio nell’adesione piastrinica in condizioni di danno vascolare e formazione di placche aterosclerotiche ha suggerito la formulazione di una nuova teoria per spiegare in termini biofisici l’attivazione delle prime fasi della cascata trombotica e/o accumulo illecito di piastrine in prossimità delle placche. La biologia dei sarcomi umani. (Linea 2) Il ciclo cellulare nei sarcomi. Gli studi, sono volti ad approfondire i meccanismi molecolari alla base di queste funzioni ed anche a valutare la possibilità di usare queste proteine come strumento di terapia genica nei fibrosarcomi umani che, molto spesso, non trovano trattamenti convenzionali adeguati. In precedenza si era dimostrato che, nelle cellule di fibrosarcoma HT-1080, l’overespressione di p27 o di p21 determinava arresto della crescita, e questo si traduceva nella selezione di cloni stabili resistenti all’antibiotico che non esprimono più le proteine inibitrici p21 e p27. E' stato messo a punto un sistema tetraciclina inducibile in cui l’espressione degli inibitori delle CDK è regolata dalla presenza o assenza di tetraciclina, e prodotto una serie di cloni stabili in cui siamo in grado di attivare l’espressione della proteina p27 in cellule derivate da leiomiosarcoma (SKUT-1) ed in misura minore in cellule HT-1080. L’analisi funzionale è in corso e dati preliminari indicano che nelle cellule HT-1080 l’aumento di espressione di p27 blocca il ciclo cellulare alla transizione G2/M. Risultati analoghi sono stati ottenuti analizzando le cellule trasfettate transientemente. Si è dimostrato che p21 e p27 sono entrambi in grado di inibire la migrazione di queste cellule su diverse proteine componenti della ECM usate come substrati. L’obiettivo era determinare quali domini delle proteine CKI sono necessari a questa nuova funzione di p21 e p27. Usando mutanti di delezione di p27 sono state identificate le regioni necessarie all’inibizione della migrazione esercitata da questa proteina. La nostra analisi è stata condotta usando delezioni progressive della proteina a partire sia dall’estremità Nterminale che C-terminale, in modo da eliminare di volta in volta un diverso dominio funzionale. Abbiamo così dimostrato che il dominio di binding ai complessi ciclina-CDK è necessario ma non sufficiente per l’inibizione di questa nuova funzione delle proteine CKI. Infatti un mutante che conserva questo dominio ma perde gli ultimi 27 aminoacidi (parte del cosiddetto QT domain di funzione ancora ignota) non è più in grado di inibire la migrazione in cellule HT-1080. I nostri dati, per quanto preliminari, indicano in p27 una proteina le cui funzioni legano strettamente il controllo della proliferazione al controllo del movimento cellulare e ci incitano a proseguire nell’approfondimento dei meccanismi molecolari alla base di queste funzioni. Identificazione di marcatori molecolari per il fibroistiocitoma maligno (MFH) Mediante la tecnica del differential display sono stati confrontati i profili di espressione genica delle cellule staminali mesenchimali (MSC), possibile origine cellulare del tumore, e di cellule messe in coltura da un espianto operatorio di una recidiva di sarcoma fibroistiocitario retroperitoneale (111916). Tra le 70 bande differenzialmente espresse in MSC e 111916, 30 bande sono risultate più espresse nelle cellule 111916 e circa 15 bande più espresse nelle MSC. 20 bande corrispondono a geni con funzione nota, le rimanenti sono identiche a sequenze umane presenti in database la cui funzione non è finora stata scoperta. I geni più interessanti che sono stati individuati sono una proteina nucleare (NP220), un recettore per l’interferone e varie proteine coinvolte nelle vie di segnalazione. Questi geni sono stati analizzati mediante RTPCR su altre cellule di sarcoma, su cellule normali, su prelievi sanguigni da pazienti con sarcoma e su sangue di donatori sani. Si è anche valutata la risposta delle cellule MFH esprimenti il recettore dell'interferone a stimolazioni da parte della citochina e verrà analizzata quantitativamente l'espressione differenziale delle isoforme del recettore per compararla con il comportamento biologico. E' risultato che il recettore può essere costituito da due forme (lunga e corta) ed è espresso in rapporti diversi nei diversi MFH. Si sta valutando il significato di tale espressione in relazione alla funzione apoptotica o antiproliferativa dell'interferone alfa. E' stata, inoltre, messa in evidenza una forte espressione di CDK-2 e CDK-4 sia in linee cellulari prodotte in laboratorio che in estratti di MFH. Utilizzo di tecnologie basate sul "phage display" per l'identificazione di nuovi marcatori nei sarcomi La messa a punto ed impiego della tecnica del phage display basata su librerie fagiche random ci ha permesso di identificare sequenze peptidiche che legano con alta affinità ad una specifica cellula di leiomiosarcoma e quando riprodotte sinteticamente permettono l’efficace e selettivo trasferimento di un gene reporter GFP all’interno della cellula bersaglio. La procedura del phage display per l’isolamento di sequenze con alta affinità e/o capacità internalizzante in una cellula bersaglio è stata anche sfruttata per il targeting di cellule staminali del tipo mesenchimale multipotente provenienti dal midollo osseo (MSC). Due peptidi, riprodotti sulla base di sequenze identificate quali preferenziali ligandi di MSC, risultano possedere una particolare propensione a traslocare nel nucleo delle cellule. 61 Interazione cellula-ECM e cellula-cellula nelle neoplasie delle cellule B ed in altri modelli neoplastici emopoietici (Linea 2) Le B-CLL rispondono nel 50% dei casi con una elevata motilità se confrontate con LN-5 e LN-10 ma anche LN-8 rispetto alle altre laminine utilizzate come substrati. In particolare, la LN-5 è risultata la più appropriata nel favorire la motilità di queste cellule. Si è valutata inoltre la possibilità che le cellule delle B-CLL con geni delle immunoglobuline altamente mutati abbiano comportamenti differenziati rispetto ai casi tipo germ-line. In effetti, da una analisi su una prima serie di casi tipizzati, vi è la netta prevalenza di cellule con attività motoria sulla LN-5 tra i casi con geni delle Ig molto mutati e quindi post centro germinativo. Per convalidare quindi una possibile correlazione tra abilità migratoria e lo stato mutazionale, si procederà alla raccolta di un numero considerevole di campioni. Studi di interazione tra cellule PEL e cellule mesoteliali hanno permesso di definire che cellule di PEL, nonostante una bassa potenzialità adesiva su varie proteine della matrice extracellulare, sono in grado di aderire su monostrati di cellule mesoteliali in modo preferenziale rispetto ad altre cellule aderenti saggiate (es. cellule endoteliali, fibroblasti). Dati preliminari dimostrano che queste cellule non migrano sui vari componenti della ECM neanche in presenza di stimoli quali il TNF-_ o varie interleuchine. Convalidata la forte interazione con le cellule del mesotelio, è possibile però che le cellule di PEL abbiano la necessità per migrare di interagire con fattori specifici prodotti da cellule mesoteliali. Utilizzando un sistema cellulare (FLG 29.1), utile per studiare il differenziamento degli osteoblasti in osteoclasti (OC), si è dimostrato che l’interazione del CD44 con il suo ligando, l’acido ialuronico (HA), porta ad una regolazione negativa della MMP-9. La diminuita espressione della MMP-9 comporta una forte inibizione della migrazione di queste cellule su proteine della ECM, quali la FN, la VN e la LN. Queste osservazioni sollevano una serie di quesiti che riguardano sia la funzione di CD44, che è noto dalla letteratura in quanto rappresenta un recettore funzionante su numerosi tipi di cellule sia nei fenomeni adesivi che migratori, che le eventuali funzioni inibitorie che questo fenomeno può svolgere nei confronti delle effettive capacità migratorie delle cellule OC-like. Un altro punto da considerare riguarderà la possibilità che questa dicotomia nel comportamento di CD44 sia presente anche in altri tipi di cellule neoplastiche e se questa funzione inibitoria riguardi esclusivamente l’azione downregolatoria sulla MMP-9 o anche su altre MMPs, quali la MMP-2, coinvolte nei fenomeni migratori e metastatici. Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Spessotto P, Rossi FM, Degan M, Di Francia R, Perris R, Colombatti A, Gattei V. HyaluronanCD44 interaction hampers migration of osteoclast-like cells by down-regulating MMP-9. Journal of Cell Biology 158:1133-1144, 2002. 2. Cattaruzza S, Schiappacassi M, Ljungberg-Rose A, Spessotto P, Perissinotto D, Morgelin M, Mucignat MT, Colombatti A, Perris R. Distribution of PG-M/Versican Variants in Human Tissues and de Novo Expression of Isoform V3 upon Endothelial Cell Activation, Migration, and Neoangiogenesis in Vitro. Journal of Biological Chemistry 277: 47626-47635, 2002. 62 Attività dell’Area della Ricerca Clinica 639 ONCOLOGIA CHIRURGICA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Specializzando: Dirigente psicologo: Frequentatore: prof. C. Rossi dr. G. Bertola, dr. G. Bötner, dr. E. Candiani, dr. P. Dal Mas, dr. S. Massarut, dr. I. Pasqualucci, dr. B. Pasquotti, dr. R. Sigon dr.ssa V. Fettucciari prof.ssa M.A. Annunziata dr. A. Cattelan L’Unità Operativa di Oncologia Chirurgica La Divisione di Oncologia Chirurgica, è una divisione di chirurgia oncologica generale. Come tale ha un approccio alla patologia neoplastica molteplice, ma alcune linee, suggerite anche dalla frequenza di presentazione e dagli interessi clinicoscientifici comuni a diverse Unità Operative operanti in questa Istituzione, hanno trovato una preminente caratterizzazione diagnosticoterapeutica. Questo si attua, ad esempio, nel “Modulo” organizzativo nell’ambito della patologia mammaria in cui la stretta collaborazione in fase diagnostica con le Unità Operative di Radiologia, di Medicina Nucleare e di Anatomia Patologica ha permesso il conseguimento di ragguardevoli risultati nella identificazione delle patologie mammarie a rischio e nella diagnosi precoce del cancro della mammella. Su una considerevole casistica di mammelle operate dal 1984 ad oggi sono stati impostati numerosi studi di valutazione retrospettiva, tra i quali l'incidenza di manifestazione neoplastica in pazienti operate per iperplasie epiteliali atipiche; i risultati del trattamento conservativo del carcinoma duttale "in situ"; la correlazione tra aspetti diagnostici e quadri isto-patologici nelle lesioni non palpabili della mammella; l'interessamento linfonodale ascellare nel minimal breast carcinoma. 64 Per la fase terapeutica del carcinoma mammario, in collaborazione con le Unità Operative di Oncologia Medica e di Oncologia Radioterapica, questa Unità Operativa aderisce all'International Breast Cancer Study Group (IBCSG) e ha fornito, a partire dal 1986 circa 1500 pazienti per i vari studi. Vanno pure segnalati gli ottimi risultati estetici ottenuti dopo intervento di quadrantectomia dovuti a piccoli accorgimenti di tecnica maturati dall'intera équipe chirurgica e gli ottimi risultati ottenuti nella ricostruzione o integrazionne protesica, contestuale all'intervento curativo o differita, negli interventi radicali per neoplasia mammaria. Particolare attenzione è stata rivolta alla conservazione del nervo intercostobrachiale con riduzione delle sindromi algiche paraestesiche della spalla e del braccio. Dal 2000 a tutt’oggi sono stati eseguiti 200 casi di biopsia del linfonodo sentinella che oramai è diventata pratica routinaria nel trattamento del carcinoma iniziale della mammella. Sono stati effettuati 15 interventi di quadrantectomia e radioterapia intraoperatoria all’interno dello studio pilota che comprende anche la radioterapia dall’esterno (50 Gy/5 wks/25 frs) con ottimi risultati in termini di tollerabilità e risultato estetico. E’ in corso attento follow-up per valutare i risultati in termini di controllo locale di malattia in queste pazienti. Le neoplasie del tratto gastroenterico hanno costituito il secondo campo di interesse specifico dell’Unità Operativa. In particolare, il cancro gastrico è stato trattato con razionali scelte chirurgiche formulate su diversi parametri per un approccio selezionato e non contrapposto, tra gastrectomia totale e gastrectomia sub-totale. Un particolare interesse di ricerca è rivolto all'Early Gastric Cancer che ha costituito oggetto di pubblicazioni e comunicazioni. Per il colon e retto, ci si è impegnati nella esecuzione di interventi conservativi degli sfinteri avvalendosi sia di approfondite tecniche chirurgiche sia del trattamento chemio/radioterapico preoperatorio. Contemporaneamente il trattamento combinato ha offerto lo spunto per una valutazione della effettiva riduzione dell'incidenza delle recidive loco-regionali. In casi selezionati si è anche introdotta, in collaborazione con l’unità Operativa di Radioterapia, la radioterapia intraoperatoria metodica altamente sofisticata che permette di estendere l’operabilità a neoplasia altrimenti inoperabili radicalmente. È’ stato attivato uno studio in collaborazione con la Divisione di Oncologia Medica sui risultati dell'incidenza di metastasi epatiche in pazienti a rischio trattati con chemioterapia adiuvante. Stanno sensibilmente aumentando le neoplasie del fegato primitive e secondarie che possono giovarsi di trattamenti di resezione chirurgica associate o meno a terapie complementari come la chemoembolizzazione, l'alcoolizzazione, la chemioterapia selettiva m e d i a n t e l ' a p p l i c a z i o n e d i sistemi impiantabili mediante termoablazione in corso di laparotomia o terapia interstiziale con laser a diodi sotto guida TAC. Nel campo della chirurgia toracica si è notato un consolidamento dell’impiego della Video Toraco Scopia diagnostica e operativa. Particolare attenzione è stata rivolta al trattamento e allo studio del mesotelioma pleurico. Sono state altresì attivate delle collaborazioni con altri Istituti per progetti di ricerca sul trattamento delle neoplasie primitive e secondarie del polmone. Prosegue la partecipazione al Gruppo Sarcomi con il trattamento chirurgico conservativo per i sarcomi delle parti molli sia delle estremità che dei sarcomi retroperitoneali trattati con radioterapia pre-operatoria, exeresi chirurgica e trattamento IORT. Di notevole rilevanza clinica, visto il costante incremento del numero dei pazienti osservati, è l'attività svolta nella diagnosi e cura delle lesioni sospette per melanoma. Tale attività si prefigge di puntualizzare i comportamenti diagnostici e terapeutici da adottare sia di fronte al nevo displastico che al melanoma maligno. A tale scopo è attivo un ambulatorio che effettua il follow-up dei pazienti con melanoma e la valutazione dermatoscopica delle lesioni sospette. Inoltre, è stata attivata la stadiazione del melanoma cutaneo tramite la valutazione del linfonodo sentinella drenante con l’esecuzione ad oggi di oltre 200 casi. Al programma partecipano le Unità Operative di Oncologia Medica, di Medicina Nucleare, di Radiologia e il Nucleo di Ricerca in Immunologia per quanto riguarda i protocolli di immunoterapia attiva specifica con anticorpi antiidiotipo e i protocolli di terapia genica con cellule tumorali autologhe o allogeniche secernenti citochine a seguito di transfezione genica. Anche la patologia neoplastica tiroidea, sia per le note difficoltà diagnostiche che per l'interesse culturale riservato a questa patologia trova, nell'ambito della Divisione e in collaborazione con l’Unità Operativa di Medicina Nucleare e Radioterapia, ampio spazio. Linea di ricerca n. 5: Eziopatogenesi, diagnostica e terapia dei tumori solidi. Studi di farmacologia clinica e sperimentale. Progetto 5h: Problematiche chirurgiche in Chirurgia Generale. Nel corso del 2003 ci si propone di proseguire e di attivare le seguenti linee di ricerca: • Trattamento chirurgico conservativo e radicale con eventuale ricostruzione dei tumori della mammella. Particolare attenzione verrà rivolta ai carcinomi intraduttali, alle modalità di stadiazione del cavo ascellare e al significato biologico delle micrometastasi linfonodali, alla conservazione del nervo intercostobrachiale ed al trattamento integrato delle neoplasie localmente avanzate. Continuerà altresì la partecipazione agli studi IBCSG. Verrà 65 • • attivato il protocollo TARGIT-A Radioterapia intra-operatoria adattata al bersaglio vs. radioterapia post-operatoria già approvato dal Comitato Etico. Introduzione di nuove metodiche diagnostiche e di stadiazione (ecoendoscopia esofagea)nel tumore primitivo del polmone. Utilizzo della Video Toraco Scopia (VATS) nella diagnosi ed, in casi selezionati, nel trattamento delle neoplasie pleuropolmonari primitive e secondarie. Trattamento del versamento pleurico recidivo. Trattamento resettivo delle neoplasie polmonari stadio I e II preceduto da chemioterapia neoadiuvante (Protocollo Nazionale CH.E.S.T. coordinato dall’ Istituto Europeo di Oncologia di Milano). Approccio diagnostico e resettivo delle neoplasie mediastiniche. Trattamento chirurgico integrato (radio/chemioterapia ed immunoterapia) nel mesotelioma pleurico stadio I e II. Trattamento chirurgico delle lesioni primitive del mediastino.Trattamento palliativo delle neoplasie primitive del polmone e della pleura. Attuazione di un programma di diagnosi precoce delle lesioni neoplastiche della trachea e bronchi principali mediante broncoscopia a f l u o r e s c e n z a . nonché successivo trattamento mediante terapia fotodinamica. • Trattamento palliativo delle lesioni secondarie epatiche mediante termoablazione in corso di laparotomia o terapia interstiziale con laser a diodi sotto guida TAC. Valutazione del trattamento delle lesioni primitive del fegato non resecabili con terapia interstiziale laser associata a chemoembolizzazione o chemioterapia loco-regionale. • Trattamento integrato (chemio/radioterapia e chirurgia) delle lesioni localmente avanzate del retto. • Trattamento integrato (radioterapia intraoperatoria e chirurgia) in varie neoplasie addominali localmente avanzate (sarcomi retroperitoneali, carcinoma del pancreas non resecabile, recidive di neoplasie del retto, adenopatie retroperitoneali etc.). • Trattamento conservativo integrato (chemio/radioterapia e chirurgia) dei sarcomi degli arti. Progettazione di un gruppo multidisciplinare per la diagnosi ed il trattamento delle neoplasie tiroidee. Protocolli clinici di ricerca in atto presso l’Unità Operativa - Trial randomizzato di dissezione ascellare versus nessuna dissezione ascellare per le pazienti con carcinoma mammario con linfonodi clinicamente negativi e micrometastasi nel linfonodo sentinella: dissezione ascellare versus non dissezione ascellare. IBCSG-trial 23-01 Sentinel Node Biopsy Trial. Responsabili: Prof. Carlo Rossi, dr. E. Candiani - Studio di fase III, multicentrico, randomizzato, comparativo con Onconase+Doxorubicina in confronto a Doxorubicina in pazienti con mesotelioma maligno. Responsabile: dr. B. Pasquotti - Identificazione e biopsia del linfonodo sentinella nel piccolo carcinoma mammario. Responsabili: dr. E. Candiani, Prof. C. Rossi. - Studio randomizzato di fase III: sola chirurgia contro trattamento preoperatorio con gemcitabinacisplatino nei pazienti con cancro del polmone non a piccole cellule in stadio clinico iniziale. Responsabile: Prof. C. Rossi - TARGIT-A Radioterapia intra-operatoria adattata al bersaglio vs. radioterapia post-operatoria. Responsabili: dr. E. Candiani, dr. M. Roncadin 66 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELLA ATTIVITÀ 2001 2002 Attività Ambulatoriale Divisionale N° prime Visite (nuovi pazienti) N° Visite di controllo N° Interventi operatori diagnostici e/o terapeutici N° Broncoscopie Attività di Reparto 1818 3212 1699 68 1591 2788 1595 72 N° Ricoveri ordinari N° Ricoveri in Day Hospital N° Interventi operatori oncologici maggiori N° Interventi in Day Hospital (Ambulatorio) CHIRURGIA DELLA TIROIDE 1161 462 1197 771 23 1092 400 1294 179 19 50 28 22 1 38 20 16 2 146 24 7 2 77 11 10 13 2 155 27 11 1 68 3 16 10 1 18 833 453 270 183 65 273 64 155 13 43 CHIRURGIA TORACICA Tumori primitivi polmonari Metastasi polmonari Mediastino CHIRURGIA ADDOMINALE Stomaco Pancreas Vie biliari Colon-retto Fegato Recidive addominali Sarcomi retroperitoneali Rene Altri interventi su addome CHIRURGIA DELLA MAMMELLA Patologia Maligna Interventi Conservativi Interventi Radicali di cui con ricostruttiva Patologia Benigna Ricostruzioni mammarie Biopsia di Linfonodi sentinella IORT Svuotamenti ascellari complementari CHIRURGIA DEL TRONCO E ARTI Sarcomi CHIRURGIA DEL MELANOMA Asportazione tumore primitivo e radicalizzazioni Svuotamenti linfonodali Linfonodo sentinella ALTRO 697 414 247 167 82 230 60 17 179 115 23 41 103 26 96 72 24 53 98 67 ONCOLOGIA CHIRURGICA GINECOLOGICA Personale clinico-scientifico Direttore: f. f. Dirigenti Medici: dr. E. Campagnutta dr. G. De Piero, dr. G. Giorda, dr. L. Martella, dr.ssa M. Quaranta, dr. F. Sopracordevole, dr.ssa M. C. Visentin. Campi di Ricerca della Struttura Operativa di Oncologia Chirurgica Ginecologica. La Struttura Operativa di Oncologia Chirurgica Ginecologica, dalla sua costituzione avvenuta 15 anni fa, ha sempre privilegiato la ricerca chirurgica integrata per la cura non solo delle neoplasie ginecologiche non precedentemente trattate, ma anche e soprattutto per tutte le forme di recidiva, anche di quelle considerate inoperabili. Il trattamento di tali pazienti ha coinvolto in modo organico le Divisioni di Oncologia Medica B e Radioterapia per l’utilizzo di associazioni chemioterapiche e/o radioterapiche anche innovative (farmaci sperimentali e radioterapia intraoperatoria). Il servizio di Gastroenterologia da anni collabora per il trattamento palliativo delle pazienti in occlusione intestinale da neoplasia ginecologica avanzata. La laparoscopia operativa ha acquisito importanza nel trattamento mirato mininvasivo, sia di lesioni preneoplastiche ovariche, che nella stadiazione chirurgica di tumori endometriali e cervicali con buoni fattori prognostici. In questo ambito è iniziata la nuova tecnica di linfadenectomia laparoscopica. Notevole impulso in senso qualitativo e quantitativo è stato dato alla diagnosi e al trattamento delle lesioni precancerose o inizialmente invasive del basso tratto genitale, all’interno del Programma Regionale di Screening con trattamenti sempre più mirati e 68 conservativi, attuati quasi tutti in regime di Day-surgery. La patologia endometriale, associata o meno all’utilizzo del Tamoxifene, rappresenta un campo interessante per l’aspetto scientifico ma anche per il continuo, incessante aumento delle richieste di pazienti provenienti non solo dalla nostra regione che, dall’isteroscopia diagnostica, eseguita ambulatorialmente ottengono risposte rapide, precise e tranquillizzanti. Nell’anno 2002, come negli anni precedenti, la Struttura Operativa di Oncologia Chirurgica Ginecologica ha svolto attività clinica e di ricerca per le patologie oncologiche di pertinenza ginecologica. Sono state ricoverate pazienti per interventi chirurgici convenzionali (di stadiazione, radicanti, palliativi ed urgenti), per trattamenti di supporto (gastrostomia percutanea, terapia antalgica e nutrizionale) e per interventi relativi a protocolli di ricerca clinica. Sono state trattate tutte le patologie di pertinenza ginecologica e si è avuto particolare interesse per il trattamento dei tumori avanzati, persistenti e recidivi dell’ovaio e della portio uterina. In collaborazione con la Radioterapia, nell’ambito delle forme localmente avanzate e delle recidive del carcinoma della cervice uterina è in atto lo studio sul trattamento radioterapico intraoperatorio (I.O.R.T.). Nell’ambito della diagnostica ambulatoriale sono state effettuate visite ginecologiche e prestazioni ad esse correlate: indagini di screening, colposcopia, isteroscopia, controlli in pazienti sieropositive per HIV, visite di follow-up per pazienti oncologiche ginecologiche. L’attività di consulenza oncologica ginecologica è stata rilevante sia quando rivolta alle pazienti ricoverate presso altre Unità Operative dell’Istituto, che quando richiesta da altri Ospedali. In ambito ambulatoriale, ampio spazio viene dato ai trattamenti mediante laser (conizzazioni e vaporizzazioni) per lesioni pre-neoplastiche del basso tratto genitale femminile. Particolare attenzione è stata riservata all’utilizzo dell’indagine isteroscopica per patologia endometriale associata o no a pazienti in trattamento con Tamoxifene. Sono tuttora in corso : lo studio sul trattamento dell’iperplasia endometriale con un farmaco ad azione progestinica versus placebo; in collaborazione con l’Oncologia Medica c lo studio sulla valutazione dell’effetto del Tamoxifene sull’endometrio in corso di trattamento adiuvante per carcinoma mammario (sono state arruolate 718 pazienti). nell’ambito della sorveglianza delle pazienti affette da carcinoma della mammella e in trattamento con terapia ormonale (Tamoxifene), particolare attenzione viene data ad un approccio diagnostico integrato mediante l’ecografia transvaginale, l’isteroscopia diagnostica associata alla biopsia endometriale mirata. Le pazienti con evidenza di lesioni endometriali vengono successivamente trattate mediante isteroscopia operativa. partecipazione al programma regionale sullo screening del cervico-carcinoma come centro di 2° livello (555 pazienti arruolate fino a tutto il 2002); lo studio sull’uso della gastrostomia endoscopica percutanea (P.E.G.) nel trattamento palliativo della subocclusione ed occlusione intestinale da carcinosi peritoneale, nel carcinoma dell’ovaio in collaborazione con il servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Il numero totale delle pazienti sottoposte a PEG è superiore 150. lo studio clinico randomizzato sul ruolo della linfadenectomia radicale nel - carcinoma endometriale sottoposato a chirurgia ( Lince); studio del linfonodo sentinella nel carcinoma vulvare mediante l’integrazione di linfoscintigrafia, ecografia small-parts e colorante vitale. Nella Struttura Operativa di Oncologia Chirurgica Ginecologica è attivo il modulo organizzativo: DIAGNOSTICA DEL BASSO TRATTO GENITALE FEMMINILE E LASERTERAPIA. L’attività diagnostica dell’ambulatorio di patologia del basso tratto genitale femminile e di laser-terapia è stata incentrata soprattutto nel trattamento conservativo delle lesioni genitali di alto grado e nei casi con iniziale invasione stromale (carcinosi della portio stadio I A e carcinoma vulvare microinvasivo). Ciò ha permesso l’esecuzione di interventi non mutilanti con conservazione della integrità funzionale specie nelle pazienti giovani. E’ significativamente aumentato il numero delle laparoscopie operative nelle patologie espansive utero-ovariche oltre che all’annessiectomia sia in fase di recidiva di carcinoma mammario che di consolidamento dell’endocrino terapia a lungo termine. Parte dell’attività laparoscopica viene attualmente finalizzata allo sviluppo di tecniche chirurgiche integrate sempre meno invasive per l’effettuazione della linfadenectomia con il preciso intento di ridurre la morbilità e la degenza post operatoria, rispetto alle procedure chirurgiche convenzionali. Nel corso dell’anno è stata attivata la convenzione con la Università di Trieste che comporta la possibilità di avere studenti specializzandi presso la nostra Struttura Operativa e di tenere lezioni di oncologia ginecologica. Cancro ovarico - Importanza dell’approccio chirurgico radicale in prima istanza con citoriduzione massima e linfadenectomia sistematica prima di qualsiasi trattamento chemioterapico (continua la partecipazione a studi cooperativi nazionali). 69 - - Ruolo della chirurgia di seconda istanza nel trattamento delle recidive addominopelviche e retroperitoneali. Studio del rischio genetico in pazienti con familiarità per il cancro ovarico. - del Tamoxifene in pazienti affette da carcinoma mammario. Collaborazione per un progetto internazionale per la valutazione del ruolo della linfadenectomia sistemica nella chirurgia radicale (Lince). Cancro della cervice uterina Carcinoma vulvare - - - - Partecipazione al Progetto Regionale per lo Screening di 2° livello delle lesioni precancerose della cervice uterina associato alla laser-terapia delle stesse. Studio delle lesioni precancerose del basso tratto genitale femminile in pazienti HIV positive. Proseguimento dello studio del trattamento integrato fra chemioterapia loco-regionale pre chirurgia radicale, nelle fasi localmente avanzate e nelle recidive pelviche e dello studio sul trattamento integrato tra chirurgia e radioterapia intraoperatoria (I.O.R.T.) delle stesse. - Terapie palliative in pazienti con cancro ginecologico avanzato - Recidive inoperabili - Trattamento delle recidive inoperabili da carcinoma della cervice uterina e dell’ovaio mediante chemioterapia intrarteriosa con infusione in ipossia (stop-flow pelvico e addominale). Carcinoma dell’endometrio - - Stadiazione isteroscopica pre-chirurgica per l’identificazione dei casi suscettibili di chirurgia integrata per via laparoscopica e vaginale. Valutazione mediante isteroscopia ambulatoriale dell’effetto sull’endometrio Studio sulla correlazione clinica del linfonodo sentinella identificato con l’uso combinato di linfoscintigrafia, ecotomografia small-parts e colorante vitale intraoperatorio. Trattamento integrato radio-chemiochirurgico per le fasi avanzate e le recidive. Utilizzo della Gastrostomia Percutanea Endoscopica decompressiva più o meno associata all’uso degli analoghi della Somatostatina in pazienti occluse, non più operabili con aspettativa di vita limitata; assistenza domiciliare delle stesse pazienti in collaborazione con la Fondazione Biasotto (ONLUS). Unità di Psico-Oncologia - L’attività dell’Unità di Psico-Oncologia è rivolto all’ informazione e al supporto psicologico sia per le pazienti che per i familiari. Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1 . Giorda G, Crivellari D, Veronesi A, Perin T, Campagnutta E, Carbone A, Scarabelli C. Comparisonof ultrasonography, hysteroscpy, and biopsyin the diagnosis of endometrial lesions in postmenopausal tamoxifen-treated patients. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Oct; 81(10): 97580. 2. Crivellari D, Lombardi D, Scuderi C, Spazzapan S, Magri MD, Giorda G, Berretta M, Veronesi A. Brest cancer and pregnancy. Tumori 2002. May-Jun; 88 (3): 187-92. Review. 70 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella 1: Attività di ambulatorio Agopuntura per anestesia Anoscopia Laser su app. genitale femminile Asportazione caruncola uretr.le Asportazione polipo utero/cervice Balanoscopia Biopsia ano Biopsia portio guida colposc. Biopsia cute e sottocute Biopsia endocervicale Biopsie endometriali Biopsia mirata della vagina Biopsia pene Biopsia uretra Biopsia vulvare/perineale Cateterismo vescicale Cistoscopia trans-uretrale Colposcopia Cons. ginecol. post chir Consulto def. complessivo Controllo oncologico Diatermocoagulazione Isteroscopie Medicazioni vaginali Medicazione ferita chirurgica Pap-test Prelievo sangue venoso Rimozione catetere vescicale Rimozione drenaggio peritoneale Rimozione sutura Sutura estetica Tamponamento vaginale Visite oncologiche ginecologiche Vulvoscopie 2 3 65 1 30 53 1 104 1 17 240 70 1 2 65 4 4 921 3 106 164 14 114 5 21 1906 1 4 1 2 1 1 3054 7 71 Tabella N°2: Consulenze interne TOTALE CONSULENZE Oncologia Chirurgica Oncologia Medica C Oncologia Medica A Oncologia Radioterapica 9 10 19 22 PRESTAZIONI EFFETTUATE Visite ginecologiche Pap-test Colposcopie e vulvoscopie Biopsie Anestesia loco-regionale Diatermocoagulazione Asportazione polipo canale cervicale Rimozione punti Drenaggio linfocele Altre prestazioni 57 7 8 6 1 1 1 1 1 1 Tabella N°3: Attività di reparto numero di ricoveri 72 1030 Ordinari Day hospital 503 527 Regionali Extraregionali 618 412 ONCOLOGIA MEDICA A Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Borsisti: Specializzandi: prof. U. Tirelli dr. D. Bernardi, dr. G. Di Gennaro, dr.ssa M. Michieli, dr. G. Nasti, dr. M. Rupolo, dr.ssa O. Schioppa, dr.ssa C. Simonelli, dr. M. Spina, dr. M. Tavio, dr.ssa E. Vaccher dr.ssa R. Cinelli, dr.ssa A. Giacalone, Dr. F. Martellotta, dr. G. Vultaggio dr. M. Berretta, r.ssa I. Milan, dr.ssa M. Zanetti La Struttura Operativa Complessa Oncologia Medica A nei suoi tre ambiti di attività, il reparto, l'ambulatorio ed il servizio di assistenza domiciliare, svolge attività clinica e di ricerca nelle aree che seguono: ATTIVITA' CLINICA Infezione da HIV e neoplasie HIV-correlate. Le tabelle 1-4 riportano i dati relativi alla patologia HIV, quali il numero dei nuovi soggetti sottoposti a visita ed indagine sierologica divisi per anno, percentuale di sieropositività, patologie maggiori (tumori, AIDS), la valutazione quantitativa dell'attività del reparto e dell'ambulatorio e l'attività svolta in regime di assistenza domiciliare per i pazienti con AIDS della provincia di Pordenone e Udine. Complessivamente, dal 1984 al 2002 sono stati diagnosticati 831 casi di AIDS conclamato, di cui 39 nel corso del 2002. I casi di tumori HIV-correlati sono stati globalmente 697, di cui 43 (6%) diagnosticati nell'anno in esame (Tab. 1). Lo spettro della patologia tumorale HIV-correlata comprende 339 casi di NHL, 172 SK, 57 HD e 129 casi di una miscellanea di tumori solidi. Negli ultimi quattro anni la diffusione delle nuove terapie antiretrovirali di combinazione (nota come “Highly Active Antiretroviral Therapy”, o HAART) ha modificato drasticamente la storia naturale dell’infezione da HIV, con una riduzione significativa della morbidità e della mortalità per infezioni opportunistiche. In accordo con questi dati, la tipologia dei pazienti HIV-positivi afferenti alla Struttura Operativa si é progressivamente modificata nel corso degli anni. A partire dal 1997, è stata infatti documentata una costante diminuzione delle infezioni opportunistiche diagnostiche per AIDS e un progressivo aumento del numero di pazienti in terapia con HAART, mentre il numero delle patologie neoplastiche è sostanzialmente stabile o in lieve diminuzione a seconda della tipologia. Globalmente, l’attività ambulatoriale e di reparto della patologia HIV sono diminuite entrambe del 2% nel corso del 2002, quale verosimile conseguenza della riduzione della morbidità secondaria alla diffusione dell’HAART (Tab. 1, 2). Assistenza domiciliare AIDS Nel corso del 2002 il reparto ha garantito il proseguimento dell’attività di assistenza domiciliare ai pazienti con AIDS e sindromi correlate, residenti nelle provincie di Pordenone e Udine. Complessivamente sono stati seguiti 23 pazienti della provincia di Pordenone e 3 pazienti della provincia di Udine. Nella provincia di Pordenone l’équipe di assistenza domiciliare ha effettuato globalmente 411 73 interventi a domicilio assicurando l’erogazione di 1342 prestazioni sanitarie tra counselling, prelievi, terapia parenterale, medicazioni e monitoraggio. Per quanto attiene la tipologia delle prestazioni, nella provincia di Pordenone si è verificato un aumento dei prelievi ematici e delle terapie infusorie, probabilmente come conseguenza della presa in carico di pazienti più impegnativi, da un punto di vista clinico, rispetto all’anno precedente; nella provincia di Udine si è registrata una pressochè globale diminuzione di tutte le tipologie di prestazione, ad esclusione delle terapie infusorie, aumentate di 35 unità rispetto al 2001. Patologia oncologica. Nel corso del 2002 l’attività di reparto ha registrato un incremento sia del numero di pazienti ricoverati (+25%) che del numero di ricoveri complessivi (+27%). L’incremento massimo è stato documentato per i tumori genitourinari (+81%), nella maggioranza dei casi neoplasie renali, per i tumori ematologici (+57%) e per i tumori miscellanei (+30%). Globalmente la durata mediana della degenza è rimasta stabile ed è risultata pari a 6 giorni (range 1 – 55). L'attività ambulatoriale per le patologie oncologiche non-HIV e per la CFS sono riportate nella tabella 5. Complessivamente, l’attività è aumentata significativamente nel corso del 2002, con un +42% di visite mediche globali, un +4% di prime visite ed un +26% dei day hospital. Va sottolineato il notevole aumento di attività ambulatoriale che rientra sotto la tipologia “neoplasie miscellanee”, con un 162% in più di visite mediche rispetto al 2001; tale dato esprime efficacemente l’allargamento dello spettro di patologie che vengono ormai routinariamente gestite dalla Struttura Operativa e l’inclusione della patologia polmonare a partire dal mese di settembre. Per quanto attiene i tumori della sfera ORL è stato confermato il costante aumento documentato negli anni precedenti, in termini di visite ambulatoriali globali (+ 12%), ma non di prime visite (-39%). La patologia neoplastica esofagea è stata conteggiata insieme alla patologia ORL. Vi è infine da sottolineare il notevole aumento di cicli di chemioterapia (+61% rispetto all’anno 2001), in quanto è correlato ai pazienti con maggior carico assitenziale sia per il personale medico che infermieristico. 74 Patologia CFS. Nel corso del 2002 la sindrome da fatica cronica ha continuato ad essere oggetto di interesse da parte della Struttura Operativa, che é uno dei sei centri di riferimento nazionale individuati dall'Istituto Superiore di Sanità. Rispetto all’anno precedente, si è osservato un notevole incremento sia nel numero totale che nelle prime visite (rispettivamente +137% e +53%). Anche la cancer-related fatigue è diventata oggetto di interesse clinico e di ricerca. ATTIVITÀ SCIENTIFICA E COLLABORAZIONI Le principali patologie sulle quali verte l’attività di ricerca della Struttura Operativa sono le seguenti: patologie neoplastiche associate all’infezione da HIV (sia diagnostici di AIDS che HIV-associati), linfomi maligni, tumori della sfera ORL, tumori genito-urinari, tumori nell'anziano, neoplasie del polmone (dal settembre 2002), malattia da HIV/AIDS, sindrome da stanchezza cronica e cancerrelated fatigue e terapie oncologiche non convenzionali. Tra le collaborazioni più importanti va sottolineata la partecipazione del Direttore della divisione alla Commissione Nazionale AIDS e alla Commissione Nazionale Oncologica (su nomina ministeriale), e la partecipazione alla Commissione Scientifica dell’Agenzia Nazionale per la Protezione dell’Ambiente (ANPA, su nomina del Commissario Straordinario dell'ANPA). In particolare, per quanto riguarda la patologia HIV-correlata nel corso del 2002 é continuata l'attività di ricerca, iniziata nel corso degli anni precedenti e focalizzata sui seguenti obiettivi: 1 . Lo studio di nuove strategie terapeutiche che prevedono l'associazione della chemioterapia con la terapia antiretrovirale e con i fattori di crescita per il midollo osseo (G-CSF), nella terapia di prima linea delle più comuni neoplasie associate all'infezione da HIV. 2 . Lo studio di terapie di salvataggio con nuovi farmaci e/o nuovi regimi specificatamente ideati per le neoplasie non responsive alla terapia di prima linea. 3 . Lo studio di terapie innovative per il sarcoma di Kaposi, il cui razionale risiede nelle nuove scoperte in termini di eziopatogenesi. 4. Lo studio del danno immunologico indotto dalla chemioterapia ed il ruolo dell’HAART nel recupero postchemioterapia. 5. Lo studio di terapie di supporto in corso di chemioterapia. 6 . Lo studio delle caratteristiche clinicopatologiche-biologiche e terapeutiche di particolari sottogruppi istologici di NHL (Burkitt's, anaplastici a grandi cellule CD30+, linfomi primitivi delle cavità sierose e la nuova entità del linfoma plasmoblastico del cavo orale) e del linfoma di Hodgkin. 7 . Lo studio delle caratteristiche clinicopatologiche ed immunologiche del gruppo di pazienti lungo-viventi con infezione da HIV e neoplasia, trattati con intento guaritivo. 8. Lo studio dei fattori prognostici nelle più comuni neoplasie HIV-correlate. Le recenti acquisizioni in tema di patogenesi, di diagnostica dell'infezione da HIV e la disponibilità dell’HAART, hanno rivoluzionato il trattamento dell'infezione da HIV. Queste tematiche hanno continuato ad essere oggetto delle nuove linee di ricerca attivate a partire dal 1998. Gli obiettivi di questi nuovi studi sono stati in particolare: 1 . la valutazione della fattibilità dell'associazione CT-HAART sia in termini di tossicità che di compliance nel corso del trattamento e nel follow-up. 2 .L o studio delle interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche fra inibitori delle proteasi e farmaci antiblastici. 3 . Lo studio dell’impatto dell’HAART sul mantenimento della risposta antiblastica. 4 . La valutazione delle modificazioni dello spettro e della storia naturale dei tumori diagnostici e non diagnostici per AIDS, nell’era dell’HAART. In particolare questa area di ricerca propone delle linee guida di terapia che rientrano nella linea 6 della ricerca corrente dell’Istituto e che hanno come obiettivo lo studio di nuove strategie terapeutiche nei tumori HIV-associati. Le linee guida vengono fornite con specifici protocolli di terapia di prima e seconda linea nelle più comuni neoplasie associate ad HIV, quali i linfomi, il sarcoma di Kaposi ed il carcinoma del polmone. Le acquisizioni ottenute attraverso questi studi clinici controllati, elaborati all’interno della Struttura Operativa e diffusi su tutto il territorio nazionale attraverso il Gruppo Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT), presentano un’alta potenzialità di trasferibilità nella pratica clinica. I principali risultati ottenuti nel corso del 2002 sono riportati nell’attività del GICAT (sezione gruppi cooperativi). Nel 2002 é proseguita la collaborazione europea nell'ambito dell'”European Intergroup Study on AIDS and Tumors”, di cui il nostro Istituto é uno dei promotori. Sono altresì proseguiti gli studi cooperativi con l'Istituto Superiore di Sanità e con altri Istituti Scientifici (H. San Raffaele, IRCCS Spallanzani) per quanto riguarda alcuni protocolli di terapia antiretrovirale, lo studio di coorte dei pazienti con sieroconversione documentata, lo studio delle lesioni preneoplastiche e neoplastiche del distretto anogenitale ed ORL associate ad HPV e i protocolli di studio per il trattamento del sarcoma di Kaposi HIV-sieronegativo. Nel corso del 2002 é continuata inoltre la collaborazione con l'ICONA (“Italian Cohort Naive Antiretrovirals”), un gruppo multicentrico coordinato dalla Clinica di malattie Infettive di Milano, il cui obbiettivo é il monitoraggio della terapia antiretrovirale nei pazienti sieropositivi naive. Nell'anno in esame la Struttura Operativa ha continuato a svolgere il ruolo di referente nazionale nei tumori HIV-correlati, mediante attività di consulenza (telefonica e/o diretta) con i principali centri afferenti al GICAT. Alcuni Specialisti in malattie infettive si sono inoltre alternati per un periodo di aggiornamento presso la stessa Struttura Operativa. L'attività di referente Regionale per l'infezione da HIV ha continuato a svolgersi mediante la gestione dei pazienti HIV-sintomatici afferenti da tutta la regione, periodiche visite presso le carceri (PN) e numerose conferenze rivolte alla popolazione, alle scuole e ai medici di base. Nel corso dell'anno é continuata la collaborazione fra la Direzione Regionale alla Sanità e la Struttura Operativa di Oncologia Medica A nella persona del Dr. Marcello Tavio. E’ proseguita inoltre l'attività di coordinamento e organizzazione dell'Assistenza domiciliare AIDS per le province di Udine e Pordenone. 75 Per quanto attiene l’oncologia geriatrica sono stati proseguiti i seguenti studi: 1 . Valutazione Multidimensionale Geriatrica (VGM) in campo oncologico. 2. Attivazione di un protocollo di fase II nei pazienti anziani con età >70 anni per il trattamento dei linfomi in base allo score geriatrico. 3 . Valutazione dell’incidenza e della storia naturale delle neoplasie della sfera ORL nell’anziano. Risultati preliminari. I pazienti anziani con linfoma in genere non sono trattati in modo ottimale. Con l’obiettivo di creare un equilibrio fra terapia antiblastica e qualità di vita, è stato attivato uno studio prospettico di fase II in pazienti di età >70 anni con linfoma nonHodgkin, in cui il trattamento viene stratificato in base ad uno score ottenuto con una Valutazione Geriatrica Multidimensionale (VGM). I pazienti con score geriatrico < 5 ed adeguata riserva funzionale d’organo sono stati trattati con intento curativo con CHOP se in buone condizioni generali, CEOP o CVP in presenza rispettivamente di una cardiopatia moderata o severa e CEO in presenza di diabete mellito. Le dosi di chemioterapia sono state a loro volta aggiustate in base alla VGM. Al dicembre 2002 sono stati arruolati 23 pazienti, con età mediana di 64 anni (range 7089). Globalmente il tasso di risposte obiettive è pari al 90% (remissione complete 79%), con una tossicità tollerabile (leucopenia G1-G2 38%, piastrinopenia G1-G2 16%, tossicità cardiaca G2 5%, tossicità gastrointestinale G2 4%, tossicità neurologica periferica G2-G3 14% ed infettiva G3 5%). Le conclusioni preliminari di questo studio dimostrano la fattibilità di un trattamento antiblastico anche nei pazienti anziani con linfoma non Hodgkin, 76 purchè selezionato in base ad uno score geriatrico adeguato. Per l’attività di ricerca nei linfomi e nei tumori del distretto ORL si rinvia alle sezioni delle rispettive Unità Semplici. Nel corso dell’anno é continuata la collaborazione multidisciplinare con il Servizio di Epidemiologia, la Struttura Operativa di Anatomia Patologica, il Servizio di Immunologia e Microbiologia, la Radiologia e l'Oncologia Sperimentale I per la diagnostica e la ricerca di base sui tumori HIV-correlati. Nel corso dell’anno 2002 la divisione ha attivamente partecipato ad uno studio multicentrico sull’efficacia e utilità degli strumenti di informazione per il paziente neoplastico italiano, coordinato dall’AIMAC (Associazione Italiana Malati di Cancro). Nel corso del 2002 sono proseguite inoltre alcune collaborazioni multicentriche e multidisciplinari, già attivate negli anni precedenti, sia in ambito nazionale che internazionale, sulla patologia oncoematologica, ORL, genitounitaria e polmonare. Sono così continuate le collaborazioni con l’EORTC, per quanto riguarda i trattamenti combinati di chemio e radioterapia nei pazienti con linfoma, tumori genitourinari ed ORL. È inoltre proseguita la collaborazione con l’Istituto Humanitas di Milano per la stesura di protocolli di terapia nei linfomi e recentemente anche nelle neoplasie del polmone, rispettivamente nei gruppi GOL (Gruppo Oncologico Linfomi) e GOLP (Gruppo Oncologico del Polmone). Infine, è in corso di svolgimento uno studio finanziato dall’Istituto Superiore di Sanità sulle terapie non convenzionali in campo oncologico. Tabella 1: Nuovi soggetti sottoposti a visita e indagine HIV per anno CASISTICA Attività ambulatoriale Visite mediche Prime visite N° pazienti in terapia antiretrovirale N° nuovi soggetti/anno Sieropositivi AIDS Tumori HIV-associati *26 (67%) casi extraregionali 2001 n° 2002 n° Differenza 2001-2002 n° % 1537 95 341 1409 92 310 -128 -3 -31 -8 -3 -9 48 6 42 115 39* 43 +67 +33 +1 +139 +550 +2 Tabella 2: Attività di reparto Tipologia pazienti HIV ORL + ca esofago Genito-urinario Ematologici CFS Miscellanei Totale pazienti Ricoveri complessivi Durata mediana degenza (gg) (range) 2001 n° 2002 n° Differenza 2001 - 2002 n° % 86 56 11 86 6 27 272 658 84 64 20 135 3 35 341 838 -2 +8 +9 +49 -3 +8 +69 +180 -2 +14 +81 +57 -50 +30 +25 +27 5 (1-48) 6 (1-55) +1 -- Tabella 3: Infezione da HIV – Assistenza domiciliare provincia di Pordenone N° pazienti/anno Categoria interventi Medico-infermieristici Infermieristici Tipologia interventi Prelievi ematici Terapie infusorie Medicazioni Solo monitoraggio Counselling 2001 n° 17 2002 n° 23 Differenza 2001-2002 n° % +5 +29 68 378 124 287 +56 -91 +82 -24 155 55 410 383 404 187 78 310 376 391 +32 +23 -100 +7 -13 +21 +42 -24 -2 -3 77 Tabella 4: Infezione da HIV – Assistenza domiciliare provincia di Udine N° pazienti/anno Categoria interventi Medico-infermieristici Infermieristici Tipologia interventi Prelievi ematici Terapie infusorie Medicazioni Solo monitoraggio Counselling 2001 n° 4 2002 n° 3 Differenza 2001-2002 n° % -1 -25 70 75 51 36 -21 -39 -30 -52 93 4 131 122 132 77 39 76 73 78 -16 +35 -55 -49 -54 -17 +875 -42 -40 -41 Tabella 5: Patologia neoplastica non-HIV e CFS Patologia Neoplasie urologiche Visite mediche Prime visite Neoplasie ORL-GI∇ Visite mediche Prime visite Neoplasie linfoproliferative Visite mediche Prime visite Neoplasie miscellanee Visite mediche* Prime visite CFS Visite mediche Prime visite Attività globale Visite mediche Prime visite Day-hospital Cicli chemioterapia ∇ * 2001 n° 2002 n° 1081 175 864 159 -217 -16 -20 -9 1720 339 1932 206 +212 -133 +12 -39 2489 134 3325 166 +836 +32 +34 +24 862 208 2266 240 +1404 +32 +162 +15 341 234 811 359 +470 +125 +138 +53 6493 1090 360 1235 9198 1130 452 1984 +2759 +40 +92 +749 +42 +4 +26 +61 neoplasie esofagee; 418 carcinomi del polmone. 78 Differenza 2001-2002 n° % UNITÀ SEMPLICE: TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO NEI TUMORI ORL Responsabile: Dr.ssa Emanuela Vaccher L’Unità Semplice (B3) in oggetto è parte integrante del Comitato ORL, un comitato multidisciplinare di patologia, a cui aderiscono la Divisione ORL dell’A.O. di Pordenone e le Strutture Operative del CRO (Oncologia Medica A, Radioterapia ed Epidemiologia) coinvolte nella gestione dei tumori del distretto ORL. La strategia operativa si identifica con quella del Comitato ORL e si articola in tre fasi: - consolidamento ed attivazione dell’attività multidisciplinare sia in ambito intra- che extra-istituzionale, con particolare riferimento all’attivazione di una collaborazione fra ricerca clinica e ricerca di base; - stesura di linee guida di diagnosi e terapia; - attivazione e sviluppo di studi clinici controllati. I progetti di studio specifici dell’unità in esame hanno come principale obiettivi: - valutazione dell’efficacia e della tossicità della chemioterapia nei trattamenti combinati con radioterapia e/o chirurgia in a) pazienti con malattia localmente avanzata operabile, trattati con intento di preservazione d’organo; b) pazienti con neoplasie localmente avanzate inoperabili; c) pazienti con carcinoma indifferenziato del rinofaringe (UCNT); d) pazienti con carcinoma metastatico e/o con recidiva loco-regionale. - Studio di marcatori prognostici clinicimolecolari e virologici (EBV, HPV). - Studio clinico-immunologico-virologico dell’UCNT. - Studio della patologia oncologica ORL nell’anziano. Gli studi in corso sono riportati nella sezione del gruppo neoplasie ORL. Risultati principali: * Neoplasie ORL nell’anziano. La storia naturale e la gestione della patologia oncologica ORL nell’anziano è poco conosciuta. Per definire le caratteristiche cliniche d’esordio e l’”outcome” dei pazienti anziani (età >75 anni), il gruppo ORL dell’Istituto ha valutato in modo retrospettivo la sua casistica di 2143 pazienti, di cui 181 (8%) anziani, diagnosticati e trattati tra il 1975 e il 1998. L’età media dei pazienti anziani era di 79 anni (range 75-92), 162 (90%) di essi era inquadrabile nel gruppo “older old” (75-84 anni) e 19 (10%) nel gruppo “oldest old” (>85 anni). La prevalenza di soggetti anziani è progressivamente aumentata nel tempo, passando dall’8% del triennio 1975-78 al 24% nel triennio 1994-98 (p=0.003). Dal confronto con i 1962 soggetti più giovani (età <75 anni) è emerso che la distribuzione delle caratteristiche demografiche, sedi di malattia e lo stadio di T e di M sono risultate sovrapponibili fra i due gruppi. Lo stadio N0 è invece risultato molto più frequente negli anziani e di contro meno frequente lo stadio N2-N3 rispetto ai più giovani (72% vs 54% e 14% vs 27%, rispettivamente, p<0.001). Come prevedibile la comorbidità per patologia polmonare e cardiaca è risultata più frequente nel gruppo degli anziani (28% vs 8%, p<0.001). Le terapie di tipo radicale sono state maggiori negli anziani (31% vs 21%, p=0.01) e fre le terapie radicali impiegati in questo gruppo, la radioterapia (RT) è stata la più frequente, mentre i trattamenti integrati di chirurgia-RT e chemioterapia (CT)-RT sono stati solo dell’11.6% (p=0.001). Come prevedibile, la sopravvivenza globale a 5 anni è risultata significativamente inferiore negli anziani rispetto ai più giovani (31% vs 44%, p<0.001). Però, quando è stata valutata la sopravvivenza cancro-specifica la differenza fra i due gruppi è risultata solo “borderline” (a 5 anni 55% vs 59%, p=0.08). La sopravvivenza cancrospecifica è risultata simile nei due gruppi per il cancro del cavo orale (37% vs 50%, p=0.4) e dell’orofaringe (44% vs 44%), ma non per il cancro della laringe (negli anziani 71% vs 78%, p=0.02) e dell’ipofaringe (30% vs 42%, p=0.05). Analogamente a quanto documentato per l’intera casistica, anche per il gruppo degli anziani è stato documentato un trend positivo della sopravvivenza nel corso del ventennio di studio. La sopravvivenza attuariale a 2 anni è infatti migliorata dal 51% del 1975-78 all’89% del 1994-98. In conclusione i risultati più importanti di questo studio dimostrano che il tasso di 79 curabilità dei tumori ORL nell’anziano sono migliorati nel tempo. Nei tumori a prognosi più sfavorevole come il cancro dell’ipofaringe e della laringe, debbono essere attivati nuovi protocolli terapeutici, in cui il trattamento deve essere “aggiustato” secondo uno score geriatrico standardizzato e non secondo l’età anagrafica del paziente. * UCNT. Nel protocollo di CT adiuvante con BEC e RT iperfrazionata nel ca del rinofaringe e del Waldever localmente avanzato sono stati arruolati al dicembre 2002, 53 pazienti. L’analisi preliminare dei primi 30 pazienti ha documentato la presenza di malattia avanzata in stadio N2N3 e T3-T4 rispettivamente nel 33% e 54% dei casi. La principale tossicità doselimitante (G3-G4 secondo WHO) dopo CT è risultata la tossicità gastroenterica, con nausea-vomito nel 46% dei cicli e mucosite nel 12%. Una leucopenia grave è risultata presente nel 20% dei cicli, seguita da anemia e piastrinopenia entrambe nel 10%. Una mucosite G3 è risultata la principale tossicità acuta da RT (87%), mentre la principale tossicità tardiva è risultata la xerostomia, presente nel 76% dei pazienti. Il tasso di risposte obiettive dopo CT è risultato dell’86% (77% remissioni complete [RC]) e dopo RT del 100% (91% RC). Dopo un follow-up mediano di 32 mesi, la mediana di sopravvivenza globale e sopravvivenza l i b e r a d a m a l a t t i a è risultata rispettivamente di 19 e 25 mesi. Questi risultati sono molto incoraggianti, ma meritano di essere confermati sull’intera casistica. Per gli altri risultati preliminari si rimanda all’attività del Gruppo Neoplasie ORL. Il personale adibito all’Unità semplice è lo stesso personale dell’Unità Complessa di Oncologia Medica A. Il tabulato delle prestazioni assistenziali è riportato nella sezione Gruppo ORL per l’attività ambulatoriale e nella sezione dell’Oncologia Medica A per l’attività di ricovero. 80 UNITA’ SEMPLICE: TERAPIA CELLULARE E CHEMIOTERAPIA AD ALTE DOSI Responsabile: Dr. Mariagrazia Michieli Dirigenti Medici: Dr. Maurizio Rupolo a) Articolazione dell’Unità e sue funzioni clinico–scientifiche: La terapia cellulare e la chemioterapia ad alte dosi sono tecniche ad alta specializzazione, che si basano su percorsi multidisciplinari che generalmente si articolano in più fasi quali: Selezione del paziente e chemioterapia di debulky a dosi standard (1) mobilizzazione e raccolta dei progenitori emopoietici (2) somministrazione di chemioterapia ad Alte Dosi o di chemioterapia immunosopressiva (3) reinfusione dei progenitori emopoietici (4) sorveglianza del paziente in fase di aplasia (5) follow up della ricostituzione emopoietica e immunologica (6) prevenzione delle complicanze infettive Alcune fasi sono di pertinenza prevalentemente clinica (fasi 1,3,5e 6) altre (fasi 2 e 4) necessitano di una stretta collaborazione e di una precisa coordinazione con U. O. con pertinenze di laboratorio o immunotrasfusionali (U.O. di Attività immunOtrasfusionali relativa alle Alte Dosi e Nucleo di ricerca clinica e di laboratorio in Ematologia). L’U.O. semplice di TERAPIA CELLULARE E CHEMIOTERAPIA AD ALTE DOSI ha come funzione clinico-scientifica peculiare l’organizzazione, il coordinamento d e l l e diverse fasi inerenti ai programmi di chemioterapia ad Alte Dosi, l’integrazione delle tecniche di auto e allotrapianto di cellule staminali emopoietiche nei programmi assistenziali e di ricerca relativi ai pazienti affetti da linfomi, Mieloma e tumori solidi particolarmente chemiosensibili. Compito dell’U.O. è anche la gestione clinica delle fasi di raccolta e reinfusione di precursori emopoietici (fasi 1,3,5e 6) e lo sviluppo clinico di nuove tecniche di terapia cellulare in collaborazione a programmi di vaccinoterapia cellulare adottiva o a processi di riparazione tissutale mediante infusione di cellule staminali. candidati a terapia ad Alte Dosi. Nel 2002 sono stati trattati 3 casi (linea di ricerca 5). b) Attività Clinico-Scientifica per il 2002 Nell'anno 2001, sono stati raggiunti gli standard richiesti per la registrazione del CRO quale centro italiano (Registro GITMO, Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo) ed europeo (registro EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation) per il trapianto di cellule staminali autologhe con numero di riferimento CIC 162 (membri di riferimento la Dr Mariagrazia Michieli, il Dr Maurizio Rupolo e il Dr Mario Mazzuccato). Questi standard sono stati mantenuti nel 2002 e il CRO èstato riconfermato quale centro accreditato dai registri EBMT e GITMO. Sempre nel 2002 è proseguito il progetto di ricerca sull’applicazione dell’autotrapianto in soggetti con coinfezioni da HIV, HCV e HBV sono stati arruolati 7 casi, di cui 4 hanno completato le procedure con l’autotrapianto. (Questo progetto è inserito nel progetto AIRC 2002, responsabile Prof. Umberto Tirelli, linea di ricerca 6) Nel 2002 è stato attivato un programma di autotrapianto modulato nell’anziano che ha finora reclutato 8 pazienti di cui 5 con LNH e 3 con Mieloma. (Questo programma è parte integrante di un progetto di più ampio respiro volto alla terapia del paziente anziano con cancro promosso dal Prof U. Tirelli ). Prosegue la collaborazione con la Struttura Operativa di Gastroenterologia per la caratterizzazione e prevenzione delle mucositi iatrogene, con la Struttura Operativa di Medicina Nucleare per lo sviluppo di indagini scintigrafiche nella sorveglianza della chemioterapia dei mielomi. Prosegue l’arruolamento dei pazienti con LH ricaduto (4 casi) e LNH ad Alto Rischio all’esordio (3 casi) in progetti di studio nel gruppo di lavoro GOL (linea di ricerca 4). Nel settembre 2002 è iniziata una collaborazione clinica di supporto per programmi di terapia che includano prestazioni a particolare impegno specialistico quale l’autotrapianto, con il Nucleo Ematologico Operativo diretto dal Dr F. Ballerini (Ospedale De Gironcoli, Conegliano). Queste competenze collaborano ad incrementare l’indice di attrazione del Cro nei confronti delle regioni limitrofe. Nel 2002 sono stati supportati 4 pazienti di cui 1 ha completato il percorso con l’autotrapianto e 3 hanno completato la fase di raccolta e congelamento dei precursori emopoietici. Prosegue il programma di ricerca sul recupero immunologico post trapianto in pazienti HIV positivi e negativi in collaborazione con l’Unità di microbiologia, immunologia e virologia. (Progetto inserito nell’AIRC 2002 responsabile Prof. Umberto Tirelli, linea di ricerca 6). In collaborazione con l’ OMA, si è aperto un nuovo studio sull’applicazione di una immunoterapia adottiva associata all’autotrapianto in pazienti con LNH follicolare o mantellare in prima o successiva ricaduta (linea di ricerca 4). c) Risultati rilevanti di tipo conoscitivo e/o applicativo. Considerata la recente formazione dell’U.O. e il numero di casi trattati, non è ancora possibile trarre risultati conoscitivi o applicativi definitivi nei due campi di maggior interesse scientifico quale il trapianto autologo in pazienti anziani o in soggetti con infezioni virali coesistenti. Tuttavia, i risultati preliminari sull’applicabilità dell’autotrapianto in HIV sono già stati più volte presentati come comunicazione orale a congressi nazionali o internazionali (congresso annuale europeo EBMT 2002 e annuale ASH 2002). d) Progettualità dell’ U.O. Nel 2003 si intende proseguire i numerosi studi già avviati e analizzare i risultati ottenuti dalle 47 procedure di Autotrapianto già effettuate negli anni 2000-2002. Si intende poi rafforzare il gruppo di lavoro interdisciplinare inerente la terapia cellulare e la chemioterapia ad alte dosi con una stesura di protocolli e percorsi scritti comuni in previsione delle norme europee di accreditamento dei Centri Trapianto. E’ proseguito il programma di supporto ai pazienti con sarcoma di Ewing o osteosarcoma 81 e) Progettualità all’interno delle linee di ricerca dell’Istituto Si rimanda al punto b. a scopo di mobilizzazione e raccolta dei precursori emopoietici già presenti nei tabulati OMA. f)Tabulati delle prestazioni assistenziali. Si allega l’elenco dei tabulati relativi alle prestazioni assistenziali precisando che tali procedure sono già riportate nei resoconti relativi all’attività assistenziale dell’ OMA in quanto il personale dell’UO in oggetto lavora in stretta collaborazione con l’ OMA con la quale condivide le risorse, gli spazi e il personale paramedico. Lo specchietto sottostante riassume l'attività assistenziale relativa agli anni 2000-2002 e riporta il numero di procedure di raccolta e reinfusione di cellule staminali, le patologie dei pazienti sottoposti alle procedure, i tempi di degenza, il supporto trasfusionale e il numero di complicanze infettive. Non sono riportati i dati relativi ai cicli di chemioterapia Come evidente dallo schema, l'attività di ricovero è aumentata progressivamente, i tempi di degenza si sono ottimizzati e il numero di complicanze è rimasto basso e stabile nonostante la maggior complessità delle patologie trattate (pazienti co-infetti e pazienti anziani). Va sottolineato che nel 2002 due raccolte aferetiche di cellule staminali sono state eseguite in regime di DH con una riduzione dei tempi di degenza e un abbattimento dei costi. Sono state inoltre eseguite 115 visite ambulatoriali per i pazienti dimessi dal reparto entro i primi 100 di recupero emopoietico post-trapianto (attività già inclusa nelle tabelle OMA). TABELLA RIASSUNTIVA 2000-2002: Procedure di Autotrapianto Patologie LNH LH MM S. Ewing UCNT Ca. Germinale LH HIV LNH HIV Totale Pazienti arruolati in 2000 1 1 2 1 0 0 0 0 5 2001 6 5 2 1 1 1 0 1 17 2002 9 4 6 3 1 0 1 1 25 Tempi di degenza per autotrapianto Mediana (giorni) Range 20 16-24 14 11-22 14 11-21 Complicanze infettive N° Episodi infettivi/ pazienti trattati 5/5 6/17 10/25 4 2-10 3 2-10 4 1-8 2 2-4 13 1 2 2-4 18 1 1 0-4 31 2 Supporto Trasfusionale Aferesi Piastrine Mediana Range Unità Emazie concentrate Mediana Range Mobilizzazioni per raccolte Aferetiche Espianti di midollo 82 Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1 . Tirelli U, Bernardi D, Spina M, Vaccher E. AIDS-related tumors: integrating antiviral and anticancer therapy. Crit Rev Oncol Hemat 41: 299-315, 2002. 2. Spina M, Gabarre J, Rossi G, Fasan M, Schiantarelli C, Nigra E, Mena M, Antinori A, Ammassari A, Talamini R, Vaccher E, di Gennaro G, and Tirelli U. Stanford V regimen and concomitant HAART in 59 patients with Hodgkin disease and HIV infection. Blood 100: 1984-1988, 2002. 3. Spina M, Sparano JA, Jaeger U, Rossi G and Tirelli U. Rituximab and chemotherapy is highly effective in patients with CD20-positive non-Hodgkin’s lymphoma. AIDS 17: 137-138, 2002. 4. Vaccher E, Talamini R, Franchin G, Tirelli U, Barzan L. Elderly head and neck (H-N) cancer patients: a monoinstitutional series. Tumori 88 (suppl. 1): S63-6, 2002. 5. Tavio M, Milan I, and Tirelli U. Cancer-related fatigue. Int J Oncol 21: 1093-1099, 2002. 83 ONCOLOGIA MEDICA C Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Contrattisti: Borsisti: Specializzandi: prof. A. Veronesi dr.ssa D. Crivellari, dr.ssa A. Buonadonna, dr.ssa C. De Giacomi, dr. V. Di Lauro, dr. A. Freschi, dr. S. Frustaci, dr.ssa M.D. Magri, dr.ssa M.A. Pizzichetta, dr.ssa S. Scalone, dr. R. Sorio Dr. D. Lombardi, dr.ssa A. Spada, dr. S. Spazzapan dr.ssa F. Mellina Bares, dr.ssa G. Tabaro dr.ssa N. La Mura, dr.ssa M. Zanetti Articolazione della Struttura Operativa Complessa e sue funzioni clinico-scientifiche La Struttura Operativa Complessa, risultante dall'accorpamento nel Luglio 2002 delle Strutture Operative di Oncologia Medica B (Direttore f.f.: Dr. Sergio Frustaci) e Oncologia Medica C, è dotata di N. 20 posti letto di degenza ordinaria e di N. 20 posti letto di Day Hospital. Essa si articola in: - una componente di oncologia clinica (carcinoma mammario, melanoma, neoplasie ginecologiche e, in collaborazione con l'Unità Operativa Semplice Dipartimentale ad Elevata Complessità preposta, neoplasie gastrointestinali, sarcomi e neoplasie rare) - una componente di diagnostica precoce delle neoplasie, con particolare riferimento alle lesioni preneoplastiche e neoplastiche della cute. La Struttura Operativa Complessa comprende un'Unità Operativa Semplice B3 (Responsabile Dr. R. Sorio) preposta alla farmacologia clinica e alla gestione dei pazienti ambulatoriali ed interagisce con l'Unità Operativa Semplice Dipartimentale B2 (Responsabile Dr.ssa D. Crivellari) preposta alle terapie precauzionali dei tumori della mammella e con l'Unità 84 Operativa Semplice ad Elevata Complessità B1 (Responsabile Dr. S. Frustaci) preposta alle neoplasie gastrointestinali, sarcomi e neoplasie rare, fornendo a quest'ultima il necessario supporto in termini di posti letto e di Personale medico e non medico. Attività clinico-scientifica per il 2002. L'attività della Struttura Operativa Complessa Oncologia Medica C è iniziata come Prevenzione Oncologica nell'Aprile 1993 e si è estesa nel Novembre 1996 al follow-up e terapia medica nelle pazienti affette da carcinoma mammario. Nel mese di Settembre 1999 è subentrato il cambiamento di denominazione con assegnazione di posti-letto di degenza ordinaria e di Day Hospital ed estensione delle attività cliniche al melanoma e, successivamente, alle neoplasie ginecologiche. Nel Luglio 2002, con la sospensione dell'operatività dell'Oncologia Medica B e la confluenza nell'Oncologia Medica C di parte del suo organico (mentre un'altra parte è confluita nell'Oncologia Medica A), l'attività si è ulteriormente estesa e qualificata. Le attività clinico-scientifiche svolte nel primo semestre del 2002 separatamente dall'Oncologia Medica B e dall'Oncologia Medica C sono state, per semplificazione di lettura, accorpate. L'entità numerica dell'attività clinica dell'Oncologia Medica C e, finché attiva, dell'Oncologia Medica B, comparata con quella svolta nel 2001, è dettagliata in Tabella 1. L'attività di degenza ordinaria ha visto 1.184 ricoveri. Nell'ambito ambulatoriale e di DayHospital, l'attività di oncologia clinica, rivolta alle patologie di competenza, è stata svolta 5 giorni alla settimana dalle ore 8.30 alle ore 14 (il martedì e giovedì anche il pomeriggio) su appuntamento, per un totale di 16.607 prestazioni ambulatoriali e 7.665 somministrazioni in Day Hospital di chemioterapia. Gli indici considerati dimostrano, tenuto conto dei vari passaggi di patologie dall'Oncologia Medica B alle Oncologie Mediche C e A, una stazionarietà o incremento dell'attività rispetto al 2001. In particolare, va tenuto presente nell'interpretazione dei dati che l'attività correlata alle malattie ematologiche maligne e alla chemioterapia ad alte dosi è stata attribuita alla fine del 2001 all'Oncologia Medica A con relativo spostamento di personale medico a tale Divisione. Nel corso del 2002 è stata svolta una attività di divulgazione su aspetti di prevenzione oncologica (con particolare riferimento agli stili di vita pericolosi) tramite interventi sui media, incontri con la popolazione e conferenze su richiesta di associazioni di volontariato, autorità amministrative e scolastiche e altri. Per quanto attiene all'attività scientifica, nel corso del 2002: - è proseguita la partecipazione attiva agli studi dell'International Breast Cancer Study Group (IBCSG) con la produzione di dati di rilievo pubblicati o accettati per pubblicazione; - è proseguito l'arruolamento dei pazienti in diversi studi (dei quali quelli ancora in corso sono elencati a parte) riguardanti la patologia mammaria, ginecologica e gastrointestinale, il melanoma, i sarcomi e i tumori rari con presentazione di dati preliminari in diverse sedi e pubblicazione di dati maturi. - prosegue l'attività del gruppo multidisciplinare interessato allo studio, caratterizzazione e trattamento dei tumori neuroendocrini; in questo ambito, l'unità operativa si colloca come riferimento clinico per lo studio di correlazione fra risposta clinica e fattori prognostici nell'ambito del progetto di ricerca finalizzata 2000, tuttora in corso. Risultati più rilevanti di tipo conoscitivo e/o clinico-applicativo. - nell'ambito dell'IBCSG, al quale la Struttura Operativa Complessa ha contribuito nel 2001 con 24 pazienti randomizzate (56 pazienti randomizzate nel 2001) sono stati prodotti importanti dati riguardanti diversi aspetti del trattamento del carcinoma mammario sia in fase adiuvante che metastatica. Il calo numerico delle pazienti randomizzate nel 2002 è legato ad una situazione di passaggio tra una generazione e l'altra di protocolli. - nell'ambito di studi interni all'Istituto, la Struttura Operativa Complessa ha cooperato nell'individuazione dei casi con familiarità per carcinoma mammario da valutare con test genetici anche nell'ambito di programmi di diagnosi precoce, ha partecipato agli studi sulla relazione tra assetto genico e tossicità della chemioterapia adiuvante per carcinoma mammario e ha proseguito la valutazione di diversi regimi di chemioterapia in infusione prolungata nel carcinoma mammario metastatico. - per quanto riguarda le funzioni di diagnostica precoce, il contributo più rilevante fornito dalla Struttura Operativa Complessa nel 2001 ha riguardato il ruolo, l'indicazione e le potenzialità della microscopia ad epiluminescenza (dermatoscopia) nella diagnostica precoce delle lesioni cutanee premelanomatose e melanomatose. - nell'ambito della caratterizzazione diagnostica dei tumori neuroendocrini, sono maturati i risultati di correlazione tra la cromogranina A sierica e immunoscintigrafia, in fase di pubblicazione. - per quanto attiene allle neoplasie gastrointestinali, si sono completati studi su base cooperativa nella fase adiuvante e metastatica del carcinoma del colon e si sono attivati studi sul carcinoma gastrico ed intestinale con una componente di studio farmacocinetico. 85 - proseguono gli studi cooperativi su base internazionale nei sarcomi ossei e delle parti molli. Progettualità interna alla Struttura Operativa. La progettualità per il 2003 include: - per quanto attiene al carcinoma mammario, una partecipazione ancora più attiva agli studi IBCSG, con particolare riferimento alla nuova generazione di studi che, essendo in doppio cieco secondo procedure di good clinical practice, abbisognano di un supporto di data managing. A livello intraistituzionale, prosecuzione e potenziamento dei rapporti collaborativi con diverse componenti cliniche (chirurgia, radioterapia, ginecologia, anatomia patologica, servizi diagnostici) e sperimentali, queste ultime particolarmente focalizzate alla valutazione dei test genetici e agli studi farmacocinetici. - la prosecuzione di programmi intraistituzionali e cooperativi sul melanoma, neoplasie gastroenteriche e ginecologiche e sui tumori rari. - il mantenimento dei rapporti con Gruppi e Agenzie europee impegnate nello sviluppo di nuove molecole antitumorali con conseguente accesso a farmaci innovativi. - per la componente di diagnostica precoce, un'intensificazione della collaborazione con Istituzioni dermatologiche nazionali ed internazionali (con particolare riferimento alla Clinica Dermatologica dell'Università di Graz) al fine di consolidare i dati ottenuti nel settore della diagnosi precoce del melanoma, con particolare riferimento 86 - alle forme amelanotiche e ai melanomi falsi negativi alla dermoscopia. queste attività si potranno giovare della recente attivazione di un Ufficio Studi Clinici Controllati coordinato dal Dirigente della Struttura Operativa Complessa. Contributo progettuale all'interno delle varie linee di ricerca. - La Struttura Operativa si propone di contribuire nel corso del 2002 con le sue attività cliniche nell'ambito del carcinoma mammario, del melanoma, delle neoplasie ginecologiche e gastrointestinali, dei sarcomi e delle neoplasie rare, alia linea di ricerca 5 (Eziopatogenesi, diagnostica e terapia dei tumori solidi. Studi di farmacologia clinica e sperimentale). Per la numerosità della casistica afferente, la Struttura Operativa Complessa è in grado, oltre che di condurre direttamente studi di tipo clinico-terapeutico, di partecipare a studi clinici di tipo diagnostico (ruolo delle diverse procedure di immagini), anatomopatologico (studio del valore prognostico di parametri morfologici e funzionali), terapeutico (studi di natura chirurgica e/o radioterapica), oltre che a studi preclinici o "borderline" quali la valutazione del ruolo dei test genetici o la farmacocinetica. - Inoltre, nella sua componente di diagnostica precoce, la Struttura Operativa prevede per il 2002 di continuare a contribuire alla linea di ricerca 3 (Epidemiologia, eziologia e prevenzione dei tumori più rilevanti, in termini di salute pubblica, in Italia) con la sua attività di diagnostica precoce del melanoma e lesioni precursori. Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Ridolfi R, Chiarion-Sileni V, Guida M, Romanini A, Labianca R, Freschi A, Lo Re G, Nortilli R, Brugnara S, Vitali P, Nanni O. Cisplatin, dacarbazine with or without subcutaneous interleukin-2 and interferon alpha-2b in advanced melanoma outpatients: results from an Italian multicenter phase III randomized clinical trial. J Clin Oncol 2002; 20(ó):1600-1607. 2 . Frustaci S, Gherlinzoni F, De Paoli A, Bonetti M, Azzarelli A, Comandone A, Olmi P, Buonadonna A, Pignatti G, Barbieri E, Apice G, Zmerly H, Serraino D, Picci P. Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremity and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial. JCO: Classic Paper and Current Comments 2002; 7(4):868-877. RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella I: Attività di oncologia clinica e diagnostica precoce oncologica (Somma attività Oncologia Medica B -finchè attiva- e Oncologia Medica C) 2001 2002 N° ricoveri ordinari 1.304 1.184 N° ricoveri Day Hospita l 1.387 996+ N° Prestazioni ambulatoriali 15.662 16.607+ N° chemioterapie 9.527 7.665 DRG ricoveri ordin. + DH (Euro) 7.864.605 6.683.399+ Valore prestazioni ambul. (Euro) 338.222 485.448 + A differenza dal 2001, nel 2002 le chemioterapie di un solo giorno sono state registrate come attività ambulatoriale e non come Day Hospital. 87 ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Specializzanda: dr. M. De Cicco dr. R. Bortolussi, dr.ssa M. Caserta, dr. F. Fabiani, dr. D. Fantin, dr. A. Fracasso, dr.ssa C. Santantonio dr.ssa M. Matovic La Struttura Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva è articolata in diverse funzioni: 1) Anestesia; 2) Rianimazione; 3) Terapia Intensiva; 4) Terapia Antalgica e Cure palliative; 5) Nutrizione Artificiale; 6) Applicazione presidi (cateteri venosi centrali parzialmente e totalmente impiantati sottocute, cateteri pleurici a permanenza, cateteri peritoneo-cavali). La Struttura ha svolto anche quest’anno un ruolo determinante nel raggiungimento dei fini istituzionali, e si sono potuti raggiungere inoltre impegnativi obiettivi interdisciplinari, tra i quali ricordiamo la radioterapia intraoperatoria, le terapie ad alte dosi/trapianto di midollo e le terapie con vaccini cellulari e/o proteici. Nel 2002 l’attività anestesiologica globale (anestesie generali, spinali, loco-regionali, e sedazioni profonde, per interventi chirurgici e per attività ambulatoriali diagnostiche ed interventistiche) ha sostanzialmente confermato il trend degli ultimi anni. Nell’ambito dell’anestesia generale, oltre alle tecniche con anestetici volatili, alle anestesie bilanciate (gas + anestetici endovenosi) e blended (epidurale + narcosi), si è dato più spazio alla “TIVA” (total intravenous anesthesia) ed alla targeted anesthesia che hanno avuto complessivamente un impatto positivo sulla stabilità emodinamica intraoperatoria e sui tempi di risveglio. Si è inoltre implementato l’utilizzo della maschera laringea. Nello stesso anno in Terapia Intensiva sono stati ricoverati 274 pazienti con una degenza 88 media di 3.13 giorni. I pazienti trasferiti ai reparti sono stati 230, i dimessi 29, i deceduti 15. Le indicazioni al ricovero in T.I. sono state nell’ 70% dei casi la necessità di monitoraggio e di assistenza intensiva in soggetti sottoposti a chirurgia demolitiva con ampio shift di liquidi e/o fattori di rischio maggiori per eventi cardio-respiratori e metabolici avversi nel perioperatorio; nel 20% dei casi l’insufficienza mono o multiorgano (MODS) conseguente a trattamenti oncologici di tipo medico (CT e/o RT), e nel 10% il monitoraggio elettrocardiografico ed emodinamico in corso di trattamenti chemioterapici ad elevata cardiotossicità. Le prestazioni di Terapia Antalgica e Cure Palliative ambulatoriali o in day hospital sono state 338, quelle erogate a pazienti degenti presso le Strutture Operative Cliniche 230. Complessivamente sono state praticate 105 prestazioni antalgiche strumentali (blocchi neurolitici, anestetici, cateterismi spinali, ecc…). La Nutrizione Artificiale, di cui la Struttura coordina i trattamenti più complessi e quelli oggetto di ricerca, ha avuto ulteriore sviluppo qualitativo con l’introduzione di nuovi nutrienti volti al miglioramento dello stato immunitario dei pazienti critici ed alla prevenzione delle complicanze settiche postoperatorie. Le prestazioni specialistiche nell’ambito della nutrizione artificiale sono state complessivamente 620 di cui 302 in regime ambulatoriale o di day hospital. La nutrizione parenterale totale è stata praticata a 90 pazienti degenti presso le Strutture Operative Cliniche. E’ stato possibile deospedalizzare 15 nuovi pazienti in Nutrizione Parenterale Domiciliare (NPD). Complessivamente sono stati seguiti in NPD 21 pazienti, per un totale di 1220 giornate di trattamento. La nutrizione enterale totale o di supporto è stata praticata a 22 pazienti, 3 dei quali hanno proseguito il trattamento a domicilio. Nel campo dell’applicazione e della gestione dei presidi sono state eseguite 1961 prestazioni specialistiche. Tra queste si segnalano 681 cateterismi venosi centrali e 17 drenaggi pleurici a permanenza. Tutta l’attività clinico-scientifica interdisciplinare, dove il supporto della Struttura di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva è stato fondamentale, è riportata nel dettaglio all’interno delle relazioni delle singole Strutture Complesse. Nel 2002 è proseguita la programmazione del progetto “Ospedale senza dolore” i cui risultati potranno avere ampia ricaduta clinica esportabile ad altre istituzioni sanitarie. Nel corso dello stesso anno sono proseguite alcune attività di ricerca specifiche iniziate negli anni precedenti, e si è dato inizio a nuove attività di studio e ricerca qui di seguito elencate. • Studio sulla sensibilità e predittività della scheda APACHE II modificata. Lo studio si propone di valutare la sensibilità e la predittività in termini di morbilità e mortalità di una scheda multiparametrica nei soggetti afferenti all’Unità di Terapia Intensiva. • Correlazione tra profilo psicologico e grading del dolore post-operatorio dopo chirurgia elettiva oncologica. E’ noto che l’habitus psicologico o le modificazioni della sfera psicologica indotte dalla diagnosi di tumore e dalle sequele dei trattamenti oncologici possono influenzare sia la soglia che il modo di sentire il dolore. Lo studio, che è svolto in collaborazione con il Servizio di Psicologia, utilizzando la Patient Controlled Analgesia, si propone di valutare la correlazione tra i profili psicologici dei pazienti ed il grado di sofferenza postoperatoria. • Nutrizione preoperatoria con dieta arricchita con arginina, acidi grassi ω3 ed RNA nei pazienti da sottoporre a chirurgia oncologica maggiore. La depressione immunitaria post-operatoria può aumentare il rischio di complicanze infettive postoperatorie. Scopo dello studio, prospettico e randomizzato, è valutare il ruolo dell’apporto preoperatorio di una miscela di immunonutrienti orali nel modulare lo stato immunitario post-operatorio dei pazienti oncologici, e il suo impatto sulle complicanze chirurgiche e infettive post-operatorie. • Studio comparativo fra nitroprussiato e clampaggio aorto-cavale temporalmente differenziato sulle modificazioni emodinamiche nello stop-flow addominale per chemioterapia in circolazione extracorporea anossica. E’ uno studio che mette a confronto un metodo classico (nitroprussiato) ed uno innovativo (clampaggio aorto-cavale temporalmente differenziato) ideato dalla nostra Struttura Operativa, per il controllo delle variazioni emodinamiche, registrate con cateterismo dell’arteria polmonare, prodotte dal clampaggio e declampaggio aorto-cavale in corso di stop-flow in pazienti sottoposti a chemioterapia locoregionale in circolazione extracorporea anossica. • Valutazione dell’efficacia di due differenti regimi di profilassi nel ridurre la prevalenza della trombosi da catetere venoso centrale long-term. Studi recenti hanno evidenziato trombosi di vario grado occlusivo correlata al catetere venoso centrale (CVC) in oltre il 50% dei soggetti portatori di catetere, e che il fenomeno trombotico si sviluppa prevalentemente entro i primi 8 giorni successivi al cateterismo venoso. Lo scopo dello studio, controllato e randomizzato, è valutare se una profilassi antitrombotica short-term (primi 8 gg dopo il CVC; studi precedenti suggerivano una profilassi per l’intero periodo del cateterismo) sia adeguata a prevenire o ridurre l’incidenza di tale complicanza. Sono stati già arruolati 350. E’ in corso una ad interim analysis. • Studio sulla qualità della vita nel paziente oncologico con insufficienza intestinale cronica sottoposto a nutrizione parenterale domiciliare (NPD) . Le indicazioni alla NPD nel paziente oncologico sono oggetto di costante dibattito, soprattutto in merito al rapporto tra gli alti costi economici ed organizzativi ed i benefici per il paziente. Se i costi della NPD sono noti, cosi come alcune interessanti modificazioni dello stato nutrizionale, mancano ancora dati riguardanti gli effetti della NPD sulla qualità di vita, considerato l’end-point più importante nei soggetti non più suscettibili di guarigione. Al 31 dicembre 2002 sono stati studiati 101 89 pazienti per un periodo medio di 113 gg (range 30-605). E’ in via di espletamento l’analisi dei dati relativi alla valutazione della qualità di vita mediante le quattro aree del Rotterdam Symptom Check List. • “Rotazione degli oppioidi nel dolore cronico da cancro in pazienti resistenti alla morfina”. Nel dolore cronico da cancro non è infrequente l’osservazione di soggetti resistenti alla morfina. L’utilizzo di metadone e/o del più nuovo fentanil, dopo la comparsa di resistenza alla morfina, sembrerebbe, in studi non controllati, essere in grado di assicurare la copertura analgesica in questa tipologia di pazienti. Lo studio si propone di valutare l’efficacia di questo approccio e di stabilire le scale equianalgesiche tra i tre differenti farmaci. • Studio multicentrico internazionale su nutrizione parenterale domiciliare vs sola idratazione in pazienti neoplastici incurabili. L’utilizzo della nutrizione parenterale (NPD) nei pazienti neoplastici incurabili è largamente diffuso in Europa e negli Stati Uniti, sebbene vi sia scarsa evidenza del beneficio in termini di durata e qualità della sopravvivenza. In molte casistiche la sopravvivenza media va da 3 a 6 mesi e gli estremi possono essere meno di un mese o più di un anno. L’esperienza precedente ha dimostrato che i criteri di previsione della sopravvivenza sono tutt’altro che precisi e una breve sopravvivenza è di solito più prevedibile di una superiore ai 2-3 mesi. Lo scopo dello studio clinico è di valutare quali (tipo di tumore, istologia, stadio, sede metastasi, PS, ecc…) tra i pazienti definiti “incurabili” sottoposti a NPD traggono un reale beneficio (sopravvivenza e qualità di vita) dal trattamento. • Monitoraggio e controllo delle reazioni avverse in corso di terapia ambulatoriale con 90 vaccini cellulari e/o proteici in pazienti affetti da neoplasia solida. Il trattamento con vaccini e/o proteici può essere responsabile di reazioni avverse localizzate o sistemiche. Lo studio si propone di valutare la frequenza e l’entità delle reazioni avverse al trattamento e la pianificazione delle metodologie di controllo delle reazioni. Lo studio prevede il monitoraggio non invasivo e la registrazione, dopo la somministrazione del vaccino, dei parametri cardiocircolatori (ECG, FC, PA), della SaO2 periferica, della temperatura corporea, dei sintomi gastrointestinali, delle alterazioni cutanee e neurologiche. Il monitoraggio è continuo con la registrazione dei dati rilevati ai tempi TO, T1 (5 min), T2 (30 min), T3 (60 min), T4 (120 min). Sono stati arruolati 73 pazienti. • Efficacia della gabapentina nel controllo delle paretsesie e disestesie secondarie a CT. La neurotossicità del taxolo e del carboplatino si manifesta con parestesie e disestesie localizzate in genere alle estremità, la cui intensità, ingravescente con il progredire della CT, comporta talvolta l’interruzione del trattamento. Gli antideporessivi triciclici e gli anticonvulsivanti costituiscono il trattamento di scelta per il controllo del dolore neuropatico, ma si accompagnano spesso (specie nell’anziano) a pesanti effetti collaterali. La gabapentina è un anticonvulsivante ben tollerarto. Lo studio è volto a valutarne l’efficacia sia sulle parestesie che sulle disestesie da CT. Si segnala infine la collaborazione che la Struttura Operativa ha con le cattedre di Anestesia e Rianimazione delle Università di Udine, Trieste, Padova, l’Aquila e Roma con progetti in via di espletamento. RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITA’ 2002 Anestesia Anestesie generali e/o periferiche Visite anestesiologiche + assistenza anestesiologica Controlli post-operatori Terapia intensiva Ricoveri pz trasferiti ai reparti d’origine pz dimessi pz deceduti Terapia antalgica e cure palliative Prestazioni (totale) Prestazioni ambulatoriali e Day Hospital Prestazioni degenti Prestazioni strumentali Nutrizione artificiale Prestazioni (totale) Prestazioni ambulatoriali e Day Hospital Prestazioni degenti Pazienti in NPD Pazienti in NED Applicazione e gestione presidi Prestazioni (totale) Prestazioni ambulatoriali e Hay Hospital Prestazioni degenti Cateterismi venosi centrali CVC short-term CVC long-term Port Drenaggi pleurici a permanenza Assistenza pazienti per immunoterapia Prestazioni (totale) Prestazioni ambulatoriali e DH Prestazioni degenti 1794 2106 1580 274 230 29 15 568 338 230 105 620 302 318 21 3 1961 1578 314 581 86 462 23 17 279 247 32 Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. De Cicco M. Supportive therapy of elderly cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2002, 42 (2): 189-211. 2. Bozzetti F., Cozzaglio L., Biganzoli E., Chiavenna G., De Cicco M., Donati D., Gilli G., Percolla S., Pironi L. Quality of life and lenght of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002, 21 (4): 281-288. 3. Bozzetti F., Mariani L., Bertinet DB, Chiavenna G., Crose N., De Cicco M., Gigli G., Micklewright A., Moreno Villares JM, Orban A., Pertkiewicz M, Pironi L., Planas Vilas M., Prins F., Thul P., Espen-Han Working Group. Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition: an analysis of over 100.000 catheter days. Clin Nutr 2002, 21 (6): 475-485. 4. Balzola F., Gervasio S., Fadda M., De Francesco A., Orban A., Giraldi B., De Cicco M., Percolla S., Palmo A. La nutrizione parenterale domiciliare nel paziente neoplastico: dati del registro italiano. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale 2002, (2): 77-83. 91 FARMACIA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigente Farmacista: Il Servizio ha movimentato nel 2002 merci per 12,5 milioni di euro (di cui 8,6 per farmaci, 3,9 per diagnostici e presidi). Dal mese di maggio è stato aperto il servizio centralizzato per la diluizione farmaci antiblastici (U.F.A.) che ha completato il processo in agosto. La centralizzazione ha richiesto la formazione di tecnici di laboratorio e di personale ausiliario, la riorganizzazione dei magazzini e dei movimenti di scarico ma soprattutto ha permesso la raccolta dei dati di prescrizione e gestione delle registrazioni di produzione che è innovativa rispetto alle condizioni operative precedentemente adottate. Significativi sono i risultati ottenuti in termini di diminuzione dei costi, di costituzione di scorte di magazzino e di sprechi. La produzione annua prevista sarà di 24.000 soluzioni. ed é al centro delle strategie di minimizzazione dei costi e ottimizzazione di scorte e consumi. I consumi di antibiotici (rispetto alle strategie a suo tempo concordate con le S.O. di Microbiologia e chirurgiche) ed emoderivati (in collaborazione con la Commissione per il buon uso del Sangue) sono allineati con gli 92 dr. R. Lazzarini dr. P. Baldo anni precedenti a conferma di una situazione ben consolidata di controllo della spesa farmaceutica per queste categorie. Implementata la funzione di Farmacovigilanza, secondo indicazioni del Ministero della Salute, l’Informazione sui Farmaci (53 interventi d’informazione interna ed esterna). Nell’ambito delle attività della S.O. sono state intraprese attività di conferenza e di attività per la Cochrane Collaboration (una conferenza e un protocollo pubblicato, inoltre costituzione di un gruppo di lavoro interno). In collaborazione con L’ufficio di Provveditorato ha curato l'allestimento delle perizie tecniche su farmaci, materiali e presidi; ha partecipato ai lavori di Commissioni interne di rilievo clinico e gestionale (Commissione per il Prontuario farmaceutico ospedaliero, Comitato di revisione per i protocolli clinicosperimentali, Lesioni da decubito, Controllo delle Infezioni, Buon uso del sangue) Attività strategica nell'ambito della sperimentazione scientifica è costituita dalla gestione dei farmaci sperimentali secondo GCP (12 protocolli sperimentali per il 2002). ONCOLOGIA RADIOTERAPICA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: prof. M.G. Trovò dr. I. Abu Rumeileh, dr. M. Arcicasa, prof. R. Bortolus, dr. G. Boz, dr. A. De Paoli, dr. G. Franchin, dr. C. Gobitti, dr. R. Innocente, dr. M. Mascarin, dr. E.Minatel, prof. M. Roncadin La Struttura Operativa Complessa di Oncologia Radioterapica comprende 2 Unità Operative Semplici Dipartimentali (B2) preposte rispettivamente alla radioterapia intraoperatoria e alla radioterapia conformazionale e 2 Unità Operative Semplici di Struttura Complessa (B3) preposte al trattamento dei tumori del sistema nervoso (stereotassi) e della mammella e alla radioterapia pediatrica. L’équipe dei dirigenti medici è suddivisa in gruppi specializzati per patologie in modo da favorire una attività clinica orientata alla ricerca ed assicurare ad ogni singolo paziente un riferimento costante sia nella cura che nel follow-up. Ogni dirigente medico ha la funzione specifica per una o più patologie e questo gli consente di interagire con gli altri specialisti dell’Istituto e di altri Centri, costituire comitati di patologia e seguire direttamente i trials clinici istituzionali, nazionali ed internazionali. La Struttura Operativa complessa è costituita strutturalmente in diversi settori (degenze, degenze protette, day-hospital, sezione alte energie, curieterapia HDR, curieterapia metabolica, laboratorio tecnico) ed opera in due strutture diverse: CRO di Aviano e Azienda Ospedaliera di Pordenone. Al CRO di Aviano si svolge assistenza e soprattutto ricerca clinica finalizzata allo sviluppo di metodologie radioterapiche particolari quali radioterapia conformazionale, IMRT, stereotassi, radioterapia intraoperatoria, radioterapia metabolica e brachiterapia, radioterapia intraoperatoria-dedicata della mammella; vengono sviluppati studi clinici controllati, viene svolta la didattica (corsi di specializzazione in Oncologia dell’Università di Udine e riferimento per la formazione e l’aggiornamento di oncologi radioterapisti, tecnici e fisici di altri Centri italiani e studenti in Medicina). La finalità della Struttura Operativa presso l’Azienda Ospedaliera di Pordenone è di garantire un’ottimale assistenza clinica ai pazienti oncologici dell’Ospedale di Pordenone e della Provincia attraverso una collaborazione con tutti i reparti clinici ed i servizi dell’Azienda stessa seguendo gli stessi trials clinici in atto in Istituto. Questa collaborazione si esplica attraverso i vari comitati di patologia con le Divisioni di Pneumologia, ORL, Urologia, Stomatologia, Medicine, Chirurgie, Neurologia, Oncologia Medica e Pediatrica. Presso l’Azienda Ospedaliera di Pordenone sono funzionanti 2 Acceleratori Lineari (1 da 6 MV e 1 da 18 MeV), 1 simulatore universale, 1 planning system, 1 laboratorio tecnico ed ambulatori per visite e terapie mediche integrate. La obsolescenza di alcune attrezzature in questa sede ha costretto, in alcuni periodi dell’anno, ad una riduzione del numero di trattamenti causa fermi-macchina per guasti e per manutenzioni straordinarie. Nella sede istituzionale vi sono: reparto degenze, day-hospital, degenze protette, ambulatori, sezione alte energie (2 Acceleratori Lineari, rispettivamente di 6 MV e 21 MeV), sezione per lo studio e la pianificazione dei 93 trattamenti (1 Simulatore universale, 1 Simulatore-TAC, 2 Plannyng System, laboratorio tecnico), sezione di brachiterapia con 1 HDR-microselectron, sala operatoria dedicata alla brachiterapia e alla radioterapia intraoperatoria, sezione di curieterapia metabolica. In questi ultimi 6 anni, si è stabilizzata l’attività della Struttura Operativa di Oncologia Radioterapica sia nel numero di nuovi pazienti che nella quantità e qualità delle prestazioni, come si può rilevare dalle figure 1-5. Nell’anno 2002 sono stati trattati complessivamente nelle due sedi con acceleratore lineare 1808 pazienti di cui 1666 nuovi pazienti. L’elevato numero dei campi di trattamento con acceleratore lineare (circa 100.000) sta a dimostrare la buona qualità delle prestazioni. Nella tabella sono riportati i dati delle prestazioni effettuate presso l’Azienda Ospedaliera di Pordenone e l’Istituto. Nell’anno 2002 si sono consolidati gli importanti progetti di radioterapia intraoperatoria, brachiterapia ad alto dose-rate, terapia metabolica e si è incrementato il numero di pazienti sottoposti a radioterapia conformazionale. Dall’Ottobre 2002 è stata attivata la metodica di radioterapia intraoperatoria della mammella con l’apparecchiatura denominata “Intrabeam”. Sono già state trattate 16 pazienti senza complicazioni. Nel corso dell’anno 2002 le varie figure professionali della Struttura Operativa (medici, tecnici, infermieri,ecc.) con la collaborazione dell’U.O. di Fisica Medica, hanno collaborato per attuare il Sistema di Garanzia della Qualità. STRUTTURA SEMPLICE DIPARTIMENTALE “RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA” Responsabile Dr. Antonino De Paoli La Radioterapia Intraoperatoria (IORT) è una modalità innovativa di trattamento che consente di eseguire una irradiazione limitata e conformata alla neoplasia, con la possibilità di risparmiare le strutture sane contigue dislocabili dal fascio di irradiazione al momento stesso dell’intervento chirurgico. Nell’ambito delle moderne strategie terapeutiche multidisciplinari in Oncologia, la IORT rappresenta un interessante modello di integrazione terapeutica che trova indicazione, 94 in modo particolare, nelle neoplasie localmente avanzate per i possibili limiti della radicalità chirurgica e la necessità di impiegare dosi di irradiazione che superano la tolleranza dei tessuti normali quando somministrate con modalità di trattamento convenzionale. Il progetto IORT è stato attivato nel nostro Istituto nell’Aprile 1999 all’interno di una collaborazione multidisciplinare per lo studio e trattamento delle neoplasie Gastrointestinali, Ginecologiche e Sarcomi tra le U.O. di Oncologia Radioterapica, Chirurgica, Ginecologica, di Anestesia-Terapia Intensiva e Fisica Medica. La U.O. Semplice Dipartimentale di Radioterapia Intraoperatoria è stata definita all’interno della U.O. Complessa di Oncologia Radioterapica con l’obiettivo di: 1) Sviluppare e coordinare il Progetto Radioterapia Intraoperatoria e consolidare l’attività interdisciplinare. 2) Sviluppare la ricerca clinica nelle patologie di propria competenza (Gastrointestinali, Ginecologiche e Sarcomi) e coinvolgere nel Progetto IORT altri Gruppi di Patologia interessati al programma di studio. 3) Attivare collaborazioni interistituzionali. L’attività della U.O. si avvale della collaborazione di uno Staff medico-tecnicoinfermieristico definito all’interno della U.O. di Oncologia Radioterapica e, per la sua caratteristica multidisciplinare, si avvale inoltre della collaborazione di uno stesso Staff definito all’interno delle altre U.O. coinvolte (Oncologia Chirurgica, Ginecologica, Anestesia-Terapia Intensiva e Fisica Medica). In questi tre anni di attività sono state avviate delle collaborazioni nazionali con altri Centri operativi sulla IORT e sono stati mantenuti i collegamenti internazionali con le Istituzioni di maggiore autorità ed esperienza in questo campo di ricerca clinica. Il diretto coinvolgimento nel Consiglio Direttivo del gruppo di lavoro IORT-AIRO (dal 2001) e nel Board della ISIORT (dal 2002) rappresenta un importante riconoscimento dell’impegno scientifico e della attività clinica svolta finora. In Istituto sono in corso diversi studi clinici con un arruolamento di circa 30 pazienti /anno (l’attuale programma prevede un intervento- IORT alla settimana) ed una casistica complessiva al Dicembre 2002 di 105 pazienti. L’alta complessità ed il carattere chirurgico specialistico di alcune delle patologie trattate, ha portato ad un coinvolgimento operativo delle Unità Specialistiche convenzionate (U.O. di Urologia – O.C. Pordenone) con conduzione dell’intervento e della procedura IORT in equipe estendendo l’interesse e la collaborazione interdisciplinare. In questa collaborazione operativa sono state coinvolte anche la Clinica Chirurgica dell’Università di Udine e la U.O. di Ortopedia dell’Ospedale di Gorizia con la partecipazione all’intervento chirurgico delle rispettive equipe per i pazienti riferiti da questi Centri e inclusi nei programmi di studio attivati. Attualmente sono in corso i seguenti studi clinici: Sarcomi del Retroperitoneo - Studio di Fase II con RT Pre-op CHIR+ IORT (Collaborativo). Resp. A.De Paoli Carcinoma del Retto T3 – Studio di Fase II con Tomudex +RT pre-op CHIR+IORT (Collaborativo). Resp. A.De Paoli Recidive da Ca. Retto – Studio di Fase I con 5FU+RT pre-op CHIR+IORT Dose Finding (Collaborativo). Resp. A.De Paoli Carcinoma del Pancreas – Studio Pilota con Gemcitabina+RT pre-op CHIR+IORT. Resp. G.Boz Ca.della Cervice Uterina IIIb/Rec.- Studio di Fase II con 5FU-DDP+RT pre-op CHIR-IORT. Resp. G.Boz Carcinoma gastrico IIIa/b– Studio Pilota con CT pre-op (ECF) + CHIR-IORT e RT+5FU c.i. post-op. Resp. A.De Paoli L’attività scientifica del 2002 è stata caratterizzata dalla partecipazione alla definizione e stesura delle Linee Guida sulla Assicurazione di Qualità della IORT promossa e coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità, in pubblicazione nel 2003, e dalla organizzazione al CRO del Convegno sul Trattamento Multidisciplinare del Carcinoma Gastrico con la partecipazione dei maggiori esperti in campo nazionale e internazionale sugli approcci innovativi di diagnosi e trattamento di questa complessa patologia. Nel corso del 2002 inoltre, sono stati riportati a congressi nazionali ( SICU-Torino) e internazionali (ISIORT- Aachen) i risultati preliminari dello studio sui Sarcomi Retroperitoneali che per numerosità della casistica e approccio terapeutico rappresentano un interessante contributo per il trattamento di queste rare e complesse neoplasie. L’attività scientifica con relazioni e comunicazioni a congressi, pubblicazioni e l’attività didattica sono riportate nella relazione della UO Complessa di Oncologia Radioterapica. Il contributo della UO alle linee di ricerca istituzionali riguarda la linea numero 5 con i programmi di studio sui trattamenti integrati innovativi che includono la IORT nelle neoplasie gastrointestinali e sarcomi. Nel 2003 continueranno i programmi in corso ed è prevista l’attivazione di nuovi studi. L’attività clinica come numero di InterventiIORT eseguiti nel 2001 e 2002 è riportata nelle relazioni delle UO Complesse di Oncologia Radioterapica, Oncologia Chirurgica e Oncologia Ginecologica. In tabella sono riportati gli Interventi-IORT suddivisi per le principali patologie in cui sono stati attivati dei studi clinici. La recente attivazione, infine, della IORT nel Carcinoma della Mammella con Apparecchiatura Dedicata rappresenta un importante contributo al programma di studio intrapreso in Istituto ed è prevedibile un raddoppiamento della casistica complessiva per il 2003. Numero di Interventi Chirurgici-IORT anno 2001-2002 Patologia Ca Retto Sarcomi Retroperit. Ca Utero Ca Gastrico Altri Totale 2001 17 12 2002 10 6 1 1 4 35 (IORT 30) 6 6 3 31(IORT 27) STRUTTURA SEMPLICE DIPARTIMENTALE ”RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE” Responsabile Dr. GIOVANI FRANCHIN La radioterapia tradizionale (2D) ipotizza uno sviluppo cilindrico della neoplasia; ciò 95 comporta una insufficiente definizione sia dei tessuti neoplastici che dei tessuti sani circostanti, con conseguente non vantaggiosa distribuzione della dose radiante nei due distretti, con dose disomogenea al tumore ed elevata tossicità agli organi sani. Il passaggio dalla tecnica 2D a quella 3D, attraverso Acceleratori Lineari integrati con sistemi computerizzati per la ricostruzione tridimensionale del target (utilizzando immagini TAC o RNM) ha permesso di “conformare” il trattamento radiante all’area neoplastica con risparmio dei tessuti sani. Con questa metodica di radioterapia “conformazionale” sono stati trattati, durante il 2002, i pazienti affetti da neoplasie che interessavano la base cranica e il distretto ORL (con particolare attenzione ai carcinomi del rinofaringe) e i tumori polmonari stadio I°-II° non operabili per condizioni generali. E’ stato possibile effettuare trattamenti radianti radicali con riduzione di tossicità agli organi a rischio o di rispetto (ipofisi, lobi frontali, parotidi, midollo allungato, nervi ottici, esofago). Questo programma di radioterapia conformazionale è stato ed è propedeutico alla introduzione della tercnica ad intensità modulata della dose (IMRT) nel nostro reparto. La IMRT considera infatti nel modo più adeguato la configurazione tri-dimensionale sia del tumore che dei tessuti sani contigui, permettendo l’erogazione di dosi elevate (dose intensity) all’area neoplastica, riducendo a livello minimo la dose agli organi a rischio o di rispetto. Con la IMRT è possibile quindi raggiungere il massimo di vantaggio terapeutico nella erogazione della radioterapia con un probabile aumento di controllo di malattia senza tossicità inaccettabile. Situazione attuale ed obiettivi Attualmente è in fase di avanzata realizzazione il training di formazione culturale del personale tecnico, fisico, medico necessario all’approccio a questa metodica. Si svolgono riunioni a tema, con cadenza quindicinale, a cui partecipano tutti i componenti del gruppo. E’ in fase di installazione l’Acceleratore Lineare dedicato alla esecuzione quotidiana della IMRT. Nei mesi prossimi è prevista la realizzazione del programma IMRT sia in termini di fattibilità tecnica, con appropriato piano di controllo di qualità, 96 che di individuazione delle patologie più indicate a trarre vantaggio da questa metodologia radiante. La realizzazione conclusiva è prevista a step successivi, con collegamenti i n i t i n e r e sia con gruppi nazionali che internazionali in grado di contribuire alla più rapida messa a punto del progetto. L’obiettivo è di trattare i primi pazienti oncologici all’inizio del 2004. Obiettivo di non minore importanza è quello di costituire una equipè mista, composta da personale tecnico-fisicoinfermieristico e medico, motivata al progetto, gratificata, sperimentando così un modello innovativo di costituzione di unità di lavoro in radioterapia. ATTIVITA’ CLINICA Reparto Degenze Nel corso dell'anno sono stati effettuati complessivamente 460 ricoveri (361 ordinari e 99 in day-hospital), con una degenza media di 5,1 giorni. Il 60% circa dei ricoveri ha riguardato pazienti extra regionali, a sottolineare il forte potere attrattivo del nostro Reparto anche al di fuori della nostra Regione. A settembre 2001, a seguito dell’accorpamento della sezione degenze con l’Oncologia Medica B e C, i posti letto ordinari sono stati ridotti a 8, riducendo quindi la capacità recettiva in regime di ricovero del nostro Reparto. La tipologia dei ricoveri ha riguardato prevalentemente pazienti sottoposti a trattamenti combinati radio-chemioterapici, o a trattamenti radioterapici non convenzionali (frazionamenti multipli giornalieri). Sono state inoltre gestite in ricovero le tossicità più gravi secondarie alla terapia ed i pazienti pediatrici afferenti al nostro Istituto per il trattamento radiante. Per questi ultimi è stata prevalentemente utilizzato iul regime di Day Hospital. L'intero staff, medico e infermieristico, si è impegnato nell'applicazione dei protocolli regionali sulle infezioni ospedaliere e sulle lesioni da decubito. Nel corso del precedente anno sono state attivate le degenze protette per la radioterapia metabolica, tuttavia la carenza di personale ha costretto ad una apertura parcellare del servizio (1 settimana al mese, circa). STRUTTURA SEMPLICE: “TRATTAMENTO DEI TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO ANCHE CON TECNICA STEREOTASSICA E DELLA MAMMELLA” Responsabile Dr. Mario Roncadin parte dei pazienti. Con questa apparecchiatura innovativa, che eroga raggi X, il C.R.O. di Aviano, è il primo centro in Italia ad utilizzarla e partecipa a protocolli clinici internazionali, in collaborazione con l’University College di London (U.K.) (UCL). Sistema Nervoso E’ stato concluso il protocollo che prevedeva il trattamento combinato chirurgico-radiochemioterapico per i gliomi ad elevato grado di malignità (192 pazienti valutabili con un F.U. medio di 8 anni). Continua l’accrual dei pazienti, con la stessa patologia, in scadute condizioni generali, per il protocollo che prevede trattamento radiante ipofrazionato palliativo. Dall’Ottobre 2002 è iniziato un nuovo protocollo combinato chirurgico radiochemioterapico che prevede l’utilizzo della combinazione polichemioterapica con Cisplatino + Temozolomide nei gliomi ad elevato grado di malignità. Al momento sono entrati nello studio 9 pazienti. Prosegue la gestione, nell’ambito del Gruppo Oncologico Clinico del Nord-Est, del “Progetto Ulisse”, relativo alla patologia neoplastica del sistema nervoso. Tale gruppo multidisciplinare cooperativo raccoglie, nell’ambito regionale, la collaborazione clinica e scientifica di molti reparti specialisti del settore, con costituzione di una banca dati, avente sede in Istituto. STRUTTURA SEMPLICE: “RADIOTERAPIA PEDIATRICA” Responsabile Dr. Maurizio Mascarin Patologia Mammaria In collaborazione con altre Strutture Operative dell’Istituto prosegue l’inserimento dei pazienti nei vari protocolli dell’International Breast Cancer Study Group (I.B.C.S.G.). Al fine di poter distinguere le vere recidive dopo trattamento radioterapico da eventuale persistenza di malattia, dopo chirurgia conservativa e prima della radioterapia, soprattutto per i casi con multifocalità neoplastica, continua uno studio che prevede l’esecuzione sistematica di una mammografia post-chirurgia e pre-radioterapia sulla mammella operata. Dalla fine di settembre 2002, è stata inoltre attivata la Radioterapia Intraoperatoria (IORT) sui tumori della mammella allo stadio iniziale, mediante l’apparecchiatura INTRABEAM. In collaborazione con l’U.O. di Oncologia Chirurgica, finora sono stati trattati 17 casi, senza complicazioni e con soddisfazione da L’U.O. semplice di Radioterapia Pediatrica si pone l’obbiettivo di trattare con tecniche moderne di radioterapia, i bambini affetti da tumore. Il reparto è impegnato attivamente nell’ambito della Associazione Italiana di Oncologia Pediatrica (AIEOP), in particolare per i protocolli per il trattamento dei pazienti in età pediatrica e dell’adolescenza. L’U.O. semplice di Radioterapia Pediatrica, si pone come riferimento per la nostra Regione e per alcuni Centri extraregionali con i quali è in atto una consolidata collaborazione. Le principali linee di ricerca collaborative con altri Istituti italiani ed europei hanno riguardato i sarcomi delle parti molli localizzati e metastatici, i linfomi, i tumori cerebrali (medulloblastoma/PNET, ependimomi, gliomi). Abbiamo proseguito nel corso dell’anno l’applicazione di tecniche quali la radioterapia “3D-conformal” e la radioterapia stereotassica, che sono diventate patrimonio clinico operativo per i pazienti pediatrici. La radioterapia nei bambini presuppone una particolare attenzione sia nella pianificazione del trattamento che nella sua esecuzione, questo al fine di limitare al massimo i possibili effetti collaterali a distanza. Per poter attuare ciò è necessario disporre sia di adeguate risorse umane (il trattamento di un bambino prevede un tempo macchina mediamente due-tre volte superiore a quanto richiesto per un adulto), sia di un adeguato supporto tecnologico. A tale riguardo l’acquisizione e l’implementazione clinica della IMRT, rappresenta uno degli obbiettivi principali per consentire uno sviluppo futuro della radioterapia pediatrica nel nostro Istituto. Il responsabile della struttura semplice “Radioterapia Pediatrica” è stato chiamato come relatore, al primo corso italiano di radioterapia dei tumori pediatrici, corso che si è svolto a Padova e a Roma nel 2002. Al III° convegno nazionale “Star bene in Ospedale” (Bologna 24-25 maggio 2002) ed al Premio 97 “Daniele Sardella” (San Giovanni Rotondo 11 novembre 2002), sono stati presentati in collaborazione con il Servizio di Psicologia (Dr.ssa Zotti), due progetti finalizzati a migliorare l’accoglimento ed il percorso di un bambino in un ospedale oncologico per adulti. Durante quest’ultimo anno è proseguita la stretta collaborazione con l’Oncologia Pediatrica di Pordenone, per la gestione integrata dei bambini oncologici della nostra provincia. Complessivamente nel corso dell’anno 2002, sono stati seguiti e trattati presso le due strutture, 23 nuovi casi di pazienti di età alla diagnosi compresa fra 1 e 17 anni. In collaborazione con il Reparto di Anestesia del nostro Istituto è stato possibile irradiare in sedazione i bambini più piccoli (<5anni). Il Servizio di Psicologia, grazie ad una borsa di studio dell’AIL (Associazione Italiana Leucemie) di Treviso, fornisce una psicologa che si occupa specificatamente di questi piccoli pazienti. Ai bambini e alle famiglie viene fornito un supporto psicologico durante le varie fasi della malattia e nel followup. I bambini affetti da tumori cerebrali vengono monitorati con test psicologici e neuro-intelletivi, prima e dopo l’esecuzione della radioterapia. Per i bambini che necessitano di soggiorni prolungati presso il CRO, è stato attuato il progetto la Scuola in Ospedale con il contributo di Insegnanti volontarie. Brachiterapia - HDR Nel corso del 2002 sono stati trattati 24 pazienti per un totale di 24 simulazioni e 69 trattamenti: 20 pazienti con neoplasie ginecologiche (corpo dell’utero, cervice e recidive da primitivo endometriale o vaginale); mediante tecnica di brachiterapia endocavitaria è stato erogato un sovradosaggio dopo un trattamento RT con fasci esterni ; in 4 pazienti il trattamento brachiterapico era esclusivo. Anche quest’anno ha proseguito la collaborazione con il Servizio di Gastroenterologia del nostro Istituto, che ha permesso di erogare trattamenti palliativi o come sovradosaggio in pazienti con neoplasie o recidive dell’esofago mediante tecnica di brachiterapia endoluminale. Inoltre è stata trattata una paziente affetta da lesione cutanea non neoplastica (Emangioma), mediante tecnica di brachiterapia superficiale con un applicatore personalizzato. 98 E’ stata sviluppata in collaborazione con l’U. O. di Fisica Medica la dosimetria relativa agli applicatori endocavitari con schermatura parziale per il trattamento delle recidive su parete vaginale o rettale . Radioterapia Metabolica La Struttura Operativa di Oncologia Radioterapica ha attivato la Sezione di Radioterapia Metabolica nel luglio 2000. Sino ad ora sono stati trattati esclusivamente pazienti affetti da tumore della tiroide in un ambito multidisciplinare che vede coinvolti assieme alla Radioterapia altri reparti del CRO (Medicina Nucleare e Oncologia Chirurgica) e dell’Ospedale di Pordenone ( Medicina Nucleare, Servizio di Endocrinologia della 2a Medicina, Div. ORL, 2a Chirurgia). Nel 2000 sono stati trattati 19 pazienti, nel 2001: 30 pazienti e nel 2002: 36, tutti in regime di ricovero. Nel 2002 si è provveduto alla stesura definitiva delle linee guida, la prosecuzione dei trattamenti in ricovero per i pazienti affetti da tumore della tiroide e la individuazione di eventuali nuove aree di applicazione per trattamenti radiometabolici quali linfomi CD20+. Nell’ambito del follow-up è iniziato l’utilizzo del dosaggio della tireoglobulina (con eventuale successiva scintigrafia con I131) dopo stimolazione con TSH umano ricombinante, al fine di evitare i sintomi da ipotiroidismo conseguenti alla sospensione della terapia con ormoni tiroidei. Sistema Qualità e Certificazione ISO 9000:2000 Il progetto di implementazione di un “Sistema Qualità”, all’interno del nostro Dipartimento ha raggiunto la fase finale che comporta la certificazione secondo le norme ISO 9000 : 2000. L’atto di certificazione è previsto entro l’estate 2003. Ad oggi, sono state individuate e scritte le procedure legate al percorso del paziente e le procedure gestionali. E’ stato inoltre redatto il “Manuale Qualità”, come previsto dalla norma. Tutta la documentazione del “Sistema Qualità” è stata pubblicata in un sito web interno con indirizzo IP: http://193.42.83.110/radioterapia/, accessibile a tutto il personale del Dipartimento e dell’ Istituto. E’ stata effettuata, da parte della BVQI (Azienda che seguirà la fase di certificazione del nostro Dipartimento), una verifica sui documenti del “Sistema Qualità” oltre ad una pre-verifica, sul campo, riguardante i processi che interessano la nostra attività quotidiana. Il S ISTEMA DI G ARANZIA DELLA Q UALITÀ, implementato presso il Dipartimento di Terapia Metabolica e Radiante ed esteso, per ora, alle U.O. di Oncologia Radioterapica e Fisica Medica, si pone l’intento di perseguire i seguenti obiettivi: Ottenere e mantenere la certificazione di conformità alla norma ISO 9001:2000 Realizzare un alto livello di soddisfazione del Paziente, migliorando le metodiche di comunicazione con l’utente e adottando un alto livello tecnologico nell’erogazione delle prestazioni; Perseguire il miglioramento continuo dei processi interni del Dipartimento; Ricercare la soddisfazione e il coinvolgimento del personale del Dipartimento. STUDI DI RICERCA CLINICA Neoplasie Bronco-polmonari 1. Partecipazione al Comitato di patologia per le neoplasie polmonari presso l’Azienda Ospedaliera di Pordenone; una volta alla settimana si riunisce tale comitato per valutare tutti i casi di neoplasia polmonare che afferiscono all’Azienda stessa.Tale comitato per il 2003 sarà accreditato. 2 . Partecipazione al Gruppo ATOM (Alpe Adria Thoracic Oncology Multidisciplinary Group) in stretta collaborazione con l’Oncologia del Policlinico universitario di Udine. Prossimi impegni: 2° congresso del Gruppo ATOM il 19 maggio 2003, organizzato a Pordenone. 3. Partecipazione al neo comitato polmone di istituto. 4 . In pazienti selezionati, con lesioni polmonari al I° e II° stadio non operabili viene utilizzata la radioterapia conformazionale. 5. Revisione delle linee guida radioterapiche per il trattamento dei tumori polmonari. 6. Protocolli in atto: studio clinico controllato multicentrico nazionale di fase III PITCAP. Lo studio prevede l’associazione concomitante radio-chemioterapica nel trattamento del tumore polmonare non a piccole cellule, inoperabile, in stadio III. Sono stai inseriti 10 pazienti in collaborazione con l’oncologia di Udine. studio di fase II di induzione con Taxotere settimanale concomitante a radioterapia toracica (TRT) seguito, dopo chirurgia radicale, da chemioterapia adiuvante con Cisplatino e Taxotere in pazienti affetti da tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in stadio IIIA N2 (Gruppo ATOM). studio di fase II per il trattamento sequenziale con ciclofosfamide, adriamicina e vincristina (CAV) seguito da cisplatino, etoposide e taxolo (PET) concomitante a radioterapia toracica in pazienti affetti da tumore polmonare a piccole cellule, malattia limitata (LDSCLC) (Gruppo ATOM). Neoplasie del Distretto ORL E’ proseguito l’arruolamento dei pazienti eleggibili per i protocolli inerenti alla preservazione d’organo nei tumori localmente avanzati: 1) laringe - ipofaringe (protocollo EORTC n° 24954); 2) orofaringe: radioterapia iperfrazionata e chemioterapia concomitante; 3) laringe-ipofaringe non eleggibili per protocollo EORTC 24954: chemioterapia neoadiuvante accelerata seguita da radioterapia a frazionamento non convenzionale della dose; 4) E’in atto un trattamento adiuvante con chemio-radioterapia in pazienti operati con fattori prognostici sfavorevoli, con l’associazione radioterapica/cisplatino ogni 3 settimane. 5) Nei trattamenti con finalità radicale che prevedevano l’impiego della sola radioterapia, si è assunto come trattamento di routine un trattamento radiante accelerato “concomitantboost” che, come dimostrato da uno studio dell’RTOG, si è dimostrato lo schema terapeutico più efficace per ottenere un elevato controllo locale di malattia. Continua l’interesse per le neoplasie rinofaringee. Prosegue il trattamento con chemioterapia neoadiuvante (BEC) seguita da 99 radioterapia iperfrazionata nei tumori localmente avanzati - UCNT. Si sono sviluppate metodiche di irradiazione con RT conformazionale per il raggiungimento di un miglior controllo locale mediante aumento della dose erogata sul target con riduzione della tossicità attesa ai tessuti sani. Linfomi-Mielomi I linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin rientrano nei protocolli multidisciplinari nazionali e dell’E.O.R.T.C., mentre continua l’adesione al protocollo nazionale per i mielomi multipli. Nei pazienti non responsivi ai comuni regimi antiblastici viene proposta l'Half Body Irradiation. E’ attiva la clinica oncoematologica con la U.O. di Medicina II dell’Azienda Ospedaliera di Pordenone. Si sono ulteriormente rafforzati i rapporti collaborativi con l’Ematologia dell’Azienda Ospedaliera di Udine. Melanoma Continua lo studio con le alte dosi split-course di 2 settimane nelle forme localizzate. Continua il trattamento nel melanoma metastatico con l’infusione continua in 24 ore di Dacarbazina mentre è iniziato uno studio con l’associazione della Fotemustina e dell’infsione continua, in 24 ore, della Dacarbaziona. E’ iniziato anche un protocollo nazionale (fase II) con radioterapia ad alte dosi (2400 cGy / 4 fraz.) + Temozolamide nel trattamento delle metastasi cerebrali. Neoplasie Genitourinarie Prostata: Nei trattamenti radicali si è incrementata la dose al bersaglio con l'erogazione di 76 Gy in 38 sedute con l’utilizzo della Simul-TAC e del multi-leaf collimator; in alcuni casi selezionati, ad alto rischio di recidiva, la dose al target è stata di 80 Gy. E’ attivo un protocollo di radioterapia nei pazienti operati con stadio C patologico con l’erogazione di 60 Gy in 30 sedute, proposto come linee guida al GUONE (Gruppo Uro-Oncologico del Nord-Est). E’attiva la Clinica Uro-Oncologica in collaborazione con l’Urologia e l’Oncologia dell’Azienda Ospedaliera di Pordenone con discussione multidisciplinare dei casi clinici presso lo stesso Ospedale. Si è concluso uno studio di fattibilità con la reirradiazione della loggia prostatica dopo recidiva locale in pazienti irradiati 100 radicalmente, in precedenza, sul primitivo. Questa innovativa tecnica (B.R. Technique) prevede la re-irradiazione con basso dose-rate. L’assenza di tossicità nei 10 casi trattati ha consentito di porre le basi per lo studio attualmente in atto nelle recidive locali istologicamente evidenziate con la B.R. Technique preceduta, 24 ore prima, dalla somministrazione come radiosensibilizzante di 40 mg/mq di Taxotere. Il ciclo completo viene ripetuto dopo 4 settimane. Sono stati trattati 8 pazienti, non evidenziata tossicità. Il followup successivo definirà le risposte cliniche e biochimiche. Nei pazienti ormonorefrattari metastatici, sintomatici, viene proposto uno schema con il Taxotere (giorno 1,8,21,28, ecc) + Estracit dal giorno 1 8, dal 21 28, ecc. Dopo 6 pazienti trattati, i risultati sembrano incoraggianti (non tossicità, risposte al dolore e biochimiche >70%). Vescica: Prosegue lo studio di fase II con l'associazione del Carboplatino settimanale e radioterapia nelle forme T2-4 della vescica in pazienti ≥70 anni. Deve ancora partire uno studio randomizzato, in collaborazione con la Clinica Urologica dell’Università di Trieste nei pT1 G3 dell’anziano, RT vs B.C.G. endovescicale. A breve partirà uno studio di fase II di trattamento conservativo nel K vescicale con radioterapia + Platino e Gemcitabina concomitante. Metastasi ossee Prosegue lo studio dell'half body irradiation nelle metastasi ossee diffuse. In collaborazione con la U.O. di Medicina Nucleare, è in corso uno studio di Fase II nell’uso del Samario nella palliazione del dolore da metastasi ossee multiple. Neoplasie Gastrointestinali a) carcinoma dell'esofago: sono in corso i seguenti protocolli di trattamento: 1) radioterapia definitiva , per via esterna +brachiterapia endocavitaria HDR, nei pazienti con tumori in stadio iniziale T1T2 N0, con controindicazioni all’intervento chirurgico; 2) trattamento radiochemioterapico definitivo e chirurgia di salvataggio nel Ca dell’esofago cervicale; 3) trattamento chemioradioterapico + chirurgia o radioterapia definitiva nel Ca dell’esofago localmente avanzato, non resecabile (T3-N1, T4). Studio collaborativo inter-istituzionale. b) c) d) e) E’ stato attivato lo studio che prevede trattamento radiochemioterapico preoperatorio vs. chirurgia nel ca dell’esofago toracico operabile (T2 N0-1, T3 N0) studio EORTC; carcinoma gastrico: sono in corso i seguenti studi: 1) trattamento integrato con chemioterapia preoperatoria chirurgia e radiochemioterapia post-op nelle neoplasie localmente avanzate non resecabili alla diagnosi. 2) Radiochemioterapia post-operatoria dopo chirurgia precauzionale nei pazienti operati con stadio di malattia “a rischio” (stadio III-IVA). carcinoma del pancreas: sono in corso i seguenti studi: 1) studio di fase II con radioterapia e 5FU in i.c. +Gemcitabina nelle neoplasie localmente avanzate non resecabili; 2) trattamento precauzionale post-operatorio con radioterapia e 5FU in infusione continua nei pazienti sottoposti a chirurgia radicale. E’ iniziato uno studio prospettico di fase II, aperto, a braccio singolo (F-FDG PET nella valutazione dell’efficacia della chemio-radioterapia neoadiuvante nell’adenocarcinoma duttale del pancreas localmente invasivo, senza metastasi epatiche: confronto con la TC spirale e marcatori biochimici) in collaborazione con L’U.O. di Endocrinochirurgia dell’Università di Verona, la U.O. di Radiologia dell’Università di Verona, l’U.O. di Medicina Nucleare dell’Ospedale di Castelfranco Veneto. epatocarcinoma: è in corso un protocollo di trattamento con radioterapia conformazionale nei pazienti non eleggibili a chirurgia. carcinoma del retto: 1) Trattamento conservativo negli stadi iniziali T1-T2 "early" N0, con localizzazione distale. Protocollo di trattamento con radiochemioterapia esterna e brachiterapia interstiziale dopo escissione locale transanale. Pazienti selezionati per fattori rischio. Protocollo di trattamento condotto in collaborazione con Centre Hospitalier Lyon Sud e U.O. Brachiteterapia dell’Ospedale di Mestre; 2) Trattamento conservativo negli stadi T2-T3 N0 con localizzazione distale. Studio di fattibilità, in pazienti selezionati, con trattamento radiochemioterapico pre-operatorio ed f) escissione locale trans-anale + brachiterapia; 4) Capecitabina in combinazione con radioterapia preoperatoria nel trattamento del carcinoma del retto localmente avanzato, operabile (stadio T3-T4); studio di fase II; 5) Radioterapia iperfrazionata pre-operatoria combinata a chemioterapia concomitante nelle recidive locali da neoplasia del retto in pazienti precedentemente sottoposti a radioterapia. Studio collaborativo interistituzionale di fase II. carcinoma canale anale: studio multicentrico di fase III che confronta il trattamento conservativo radiochemioterapico standard versus una combinazione radiochemioterapica potenzialmente meno tossica e di pari efficacia. Sarcomi a) Sarcomi delle parti molli degli arti e tronco superficiale: 1) Studio pilota sulla fattibilità del trattamento integrato chemioradioterapico pre- o post-operatorio dei sarcomi delle parti molli degli arti e del tronco superficiale; 2) Approccio integrato comprensivo di chemioterapia adiuvante per tre o cinque cicli. Studio prospettico controllato randomizzato. b) Sarcomi delle parti molli in età pediatrica: trattamento integrato con chemioradioterapia e chirurgia con intento conservativo nei pazienti in età pediatrica (studio RMS '96); c) Sarcomi di Ewing: trattamento integrato con chemioradioterapia +/- chirurgia in pazienti con "rischio standard" e ad "alto rischio" (studio AIEOP '97). Neoplasie Ginecologiche a) carcinoma della cervice uterina, stadi IbIIa con fattori di rischio. Studio multicentrico di fase III che prevede l’impiego della radioterapia postoperatoria versus chemioterapia precauzionale. b) carcinoma della vulva. Protocollo di trattamento chemioradioterapico pre- o postoperatorio negli stadi a rischio. Consulenza Radioterapica presso l’Ospedale di Portogruaro La collaborazione con il servizio di Oncologia presso l’Ospedale di Portogruaro, intesa come 101 consulenza Radioterapica in sede, ha proseguito per il 6° anno consecutivo. Nel corso dell’anno scorso sono state eseguite 70 prime visite con l’intestazione di 41 cartelle di pazienti avviati a trattamento RT presso la nostra U.O., 51 visite di controllo sia come follow up che come valutazione per eventuale re-irradiazione. Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Franchin G., Vaccher E., Talamini R., Gobitti C., Minatel E., Politi D., Sartor G., Trovò M.G., Barzan L. Nasopharyngeal cancer (NPC) W.H.O. type II-III. A monoinstitutional experience with standard radiation therapy (SRT) and accelerated hyperfractionated radiation therapy (HART) with or without chemotherapy (CT). Oral Oncology, 38: 137-144, 2002 2. Olmi P., Crispino S., Fallai C., Torri V., Rossi F., Bolner A., Amichetti M., Signor M., Taino R., Squadrelli M., Colombo A., Ardizzoia A., Ponticelli P., Franchin G., Minatel E., Gobitti C., Atzeni G., Gava A., Flann M., Marsoni S. Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitnat radiotherapy and chemotherapy - a multicenter randomized trial. Int. J. Radiat. Oncol. Biol Phys. 55: (1): 78-92, 1993. 3. Innocente R., De Paoli A., Boz G., Mascarin M., Trovò M.G. Radiochemotherapy (RT-CT) in operable and non-operable esophageal squamous cell cancer (ESCC). 21st Annual ESTRO Meeting. Praha, 17-21 September, 2002. Radiother. Oncol. 64(Suppl. 1): S181, 2002. # 584 4. Mascarin M., Canale V., Abu Rumeileh I., Innocente R., Minatel E., Spaziante R., Borsatti E. Relapse of central PNET treated with Octreotide. XXXIV Meeting SIOP. Porto (Portugal) 18-21 Settembre 2002. Medical and Pediatric Oncology 39 (4): 341, 2002. #P257 5. Boz G., De Paoli A., Innocente R., Rossi C., Tosolini G.C., Bassi C., Falconi M., Pederzoli P., Cannizzaro R., Talamini R., Trovò M.G. Gemcitabina bi-settimanale e radioterapia concomitante in pazienti con adenocarcinoma pancreatico localmente avanzato. XXVI Congresso Nazionale AISP. Roma, 19-21 Settembre 2002. p. 74 102 Tab. 1: Prestazioni assistenziali 2001 PN C.R.O. N° pazienti trattati / anno (con Acc. Lineare) N° nuovi pazienti trattati / anno (con Acc. Lineare) N° nuove cartelle intestate 1062 N° visite ambulatoriali 7099 6902 54479 55028 2081 1200 N° controlli portali 1788 N° campi personalizzati 2020 2002 TOT. PN C.R.O. 1904 721 1783 TOT. 1808 780 886 1221 1666 1116 5440 7394 12834 109507 33847 64540 93387 3281 1331 1305 2636 1327 3115 891 1593 2484 2550 4570 1287 3000 4287 41 41 24 24 N° trattamenti - HDR 104 104 69 69 N° simulazioni - HDR 44 44 24 24 N° trattamenti RT intraoperatoria 28 28 27 27 N° trattamenti stereotassici (sedute) 79 79 3 3 13 13 36 36 N° campi di tratt. con Acceleratore Lineare N° simulazioni N° pazienti trattati / anno con HDR 14001 N° trattamenti IORT mammella N° pazienti trattati / anno con curieterapia metabolica 30 30 1624 1645 3269 543 2447 2990 1020 1213 2233 666 1815 2481 N° totale ricoveri - sez. degenze 437 437 361 361 Durata media delle degenze 5,6 5,6 N° totale ricoveri in day-hospital 70 70 N° sedute chemioterapia + terapia supporto N° prelievi ematici 5,1 99 99 103 Figura 1 5.000 4.485 4.332 4.500 4.570 4.513 4287 4.209 4.037 4.000 3.676 3.396 3.281 3.201 3.207 3.500 3.227 3.000 3.155 3.097 3.084 1996 2.847 2636 2.538 2.500 1997 2484 2.294 1998 1999 2.000 2000 2001 1.500 2002 1.000 500 0 SIM ULAZIONI ( RX + CT) CONTROLLI PORTA LI CAM PI PERSONALIZZATI Figura 2 120 107 104 100 87 76 80 79 69 1996 1997 60 1998 1999 2000 40 2001 36 31 28 27 23 2002 19 20 12 13 4 3 0 H.D.R. (sedut e) I.O.R.T. M ETABOLICA (paz.) STEREOTASSI (sedut e) INTRA BEAM Figura 3 2.500 2.000 2.009 1.935 1.904 1.808 1.843 1.783 1.723 1.666 1996 1.500 1.318 1.221 1.183 1.116 1.000 1997 1998 1999 2000 2001 2002 500 0 PAZIENTI TRATTATI 104 NUOV I PAZIENTI TRATTATI NUOVE CARTELLE INTESTATE Figura 4 Pro venienza pazienti trattati presso la Divisione di Oncologia Radio tera pica Sede di Pordenone - Anno 200 2 EXTRA F.V.G. 39% PN 45% UD,TS,GO 16% Figura 5 Provenienza pazienti trattati presso la Divisione di Oncologia Radioterapica Sede di Aviano - Anno 2002 EXTRA F.V.G. 51% PN 28% UD,TS,GO 21% 105 106 Attività dell’Area della Ricerca Clinico-diagnostica 10 107 ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti medici: Dirigenti biologi: prof. A. Carbone dr. V. Canzonieri, dr.ssa T. Perin, dr.ssa R. Volpe dr.ssa A. Cilia, dr.ssa M. Cozzi, dr.ssa A. Gloghini La Divisione di Anatomia Patologica (Struttura Operativa Complessa, Responsabile: Prof. Antonino Carbone) é articolata in diversi settori operativi, i principali dei quali sono: 1) Citopatologia diagnostica e di screening (Struttura Operativa Semplice a valenza Dipartimentale, Responsabile: Dr.ssa Rachele Volpe); 2) Immunoistochimica diagnostica e patologia molecolare (Struttura Operativa Semplice a valenza Dipartimentale, Responsabile: dr.ssa Annunziata Gloghini); 3) Surgical Pathology e diagnostica intraoperatoria; 4) Citogenetica classica e molecolare e colture cellulari; 5) Banca di tessuti; 6) Telepatologia; 7) Settore autoptico. La Struttura Operativa di Anatomia Patologica supporta l'attività di ricerca clinica attraverso la caratterizzazione delle neoplasie di maggiore interesse istituzionale (linfoma, carcinoma della mammella, melanoma, sarcoma delle parti molli, e carcinoma del colon-retto). I progetti di ricerca intradivisionali sono orientati ai disordini linfoproliferativi e al carcinoma della mammella, i) integrando l'approccio immunoistochimico con quello delle tecniche di single cell PCR e ii) potenziando gli studi correlativi clinicomolecolari. 1) Relazione sulla attività svolta La Struttura Operativa di Anatomia Patologica del C.R.O. di Aviano è collegata per motivi di ricerca alla rete europea "Tubafrost" che collega in un progetto di banca di tessuti tumorali con certificazione diagnostica mediante telepatologia nove Anatomie 108 Patologiche di centri Tumori e Università Europee. Tale progetto è finanziato per i prossimi 3 anni dall'Unione Europea, ed è destinato a proseguire anche negli anni successivi. La struttura sarà collegata, tramite un sistema di rete informatica (portale: eoncology) con le Anatomie Patologiche degli altri sei Istituti Oncologici Nazionali, con le quali gestirà un progetto di Telepatologia supportato da Alleanza Contro il Cancro. La Struttura Operativa di Anatomia Patologica opera con finalità monotematiche in Oncologia per quanto riguarda le prestazioni di disciplina, ma ha anche una funzione cruciale nei collegamenti fra la ricerca clinica e la ricerca sperimentale di laboratorio, rendendo così praticabile la ricerca "traslational". La Struttura Operativa inoltre ha la funzione specifica di sperimentare nella pratica diagnostica assistenziale le tecnologie proprie della ricerca di base. Per tali funzioni si avvale di collaborazioni con i laboratori sperimentali dell'Istituto e di collegamenti esterni con Istituti Universitari Nazionali ed esteri. Funzioni • Diagnostica in oncologia con impatto sulla programmazione terapeutica • Caratterizzazione morfopatologica dei tumori e ricerca biomedica in Anatomia Patologica • Interfaccia con la ricerca clinica • Interfaccia con la ricerca sperimentale • Citogenetica classica e colture cellulari • • Telepatologia Attività didattica La Tabella seguente elenca gli ambiti di interesse, le tipologie di prestazione erogate, per grandi linee, e le tecnologie impiegate. Obiettivi, tipologie di prestazione erogate, per grandi linee, e tecnologie impiegate dalla Struttura Operativa di Anatomia Patologica del C.R.O. 1) Citologia e Istologia nella patologia delle neoplasie benigne e maligne umane 2) Con particolare riferimento alle patologie con diagnostica complessa: a) Linfomi maligni b) Sarcomi delle parti molli c) Nevi e melanomi d) Neoplasie dell'ovaio e) Neoplasie della mammella 3) Con particolare riferimento a tumori associati ad agenti infettivi: a) Tumori HIV-correlati b) Tumori EBV-correlati c) Tumori HCV-correlati d) Tumori HPV-correlati e) Tumori HHV8-correlati 4) Tecniche di ibridizzazione in situ finalizzata alla identificazione di agenti infettivi su tessuto tumorale 5) Tecniche di immunoistochimica dedicate alla caratterizzazione e diagnosi di: a) Linfomi b) Sarcomi c) Melanomi 6) Tecniche di immunoistochimica correlate alla detenzione di marcatori molecolari indicatori di prognosi e discriminanti di strategie terapeutiche (es. ER, PgR, Her2/c-erbB-2, CD20, CD117/C-KIT……). Tecniche di immunoistochimica per la validazione / nuova identificazione di marcatori diagnostici, prognostici terapeutici; 7) Tecniche di immunoistochimica per il supporto alla tecnologia della microdissezione, a ricerche postgenomiche di gene profile e di biologia molecolare (tissue microarrays) 8) Colture cellulari 9) Citogenetica molecolare (FISH) per lo studio di: Linfomi Leucemie Sarcomi Gli obiettivi descritti sono perseguiti attraverso la stretta collaborazione con i Ricercatori della Struttura Operativa Semplice Dipartimentale di Citopatologia e della Struttura Operativa Semplice Dipartimentale di Immunoistochimica Diagnostica e Patologia Molecolare. Presso il laboratorio di Citopatologia diagnostica e di screening si espletano le attività di citopatologia cervico-vaginale, citologia mammaria per agoaspirazione in sintomatici, esame morfologico del liquor e dei versamenti. Nell'ambito dell'attività di surgical pathology sono stati aggiornati i protocolli di campionamento e diagnostici per le seguenti neoplasie: linfoma, melanoma, sarcoma delle parti molli, carcinoma dell'ovaio e carcinoma del colon-retto. Tali protocolli sono anche finalizzati alla distribuzione di campioni tissutali significativi (e prelevati in condizioni 109 standard) ai laboratori sperimentali per studi biologici. La struttura semplice di Immunoistochimica diagnostica e patologia molecolare, operante funzionalmente nell' ambito della Struttura Operativa complessa di Anatomia Patologica, è articolata in due settori principali: il settore di Immunoistochimica ed il settore Patologia Molecolare (prevalentemente in situ). Entrambi i settori svolgono una funzione sia di supporto diagnostico che di ricerca. Funzioni • Strumentali alla diagnostica in oncologia con impatto sulla programmazione terapeutica • Caratterizzazione biologica dei tumori quale strumento di ricerca biomedica in Anatomia Patologica • Interfaccia con la ricerca clinica • Interfaccia con la ricerca sperimentale • Citogenetica molecolare Obiettivi principali dell'Unità comprendono la messa a punto, interpretazione e refertazione di tecniche speciali di immunoistochimica, immunocitochimica, biologia/virologia molecolare in situ. Altri obiettivi dell'Unità comprendono il raccordo con le attività di citogenetica molecolare e colture cellulari e citofluorimetria a flusso, e la gestione di un'archivio computerizzato della casistica dei linfomi, sarcomi, melanomi e di tutti i casi che sono stati sottoposti ad approfondimenti (immunoistochimico e/o molecolare) in termini di risultati multiparametrici e di materiali biologici criopreservati. I risultati scientifici più rilevanti e con maggiore impatto clinico hanno riguardato uno studio sulla correlazione fra l’ipermetilazione del gene che codifica per un enzima che protegge dal danno genotossico [06-methylguanine-DNA-methyltransferase (MGMT) e la sopravvivenza, in pazienti con linfoma diffuso a grandi cellule a fenotipo B (BDLCL) . MGMT è un gene “transcriptionally silenced” dalla ipermetilazione del promotore in molti tumori umani, compresi i BDLCL. In pazienti con tumori cerebrali trattati con agenti alchilanti l’ipermetilazione del promotore di MGMT è un marker prognostico favorevole. In uno studio retrospettivo, abbiamo usato una PCR metilazione-specifica per analizzare lo status di metilazione del promotore di MGMT 110 nel DNA delle cellule tumorali dei pazienti con BDLCL che hanno ricevuto ciclofosfoammide come componente di regimi polichemioterapici. I dati molecolari sono stati paragonati, mediante test statistici, alle informazioni cliniche (risposta alla terapia, sopravvivenza libera da malattia, sopravvivenza complessiva) . Trenta (36%) su 84 pazienti con B-DLCL avevano ipermetilazione del promotore di MGMT nei loro linfomi. La presenza di metilazione di MGMT era associata con un aumento, statisticamente significativo, della sopravvivenza complessiva. L’ipermetilazione del promotore di MGMT era un fattore prognostico indipendente e più forte dei fattori prognostici stabiliti, quali l'età, lo stadio della malattia, il livello di lattico deidrogenasi nel siero e la performance status. I nostri risultati hanno dimostrato che la metilazione del promotore di MGMT è un indicatore utile per la predizione della sopravvivenza in pazienti con B-DLCL trattati con regimi polichemioterapici che comprendono la ciclofosfoammide. E’ stato inoltre completato uno studio per verificare il pattern di espressione di MUM1/IRF4 nella popolazione neoplastica e reattiva del linfoma di Hodgkin. MUM1/IRF4 (Multiple M yeloma-1/Interferon Regulatory Factor-4), aggiunto recentemente al pannello di marcatori fenotipici disponibili per la caratterizzazione dell'istogenesi dei linfomi a cellule B, è stato identificato per il suo coinvolgimento nella traslocazione cromosomica t(6;14)(p25;q32) nel mieloma multiplo. MUM1 è un membro linfocitaspecifico della famiglia dei fattori di trascrizione denominati IRF (interferon regulatory factor). MUM1 è anche noto come ICSAT (Interferon C onsensus Sequence binding protein for Activated T cells) o Pip (PU.1 Interaction Partner). Studi biologici e clinici hanno indicato che il linfoma di Hodgkin (HD) include due categorie principali: la variante a predominanza linfocitaria nodulare (NLP HD) e HD classico (CHD). All'interno di CHD i seguenti quattro sottotipi sono stati distinti: sclerosi nodulare, a cellularità mista, ricco in linfociti e a deplezione linfocitaria. Per definire l'istogenesi dello spettro patologico di HD, settantacinque casi di CHD e 13 casi di NLP HD sono stati analizzati per il pattern di espressione di MUM1. MUM1 era espresso dalle cellule di ReedSternberg e di Hodgkin (HRS) in tutti i casi di CHD (75/75 di casi). L’intensità di staining variava da moderata a forte. Per contro, le cellule L&H, le cellule presunte neoplastiche di NLP HD, risultavano negative per l’espressione di MUM1 (9/13 di casi) o presentavano una reattività debole per l'antigene in una bassa percentuale di cellule neoplastiche (4/13 di casi). Per quanto riguarda il microambiente, nei casi di NLP HD numerosi T-linfociti MUM1 positivi erano situati in stretta vicinanza delle cellule L&H, mentre in CHD i T-linfociti MUM1 positivi erano distribuiti random senza alcun rapporto specifico con le cellule HRS. Nel complesso, questo studio ha indicato che l'espressione di MUM1 differisce nelle cellule L&H rispetto alle cellule HRS. Questo dato conferma ulteriormente il fatto che NLP HD e CHD rappresentano fasi differenti di differenziazione della cellula B. Il fatto che i linfociti T MUM1 positivi formano rosette intorno alle cellule tumorali di NLP HD, ma non di CHD, rafforza il concetto che differenze esistono nel microambiente di NLP HD e di CHD e suggerisce che un ruolo interattivo possa intervenire fra i linfociti T MUM1 positivi e le cellule L&H. La progettualità interna alla Struttura Operativa per il 2002-2003 è in linea con quella degli anni precedenti. I progetti di ricerca che hanno coinvolto e che coinvolgeranno la maggior parte dei ricercatori della Struttura Operativa di Anatomia Patologica saranno orientati ai disordini linfoproliferativi e al carcinoma della mammella. Da un punto di vista metodologico si intende integrare l'approccio immunoistochimico con quello delle tecniche di biologia molecolare e quello di citogenetica con tecniche di citogenetica molecolare. Si intende, infine, correlare i risultati morfologici con l'espressione differenziale di proteine codificate da proto-oncogeni o geni oncosoppressori e correlate alla differenziazione cellulare o al ciclo cellulare. Contributo della Struttura Operativa alle linee di ricerca istituzionali. Il contributo progettuale che si prevede di dare nel 2003 sarà principalmente all'interno della linea di ricerca numero 4 e a quella numero 6. Per quanto riguarda i tumori solidi, il contributo progettuale che si prevede di dare nel 2003 sarà all'interno della linea di ricerca numero 5. I contributi saranno all'interno del gruppo di studio sui sarcomi. Continueranno i progetti focalizzati sulla valutazione di fattori istoprognostici nel carcinoma della mammella. 111 Pubblicazioni che caratterizzano l'attività della Struttura Operativa. 1. Esteller M, Gaidano G, Goodman SN, Zagonel V, Capello D, Botto B, Rossi D, Gloghini A, Vitolo U, Carbone A, Baylin SB, Herman JG: Hypermethylation of the DNA repair gene O6methylguanine DNA methyltransferase and survival of patients with diffuse large B-cell lymphoma. Journal of the National Cancer Institute 94: 26-32, 2002 2. Clodi K, Asgari Z, Younes M, Palmer JL, Cabanillas F, Carbone A, Andreeff C, Younes A: Expression of CD40 Ligand (CD154) in B and T Lymphocytes of Hodgkin’s Disease. Potential Therapeutic Significance. Cancer 94: 1-5, 2002 3. Carbone A, Gloghini A, Aldinucci D, Gattei V, Dalla-Favera R, Gaidano G: Expression pattern of MUM1/IRF4 in the spectrum of pathology of Hodgkin's disease. British Journal of Haematology 117:366-372, 2002 4. Carbone A: AIDS-related non-Hodgkin's lymphomas. From pathology and molecular pathogenesis to treatment. Human Pathology 33:392-404, 2002 5 . Gloghini A, Gaidano G, Larocca LM, Pierconti F, Cingolani A, Dal Maso L, Capello D, Franceschi S, Tirelli U, Libra M, Niu H, Dalla-Favera R, Carbone A: Expression of cyclinKip1 in AIDS-related diffuse large cell lymphomas is associated dependent kinase inhibitor p27 with EBV-encoded latent membrane protein 1. American Journal of Pathology 161: 163-171, 2002 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ ANNO N. TOTALE ESAMI ISTOCITOPATOLOGICI n. esami istopatologici n. esami di citopatologia extravaginale n. consulenza n. esami intraoperatori n. esami di citopatologia vaginale N. TOTALE INCLUSIONI n. inclusioni istologiche in paraffina n. inclusioni istologiche (cell block) N. TOTALE DETERMINAZIONI ANTIGENICHE (IMMUNOISTOCHIMICA) su tessuto incluso in paraffina su tessuto criostatato su sospensioni cellulari N. TOTALE FRAMMENTI STOCCATI A -80° C N. TOTALE DETERMINAZIONI DI CITOGENETICA N. TOTALE BIOLOGIA MOLECOLARE IN SITU (EBER, HPV, HHV- 8, Kappa mRNA, LAMBDA mRNA, FISH) No. reazioni PCR N. TOTALE RICERCA HELICOBACTER PYLORI 112 2001 10.403 8.343 1.575 485 528 4.749 47.238 46.903 335 14.938 2002 11.208 9.000 1.747 461 451 4.180 45.573 45.403 170 12.373 13.926 881 131 345 15 298 11.574 479 320 304 11 528 1.392 1.536 1.624 2.031 MEDICINA NUCLEARE Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Prof. M. Cimitan dr. E. Borsatti, dr. R. Ruffo ARTICOLAZIONE DELLA STRUTTURA OPERATIVA • Sostenere la diagnostica ecografia nella stadiazione e follow- up delle neoplasie. La struttura operativa di Medicina Nucleare è una struttura complessa del Dipartimento di Terapia Radiante e Metabolica, finalizzata a potenziare e promuovere le tecniche di medicina nucleare nella diagnostica e terapia dei tumori. Alla Medicina Nucleare compete, inoltre, la funzione di diagnostica ecografica oncologica. Insieme alla Oncologia Radioterapica, la Medicina Nucleare promuove e svolge attività di curieterapia metabolica nell’ambito di nuove opzioni terapeutiche integrate dei tumori. Le attività cliniche e di ricerca di medicina nucleare sono strettamente integrate e sono correlate con le altre attività dell’area di ricerca clinico-diagnostica dell’Istituto. • Sviluppare le procedure medico nucleari per la curieterapia metabolica dei tumori Progettualità interna della Struttura Operativa • Promuovere e potenziare il ruolo dell’imaging nucleare metabolico e/o recettoriale: 1) nel management dei linfomi e dei tumori AIDS correlati. 2) nella stadiazione pre e post-chirurgica del carcinoma mammario, del carcinoma colon-retto, dei tumori tiroidei, del melanoma, dei tumori neuroendocrini, dei tumori ginecologici. 3) nella valutazione della risposta al trattamento farmacologico e/o radiante dei tumori solidi e dei linfomi Risultati di tipo conoscitivo e/o clinicoapplicativo Diagnostica medico-nucleare (tabella 1) Nel 2002 sono stati valutati con radioindicatori metabolici o recettoriali 1093 pazienti con diagnosi di malattia neoplastica e 139 pazienti con sospetto clinico di patologia tumorale tiroidea o mammaria. Globalmente sono state eseguite 1505 scintigrafie: 60% scintigrafie total-body; 24 % scintigrafie planari; 14 % tomoscintigrafie SPET (cerebrali, toracoaddominali, ossee); 1.5% scintigrafie dinamiche. • Scintigrafia con Gallio-67 nel management dei linfomi Nel 2002 sono stati sottoposti a scintigrafia con Gallio-67 (67Ga) 110 pazienti con linfoma per stadiazione, follow-up e valutazione di persistenza o recidiva della malattia dopo chemio/radioterapia al fine di promuovere una maggior efficacia terapeutica. L’utilità della scintigrafia con 67Ga si basa sulla esperienza clinica che una scintigrafia positiva indica presenza di tumore vitale, mentre una scintigrafia negativa indica remissione completa della malattia anche in presenza di massa residua allo studio RX o CT. E’ dimostrato che in circa la metà dei pazienti affetti da linfoma la massa residua dopo terapia non 113 è indice di tumore attivo. La persistenza di massa residua è in relazione allo sviluppo di tessuto fibrotico e necrotico e/o allo sviluppo di cellule tumorali chemio/radioresistenti. Una massa residua che non contiene cellule vitali in replicazione si riduce nel tempo senza ulteriore trattamento e circa la metà di queste non è più visibile a distanza di un anno. Sono in corso di revisione i dati dell’intera casistica del nostro centro (805 scintigrafie Gallio-67 whole body e 969 scintigrafie Gallio-67 SPECT torace-addome.) per valutare il ruolo della scintigrafia gallio-67 nel management dei linfomi in termini di valore prognostico e rapporto costo/efficacia del test • • Scintigrafia del midollo osseo con 99mTcsestamibi nei pazienti con mieloma multiplo Nel nostro Centro è in atto uno studio con scintigrafia midollare con 99mTcsestamibi dei pazienti con mieloma multiplo (indicatore di proliferazione cellulare) per valutazione dello stato di malattia ed efficacia della cura. Tale metodica sembra avere maggior sensibilità nel definire la sedi di attività e la estensione della malattia rispetto agli studi radiologici (MR inclusa) ed alla biopsia midollare. Nel 2002 sono stati studiati 19 pazienti, complessivamente sono stati finora eseguiti 44 studi-paziente. 114 Studio con Indium-111 octreotide (OCTREOSCAN) dei tumori neuroendocrini Nel 2002 sono stati eseguiti 24 studi di imaging nucleare con analogo della somatostatina (Octreoscan) per diagnosi, stadiazione e follow-up dei tumori neuroendocrini. E’ in fase di studio la correlazione tra espressione dei recettori per la somatostatina e la secrezione di cromogranina A. differenziando i tumori neuroendocrini per tipo istologico e stadio di malattia. L’intera casistica comprende 137 studi di imaging dei recettori della somatostatina • Mammoscintigrafia con 99mTc-MIBI Nell’ambito della diagnostica del carcinoma mammario, le pazienti con lesioni mammarie indeterminate alla mammografia e/o ecografia, vengono sottoposte a scintigrafia mammaria con radioindicatore di proliferazione cellulare 9 9 m T c - M I B I . Nel 2002 sono state effettuate 48 scintigrafie mammarie per escludere malignità in pazienti con displasia nodulare indeterminata ed evitare interventi chirurgici bioptici non necessari. Nella nostra casistica (233 pazienti) le pazienti con scintigrafia negativa hanno dimostrato una istologia negativa per carcinoma nel 94% dei casi. • Scintigrafia del linfonodo sentinella. Nel nostro centro sono operativi due protocolli clinico-diagnostici che prevedono lo studio scintigrafico per localizzazione del linfonodo sentinella in pazienti con melanoma cutaneo (di spessore > a 0.7 mm) e in pazienti con carcinoma mammario (< 1.5 cm). Nel 2002 sono state eseguite 126 linfoscintigrafie per linfonodo sentinella del melanoma e del carcinoma mammario. Complessivamente sono stati finora esaminati 381 pazienti. E’ ancora in fase di studio la metodica della linfoscintigrafia per visualizzare il linfonodo sentinella del carcinoma vulvare. • Scintigrafia con doppio tracciante metabolico 1 . Uso combinato del Gallio e Tallio per la diagnosi definitiva di malignità AIDS correlata La sindrome da immunodeficienza acquisita si caratterizza per la comparsa di infezioni opportunistiche a carico dei polmoni, encefalo e apparato gastrointestinale, talora mal differenziabili dai tumori HIV-correlati (Sarcoma di Kaposi, linfomi, tumori solidi. Lo studio scintigrafico con doppio tracciante Gallio67, indicatore di infezione e di linfoma, e Tallio-201, indicatore specifico di tumore, è risultato di utilità per la diagnosi definitiva di neoplasia HIV-correlata. La positività scintigrafica con entrambi gli indicatori gallio e tallio è indicativa di malattia linfomatosa; diversamente la sola positività gallio con test tallio negativo è indicativa di infezione mentre il test tallio positivo con test gallio negativo è patognomonico di sarcoma di Kaposi. La combinazione della determinazione dell’EBV-DNA liquorale con la diagnostica radioisotopica SPET rappresenta un potente strumento finalizzato alla diagnosi definitiva delle lesioni cerebrali HIV-correlate. Al 31.12.2002, sono stati eseguiti 62 studi scintigrafici in soggetti HIV-positivi: 19 per sospetto di malattia cerebrale, 33 per sospetta o nota localizzazione toracica, 8 per localizzazioni addominali, 1 per malattia primitiva del SNC e 1 per tessuti molli. Sono state globalmente eseguite 28 SPET cerebrali, 66 SPET toraciche, 16 SPET addome. Nell’anno 2002 sono stati arruolati solo 3 soggetti HIV +, uno per patologia cerebrale e due per patologia polmonare. 2. Studi di farmaco resistenza con 99mTc-MIBI e Ga-67 L’indentificazione della “overexpression” della glicoproteina P-gp, trasportatore di membrana proteico responsabile della “multi drug resitance”, mediante test di immunoistochimica ha come fattore limitante la presenza di forme mutate della proteina prive di funzionalità. Maggiore sensibilità e specificità diagnostica hanno dimostrato studi in vitro che impiegano marcatori radioattivi. In particolare il Tc99m-sestamibi, radiofarmaco di uso corrente nella diagnostica medico nucleare presenta caratteristiche di carica e lipofilicità che lo rendono ideale quale substrato per la P-gp. Sulla base di tali osservazioni la scintigrafia con Tc99msestamibi è stata proposta come test in vivo per diagnosi di farmaco-resistenza. Nel nostro Centro nel 2001 è iniziato uno studio con doppio tracciante Ga-67 e Tc99m-MIBI per riconoscere la comparsa di farmaco resistenza (test gallio positvo con test MIBI negativo) dei soggetti con linfoma-HIV refrattario o recidivato dopo il primo trattamento. Sono stati finora reclutati sei pazienti. • tiroide. Nel 2002 sono stati sottoposti a scintigrafia con radioiodio total-body, 43 pazienti tiroidectomizzati per carcinoma differenziato delle tiroide e 31 pazienti sono stati successivamente selezionati per radioiodioterapia di residui tiroidei e/o di metastasi. Nel 2002 è proseguito lo studio osservazionale multicentrico sulla Terapia Radiometabolica del dolore da metastasi ossee, II fase 2001-2003, con esecuzione di 6 terapie con Sm153 EDTMP. Diagnostica ecografica (Tabella 2). Anche nell'anno 2002 sono state numerose le richieste di esami ecografici per stadiazione e follow-up dei pazienti affetti da tumori; complessivamente sono state effettuate 5599 ecografie, 4367 (78 %) per pazienti ambulatoriali e 1232 (22 %) per pazienti ricoverati o in day hospital. In particolare sono state eseguite 2827 ecografie per rapida valutazione di malattia neoplastica addominale; 799 ecografie per diagnosi differenziale tra lesioni benigne e lesioni maligne delle patologie nodulari mammarie; 819 ecografie per patologie nodulari tiroidee e collo; 245 ecografie tessuti molli e 542 ecografie dei linfonodi cavo ascellare e inguinali. Sono state inoltre eseguite 130 ecografie vasacolari color-doppler e 212 agoaspirati ecoguidati. E’ in corso lo studio sul ruolo dell’ecografia endoscopica del carcinoma ano-rettale prima e dopo trattamento chirurgico e radioterapico. Curieterapia metabolica La terapia con radioiodio Iodio-131 rimane a tutt’oggi il trattamento di elezione del carcinoma differenziato della 115 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tab. 1: N° esami medico-nucleari eseguiti nel 2001 vs 2000 SCINTIGRAFIE SCHELETRO Scintigrafia ossea/midollare ( total body + SPET + segmentaria + trifasica) INDICATORI di NEOPLASIA Gallio-67(total body + SPET) Immunoscintigrafia (total body+SPET) Octreoscan-In-111 (total body + SPET) Tallio-201/ Tc-99m-MIBI / Tc99m-tetrafosmina/ DMSA(V) RENI Scintigrafia renale funzionale (DTPA) TIROIDE Scintigrafia tiroidea Ricerca focolai neoplastici tiroidei Scintigrafia paratiroidi FEGATO Scintigrafia epatica (radiocolloide)SPET Angioscintigrafia epatica con emazie marcate POLMONE Scintigrafia perfusoria con MAA LINFONODI Linfoscintigrafia linfonodo sentinella VARIE TOTALE ESAMI MEDICO NUCLEARI anno 2001 Anno 2002 918 826 230 58 107 220 1 47 63 14 6 102 71 3 91 74 2 1 2 2 6 13 21 87 28 126 20 1634 1505 anno 2001 284 774 912 280 614 3 2 98 110 244 401 94 1601 150 192 50 5809 Anno 2002 245 819 799 403 464 1 75 139 212 486 125 1509 172 130 20 5599 Tab. 2: N° Esami ecografici eseguiti nel 2001 vs 2000 Sede Cute e Tessuti Molli Tiroide-collo Mammella Cavo ascellare (linfonodi) Fegato Milza Pancreas Apparato urinario (rene-vescica) Inguine (linfonodi) Apparato genitale maschile/femminile Addome superiore Addome inferiore Addome completo endorettali/endovaginali color-doppler vascolare Altri TOTALE 116 Progetti che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa • Miglioramento della qualità e dell’efficacia delle cure oncologiche mediante l’uso clinico della PET e la ridefinizione dei protocolli di diagnosi e terapia (Piano aziendale anno 2003) Comunicazioni a Convegni Borsatti E, Candiani E, Perin T, Ruffo R, Massarut S, Carbone A, Cimitan M. Permanent formalinfixed sections instead of intraoperative frozen sections pathological examination of sentinel node in small breast cancer: nodal staging accuracy and clinical role. The Quarterly Journal of Nuclear Medicine; Vol. 46 (suppl. 1 to No 4): 65, 2002 Protocolli clinici di ricerca in atto presso la Struttura Operativa • Identificazione e biopsia del linfonodo sentinella nel piccolo carcinoma mammario. Responsabile: E. Candiani, C. Rossi Ricercatori associati: E. Borsatti, M. Cimitan, R. Volpe, A. Gloghini • INTERNATIONAL BREAST CANCER STUDY GROUP – Trial 23-01 Sentinel Lymph Node biopsy Trial. Trial randomizzato di dissezione ascellare versus nessuna dissezione ascellare per le pazienti con carcinoma mammario con linfonodi clinicamente negativi e micrometastasi nel linfonodo sentinella: Dissezione ascellare versus non dissezione ascellare. Responsabile: C. Rossi, E. Candiani, Ricercatori associati: A. Carbone, S. Massarut, R. Volpe, T. Perin, E. Borsatti. • Valutazione dell’efficacia e tollerabilità di 90Y-ibritumonab tiuxetano (“Zevalin”) alla dose singola di 14,8 MBq/kg (0,4mCi/kg) in pazienti affetti da linfoma non Hodgkin diffuso a grandi cellule, ricaduti o refrattari, non candidabili al trapianto di cellule staminali autologhe. Studio clinico aperto (Zevalin in Aggressive Lymphoma – Study Protocol 304947, Shering) Responsabile: U.Tirelli, M. Cimitan Ricercatori associati: M.Rupolo, R. Ruffo, C. Gobitti • Valutazione dell’efficacia e tollerabilità di 90Y-ibritumonab tiuxetano (“Zevalin”) alla dose singola di 14,8 MBq/kg (0,4mCi/kg) in pazienti affetti da linfoma non Hodgkin diffuso a grandi cellule, ricaduti o refrattari, non candidabili al trapianto di cellule staminali autologhe. Studio clinico aperto (Zevalin in Aggressive Lymphoma – Study Protocol 304947, Shering) Responsabile: U.Tirelli, M. Cimitan Ricercatori associati: M.Rupolo, R. Ruffo, C. Gobitti 117 CARDIOLOGIA Personale clinico scientifico Direttore: Dirigenti Medici: dr. N. Meneguzzo dr.ssa C. Lestuzzi, dr.ssa E. Viel ARTICOLAZIONE DELLA STRUTTURA OPERATIVA La Struttura Operativa di Cardiologia è una struttura complessa inserita nell’area della ricerca clinica-diagnostica. Al suo interno si riconoscono tre articolazioni: • ambulatorio clinico - ecg.grafico • diagnostica ecocardiografica (referente Dr.ssa C. Lestuzzi) • cardiologia funzionale (Holter, ergometria) (referente Dr.ssa E.Viel) Gli esami che si eseguono presso la Struttura Operativa sono i seguenti: - elettrocardiogramma - visita cardiologica - ecocardiogramma - ecg.dinamico secondo Holter - ecg.da sforzo al Treadmill - ecg.ad alta risoluzione ATTIVITA’ CLINICO-SCIENTIFICA DELL’ANNO 2002 Nell’anno 2002 il volume di attività del Servizio di Cardiologia è stato complessivamente di 13.769 prestazioni rivolte sia a pazienti ambulatoriali esterni (6.684) che in regime di ricovero o di day-hospital (7.085). Le prestazioni eseguite hanno un’indubbia valenza clinica, ma sono altresì propedeutiche all’attività di ricerca, finalizzata allo sviluppo della cardio-oncologia. 118 • la visita clinico-cardiologica ha complessivamente interessato 3.449 pazienti. • la valutazione ecg.grafica 7.250 La diagnostica e la ricerca clinica ed ecg.grafica è stata particolarmente orientata ad individuare, prevenire e trattare i potenziali effetti tossici cardiovascolari delle chemioterapie o della radioterapia. Particolare e specifica attenzione è stata rivolta alle seguenti tipologie di chemioterapia: - pazienti trattati con antracicline, in particolare le pazienti con carcinoma mammario in chemioterapia antraciclinica vengono sottoposte a controlli seriati. - pazienti in trattamento con Taxolo sono controllati in particolare per le potenzialità aritmiche del chemioterapico. - la valutazione ecg.grafica è costante nei chemiotrattati con 5-FU sia per osservare il comportamento ritmologico sia per controllare la reattività coronarica. Nei pazienti che presentano angina durante infusione di 5-FU sono in corso anche studi genetici per poter individuare le categorie a rischio. • Diagnostica ecocardiografica (referente Dr.ssa C. Lestuzzi) Questa metodica ha confermato la sua peculiare attualità e necessità in ambito clinico e di ricerca. 2.179 sono stati gli esami ecocardiografici eseguiti nel 2002. L’immaging cardiovascolare ha interessato trasversalmente, i vari reparti di degenza e gli ambulatori, coinvolgendo situazioni polimorfe ed esigenze pluridisciplinari. Nel campo della ricerca l’utilizzo di questa metodica ha riguardato il follow-up di pazienti in trattamento con antracicline; lo studio di revisione di un’ampia casistica di pericarditi neoplastiche e dei linfomi valutati in rapporto alla presenza o meno di versamento pericardico. L’esame è comunque essenziale in tutto l’ambito della ricerca cardio-oncologica. Nell’anno 2002 è stato acquisito un nuovo e moderno ecocardiografo con sonda transesofagea per cui nel 2003 si cercherà di sviluppare ulteriormente la metodica ecocardiografica • Cardiologia funzionale (referente Dr.ssa E.Viel) L’anno 2002 riconosce per questo settore il proseguo di un’attività già collaudata, rivolta sia alle necessità cliniche (in particolare per valutazione del rischio in pazienti ischemici o aritmici), sia orientata alla ricerca. 541 pazienti sono stati sottoposti a valutazione Holter e 350 a stress test al Treadmill La valutazione cardiologica funzionale ha interessato allo scopo di ricerca clinica, in particolare pazienti in trattamento con 5-FU allo scopo di slatentizzare o documentare eventi ischemici o aritmici. RISULTATI PIÙ RILEVANTI DI TIPO CONOSCITIVO E CLINICOAPPLICATIVO NEL 2002 • Pericarditi neoplastiche. La casistica comprende 92 pazienti trattati con approcci terapeutici diversi; è stata confermata una maggiore sopravvivenza e una migliore capacità di prevenire le recidive nei pazienti trattati con chemioterapia intrapericardica rispetto alla sola chemioterapia sistemica. I dati sono stati presentati al Congresso Europeo di Cardiologia che si è svolto a Berlino nel Settembre 2002. • Linfomi e versamenti pericardici. Questo studio conta più di 1000 pazienti. Si conferma come già evidenziato anche in passato che vi è una maggiore incidenza di versamento pericardico, statisticamente significativo, nei pazienti con linfoma HD rispetto ai linfomi NHL, in quelli con massa mediastinica rispetto a quelli senza massa, nei linfomi Bulky versus non Bulky e nei pazienti HIV-AIDS rispetto ai non HIV. Al contrario risulta scarsa la presenza di reazione liquida intrapericardica nei soggetti sottoposti a radioterapia mediastinica. • Studio osservazionale dell’angina vasospastica in pazienti in trattamento continuativo con 5-FU. Anche i dati del 2002 confermano un rischio anginoso specifico. In alcuni casi con dolore toracico insorto durante infusione di 5-FU, sottoposti a test ergometrico, l’ecg.ha dimostrato una specifica peculiarità: sopraslivellamento del tratto ST associato a dolore toracico con caratteristica comparsa sia della sintomatologia come delle alterazioni del tratto ST-T nella fase di recupero post stress-test. Finora sono stati arruolati 72 pazienti che sono stati sottoposti a test da sforzo per valutare l’incidenza del fenomeno e anche a una valutazione Holter per l’aspetto ritmologico. • Cardiomiopatia da antracicline. Continua un’analisi in parte retrospettiva e in parte prospettica sulle pazienti con cardiopatia da antracicline per valutare la prognosi della cardiopatia e confrontarla con altre forme di miocardiopatia in rapporto alla sua evoluzione ed in relazione anche al trattamento farmacologico. La casistica comprende oltre 100 pazienti; sull’argomento, in collaborazione con la Cardiologia di Trieste è stata inviata una comunicazione al Congresso ANMCO di Cardiologia per il 2002. • 60 pazienti con melanoma metastatico sono stati valutati ecocardiograficamente, i dati attuali evidenzierebbero che l’interessamento cardiaco risulta inferiore rispetto a quello riscontrato nei reperti autoptici e ciò sembra confermare l’ipotesi che il coinvolgimento cardiaco rappresenti un evento terminale. Una comunicazione sull’argomento è stata inviata al Congresso ANMCO di Cardiologia a Firenze a Maggio 2002. • HIV ed ipertensione polmonare. Sono stati reclutati negli anni scorsi oltre 210 pazienti HIV o AIDS per la valutazione della pressione arteriosa polmonare (PAP). Se le condizioni di operatività lo consentiranno l’intenzione sarebbe quella di ricontrollare a distanza i pazienti per analizzare l’evoluzione nel tempo della PAP. Allo stato attuale i nostri dati, in accordo con la letteratura, confermano la maggiore incidenza di ipertensione polmonare in questa categoria di malati. 13 dei nostri pazienti presentano infatti valori di PAP patologici; allo stato attuale l’incidenza di ipertensione polmonare 119 non risulta statisticamente correlabile con la causa presunta di infezione. Nel 2003 la progettualità clinica si propone di avviare l’ecocardiografia transesofagea e gli studi ecocardiografici con stress farmacologico PROGETTUALITA’ 2002-2003 B) La ricerca proseguirà nel 2003 come sotto specificato: A) Aspetti clinico-diagnostici: La Struttura Operativa di Cardiologia per la sua specificità rimane necessariamente imperniata sulla valutazione di tipo clinico dei pazienti afferenti all’Istituto e in particolare sul monitoraggio dei potenziali rischi di cardiotossicità da chemioterapia e nella valutazione dei pazienti chirurgici. Tuttavia per le sue caratteristiche si colloca in un settore peculiare di sviluppo della cardiologia tradizionale nei confronti della quale può offrire un apporto di grande selettività senza tuttavia rinunciare agli aspetti classici. Il Servizio di Cardiologia cerca di incentivare la diffusione e la conoscenza delle problematiche cardiovascolari nei pazienti neoplastici. - - osservazione del rischio coronarico ed aritmico nei pazienti in trattamento con 5FU studio a lungo termine degli aspetti cardiolesivi della radioterapia mediastinica risposta agli antiblastici somministrati localmente nella terapia delle pericarditi neoplastiche indagine sull’incidenza dei versamenti pericardici nei linfomi ricerca e valutazione della cardiopatia tossica da antracicline. ricerca sull’incidenza dell’interessamento cardiaco nei melanomi metastatici Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Massa L, Lestuzzi C, Di Lenarda A, Viel E, Carniel E, Driussi M, Vitali Serdoz L, Meneguzzo N, Sabadini G, Sinagra G. Storia naturale della cardiopatia ipocinetica da antracicline e confronto con la cardiomiopatia dilatativa idiopatica. Firenze 18-22 Maggio 2002 – Italian Heart Journal Vol.3, Supp.2 2. Lestuzzi C, Lombardi D, Viel E, Pizzichetta M, Veronesi A, Morassut S, Meneguzzo N. Metastasi cardiache da melanoma maligno. Firenze 18-22 Maggio 2002 – Italian Heart Journal Vol.3, Supp.2 3. Massa L, Lestuzzi C, Di Lenarda A, Viel E, Driussi M, Meneguzzo N, Sabbadini G, Sinagra G. Clinical course of antracyclines-induced versus idiopathic dilated cardiomyopathy. Berlin 31 August – 4 September 2002 – European Heart Journal Vol.23, pag.233 120 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella N°1 : Pazienti esterni e donatori Elettrocardiogramma Visita cardiologica Ecocardiogramma Ecg.dinamico secondo Holter Test da sforzo 2.967 1.728 1.196 495 298 TOTALE 6.684 Tabella N°2: Pazienti ricoverati e in day hospital Elettrocardiogramma Visita cardiologica Ecocardiogramma Ecg.dinamico secondo Holter Test da sforzo 4283 1.721 983 46 52 TOTALE 7.085 TOTALE COMPLESSIVO: 13.769 prestazioni 121 IMMUNOEMATOLOGIA, TRASFUSIONALE E ANALISI CLINICHE Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti: Medico collaboratore: Biologo collaboratore: prof. L. De Marco dott. L. Abbruzzese, dott. Da Ponte, dr. L. De Appollonia, dott. P. Del Ben, dott. M. Mazzucato, dr.ssa P. Pradella, dott. A. Steffan dr. R. Tassan-Toffola dr.ssa M.R. Cozzi E’ di seguito descritta l’articolazione della Struttura Operativa Complessa: • Aree Funzionali: assolvono a competenze logistico-organizzative: Segreteria: l’Area Funzionale Segreteria riguarda la gestione della documentazione ufficiale del Servizio e il rapporto con l’Utenza, sotto la responsabilità diretta del Direttore. Urgenza: l’Area Funzionale Urgenza riguarda i dosaggi finalizzati alla refertazione a carattere d’urgenza ed al supporto trasfusionale, sotto la responsabilità diretta del Direttore. Prelievi: l’Area Funzionale Prelievi riguarda prelievi di sangue venoso su pazienti esterni, sotto la responsabilità diretta del Direttore. Magazzino: l’Area Funzionale Magazzino riguarda la gestione dell’approvvigionamento dei reagenti e dei consumabili del Servizio, sotto la responsabilità del Direttore coadiuvato dal Capotecnico incaricato. Accettazione: le operazioni di accettazione sono effettuate in due ambiti distinti: Accettazione Sportello Esterni e Accettazione in ambito Laboratorio. 122 Donazione: l’Area Funzionale “Donazione” riguarda la selezione del Donatore, la donazione, l’autodonazione e l’aferesi produttiva, sotto la responsabilità diretta del Dirigente Medico incaricato. • Funzioni Specifiche: rispondono a peculiari esigenze organizzative di supporto. Informatizzazione (Resp. Dr. Steffan): la Funzione Specifica Informatizzazione del Servizio riguarda le funzioni operative specifiche di supporto agli operatori, sotto la responsabilità diretta del Dirigente Medico. Qualità (Resp. Dr. De Appollonia): la Funzione Specifica Qualità riguarda le funzioni operative specifiche di supporto ai responsabili dei vari Settori, sotto la responsabilità diretta del Dirigente Biologo incaricato. • Unità Produttive: sono identificate dall’omogeneità di prodotto e/o finalità. Laboratorio Trasfusionale di Immunoematologia (Res. Dr. Da Ponte): l’Unità Produttiva “Laboratorio Trasfusionale di Immunoematologia” riguarda la terapia trasfusionale, i tests di laboratorio finalizzati alla refertazione a scopo diagnostico, tipizzazione, la validazione, conservazione, compatibilità, distribuzione degli emocomponenti e la diagnostica delle anemie, sotto la responsabilità diretta del Dirigente Medico incaricato. • Strutture Operative Semplici: identificate per la specificità dell’obiettivo, ex Unità Operative Semplici Immunometria e Dosaggi Ormonali (Res. Dr. De Appollonia): l’Unità Produttiva Immunometria e Dosaggi Ormonali riguarda i dosaggi immunometrici finalizzati alla refertazione a scopo diagnostico ed alla validazione degli emocomponenti, sotto la responsabilità diretta del Dirigente di I livello incaricato. Struttura Operativa Semplice (B3) “Analisi Cliniche Automatizzate” (Res. Dr. Del Ben): L’attività della Struttura Operativa Semplice riguarda test chimico-clinici finalizzati alla refertazione a scopo diagnostico ed alla validazione degli emocomponenti, sotto la responsabilità diretta del Dirigente Medico incaricato. Ematologia di Laboratorio (Res. Dr. Abbruzzese): L’attività dell’Unità Produttiva “Ematologia di Laboratorio” riguarda i dosaggi ematologici finalizzati alla refertazione a scopo diagnostico, sotto la responsabilità diretta del Dirigente di I livello incaricato. Struttura Operativa Semplice a valenza Dipartimentale (B2) “Attività Immunotrasfusionale relativa alle Terapie ad Alte Dosi (Res. Dr. Mazzucato): L’attività della Struttura Operativa riguarda la raccolta, la selezione, il congelamento, conservazione e scongelamento delle cellule staminali del sangue periferico da utilizzare a scopo di autotrapianto nei pazienti trattati con alte dosi di chemioterapia, sotto la responsabilità diretta del Dirigente Medico incaricato. La Struttura Operativa a valenza Dipartimentale, istituita nel corso del 2002, non essendo stato identificato un budget proprio, ha usufruito delle risorse della Struttura Operativa Complessa Servizio Immunotrasfusionale e Analisi Cliniche. Laboratorio dell’emostasi (Res. Dr. Steffan): l’Unità Produttiva “Laboratorio dell’Emostasi” riguarda i dosaggi per la diagnostica delle malattie emorragiche e trombotiche e monitoraggio delle terapie anticoagulanti sotto la responsabilità diretta del Dirigente di I livello incaricato. Biologia vascolare (Res. Dr. Mazzucato): L’attività dell’Unità Produttiva “Biologia Vascolare” riguarda lo studio della fisiopatologia dell’adesione cellulare in sistemi di flusso, relativo a progetti di ricerca corrente e finalizzata, sotto la responsabilità diretta del Dirigente di I livello incaricato. Biochimica dell’Emostasi (Res. Dr.ssa M.R. Cozzi): Dal febbraio del 2002, a causa del trasferimento della Dr.ssa Pradella presso altro incarico (S.I.T. Trieste), l’attività dell’Unità Operativa è stata coordinata dalla Dr.ssa M.R. Cozzi. L’attività dell’Unità Produttiva “Biochimica dell’Emostasi” riguarda lo studio dei processi biochimici dell’omeostasi coagulativa, relativo a progetti di ricerca con produzione di dati sperimentali relativi ai progetti di ricerca corrente e finalizzata; inoltre riguarda il dosaggio qualitativo e quantitativo del Fattore di Von Willebrand plasmatico ed il dosaggio semiquantitativo delle proteine di membrana dei globuli rossi, sotto la responsabilità diretta del Dirigente incaricato. Attività Clinico-Scientifica per il 2002. Il nostro Istituto ha come obiettivi primari la prevenzione e la cura della patologia oncologica. Il miglioramento delle strategie di prevenzione e di cura delle malattia neoplastiche avviene attraverso l’integrazione delle attività assistenziali, di ricerca clinica e di ricerca sperimentale. Nel 2002 sono stati implementati i settori diagnostici e produttivi in genere. Informatizzazione Il Dr. Steffan Agostino in qualità di Responsabile del Settore Informatico del Servizio ha completato la programmazione per l’ interfacciamento delle apparecchiature di Laboratorio e relativa archiviazione informatizzata dei dati. Inoltre quale membro del Gruppo Informatica ha partecipato al gruppo di studio sul portale italiano dell’oncologia per l’attivazione dei Forum di discussione. In qualità di membro della Commissione Regionale sull’Informatizzazione dei Servizi 123 Trasfusionali ha partecipato agli aggiornamenti del sistema di Gestione ACT3. Sono inoltre iniziati i lavori per la realizzazione di un Dizionario unico delle prestazioni di laboratorio in “Area Vasta” territoriale e il CRO sarà il centro pilota per la realizzazione delle richieste informatizzate direttamente dai vari Reparti. Laboratorio Trasfusionale di Immunoematologia L’anno 2002 ha rappresentato per l’attività di Medicina Trasfusionale un anno di consolidamento e di ottimizzazione delle nuove procedure quali la leucodeplezione totale mediante filtrazione in linea, la donazione multicomponent e l’utilizzo per uso clinico del solo plasma da aferesi sottoposto “a quarantena” oltre all’affinamento della già buona interazione clinico-laboratoristica con i Reparti di degenza per garantire una costante ed efficace politica di emovigilanza ed un ottimale beneficio dalla terapia con emocomponenti. L’attività di raccolta si è mantenuta globalmente su buoni livelli tali da garantire sempre per i pazienti la possibilità di essere trasfusi con l’emocomponente più idoneo e si è continuata la politica, in accordo con le associazioni del volontariato, di personalizzare la donazione del sangue in base alle caratteristiche del donatore ed al fabbisogno contingente dell’ospedale e dell’”Area Vasta” territoriale: conseguentemente nell’anno appena concluso abbiamo raccolto, nella stabilità globale delle donazioni, meno unità di sangue intero e più unità di plasmapiastrinoaferesi cercando così anche di collaborare fattivamente al raggiungimento di quell’autosufficienza nazionale di plasma che si auspica presto seguirà quella già raggiunta, ma da consolidare, di emazie concentrate. Sempre a tal fine è stato incrementato il volume raccolto con la donazione di sangue intero, nella più rigorosa attenzione alla salute del donatore e al rispetto dei parametri di legge, essendo passati, senza riscontrare alcun aumento delle reazioni avverse post donazione, da un volume di 410 ml a 450 ml per singola donazione di sangue intero, incremento che ha permesso un ulteriore miglioramento, quantitativo in questo caso, degli emocomponenti prodotti. Il contributo di emazie concentrate alle strutture ospedaliere regionali ed extraregionali (rispettivamente 124 1735 e 166 unità di emazie concentrate) è stato pari al 48% del raccolto e anche sul versante delle piastrine da plasmapiastrinoaferesi sono state cedute ad altri centri 58 unità (pari al 7.5% del raccolto). L’attività di supporto trasfusionale ai pazienti ricoverati è stata ulteriormente migliorata dal consolidamento della leucodeplezione con filtrazione in linea che garantendo emocomponenti contenenti meno di 1x106 leucociti per unità ha di fatto reso disponibili come CMV negative tutte le unità di emazie concentrate ed eliminato la necessità degli studi sierologici sui donatori per ricercare quelli CMV negativi. Solo per i pazienti CMV negativi in attesa di trapianto allogenico, tanto più se da donatore anch’egli CMV negativo, vengono utilizzati, se disponibili, emocomponenti provenienti da donatore testato sierologicamente come negativo per CMV. La procedura di quarantena del plasma prima di essere utilizzato a scopo clinico trasfusionale è diventata, grazie anche alla sensibilità e disponibilità dimostrata dai donatori e dalle associazioni di volontariato, una procedura ormai standardizzata e che garantisce ai pazienti il massimo della sicurezza possibile permettendo un notevole risparmio per l’Istituto non essendo così necessario l’acquisto del costoso plasma virus inattivato mediante trattamento con solventedetergente. Nella stessa logica della massima riduzione del rischio trasfusionale e dell’ottimizzazione dell’utilizzo della risorsa “sangue” abbiamo proseguito nella strada della donazione multicomponent che, offrendo maggiore flessibilità rispetto alla raccolta del sangue intero, ha permesso un’attività di raccolta mirata che a fronte di un maggior impegno risulta vantaggiosa sia per il donatore che per il ricevente. E’ proseguita l’integrazione con il Dipartimento di Immunoematologia e Trasfusione del Sangue della Provincia di Pordenone sia sul versante dell’unificazione delle procedure che della condivisione della banca dati informatizzata oltre che dell’accentramento dell’esecuzione del test NAT HCV e dell’identificazione e titolazione degli anticorpi irregolari. La fornitura di buffy coats a vari laboratori dell’Istituto ha supportato studi di immunologia e biologia molecolare per la prevenzione e trattamento delle neoplasie ed è stato esteso lo studio sull’impatto della leucodeplezione totale sulle reazioni avverse post trasfusione. Immunometria e Dosaggi Ormonali Oltre all’attività “storica”, per quanto riguarda i dosaggi immunometrici finalizzati alla refertazione a scopo diagnostico, nell’anno 2002 l’Unità Produttiva “Immunometria e Dosaggi Ormonali” ha continuato, fino a scadenza dei termini di legge, l’esecuzione del test per la ricerca diretta dell’antigene Core del virus HCV, marker precoce di infezione nei casi di epatite C, necessario alla validazione degli emocomponenti. Tale dosaggio è stato sostituito per lagge dal test HCV NAT eseguito presso il S.I.T dell’A.O. di Pordenone. Collegamenti operativi L’unità Immunodosaggi ha inoltre mantenuto in particolare rapporti di fattiva collaborazione con la Struttura Operativa di Gastroenterologia (per il dosaggio della Gastrina 17 e Cromogranina) Per l’anno 2003, sono in corso valutazioni di fattibilità per l’inserimento in routine dei tests per la determinazione di Gastrina, Pepsinogeno ed anticorpi anti-H.pilori nell’ottica di diagnosi di cancro gastrico “early” o di precancerosi. Ematologia di Laboratorio Nel 2002 sono stati eseguiti 39244 esami emocromocitometrici che ricalcano l’andamento del numero complessivo degli esami degli anni precedenti. Sono in aumento gli esami emocromocitometrici eseguiti come esterni rispetto a quelli eseguiti come interni indicativi di una miglior gestione ambulatoriale del paziente. Il dosaggio dei reticolociti continua ad essere un esame sempre più richiesto sia nella gestione dei pazienti ricoverati, ed in questo caso vanno annoverati i pazienti che vengono sottoposti alle terapie ad alte dosi ai quali è richiesto un monitoraggio più accurato del recupero emoglobinico, sia per i pazienti esterni verso i quali probabilmente c’è una maggiore attenzione da parte dei Curanti per quelle forme di anemie o di policitemie finora non sufficientemente considerate. Infatti, il numero dei dosaggi dei reticolociti per i pazienti esterni è passato dai 100 dell’anno ’99 ai 167 del 2001 sino ai 203 per l’anno 2002. Laboratorio dell’emostasi L’attività Laboratorio dell’Emostasi ha implementato nell’anno 2002 le indagini per lo screening trombofilico e emorragico. Tale settore ha avuto un notevole aumento dei test effettuati sia per l’aumento delle richieste interne (protocolli di ricerca) sia per richieste provenienti da altri Ospedali Regionali e Extraregionali. Biochimica dell’emostasi Nel corso dell’anno 2002 l’Unità Produttiva Biochimica dell’emostasi ha svolto attività di ricerca nell’ambito dell’emostasi, in collaborazione con gli Istituti di Biochimica e di Semeiotica medica dell’Università degli Studi di Padova, con l’I.R.C.C.S.- Policlinico dell’Università degli Studi di Milano. L’Unità Produttiva Biochimica dell’emostasi ha inoltre integrato l’attività del Laboratorio dell’emostasi per la diagnostica delle patologie coagulative, in particolare per quanto riguarda le trombocitopatie e le alterazioni qualitative e quantitative del fattore di von Willebrand. Biologia vascolare Nel corso dell’anno 2002 l’Unità Produttiva Biologia vascolare ha continuato l’attività di ricerca relativa ai meccanismi di interazione delle cellule con vari substrati in condizioni di flusso controllato. In particolare sono stati presi in esame i fenomeni biofisici e biochimici conseguenti all’adesione e all’attivazione piastrinica su componenti della matrice extracellulare, quali fattore di von Willebrand, proteoglicani; a tale finalità è stato ampliamente migliorato il sistema di analisi di immagine computerizzato, che ha consentito l’aumento di performance del software atto ad analizzare modificazioni funzionali di cellule in rapido movimento. Le migliorie, attuate nell’analisi d’immagine, hanno permesso di estendere il campo d’interesse alla progettazione di nuove camere di perfusione a microcanali in particolari biomateriali plastici polimerici, e di una nuova pompa pulsatile per lo sviluppo di nuovi metodi analitici dell’omeostasi coagulativa in condizioni di microgravità. Il lavoro è condotto nell’ambito dei progetti di ricerca ESA (Agenzia Spaziale Europea) "A novel system for in vitro detection of gravity effects on primary haemostasis"; il progetto di ricerca 125 dell’ASI (Agenzia Spaziale Italiana) "A new “in vitro” closed filtration device which detects thrombus formation under different shear forces. L’U.O. svolge la sua attività in collaborazione con l’U.O. Oncologia Sperimentale 2, lo Scripps Research Institute La Jolla (CA, USA), l’I.R.C.C.S. Mario Negri Sud di S. Maria Imbaro (CH), il Dipartimento di Principi e Impianti di Ingegneria Chimica, Università Di Padova e con l’I.R.C.C.S.Policlinico dell’Università degli Studi di Milano. Analisi Cliniche Automatizzate La struttura Operativa Analisi Cliniche ha avuto come obiettivo il miglioramento della qualità delle prestazioni di Laboratorio, mediante la riduzione dei tempi di esecuzione delle analisi sia urgenti che quelle destinate alle esigenze del Day H. e Radioterapia, fornendo in tempo reale quei parametri ematochimici ed ematologici necessari per le decisioni diagnostiche e terapeutiche. Gli stessi vantaggi hanno avuto gli esami di routine. Questi risultati sono conseguenza dell'accordo tra la Laboratorio ed Oncologia Medica C , anticipando l'orario di inizio dell'attività da parte del personale tecnico del Laboratorio e l'invio dei campioni biologici da parte del D.H. Anche i pazienti ambulatoriali hanno ricevuto migliore qualità delle prestazioni sia per l'ampliamento dell'orario di accesso all'accettazione prelievi sia per la possibilità di ricevere il referto di esami urgenti a breve distanza di tempo dal momento del prelievo. Si è proceduto inoltre alla introduzione sperimentale di nuovi test diagnostici, quali i marcatori di lesioni del miocardio, in accordo con il Servizio di Cardiologia. La sicurezza della qualità dei risultati ematochimici ed ematologici è garantita dai nuovi controlli esterni a dall'aggiornamento continuo della strumentazione e dei programmi di gestione. Attività Immunotrasfusionale relativa alle Terapie ad Alte Dosi Nell’anno 2002 si sono consolidate state le procedure relative al trapianto autologo delle cellule staminali al fine di supporto alla chemioterapia ad alte dosi. Sono state eseguite 37 procedure di raccolta aferetica di cellule staminali dal sangue periferico e 2 procedure di raccolta cellule staminali attraverso espianto 126 di midollo osseo con relativo “purging”, con un incremento rispetto al 2001 del 44%. Sono stati reinfusi 25 pazienti (+32% riapetto al 2001) i quali hanno ottenuto un pronto recupero emopoietico post-reinfusione. Durante il 2002 la Struttura ha notevolmente implementato le capacità operative, allestendo le procedure e attuando la parte di competenza per estendere ai pazienti affetti da patologie infettive e tumori la possibilità di attuare chemioterapie ad alte dosi, con l’ausilio dell’autotrapianto da cellule staminali periferiche, in ottemperanza a quanto stabilito dal Piano Aziendale. Risultati rilevanti ottenuti nel 2002. • Caratterizzazione del meccanismo di attivazione piastrinica “a due stadi” mediante la mobilizzazione del Ca+ + dai depositi interni, conseguente all’interazione tra GPIbα sulla superficie cellulare e il fattore von Willebrand immobilizzato. • Individuazione della funzione “trombogenica” dei proteoglicani vascolari di tipo Versicano, sovraespressi nella placca aterosclerotica. • Consolidamento del programma relativo alle “alte dosi di chemioterapia”. • Attuazione del progetto “alte dosi di chemioterapia” in pazienti oncologici affetti da malattie infettive. • Avvio di progetto per la realizazione di un Registro Regionale sulla Patologia dell’Emostasi. • Leucodeplezione di tutte le unità trasfusionali per ridurre il rischio di trasmissione di malattie infettive, per prevenire le reazioni post-trasfusionali da liberazioni di citochine e dell’alloimmunizzazione. Progettualità Clinico-Scientifica per l’anno 2003 Per il 2003 si prevede di: • Senza una definizione del budget ed un aumento delle risorse disponibili la Struttura Operativa Semplice a valenza Dipartimentale (B2) “Attività Immunotrasfusionale relativa alle Terapie ad Alte Dosi prevede di mantenere la raccolta e di cellule staminali del sangue periferico e le reinfusioni al livello • • • • dell’anno precedente e cioè circa 40 procedure di raccolta e 25 di reinfusione Consolidare e possibilmente incrementare la raccolta di sangue intero; Incrementare le donazioni multicomponent; Avviare il Registro Regionale per le Patologie dell’Emostasi; Avviare la Cartella Clinica Ambulatoriale in Ambito Dipartimentale per la Patologia dell’Emostasi Progettualità per l’anno 2002 all’interno delle varie linee di ricerca. • • • • • LINEA 2: “Adesione cellulare nella trasformazione e progressione neoplastica” I progetti di ricerca dell’U.O.C. che afferiscono alla linea 2 saranno indirizzati principalmente allo studio dell’adesione e attivazione cellulare in condizioni di flusso con particolare riguardo allo studio dei meccanismi che regolano: 1 . l’omeostasi coagulativa e riparazione del danno vascolare. 2. la neoangiogenesi ed aterosclerosi (in collaborazione con L’U.O.C. di Oncologia Sperimentale 2). 3 . Effetto delle forze idrodinamiche sulla caratterizzazione proteomica delle cellule vascolari della neoangiogenesi tumorale. 4. Lo studio di un nuovo sistema analitico per lo studio della coagulazione anche in condizioni di microgravità che sfrutta il principio delle forze idrodinamiche. Nell’ambito dei progetti di ricerca sperimentale per l’anno 2003 abbiamo da tempo attuato collaborazioni con vari gruppi italiani ed esteri su specifici argomenti scientifici : • IRCCS–Mario Negri Sud, “Interazione piastrina-leucocita-cellula tumorale e neoangiogenesi”. “Processi di rigetto negli xenotrapianti” • IRCCS-Mario Negri Bergamo, “vWF e Porpora Trombotica Trombocitopenica” • IRCCS-Policlinico Università di Milano, U.O.C. di Ematologia Az. Osp. Vicenza • • • “alterazione dell’adesione-attivazione piastrinica al sottoendotelio e difetti dell’emostasi” Scripps Research Institute La Jolla CA, “fisiopatologia dell’emostasi e sistemi di flusso (biologia vascolare)” Dipartimento di Principi e Impianti di Ingegneria Chimica, Università Di Padova (biologia vascolare) Istituto di Clinica Medica dell’Università di Padova: “Studio sull’utilizzo delle eparine a basso peso molecolare nei pazienti con tumori solidi metastatici Ospedale ‘De Gironcolì, Conegliano, “fisiopatologia delle piastrinopenie”. Ospedali Riuniti di Trieste “fisiopatologia delle piastrinopenie” ESA (Agenzia Spaziale Europea) anche il progetto di ricerca "A novel system for in vitro detection of gravity effects on primary haemostasis". ASI (Agenzia Spaziale Italiana) "A new “in vitro” closet filtration device which detects thrombus formation under different shear forces”. Alleanza contro il Cancro, “Progetto Proteomica”. LINEA 5: “Eziopatogenesi, diagnostica e terapia dei tumori solidi. Studi di farmacologia clinica e sperimentale”. I progetti di ricerca dell’U.O.C. che afferiscono alla linea 6 riguarderanno: 1 . L’ottimizzazione delle procedure di raccolta, selezione, congelamento e conservazione delle cellule staminali del sangue periferico e alla valutazione multiparametrica dei pazienti sottoposti ad alte dosi di chemioterapia, allo scopo della razionalizzazione del supporto trasfusionale (collaborazione con L’U.O.C. Oncologia Med. B). 2. In collaborazione con L’U.O.C. Anestesia e Rianimazione è in atto uno studio che prevede l’utilizzo di differenti protocolli di anticoagulazione nei pazienti con cateteri venosi centrali Long-term allo scopo di prevenire i fenomeni trombotici. 127 Pubblicazioni che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 0. Mazzucato M, Pradella P, Cozzi MR, De Marco L, and Ruggeri ZM. Sequential cytoplasmic calcium signals in a two-stage platelet activation process induced by the glycoprotein Ib_ mechanoreceptor. Blood 100(8):2793-2800, 2002 2. Mazzucato M, Cozzi MR, Pradella P, Perissinotto D, Malmstrom A, Morgelin M, Spessotto P, Colombatti A, De Marco L, Perris R. Vascular PG-M/Versican variants promote platelet adhesion at low shear rates and cooperate with collagens to induce aggregation. FASEB J 16: 1903-1916, 2002 3 . Santarossa M, Bidoli E, Gallo A, Steffan A, Boiocchi M, Viel A. Polymorphic CAG repeat length within the androgen receptor gene: identification of a subgroup of patients with increased risk of ovarian cancer. Oncol Rep; 9: 639-44, 2002 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Totale complessivo Attività di Laboratorio: Attività di Laboratorio Chimica Clinica Immunodosaggi Centro Trasfusionale 527.670 Esami Esterni 121.005 12.826 11.675 Esami Interni 220.964 7.005 40.906 Donatori 61.955 21.612 29.722 Attività Trasfusionale Unità caricate 10. 173 Unità scaricate 9.137 Da donazione 10.144 Reparti C.R.O. 2.563 In regione Fuori regione 1.876 Procedure di raccolta e congelamento di cellule staminali Procedure di reinfusione di cellule staminali 128 Da autodonazione 29 168 39 25 All’industria 4.530 RADIOLOGIA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Specializzandi: La Struttura Operativa di Radiologia è suddivisa in aree funzionali ciascuna con specifiche apparecchiature, personale dedicato e propria organizzazione. SEZIONE DI RADIOLOGIA CONVENZIONALE E CONTRASTOGRAFICA (Medico di riferimento: dott.ssa M.R. Cataldo) La Radiologia convenzionale rappresenta il supporto fondamentale all’attività clinicoassistenziale ed è la tecnica diagnostica di base nel follow-up della malattia neoplastica a sede toracica e scheletrica. In tale settore l’attività riguarda pazienti ambulatoriali e in regime di day-hospital ed è utilizzata a supporto dell’attività terapeutica del Curante che attraverso un costante e immediato rapporto con il radiologo è in grado di prendere decisioni terapeutiche tempestive. Il Servizio assicura inoltre l’esecuzione di esami contrastografici richiesti al Paziente oncologico e alla popolazione del territorio. La diagnostica convenzionale si avvale di un sistema di computed radiography con piastre ai fosfori con il quale ogni immagine prodotta elettronicamente può essere rielaborata al computer ed archiviata su supporto informatico. Il sistema informatico della Radiologia è collegato in rete con tutto l’Istituto per cui ogni referto può essere consultato in tempo reale dal Medico curante. prof. S. Morassut dr. L. Balestreri, dr.ssa M. Cataldo, dr. F. Coran dr. C. Chisena, dr. L. Bison SEZIONE DI DIAGNOSTICA STRUMENTALE SENOLOGICA (Medico di riferimento: dott. F. Coran) Nel corso del 2002, oltre a proseguire l’attività tipica di diagnosi precoce mediante mammografia ed ecografia della patologia neoplastica della mammella, nonché il followup delle pazienti operate, l’Unità senologica ha sviluppato le procedure interventive finalizzate alla diagnosi istologica delle aree mammarie sospette praticando prelievi di tessuto sotto guida ecografica o radiologica stereotassica. Tali procedure sono diventate routinarie tanto che l’esperienza acquisita permetterà di affrontare efficacemente nel prossimo anno la pratica del Mammotome, sistema di prelievo bioptico sotto aspirazione più sofisticato e di maggiore impatto diagnostico. Il prelievo agobioptico oltre ad evitare, nei casi di benignità, più ampie e antiestetiche biopsie chirurgiche, permette di programmare preventivamente l’intervento chirurgico nei casi di malignità accertata eliminando il tempo della diagnosi al congelatore. E’ proseguita la pratica di posizionamento di repere metallico come guida all’intervento chirurgico bioptico con successiva conferma radiografica della correttezza dell’intervento stesso sul pezzo operatorio. Recentemente si è sviluppata la pratica di estendere a casi controversi l’uso della Risonanza Magnetica in Senologia con risultati diagnostici di rilievo. Pertanto il pacchetto diagnostico attualmente offerto dalla Radiologia dell’Istituto comprende tutte le metodiche che allo “stato 129 dell’arte” si addicono ad un centro di secondo livello. SEZIONE DI RISONANZA MAGNETICA (Medico di riferimento: dott. L. Balestreri) L’attività principale di RM riguarda la diagnosi, la stadiazione e il follow-up delle neoplasie, in particolare quelle cerebrali, epatiche e pelviche. Per quanto riguarda la richiesta di prestazioni proveniente dal territorio il settore preponderante è rappresentato dalla patologia osteo-articolare e della colonna vertebrale, tuttavia nel corso del tempo si è modificata la tipologia degli esami passando da quelli routinari della sfera neurologica e ortopedica a quelli più complessi di tipo internistico che richiedono programmi software dedicati come l’angiografia RM, la colangiografia RM e la Mammografia RM, in questo venendo a soddisfare nuove esigenze diagnostiche e a colmare deficienze di altre strutture sanitarie non dotate di apparecchiature altrettanto sofisticate. SEZIONE DI TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (Medico di riferimento: dott. A. Morra) Nel corso dell’anno l’attività diagnostica con la nuova TAC Spirale multistrato è andata a regime e ha portato un netto miglioramento alla qualità delle indagini rispetto a quelle eseguite con macchine tradizionali. L’acquisizione elettronica e la rielaborazione dei dati relativi a un volume anziché ad una superficie, come in passato, permette infatti di produrre immagini tridimensionali di grande impatto diagnostico e di grande utilità per il Chirurgo. Oltre alla routinaria attività di diagnostica in campo oncologico, consistente nella stadiazione e follow-up delle neoplasie, la TAC Spirale è impiegata in indagini di diagnosi precoce del cancro del colon mediante la colonscopia virtuale. Un dedicato programma di rielaborazione elettronica permette infatti di ottenere la visione endoscopica del viscere e di riconoscere neo-formazioni superiori al centimetro con la stessa sensibilità dell’endoscopia virtuale. La TAC Spirale è stata utilizzata anche nella diagnosi precoce delle neoplasie polmonari 130 occulte in soggetti a rischio; questo accertamento tuttavia dovrà essere focalizzato su classi di soggetti ben selezionate affinchè lo screening sia efficace anche in termini economici. Nel corso dell’anno è stata messa a punto una tecnica di rielaborazione dei dati acquisiti alla TAC toraco-addominale atta a valutare contemporaneamente le componenti scheletriche (colonna-bacino e coste). Questa tecnica si è dimostrata molto valida in soggetti con sospette lesioni ossee metastatiche perchè abbina il vantaggio della sensibilità, per taluni distretti superiore a quella della Radiologia tradizionale, a quello di evitare al paziente indagini radiologiche supplementari. PROGRAMMI DI RICERCA (linea di ricerca n.5) Nel 2002 sono stati analizzati i dati relativi al Trial multicentrico sulla accuratezza diagnostica della RM nel carcinoma mammario nei due studi in cui era suddiviso a) microcalcificazioni, b) multifocalità e multicentricità e i risultati sono stati pubblicati. In sintesi la RM si è dimostrata superiore alla Mammografia nella caratterizzazione delle microcalcificazioni e nel riconoscimento della molteplicità dei focolai neoplastici. Si è conclusa la prima fase del Trial multicentrico riguardante la diagnosi precoce mediante RM, Mammografia ed Ecografia dei carcinomi della mammella in soggetti a rischio genetico (BRCA). Su 32 pazienti arruolate sono stati riscontrati 2 casi di neoplasia. I risultati sono stati pubblicati. Lo studio continuerà anche negli anni futuri con il reclutamento di nuovi soggetti con rischio genetico accertato e il follow-up di quelli già inseriti. I risultati sull’utilità della RM nella diagnosi precoce di ripresa di malattia in pazienti trattate per carcinoma ovarico aventi marker Ca 125 patologico e TC dell’addome negativa sono stati presentati al Congresso della American Röentgen Ray Society di Atlanta (USA). PROGETTUALITA’ CLINICOSCIENTIFICA PER IL 2003 Per il 2003 sono previsti i seguenti progetti: a) trial multicentrico europeo sull’uso dell’Iodixanol 320 (contrasto iodato denominato Visipaque) nella TAC Spirale multistrato in pazienti con carcinoma epato-cellulare; b) ricostruzione tridimensionale per osso di acquisizioni di TAC Spirale eseguita per lo studio dei parenchimi toraco-addominali; c) colonscopia virtuale per la scoperta dei polipi del colon in soggetti con familiarità; d) individuazione precoce con TAC Spirale multistrato di neoplasie polmonari periferiche in soggetti a rischio. Nel corso del 2002 è proseguita la collaborazione con l’Istituto di Radiologia delle Università di Udine e di Trieste nell’ambito della convenzione con la Scuola di Specializzazione di Radiologia con frequenza a turno di allievi specializzandi. RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella N° 1: Attività generale e variazione percentuale rispetto al 2001 PAZIENTI INTERNI PAZIENTI ESTERNI PAZIENTI IN D.H. 2001 2002 % 2001 2002 % 2001 2002 % 4.070 3.381 -16,93% 14.394 15.613 8,47% 1.065 1.167 9,58% PAZIENTI TOTALI 2001 2002 19.529 20.161 % 3,24% Tabella N° 2: Prestazioni più significative, variazione e percentuale rispetto al 2001 ESAMI 2001 Var. % RMN* 3.454 3.628 174 5,04% TC* 3.820 4.501 681 17,83% MAMMOGRAFIE * ** 5.218 5.713 495 9,49% ECO MAMMARIE 2.132 2.880 748 35,08% TORACI 6.437 5.767 -670 -10,41% BIOPSIE 167 197 30 17,96% 3.193 3.205 12 0,38% OSSA * comprese quelle eseguite per centraggio o biopsia ** comprese quelle eseguite in regime libero-professionale di èquipe 131 Comunicazioni a Convegni 1. Balestreri L. Value of abdominal MR in detection of Ovarian Cancer recurrence in patients with positive Ca-125 levels and negative CT. 102th Annual Scientific Meeting, ARRS, Atlanta (USA), 2002, Aprile 28-Maggio 3 2 . Balestreri L.Ruolo della Radiologia nella stadiazione non invasiva. Congresso trattamento multidisciplinare del carcinoma gastrico, Aviano (PN), 2002, Maggio 11 3 . Morra A.. Docenza al Corso Residenziale di Tomografia Computerizzata Spirale (accreditato ECM) Trieste 2002, Settembre 30 4 . Morra A. Retroricostruzione dei dati TC ed elaborazione multiplanare per lo studio della componente ossea in pazienti oncologici. Riunione Gruppo Regionale SIRM Friuli Venezia Giulia, Cervignano (UD), 2002, Dicembre 14 5. Balestreri L. Localizzazione insolita di linfoma non-Hodgkin. Riunione Gruppo Regionale SIRM Friuli Venezia Giulia, Cervignano (UD), 2002, Dicembre 14 6. Morassut S. Coran F. The Italian Multi-centre Project on Evaluation of MRI and other Imaging Modalities in Early Detection of Breast Cancer in Subjects at High Genetic Risk. J. Exp. Clin. Cancer Res.., 21,3,2002 – Supplement 132 MICROBIOLOGIA, IMMUNOLOGIA E VIROLOGIA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Medici: Dirigenti Biologi: Biologi borsisti: La struttura complessa di Microbiologia, Immunologia e Virologia comprende la struttura semplice di Diagnosi microbiologica nell’ospite immunocompromesso. La S.C. è articolata in quattro sezioni: - Batteriologia - Sierologia - Immunologia e - Biotecnologie. Nel corso dell'anno 2002, il Settore di Batteriologia, Micologia e Parassitologia è stato ricompreso nella Struttura Semplice, di Struttura Complessa, "Monitoraggio microbiologico nel paziente immunodepresso". La Struttura Semplice ha come compito principale l'attività diagnostica e di ricerca nell'ambito delle infezioni da batteri, micobatteri, miceti e parassiti in generale e in particolare nel paziente immunocompromesso (con speciale riferimento al paziente oncologico, anche HIV positivo). Oltre alla normale attività, è continuata l'attività di sorveglianza e di diagnostica microbiologica nei pazienti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi, trattamento ormai consolidato in Istituto, e approfondita la diagnostica e la ricerca delle infezioni nel paziente oncologico individuando anche forme di raro riscontro (G. Basaglia et al., J. Clin. Microbiol., 2002; G. Basaglia et al., J. Med. Microbiol., in press). L'attività diagnostica e di ricerca viene continuamente verificata e aggiornata, con la sospensione di procedure ormai superate e l'introduzione di nuovi protocolli: nel corso dell'anno 2002, per prof. P. De Paoli dr. G. Basaglia, dr.ssa C. Caffau dr.ssa R. Tedeschi, dr.ssa S. Zanussi dr.ssa M.T. Bortolin, dr.ssa L. Moras, dr.ssa E. Pivetta, dr.ssa C. Pratesi, dr.ssa M.L. Tomasini esempio, è stata affinata la diagnostica delle infezioni gastroenteriche con l'introduzione della ricerca del sierotipo patogeno O157 di Escherichia coli. Sempre nel corso del 2002 la Struttura Semplice ha continuato, in stretta collaborazione con il Settore di Biologia Molecolare, con il Settore di Sierologia e con la Struttura Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, l’attività diagnostica e di ricerca legata all’esame colturale dell'Helicobacter pylori. In particolare, conoscendo gli studi sulle relazioni tra presenza di Helicobacter pylori nello stomaco e insorgenza di patologie gastriche (gastrite, ulcera gastrica e duodenale, e, soprattutto, carcinoma e linfoma dello stomaco), si è voluto approfondire lo studio di ceppi di Helicobacter pylori e della loro patogenicità (in particolare dello status cagA e della c a g pathogenicity island o PAI). In breve, si sono isolate e studiate 10 diverse colonie di Helicobacter pylori per ogni paziente in modo tale da avere una rappresentatività abbastanza elevata della popolazione batterica. I ceppi sono stati studiati relativamente alla presenza di alcuni geni della PAI: cagA, cagE e virB11. In breve, sono stati studiati sia ceppi di Helicobacter pylori cagA positivi che ceppi di Helicobacter pylori cagA negativi utilizzando tecniche di PCR, RAPD-PCR e sequenziamento, dimostrando che un singolo ceppo infettante di Helicobacter pylori può includere proporzioni variabili di sottotipi con differenti genotipi cag. L'estensione della 133 nostra analisi a pazienti con patologia gastrica ben caratterizzata potrebbe fornire informazioni significative sui rapporti tra genotipo cag e decorso clinico delle infezioni da Helicobacter pylori (M.L. Tomasini et al., Congresso AMCLI, 2002; M.L. Tomasini et al., J. Clin. Microbiol., in press). Un altro importante campo di lavoro della Struttura Semplice è lo studio delle infezioni associate al cateterismo vascolare sia come attività diagnostica che come attività di ricerca. Su questo argomento la Struttura Semplice ha collaborato, concludendo la propria parte, ad uno studio nazionale multicentrico, nell'ambito della Ricerca Finalizzata, ("Aspetti preventivi, diagnostici e terapeutici delle infezioni microbiche associate alle protesi vascolari ad impianto temporaneo" per l'aspetto relativo a "Infezioni associate al cateterismo vascolare in soggetti immunocompromessi") coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità (Responsabile Scientifico: Prof. Gianfranco Donelli). Nell’ambito di questo studio sono stati raccolti i dati relativi agli esami microbiologici di 202 punte di catetere venoso centrale eseguiti dal Settore negli anni 1996-2001. Il microrganismo più frequentemente isolato è stato Staphylococcus epidermidis. Di questo microrganismo si è voluta analizzare la patogenicità allestendo alcune metodiche: aper la valutazione quantitativa della produzione di biofilm (con tecnica spettrofotometrica); b- per studiarne l’abilità di mediare l’emoagglutinazione (associata con l’abilità di aderire ai biomateriali); c- per la valutazione qualitativa della formazione del biofilm (su agar Rosso Congo). Il 29.5% degli Staphylococcus epidermidis isolati risultano essere forti produttori di biofilm, il 31.8% presenta un elevato titolo di emoagglutinazione (≥1/16) e il 18.1% forma su agar Rosso Congo colonie nere dall'aspetto secco tipiche dei ceppi produttori di biofilm. Gli isolati batterici che sono forti produttori di biofilm con il metodo quantitativo, risultano avere, nella maggior parte dei casi, elevati titoli di emoagglutinazione. In conclusione i risultati mettono in evidenza che la maggior parte dei ceppi di Staphylococcus epidermidis forti produttori di biofilm e con un elevato titolo di emoagglutinazione sono isolati da punte di catetere venoso centrale (Moras L. et al., Congresso AMCLI, 2002). Nel corso dell'anno 2003 l'attività continuerà nell'ambito della Ricerca Finalizzata, "Patogenesi ed 134 epidemiologia molecolare delle infezioni associate agli impianti e strategie di prevenzione" (Responsabile Scientifico: Prof. Lucio Montanaro, Istituti Ortopedici Rizzoli, IRCCS, Bologna) per l'aspetto relativo a "Valutazione dell'efficacia di cateteri vascolari medicati in soggetti immunocompromessi". Nel corso del 2002 la Struttura Semplice ha continuato la collaborazione con la Struttura Operativa di Oncologia Radioterapica per la Sperimentazione Clinica dal titolo "Studio multicentrico, in doppio cieco, comparativo, sull'efficacia e tollerabilità del fluconazolo 100 mg/die vs. placebo nella profilassi della candidosi orofaringea in pazienti sottoposti a radioterapia per tumori del capo-collo", di cui ha messo a punto il protocollo di diagnostica micologica, portando a 11 i pazienti arruolati. La Struttura Semplice ha continuato la partecipazione anche al Registro Regionale delle resistenze batteriche agli antibiotici dell'Agenzia Regionale della Sanità. Nell'ambito delle infezioni ospedaliere la Struttura Semplice ha collaborato con la Direzione Sanitaria e con le Strutture Operative di Degenza non solo con l'attività diagnostica, ma anche con la segnalazione di casi sospetti di infezione ospedaliera per l'eventuale arruolamento nell'apposito sistema di sorveglianza. Un grande impegno è stato infine richiesto alla Struttura Semplice, per quanto di sua competenza, per collaborare ai programmi di informatizzazione che coinvolgono l'Istituto: in particolare ha partecipato al Gruppo di Lavoro di Area Vasta per la preparazione del Dizionario Provinciale delle Prestazioni di Laboratorio (al fine di rendere visibili le prestazioni sulla piattaforma G2 sia per esterni che per interni all'interno dell'intera Area Vasta nell'ambito del CUP) e al Gruppo di lavoro interno all'Istituto (per la visibilità delle prestazioni sulla piattaforma G2 all'interno dell'Istituto connettendo i Reparti con i Laboratori). Nel corso dell’anno 2002, il Settore di Sierologia-Virologia ha continuato la propria attività diagnostica rivolta alle indagini sierologiche su patologie infettive da Retrovirus, virus epatotropi ed Herpesvirus, con particolare riferimento al paziente immunocompromesso. La sierologia per l’infezione da Helicobacter pylori, comprensiva della valutazione della risposta anticorpale IgG e IgA e della valutazione della reattività anticorpale verso la proteina CagA ha continuato ad affiancare la ricerca microbiologica diretta, ed è stata richiesta come contributo allo studio “Variabilità genica della Cag Island” proposto dalla Struttura Operativa di Gastrenterologia ed Endoscopia Digestiva. L’attività diagnostica virologica di monitoraggio dell’infezione da HIV è proseguita con la valutazione plasmatica della carica virale di HIV, con la ricerca dell’antigenemia CMV intracellulare semiquantitativa in immunofluorescenza e con la valutazione quantitativa e qualitativa di HCV su siero. I dosaggi virali di HIV e HCV rientrano inoltre in diversi protocolli di studio. Per quanto riguarda lo studio e il monitoraggio dell’infezione da HCV nei pazienti HIV coinfetti, è stato condotto uno studio metodologico che ha permesso di verificare la buona performance del test HCV RNA b-DNA per la rilevazione e la quantificazione di HCV RNA estratto da biopsia epatica. I risultati sono stati raccolti ed elaborati per una tesi sperimentale di diploma universitario in tecnico sanitario di laboratorio biomedico presentata a novembre presso l’Università di Udine. La stessa metodologia verrà applicata in uno studio prospettico (fino ad oggi sono stati arruolati 25 pazienti), in collaborazione con l’Oncologia Medica A, dove verrà valutata la carica virale HCV su sangue e su fegato in pazienti HIV-HCV co-infetti sottoposti ad un nuovo regime terapeutico. Durante tutto l’anno il Settore ha mantenuto il proprio impegno nel soddisfare un adeguato Programma di Valutazione della Qualità Interno ed Esterno in laboratorio per quanto riguarda i parametri sierologici (HIV, epatite e sistema torch) e virologici (HIV, epatite). Per quanto riguarda il Controllo di Qualità Esterno, ha continuato ad aderire ad uno dei migliori Controlli di Qualità Esterni internazionali (NEQAS), a quello organizzato dall’Istituto Superiore di Sanità e a quello Regionale. Il Settore ha collaborato alla definizione e stesura delle linee guida diagnostiche in materia di epatite C, in seguito all’ invito sollevato dalla Agenzia Regionale della Sanità, che ha portato alla presentazione e approvazione del “Progetto regionale HCVProtocollo unificato di intervento”. Sono continuati gli studi relativi al virus HHV8 in collaborazione con il prof. Joakim Dillner, del Dept. of Laboratory Medicine, section of Virology, MAS University Hospital, Malmö, Svezia. In particolare siamo attualmente impegnati nell’ambito del Progetto di Ricerca della Comunità Europea “Evaluation of the role of infections in cancer using biological specimen banks”, approvato nel dicembre 2001 e di durata triennale, del quale è coordinatore lo stesso prof. Joakim Dillner. Gli obiettivi generali di tale progetto, al quale partecipano 7 Paesi europei (Svezia, Norvegia, Finlandia, Germania, Austria, Islanda, Italia), sono: la creazione e il mantenimento di una rete di Banche Biologiche nei vari Paesi europei partecipanti; definizione di studi basati su campioni biologici da soggetti che sviluppano tumori o che non lo sviluppano durante il follow-up; disegnare studi specifici per l’identificazione di infezioni come fattore di rischio per lo sviluppo di tumori; raccolta di dati, analisi statistica e produzione di lavori scientifici. Due progetti sono stati approvati e sono attualmente in corso presso il nostro laboratorio. Il primo è uno studio di sieroprevalenza di una popolazione del Nord della Svezia dove l’incidenza del sarcoma di Kaposi è più elevata rispetto al Nord Europa. 520 campioni sierici sono stati analizzati per la reattività HHV-8 mediante immunofluorescenza. I campioni positivi per gli anticorpi verrano poi valutati, assieme ad un numero consistente di controlli negativi, per la presenza di HHV8 DNA. Il secondo studio, rappresenta un approfondimento di un nostro precedente più piccolo studio prospettico dove avevamo rileveto una tendenza all’associazione tra reattività anticorpale HHV8 e incidenza di Mieloma Multiplo. Stiamo attualmente raccogliendo campioni di siero provenienti da 6 banche biologiche (di Svezia, Finlandia e Norvegia) dove sono stati stimati un numero consistente di casi di mieloma multiplo (circa 250 casi prospettici); per ogni caso verranno considerati 5 controlli, per un totale di oltre 1800 campioni da analizzare per la sierologia HHV8. Alcuni campioni sono già stati testati per la presenza di HHV8 DNA. Lo studio della viremia HHV8 mediante metodica real time pcr è stato applicato ad uno studio di 5 pazienti HIV+ con linfoma body cavity (PEL) ben caratterizzati dal punto di vista clinico. I risultati relativi alla viremia HHV8 sono stati integrati con parametri sierologici e immunologici, valutando negli stessi pazienti la reattività anticorpale litica e latente mediante immunofluorescenza, la 135 viremia HIV e la conta dei CD4 mediante citofluorimetria. Abbiamo visto che durante il follow-up, non esiste un’associazione tra viremia HHV8 DNA e viremia HIV RNA (r=0.08; p=0.69) mentre esiste una correlazione inversa tra HHV8 DNA viremia e conta dei CD4 (r=-0.46; p=0.03). Non è stata evidenziata alcuna correlazione con la reattività anticorpale. La valutazione della carica virale HHV-8 potrebbe costituire un utile parametro nello studio della patogenesi di questo tumore e degli effetti delle terapie sulla replicazione virale e sulla progressione del tumore. Nell’ambito del Progetto “HPV e patologia preneoplastica e neoplastica correlata del tratto anogenitale ed ORL: studio biologico e clinico-epidemiologico” (responsabile prof. Umberto Tirelli), è stata valutata la sierologia HPV relativa a 159 pazienti arruolati (127 maschi e 32 femmine) mediante metodica ELISA che utilizza come antigeni le viral like particles (VLPs) specifiche per il tipo oncogenico 16 (in collaborazione con il prof. Joakim Dillner e con il prof. John T. Schiller, NIH Bethesda) in parallelo con un nuovo kit commerciale. La sieroprevalenza per HPV 16 è risultata pari a 36% e 39%, rispettivamente tra i maschi e tra le femmine. Tali risultati sierologici sono stati comparati con i risultati relativi alla ricerca di HPV DNA mediante PCR su gargarizzato e spatolato del cavo orale. L’attività diagnostica routinaria del Settore Immunologia, nel corso dell’anno 2002, si è avvalsa di tecniche e metodiche messe a punto, consolidate e perfezionate negli anni passati ed è stata caratterizzata, principalmente, dal monitoraggio di alcune patologie, riferite, in modo particolare, al paziente immuocompromesso. Si sono effettuate, periodicamente, mediante analisi citofluorimetrica, valutazioni relative all’assetto linfocitario di pazienti affetti da immunodeficienze acquisite, ospedalizzati, seguiti dagli ambulatori divisionali di codesto Istituto oppure seguiti da medici di medicina generale. Quando ritenuto opportuno sono stati estratti i linfomonociti dal sangue intero periferico dei pazienti sieropositivi per HIV, che si erano sottoposti a prelievo ematico per la valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie. Dopo estrazione, le cellule mononucleate, ottenute sono state aliquotate, congelate e conservate in congelatore ad una temperatura pari a –80°C, al fine di costituire una temporanea banca biologica. 136 Nell’ambito delle patologie di natura neoplastica è stato effettuato un monitoraggio di questi pazienti, mediante ricerca, nel sangue o nell’urina, di eventuali componenti monoclonali e mediante ricerca qualitativa della proteina di Bence-Jones, sia a livello sierico che urinario. Al fine di completare la sopra-descritta procedura, nei casi in cui la ricerca qualitativa della proteina di BenceJones urinaria fosse risultata positiva, nei pazienti sistematicamente e periodicamente seguiti, si è passati ad una metodica che permette una valutazione semi-quantitativa della proteina stessa. Si è effettuata anche la ricerca della presenza di crioglobuline, a livello ematico, con successiva tipizzazione della componente crioglobulinemica, eventualmente emersa. Nell’arco dell’anno si è mantenuta l’attività diagnostica in materia di autoimmunità, per quanto riguarda gli anticorpi anti-nucleo, gli anticorpi anti-tireoperossidasi e gli anticorpi anti-tireoglobulina. Per quanto concerne la ricerca scientifica, è iniziato uno studio collaborativo con il Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia antalgica. Lo studio si prefigge il fine di apportare miglioramenti per quanto riguarda l’efficienza del sistema immunitario dei pazienti sottoposti ad un importante stress di natura chirurgica. Ai pazienti arruolati, che sono destinati a chirurgia oncologica maggiore + IORT, viene somministrata una miscela costituita da arginina, acido ribonucleico ed acidi grassi omega 3 per una settimana. In giornate concordate e pre-stabilite viene valutata l’attività e la capacità fagocitaria dei leucociti nel sangue intero. Lo studio verrà esteso per includere anche un gruppo randomizzato di pazienti di controllo. Mediante analisi di tipo citofluorimetrico è stato valutato e monitorato nel tempo l’assetto immunitario di alcuni pazienti che vengono studiati nell’ambito di alcuni protocolli sperimentali terapeutici di natura collaborativa. Nell’arco dell’anno si è portato avanti lo studio multidisciplinare denominato UCNT, iniziato negli anni precedenti, che valuta e monitorizza l’assetto immunologico dei pazienti affetti da carcinoma indifferenziato a carico del rinofaringe e del naso, che afferiscono agli ambulatori ORL dell’Istituto. La comparsa del carcinoma indifferenziato del rinofaringe e del naso sembrerebbe strettamente correlata alla presenza del virus di Epstein-Barr; tuttavia il ruolo preciso rivestito da questo virus, nell’eziopatogenesi di tale patologia, non è ancora completamente chiaro. Ulteriori studi ed approfondimenti saranno sicuramente di aiuto al fine di vagliare la veridicità di suggestive ipotesi eziopatogenetiche. Recenti lavori concordano per quanto riguarda l’elevato tropismo dell’EBV per i linfociti B. All’interno di tali cellule il virus sopravviverebbe in uno stato di latenza. Nell’ambito di questa difficile situazione di persistenza virale, il protocollo descritto cerca di valutare la risposta immunologica dell’ospite nei confronti di questa stimolazione antigenica cronica. Si valuta, su sangue periferico, mediante analisi citofluorimetrica, il fenotipo di membrana dei linfociti T naive, dei linfociti T memory e dei linfociti T effettori. Durante l’anno ha proseguito l’attività di valutazione dei pazienti arruolati in due protocolli denominati rispettivamente CTH e Immunotrap, cominciati negli anni precedenti. In questi studi confluiscono i pazienti sieropositivi per HIV affetti da NHL ad elevato grado di malignità, alla prima recidiva o in remissione parziale e di pazienti affetti da HD recidivante. Nell’ambito dello studio vengono valutati anche pazienti sieronegativi per HIV, da considerare quali casi-controllo. I pazienti arruolati sono candidati, rispettivamente, a CT ad alte dosi e trapianto con cellule staminali emopoietiche autologhe, prelevate precedentemente dallo stesso paziente mediante aferesi da sangue periferico. Successivamente alla reinfusione delle cellule staminali, la ricostituzione dell’assetto immunologico va valutato per quanto concerne due fenomeni distinti: recupero degli elementi cellulari dal punto di vista numerico ed il recupero funzionale degli stessi. In quest’ottica, pertanto, lo studio dei marcatori di superficie risulterebbe utile nella caratterizzazione dei linfociti T e dei subsets funzionali, anche se il fenotipo identificativo rappresenta soltanto una parte del complesso repertorio funzionale della cellula. Questo studio ha lo scopo di valutare la funzionalità delle popolazioni e dei relativi subsets, di confrontare i dati emersi con quelli rinvenibili in letteratura, di valutare se la presenza di una infezione da HIV sia eventualmente in grado di ritardare la ripopolazione midollare e di alterare lo shift fenotipico a carico delle cellule T, dopo trapianto, in pazienti sieronegativi per HIV. E’ in corso uno studio che valuta pazienti che hanno una diagnosi istologica di epatocarcinoma, localmente avanzato o metastatico, in collaborazione con il Dr. Toffoli dell’Oncologia Sperimentale 1. Lo studio si propone lo scopo di verificare l’effetto di un trattamento chemioterapico con Oxaliplatino e 5-FU sulla risposta immunitaria individuale e l’eventuale cambiamento dell’assetto immunologico, che periodicamente viene monitorato mediante indagine citofluorimetrica, in risposta alla terapia somministrata. E’ tuttora in piedi il progetto di ricerca, in collaborazione con l’Università degli Studi di Padova (Dr.ssa Patrizia Pontisso – Epatologia), iniziato negli anni passati, che si propone l’obbiettivo di mettere a punto nuove procedure per una diagnosi precoce di epatocarcinoma, mediante nuovi esami da poter introdurre nell’iter diagnostico della malattia. La Struttura Operativa durante l’intero anno, ha espletato attività ambulatoriale per la valutazione delle procedure di screening anti-tubercolare cui sono stati sottoposti nuovi assunti, dipendenti che hanno avuto contatti con pazienti affetti da TBC e dipendenti sottoposti a routinari controlli periodici. La sezione biotecnologie ha proseguito nel 2002 l’attività nell’ambito della diagnostica dell’infezione da Pneumocystis carinii nel paziente immunocompromesso e del monitoraggio delle resistenze farmacologiche nei pazienti con infezione da HIV-1. E’ proseguito anche nel 2002 il lavoro di classificazione e di raccolta di materiale biologico da pazienti afferenti alla Struttura Operativa e raggruppati per diverse patologie e protocolli terapeutici, in particolare per lo studio delle co-infezioni HIV-HCV in pazienti trattati con ribavirina e alfa-interferone 2-b, per lo studio delle patologie HHV-8 associate, per lo studio immunologico e virologico dei pazienti con linfoma HIV positivi e negativi e con mieloma candidati a trattamento con chemioterapia o trapianto con cellule staminali, per lo studio dello status HPV in pazienti con lesioni pre-neoplastiche e neoplastiche del cavo orale. E’ continuato anche l’arruolamento di pazienti inclusi in studi collaborativi e multicentrici (HPV ORL, Indinavir come antiangiogenetico, ICONA e ISS-PART). Nell’ambito dell’attività di ricerca, il settore ha reso possibile l’approfondimento di studi virologici e batteriologici. E’ stata ottimizzata la metodica per la gestione delle ago-biopsie epatiche, in particolare sono state valutate 137 efficienza e purezza della metodica di estrazione dell’RNA totale, da destinare alla quantificazione dell’HCV-RNA mediante il kit Versant HCV 3.0 b-DNA, routinariamente impiegato per dosaggi su siero o plasma dal settore sierologia. Poiché, secondo diversi lavori, GB Virus C/Hepatitis G Virus (HGV) è linfotropico, sembra essere associato a malattie linfo-proliferative a basso grado, sembra ritardare la progressione dell’infezione da HIV-1 in vitro e poiché i risultati di studi multicentrici dimostrano l’esistenza di un’ampia variabilità nella capacità di rivelare HGV da parte di saggi diversi, abbiamo pensato utile poter disporre di un sistema attendibile per la rilevazione di HGV-RNA in campioni clinici. Quindi, è stata valutata la performance analitica di 3 diversi saggi di RTPCR, uno commerciale e due “home-made”. A questo scopo sono stati analizzati un totale di 100 sieri, 12 dei quali associati a campioni di cellule derivate da sangue periferico e midollare (Bortolin et al, submitted) Nell’ambito dell studio collaborativo “HPVORL” sono stati raccolti campioni di sangue periferico e del cavo orale provenienti da 168 pazienti arruolati nello studio. Il numero di cellule da cavo orale è stato valutato prima della conservazione nella banca biologica (range 48.000-12.000.000) e da 112 campioni è stato estratto DNA idoneo per l’esecuzione del primo livello di screening per la presenza del gene L1 di HPV mediante metodica PCR. La tipizzazione sui campioni positivi è stata eseguita mediante restriction fragment lenght polimorfism (RFLP) dell’amplificato e i risultati sono stati confrontati con quelli ottenuti, sullo stesso materiale, mediante l’uso di sonde tipo-specifiche (LiPA) dal laboratorio di riferimento per tale fase dello studio. Alcuni studi hanno evidenziato come la citochina IL10 ricopra un ruolo di regolazione nell’infezione indotta da EBV. E’ stato proposto che una diversa produzione di IL10 da parte dell’ospite possa essere un altro motivo per spiegare la diversa risposta clinica dopo esposizione a EBV. Poiché è stato dimostrato che 3 polimorfismi in un singolo nucleotide (SNP -1082, -819, -592) nella regione del promotore del gene IL10 sono associati a una diversa produzione di IL10 in vitro, stiamo studiando la possibile influenza dell’aplotipo del promotore del gene IL10 sul rischio di insorgenza di carcinoma indifferenziato del rinofaringe (UCNT). Per 138 caratterizzare l’aplotipo di ciascun individuo abbiamo scelto il sequenziamento, in quanto metodo diretto e accurato per identificare i 3 SNP. Allo stato attuale sono stati analizzati 14 soggetti con carcinoma indifferenziato del rinofaringe (UCNT) e 19 donatori sani. Sempre per quanto riguarda tale casistica di pazienti, sono stati pubblicati i dati definitivi sulla quantificazione di EBV DNA in plasma e siero includendo dati derivati anche da pazienti affetti da carcinoma squamoso cellulare raccolti negli anni 2000-2001 (J Clinical Virology in press). Sono stati pubblicati i dati definitivi sulla caratterizzazione genica mediante PCR dell’isola di patogenicità (PAI) di ceppi di Helicobacter pylori (HP) isolati da 10 pazienti. L’accuratezza della metodica di tipizzazione batterica RAPD-PCR applicata ad HP, è stata saggiata attraverso una confronto dei risultati con i dati ottenuti dal sequenziamento di un frammento del gene glmM, conservato tra i diversi isolati, ma sufficientemente variabile da consentire la differenziazione tra ceppi. La concordanza tra le due metodiche è risultata del 100%. Inoltre, sempre allo scopo di correlare la severità della patologia gastroduodenale con il pattern di fattori di virulenza presenti a livello della PAI e la risposta umorale HP-specifica, è stata ampliata la casistica di soggetti con quadri istologici ben definiti, dalle cui biopsie dell’antro e del corpo dello stomaco stati ottenuti isolati di tale batterio Gram negativo. Contributo progettuale Nell'ambito della linea 4 intendiamo studiare le infezioni batteriche associate al cateterismo vascolare, con particolare attenzione alle caratteristiche di adesività a materiali protesici e alla produzione di biofilm, studiati con tecniche anche di biologia molecolare, nonché alla valutazione dell'efficacia di cateteri vascolari medicati in soggetti immunocompromessi (in collaborazione con l'U.O. di Anestesia-Rianimazione e le altre U.O. cliniche dell'Istituto). Nell'ambito della linea 6 intendiamo studiare il contributo di H e l i c o b a c t e r pylori all'insorgenza delle diverse patologie precancerose e cancerose dello stomaco, con particolare attenzione alle modificazioni genotipiche del gene c a gA e della cag pathogenicity island (in collaborazione con l'U.O. di Gastroenterologia). All’interno delle stessa linea di ricerca, intendiamo valutare l’importanza di polimorfismi genetici di citochine nell’insorgenza di patologie EBV associate e la cinetica del recupero immunologico e virologico in soggetti HIV + sottoposti a a trapianto di cellule staminali autologhe. E’ in corso uno studio, che da parte nostra è di tipo virologico molecolare, sulla risposta di pazienri HIV+/HCV+ a combinazioni terapeutiche innovative. Vogliamo infine caratterizzare dal punto di vista molecolare l’ HPV associato a patologia del cavo orale in pazienti HIV+ e la risposta anticorpale diretta verso questo virus. Pubblicazioni scientifiche che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Basaglia G, Carretto E, Barbarini D, Moras L, Scalone S, Marone P, De Paoli P. Catheter-related bacteremia due to Kocuria kristinae in a patient with ovarian cancer. J Clin Microbiol 40, 311-313, 2002. 2 . Silins I, Tedeschi R, Kallings I, Dillner J. Clustering of seropositives for sexually transmitted infections. Sex Trans Dis 29, 207-211, 2002 3. De Paoli P, Goglio A, Nicoletti P. Proposte di linee guida per l’analisi e la presentazione dei risultati cumulativi degli antibiogrammi. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 9, 17-24, 2002. 4. Tedeschi R, Bidoli E, Enbom M, Linde A, Dillner J, Simonelli C, De Paoli P. HHV-8 viral load in HIV-1 infected patients with Primary Effusion Lymphoma and Kaposi’s sarcoma. XIV International AIDS Conference 2002, Monduzzi Editore, Bologna 2002, pag 35-38 5. Tedeschi R, Dillner J, De Paoli P. The Laboratory Diagnosis of HHV-8 Infection in Humans. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 21, 831-844, 2002 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella N° 1: Prestazioni clinico-assistenziali ESAMI CRO ANNO 2002 Batteriologici Micologici Micobatteri Sierologici Immunologici Biologia Molecolare Resistenze HIV Viremie HIV TOTALI INTERNI ESTERNI 4589 628 74 7951 2507 57 9 334 7094 267 36 5230 6467 7 151 2090 16149 21342 139 GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Personale clinico-scientifico Direttore f.f.: Dirigenti Medici: dr. R. Cannizzaro dr.ssa M. Fornasarig, dr. M. Sozzi Relazione sulla attività La Struttura Operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva svolge un’attività focalizzata sulla gastroenterologia oncologica e si articola in una componente clinica con attività di consulenze gastroenterologiche e una componente endoscopica con l’attività di endoscopia diagnostica e operativa. Vengono, inoltre, effettuate indagini di fisiopatologia digestiva in ambito oncologico e in particolare il breath test all’idrogeno, il test alla secretina, tests di funzionalità epatica quantitativa, e tests di permeabilità gastro-intestinale svolti nell'ambito delle linee di ricerca dell'Istituto e strettamente correlati all’attività scientifica. Attività clinico-scientifica per il 2002 L’attività ambulatoriale si è svolta prevalentemente in senso oncologico negli ambulatori dedicati a: prevenzione e counseling del cancro del colon, precancerosi esofago-gastriche, problematiche gastroenterologiche in pazienti oncologici e ambulatori multidisciplinari di tumori neuroendocrini e neoplasie dell’apparato digerente. E’ continuata l’attività di consulenza sulla familiarità neoplastica nei tumori digestivi nell’ambulatorio dedicato a questa problematica. In questo ambito l'attività di prevenzione e diagnostica precoce delle neoplasie intestinali integrata con il servizio di consulenza genetica è stata focalizzata sulle forme determinate da una predisposizione genetica allo sviluppo dei tumori intestinali HNPCC, FAP ed AFAP e sulle forme familiari. Per le forme familiari, è stato 140 intrapreso uno studio per evidenziare parametri clinici, patologici e molecolari predittivi di sviluppo di adenomi nei familiari di I grado di famiglie con due casi di cancro colo-rettale diagnosticati dopo i 55 anni. E’ continuata l’attività divulgativa sulla prevenzione del cancro colo-rettale con la presentazione ai medici di medicina generale delle linee guida per le neoplasie coliche nell’ambito del Dipartimento TecnicoFunzionale Oncologico Interaziendale della Provincia di Pordenone e con la validazione di un questionario autocompilativo da utilizzare nella popolazione generale per rilevare in modo omogeneo il grado rischio personale o familiare di cancro colo-rettale. Per quanto riguarda la patologia gastrica è continuato lo studio “Proliferazione epiteliale e apoptosi nella mucosa gastrica di pazienti affetti da carcinoma gastrico in relazione alla presenza di ceppi differenti di H.pylori”, con l’arruolamento di 10 pazienti: l’infezione da ceppi CagA + di H.pylori era presente in tutti i pazienti; e per quanto riguarda lo studio “Variabilità genica della cag island in rapporto all’outcome clinico dell’infezione da H.pylori”: sono stati arruolati 51 pazienti: 24 H.pylori + e 27 H.pylori –, la variabilità genica della cag island è stata rilevata in 3 pazienti, di cui 1 con gastrite atrofica severa. I dati preliminari riguardanti gli aspetti non-clinici sono stati sottoposti per pubblicazione. E` continuato il progetto collaborativo con l’Università di Siena sulle alterazioni proliferative epiteliali nei pazienti con carcinoma gastrico in rapporto all’ infezione da ceppi differenti di H.pylori. Per quanto riguarda la valutazione e terapia dell'interessamento gastroenterico ed epatico in corso di trattamenti chemio e/o radioterapici di neoplasie di altri distretti è continuato l’arrulamento nello studio triennale randomizzato di fase III in collaborazione con l’U. O. di Oncologia Medica C per verificare su ampia casistica i risultati dello studio di fase II che deponevano per l’efficacia dell’acido ursodesossicolico nel normalizzare gli indici di funzionalità epatica nel danno epatico da chemioterapia adiuvante nel cancro della mammella, al fine di poter continuare il trattamento chemioterapico senza riduzione del dosaggio. E l’arruolamento nello studio sull’utilizzo del butirrato nella prevenzione della proctite da radioterapia in collaborazione dell’U.O. di Oncologia Radioterapica. Per quanto riguarda il progetto finalizzato del Ministero della Sanità: Tumori Neuroendocrini dell'apparato digerente: Caratterizzazione clinico-patologica, molecolare ed ottimizzazione terapeutica, che ha lo scopo di riunire e coordinare competenze e disponibilità tecnologiche interdisciplinari sui tumori endocrini dell'apparato digerente, il programma intende identificare alterazioni genetiche responsabili dell'induzione e progressione dei tumori neuroendocrini dell'apparato digerente (TNE) e chiarire il significato biologico di meccanismi di regolazione sia inibitoria che stimolatoria della proliferazione delle cellule tumorali. Sulla base dei risultati ottenuti si ritiene possibile delineare parametri prognostici più attendibili di quelli allo stato attuale disponibili e focalizzare i punti di attacco terapeutico più idonei per i singoli pazienti. Il lavoro svolto ha soprattutto riguardato la caratterizzazione di fattori prognostici sia patologici che genetici oltre a continuare la raccolta di campioni di tessuto da tumori primitivi e metastatici e di dati clinico-strumentali appartenenti a pazienti con TNE. In particolare non è stata osservata alcuna correlazione tra aneuploidia e malignità nei tumori neuroendocrini e si è rilevato che il bersaglio mutazionale sul cromosoma 11q è il gene MEN1 anche nei tumori endocrini nonfunzionanti del pancreas Un altro dato rilevante è stato che i recettori per la somatostatina sono espressi in circa l’85 % delle lesioni tumorali, i sottotipi più espressi sia nei tumori funzionanti che non-funzionanti sono il 2 e 1, il sottotipo 4 è presente solo nel 5%, i recettori 3 e 5 sono presenti in genere nel 50 % circa delle lesioni. Infine la Cromogranina A e l’Octreoscan sono positivi in circa il 50% dei tcarcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati e il dosaggio della Cromogranina A in pazienti con Tumore neuroendocrino potrebbe essere utilizzato per pianificare la richiesta dell’octreoscan. L’U.O. ha partecipato come Componente del Comitato Scientifico alla Campagna Nazionale di Sensibilizzazione per la Prevenzione del Cancro Colo-Rettale che ha coinvolto 300 Centri sul Territorio Nazionale e coinvolto in più passaggi stampa sui quotidiani, settimanali e reti televisive nazionali e l’attivazione di un numero verde nazionale circa 69.900.000 italiani. E infine sul territorio provinciale l’U.O. ha partecipato agli incontri con 400 genitori di alunni di Scuole Medie Inferiori per una campagna di educazione alimentare. L'attività endoscopica è stata mirata particolarmente all’esecuzione di indagini e terapie stettamente correlate all’attività scientifica in particolare l’ecoendoscopia per la stadiazione delle neoplasie, le procedure di endoscopia operativa e terapeutica dell'esofago, del colon e delle vie biliari e la gastrostomia e digiunostomia -PEG/PEJ- sia a scopo decompressivo che nutrizionale, la brachiterapia e i trattamenti con laser. Progettualità interna e contributo progettuale che si prevede di dare nel 2002 all’interno delle varie linee di ricerca dell’Istituto L’attività di ricerca della Struttura Operativa di Gastroenterologia è strettamente connessa con l’attività clinica. Nell’ambito della linea 1 Continuerà la collaborazione con l’Oncologia Sperimentale 1 per l’applicazione clinica dei tests genetici per il cancro colo-rettale sia nelle HNPCC che nelle poliposi familiari che nella MEN I Nell’ambito della Linea 3 Per quanto riguarda le neoplasie coliche è stato intrapreso uno studio comparativo tra il pattern molecolare degli adenomi, asportati in corso di programmi di sorveglianza endoscopica, sviluppatisi in familiari di I grado ed il pattern molecolare di cancri intestinali di casi indici sottoposti a intervento chirurgico nel nostro Istituto. Mutazioni germinali in MYH saranno 141 ricercate in soggetti con adenomi multipli intestinali (da 5 a 100) e con test genetico negativo per APC. In collaborazione con l’Università di Napoli è in corso lo studio epidemiologico casocontrollo europeo EURICA sull’insorgenza di tumori nei soggetti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali. E verranno valutati nuovi tests di screening per il cancro colo-rettale Per quanto riguarda la linea di ricerca su infezione da H.pylori e cancro gastrico, è avviato un progetto di ricerca sui marker molecolari nella prevenzione primaria e secondaria del cancro gastrico E’ avviato uno studio multicentrico su Barrett e cancro esofageo Nell’ambito della Linea 4 Continuerà il progetto sulla valutazione della funzione epatica quantitativa e sulla valutazione del danno gastrointestinale con tests di permeabilità nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo e sulla stadiazione con ecoendoscopia dei linfomi gastrici. Nell’ambito della Linea 5 Per quanto riguarda il cancro dell’esofago continuerà la collaborazione con le unità Operative di Radioterapia e di Anestesia per il progetto che prevede la selezione di pazienti a rischio di sviluppare una mucosite di 3° o 4° grado durante trattamento chemioradioterapico. La nutrizione enterale con Gastrostomia Percutanea Endoscopica posizionata nei 3 pazienti con stenosi ha permesso di mantenere lo stato nutrizionale per poter completare il trattamento senza interruzioni. Sempre per il cancro dell’esofago continuerà l’arruolamento dei pazienti da sottoporre a brachiterapia. In collaborazione con la Struttura Operativa di Oncologia Medica C continuerà l’arruolamento nello studio di fase 3 randomizzato con ursodesossicolico verso non trattamento nel trattamento dei danni epatici da chemioterapia adiuvante nel cancro della mammella. In collaborazione con l’U.O. di Radioterapia Oncologica continuerà l’arruolamento nello studio multicentrico sull’efficacia del trattamento con butirrato nella proctite da radioterapia. 142 In collaborazione con l’Unità Operativa di Oncologia Medica B e con la cattedra di Gastroenterologia dell’Università la Sapienza di Roma verrà avviato uno studio multicentrico sulla valutazione della Cromogranina A nei pazienti con tumori neuroendocrini. Continuerà la valutazione dei pazienti con tumori neuroendocrini nell’ambito del progetto finalizzato del Ministero della Sanità: Tumori Neuroendocrini dell'apparato digerente: Caratterizzazione clinico-patologica, molecolare ed ottimizzazione terapeutica. Sulla base dei risultati ottenuti si ritiene sarà possibile delineare parametri prognostici più attendibili di quelli allo stato attuale disponibili e focalizzare i punti di attacco terapeutico più idonei per i singoli pazienti. Nell’ambito della Linea 6 Prosegue il progetto di ricerca sull’utilizzo dei test di funzione epatica quantitativa nei pazienti con epatocarcinoma e nei pazienti con linfoma non-Hodgkins HCV positivo. Tabulati sulle prestazioni assistenziali L’unità operativa nel corso del 2002 ha aumentato i livelli di prestazioni rispetto all’anno precedente, con un incremento di circa il 10% delle endoscopie in particolare endoscopie terapeutiche. L’incremento delle prestazioni a carico delle indagini del tratto digestivo inferiore è da imputare alla campagna di sensibilizzazione per la prevenzione del colo-retto con un aumento delle colonscopie per screening nei familiari e nei gruppi a rischio, l’incremento delle prestazioni di endoscopia terapeutica e di ecoendoscopia è indice di una miglior caratterizazione dei pazienti con neoplasie dell’apparato dfigerente. Infine l’incremento dei tests di fisiopatologia digestiva applicati nel paziente ocnologico ha permesso una più corretta valutazione di questi pazienti. La casistica selezionata ha apportato un importante tributo anche alle casistiche e ai progetti di ricerca delle altre unità clinicosperimentali dell'Istituto Buona parte dell'attività è stata espletata in regime ambulatoriale, tranne per quelle tecniche sia diagnostiche che soprattutto terapeutiche che richiedono l'ospedalizzazione. Pubblicazioni scientifiche che caratterizzano l’attività della Struttura Operativa 1. Catassi C, Fabiani E, Corrao G, Barbato M, De Renzo A, Carella AM, Gabrielli A, Leoni P, Carroccio A, Baldassarre M, Bertolani P, Caramaschi P, Sozzi M, Guariso G, Volta U, Corazza GR. Risk Of Non-Hodgkin Lymphoma In Celiac Disease. Jama 2002; 287(11):1413-1419 2. Fornasarig M, Viel A, Bidoli E, Campagnutta E, Minisini AM, Cannizzaro R, Della Puppa L, oiocchi M. Amsterdam criteria II and endometrial cancer index cases for an accurate selection of HNPCC families. Tumori 2002 Jan-Feb;88(1):18-20 3. Cannizzaro R, Buonadonna A. Classification and Natural History, Natural History and Prognosis: Non Classical Neuroendocrine Tumor. Cd Rom On Neuroendocrine Tumors (Nets on Cd Rom) 2002 4. Cannizzaro R, Buonadonna A, Spazzapan S. Palliazione farmacologica e non del dolore e degli altri sintomi neoplastici Syllabus. Corso educazionale AIGO “La palliazione in oncologia gastrointestinale” Napoli 14-16 aprile 2002 5. Viel A, Petronzelli F, Della Puppa L, Lucci-Cordisco E, Fornasarig M, Pucciarelli S, Rovella V, Quaia M, Ponz de Leon M, Boiocchi M, Genuardi M. Different molecular mechanisms underlie genomic deletions in the MLH1 Gene. Hum Mutat 2002 Nov;20(5):368-74 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Visite – consulenze specialistiche Endoscopie diagnostiche tratto digestivo superiore Endoscopie diagnostiche tratto digestivo inferiore Endoscopie terapeutiche Indagini di fisiopatologia digestiva 2002 564 1472 1229 443 99 143 FISICA SANITARIA Personale clinico-scientifico Direttore: Dirigenti Fisici: dr. A. Menin dr.ssa A. Bampo, dr.ssa G. Bassignano, dr.ssa E. Capra, dr.ssa S. Reccanello, dr.ssa G. Sartor a) L’attività della Struttura Operativa Complessa di Fisica Medica si articola nelle funzioni di: - radioprotezione del paziente, ivi compresi i controlli di qualità ai sensi del D.L.gs n. 187/2000, in collaborazione con le Unità Operative di Medicina Nucleare, Oncologia Radioterapica, Radiologia e Direzione Sanitaria - Controlli di sicurezza del sito di Risonanza Magnetica ai sensi del D.M. 02/08/91 e successive modifiche ed integrazioni - radioprotezione dei lavoratori e dell’ambiente in collaborazione con l’Esperto Qualificato - valutazione dell’esposizione dei lavoratori del sito di Risonanza Magnetica al campo magnetico statico b) L’attività clinico scientifica per l’anno 2002 si è sviluppata nel modo seguente: 1. Attività di routine per quanto riguarda lo studio della distribuzione di dose nei pazienti trattati con radioterapia con fasci esterni. 2. Attività di routine per quanto riguarda lo studio della distribuzione di dose nei pazienti trattati con brachiterapia. 3 B . rachiterapia: dosimetria ed attivazione di applicatori parzialmente schermati per patologie ginecologiche. 4. Attività di routine per quanto riguarda la dose impegnata per pazienti trattati con radioterapia metabolica con Iodio 131, in regime di ricovero presso le 144 stanze protette dell’Oncologia Radioterapica. 5. Attività di routine per quanto riguarda la Radioterapia Stereotassica con l’attrezzatura della ditta Radionics, con gli applicatori conici. 6. Attività di routine per quanto riguarda lo studio della distribuzione di dose nei pazienti trattati con radioterapia intraoperatoria con fasci di elettroni (IORT). 7 . Studio, controlli di qualità ed applicazione clinica dell’apparecchiatura PRS 400 (Intrabeam) per radioterapia intraoperatoria applicata al tumore mammario. 8 . Stesura di nuovi protocolli ed istruzioni operative nell’ambito del progetto di certificazione ISO 9002 dell’Oncologia Radioterapica, per quanto di pertinenza della Struttura Operativa di Fisica Medica, relativa attivazione e continuazione dell’attività impostata nel 2001. 9. Attività di misura per Radioterapia con fasci esterni, Radioterapia Metabolica, Brachiterapia, Radioterapia Intraoperatoria, gestione materiale radioattivo per quanto riguarda fusti di deposito e bolle di acquisto, gestione di dosimetri personali ed ambientali, misure su tubi RX, gestione vasche di raccolta liquidi radioattivi e scarichi fognatura centrale. 10. Controlli di Qualità ai sensi del D. Lgs. 187/2000: continuazione dell’attività impostata nel 2001 ed impostazione di nuovi protocolli, sulle apparecchiature delle Unità Operative di Radiologia, Medicina Nucleare ed Oncologia Radioterapica. 11. Controlli di qualità sul tomografo a Risonanza magnetica: continuazione dell’attività impostata nel 2001 e valutazione dell’esposizione dei lavoratori. 12. Studio di un sistema per Dosimetria “In Vivo” mediante rilevatori a semiconduttore. 13. Collaborazione con le U.O. di Radiologia e di Medicina Nucleare dell’Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” di Pordenone per la stesura dei protocolli di controllo di qualità delle apparecchiature ai sensi del D. Lgs. 187/2000 e di controllo di qualità e sicurezza ai sensi del D.M. 02/08/91 nell’ambito della convenzione tra i due enti. c) 2. 3. 4. 5. 6. I risultati più rilevanti sono di seguito riportati: 1 . Attività di routine nel campo della radioterapia con fasci esterni: le prestazioni della Struttura Operativa di Fisica Medica si sono mantenute sostanzialmente stabili relativamente all’anno 2001. Attività di routine nel campo della brachiterapia: le prestazioni della Struttura Operativa di Fisica Medica si sono mantenute stabili. Brachiterapia: è stata testata la nuova release del programma di calcolo attraverso dosimetrie di confronto con pellicole radiocromiche, e quindi si è potuta iniziare l’attività su paziente con i nuovi applicatori parzialmente schermati per patologie ginecologiche. Attività di routine nel campo della radioterapia metabolica: le prestazioni della Struttura Operativa di Fisica Medica sono aumentate del 70%. Radioterapia Stereotassica: nel 2002 è continuata l’attività clinica con gli applicatori conici. Attività di routine per quanto riguarda la Radioterapia intraoperatoria IORT con fasci di elettroni: nel 2002 è 7. 8. 9. 10. continuata l’attività clinica sostanzialmente stabile. Attività di routine per quanto riguarda la Radioterapia intraoperatoria IORT con PRS (Intrabeam): nel Luglio 2002 l’Istituto ha acquisito due sorgenti RX del tipo PRS destinate alla Radioterapia Intraoperatoria dei tumori mammari. Sulle due sorgenti sono stati effettuati i controlli di qualità necessari, in fase di accettazione, a verificare la corrispondenza delle apparecchiature ai requisiti dichiarati. Per realizzare operativamente i trattamenti sono stati eseguiti controlli dosimetrici e misure radioprotezionistiche mirate, queste ultime, a garantire la sicurezza degli operatori dall’esposizione a radiazioni ionizzanti. Nel Settembre è stato effettuato con successo il primo trattamento con Intrabeam e, attualmente, complessivamente 17 pazienti sono state irradiate con questa tecnica. Certificazione ISO 9002: l’attivazione delle varie procedure previste dalla certificazione ISO 9002 ha richiesto aggiornamenti e revisioni delle procedure stesse. In particolare per quanto riguarda il controllo e la gestione delle apparecchiature radiologiche è stato operato uno snellimento dei vari processi ed è stata realizzata una puntuale definizione delle azioni di correzione e di intervento da intraprendere nei casi di non rispondenza ai requisiti fissati. Attività di misura: sostanzialmente invariata. Controlli di Qualità Struttura Operativa di Radiologia: Sono iniziati i controlli di qualità ai sensi del D.L.gs 187/2000 per l’apparecchiatura TAC spirale ”Light Speed Plus” della ditta GE. E’ stato impostato il manuale di qualità del mammografo in dotazione, e sono iniziati i controlli. Struttura Operativa di Medicina Nucleare: Sono stati elaborati e valutati i risultati dei controlli di qualità eseguiti 145 settimanalmente e mensilmente sulla gamma camera. Si è intrapresa, in collaborazione con la Struttura Operativa di Medicina Nucleare, la stesura del protocollo relativo ai controlli di qualità annuali della gamma camera, secondo le norme CEI (CEI 62-56), un protocollo AIMN dedicato (1998), le linee guida AIMN (1998), le norme NEMA (NEMA NU 1-1994). L’attività si è espilcata solo parzialmente in orario di servizio (complessivamente quattro ore alla settimana). Sono stati eseguiti i controlli ambientali per il Tomografo a Risonanza Magnetica ed è stato steso il protocollo dei controlli di qualità mensili. Sono iniziati inoltre i controlli di qualità ai sensi del D.L.gs 187/2000 per l’apparecchiatura TAC ed è stato impostato il manuale di qualità del mammografo in dotazione. Struttura Operativa di Oncologia Radioterapica Nel 2002 è diventata operativa in modo routinario la parte esecutiva per i protocolli già esistenti e sono stati approntati e resi esecutivi i protocolli di qualità delle due nuove sorgenti per radioterapia intraoperatoria con Intrabeam. 11. L’esecuzione dei controlli dei parametri geometrici delle bobine e di alcuni controlli tecnici ambientali eseguiti con una ditta esterna ha permesso il completamento dei controlli di qualità e di sicurezza stabiliti dalla legge. L’inserimento di alcuni controlli nel programma di manutenzione preventiva effettuato dai tecnici della ditta GE garantirà per l’anno 2003 l’esecuzione di tutti i controlli che per mancanza di strumentazione non possono essere eseguiti dall’esperto responsabile. Per quanti riguarda i controlli dosimetrici, è stata verificata la distribuzione delle curve isomagnetiche; su tale base si è proceduto alla stima dell’esposizione del personale al campo magnetico statico e si è verificato il rispetto dei limiti di legge. 12. Nel 2002 è stata attivata una collaborazione conil Prof. G. Moschini dell’ Università degli Studi di Padova per l’esecuzione di una Tesi di Laurea che, come risultato atteso, porterà all’attivazione su pazientedel sistema per Dosimetria “In Vivo” mediante rilevatori a semiconduttore in dotazione. d) La Struttura Operativa di Fisica Medica ha diminuito drasticamente il suo organico alla fine del 2002. Nel 2003, quindi, si dovrebbe poter ricoprire con tempestività i posti vacanti. Stante l’attuale situazione, risulta difficile, se non impossibile, programmare una crescita dell’attività. Ciò che si può prevedere, al di là del mantenimento dell’attività clinica di routine (Studi dosimetrici, Dosimetria “In vivo”, Controlli di qualità), è di far fronte alle richieste più impellenti e che riguardano la futura attività su paziente delle Unità Operative con cui la Fisica Medica collabora. In particolare le iniziative potranno concentrarsi sull’attivazione del Tomografo ad Emissione di Positroni di nuova acquisizione per quanto concerne gli aspetti normativi, radioprotezionistici ed il programma di Assicurazione di qualità ai sensi del D. Lgs. 187/2000, sulla dosimetria della nuova attrezzatura di Roentgenterapia, in fase di acquisizione, su verifiche dosimetriche per l’attrezzatura PRS (Intrabeam), subordinate all’acquisizione di un fantoccio ad acqua dedicato, sull’installazione del nuovo acceleratore lineare per IMRT, sugli appalti di nuove attrezzature per le Unità Operative con cui la Fisica Medica collabora, per quanto di pertinenza. 146 e) Per quanto riguarda il contributo progettuale all’interno delle Linee di Ricerca dell’Istituto, la Struttura Operativa di Fisica Medica collabora, per quanto di competenza: I. con la Struttura Operativa di Oncologia Radioterapica al progetto di ricerca: “Studio multicentrico cooperativo finalizzato alla verifica della fattibilità della metodica di Radioterapia con INTENSITA’ MODULATA DEL FASCIO, anche con TECNICA STEREOTASSICA, con particolare enfasi alla sicurezza, adeguatezza della dose erogata ed alla ricaduta nel Servizio Sanitario Nazionale, anche attraverso interscambio e condivisione dei parametri di trattamento tra i vari centri”. Il progetto, promosso nell’ambito dell’Associazione “Alleanza contro il cancro”, approvato e finanziato dal Ministro della Salute, prevede la collaborazione di tutti e sette gli IRCCS che operano nel campo oncologico. II. con la Struttura Operativa di Oncologia Radioterapica al progetto di ricerca “TARGIT-A” che intende paragonare la radioterapia intraoperatoria adattata al bersaglio con la radioterapia convenzionale post-operatoria, dopo chirurgia conservativa della mammella. Il contributo a tale progetto è di carattere dosimetrico e riguarda sia la valutazione della dose assoluta sia della distribuzione di dose al volume bersaglio. RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Prestazioni Studi dosimetrici con elaboratore su un punto: (codice STDO) Studi dosimetrici con elaboratore su scansioni TC: (codice STDX) Ricostruzioni tridimensionali TC: (codice RTC) Dosimetria in vivo (codice DV) Altre attività Dosimetrie assolute su acceleratori lineari N° totale di scansioni TC elaborate N° totale di campi progettati Dosimetria assoluta 2100 per IORT Controlli dei parametri geometrici e fasci di fotoni Misure di interconfronto dosimetri dosemaster Accettazione sorgente radioattiva Ir192 su HDR Controllo giornaliero del sistema HDR Prelievi vasche decantazione della Medicina Nucleare, Curieterapia Metabolica e Laboratori Prelievi scarichi fognature centrali Misure spettrometria gamma con nuovo sistema, prove di taratura e funzionamento con taratura in efficienza Controlli di qualità mensili RM Gestione materiale radioattivo acquisito: comunicazioni di detenzione, bolle dal 1526 al 1861 Gestione deposito rifiuti radioattivi; fusti di rifiuti radioattivi controllati Gestione dei dosimetri del personale ed ambientale: letture gestite Irradiazione emoderivati Misure ambientali su tubo rx portatile in sala operatoria per Intrabeam Misure per stereotassi Misure con fantoccio ad acqua Misure di attenuazione dispositivi posizionamento pazienti Misure per Planning System Theraplan Plus preliminari per 2100 C: fattori filtri da 15°, 30°, 45°, 600° Misure per Planning System Theraplan Plus preliminari per 2100 C: verifica dose assoluta 2167 865 410 1352 1750 5954 6711 250 32 20 3 38 20 20 95 8 550 210 2650 60 80 150 55 30 128 7 147 148 Nuclei di ricerca 11 149 NUCLEO DI RICERCA CLINICA E LABORATORISTICA IN EMATOLOGIA Personale clinico-scientifico Dirigente - Responsabile: Dirigenti Medici: Dirigenti Biologi: Borsisti: Tecnici di laboratorio: dr. V. Gattei dr.ssa V. Attadia dr.ssa D. Aldinucci, dr. M. Degan dr. R. Bomben, dr.ssa D. Lorenzon, dr.ssa B. Rapanà, dr.ssa S. Russo, dr.ssa A. Zucchetto dr. R. Di Francia, sig.ra P. Nanni, sig.ra E. Zaina Le attività del Nucleo di Ricerca Clinica e Laboratoristica in Ematologia (NRCLE), Struttura Semplice Dipartimentale ad elevata complessità (tipo B1) afferente al Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio e per Immagini, si sono sviluppate, nel corso del 2002, orientandosi, come di consueto, in una attività clinico-assistenziale di supporto diagnostico onco-ematologico per pazienti afferenti da reparti clinici dell’Istituto e da altre Istituzioni sia regionali che extra-regionali, ed in una attività di ricerca sperimentale da inquadrarsi nell'ambito della linea di ricerca istituzionale sulle neoplasie onco-ematologiche. Le attività di ricerca proprie del NRCLE sono da considerarsi in parte strettamente collegate all’attività diagnostica clinico-assistenziale, di cui rappresentano il portato e lo sviluppo progettuale, ed in parte come momento a valenza propria con possibile sviluppo clinicoassistenziale a più lungo termine. linfoproliferative, mielomi e gammapatie monoclonali, mielodisplasie, etc.) di nuova osservazione o in follow-up. Nella tabella n.1 viene presentato il riepilogo dell'attività diagnostica svolta nel 2002. b) diagnostica onco-ematologica molecolare Il servizio di diagnostica onco-ematologica molecolare ha continuato la sua attività di refertazione formale rendendo disponibili, allo stato attuale, le seguenti traslocazioni cromosomiche effettuabili su prelievi di sangue periferico, midollare e/o linfonodi: Leucemie: BCR/ABL [t(9;22) M-BCR] BCR/ABL [t(9;22) m-BCR] BCR/ABL [t(9;22) µ-BCR] AML1/ETO [t(8;21)] PML/RARα [t(15;17)] CBFβ/MYH11 [inv(16)] MLL/AF4 [t(4;11)] E2A/PBX1 [t(1;19)] TEL/AML1 [t(12;21)] Linfomi: ALK/NPM [t(2;5)] BCL2/IgH [t(14;18) MBR] BCL2/IgH [t(14;18) mcr] BCL1/IgH [t(11;14) MTC] API2/MLT [t(11;18)] ATTIVITA' CLINICO-ASSISTENZIALE a) Attività di diagnostica onco-ematologica morfologica ed immuno-fenotipica Il servizio produce refertazione formale di esami citomorfologici e citochimici, tipizzazioni immunofenotipiche, eccessi clonali, etc. su sangue periferico ed aspirati midollari relative a pazienti onco-ematologici (leucemie acute, linfomi non-Hodgkin, linfomi di Hodgkin, sindromi mieloproliferative e 150 Il numero di prestazioni relative alla attività di diagnostica molecolare sono riportate in Tabella 1. Le attività diagnostiche sono state potenziate dalla messa a punto di procedure quantitative di “real-time” PCR, e dalla introduzione del riarrangiamento VDJ (FR1-JH e CDR3-JH) per lo studio della clonalità B in PCR. La messa a punto di queste ultime strategie, oltre alla valenza diagnostica come indicatore di clonalità in linfomi, ha permesso di introdurre lo studio delle mutazioni somatiche delle regioni variabili dei geni IgH come esame prognostico in Leucemie Linfatiche Croniche a fenotipo B già diagnosticate. c) valutazione dei progenitori emopoietici autologhi per reinfusione in pazienti trattati con chemioterapia ad alte dosi. Nel 2002 sono proseguite le valutazioni delle sottopolazioni di progenitori CD34+ associate allo studio dei precursori clonogenici (CFUGEMM, BFU-E, CFU-GM, LTC-IC) per pazienti con neoplasie emopoietiche o tumori solidi trattati con chemioterapia ad alte dosi e fattori di crescita. Il numero di tali determinazioni è riportato in Tabella 1. ATTIVITA' DI RICERCA SPERIMENTALE L'attività di ricerca nel 2002 è stata articolata nei seguenti settori di studio: a) linfoma di Hodgkin (HD): - espressione del recettore per l’interleukina-3 (IL-3) in cellule di Reed-Sternberg (RS). Utilizzando linee cellulari HD-derivate (L-428, L-540, KM-H2, HDLM-2, L1236) e tessuti linfonodali da pazienti affetti da HD classico, abbiamo dimostrato, in collaborazione con ricercatori della Divisione di Anatomia Patologica, l’espressione del complesso recettoriale per l’interleukina-3 (IL3Rα/CD123 βc/CD131) da parte delle cellule di RS. Attraverso metodiche di SDS-PAGE e Western blotting abbiamo poi dimostrato che la struttura molecolare dell’IL-3Rα (componente singola di 70kD) espressa a dalle cellule di RS, è identica a quella presente in cellule mieloidi e transfettanti del gene dell’IL3Rα umano. IL-3 è in grado di indurre, in maniera dose-dipendente, un significativo incremento della capacità clonogenica delle cellule di RS. Tale effetto viene potenziato dalla co-stimolazione con IL-9. In una diversa serie di esperimenti abbiamo inoltre dimostrato che l’IL-3 promuove il rescue dall’apotosi, indotta da deprivazione da siero o Fas-mediata, di alcune linee cellulari HD-derivate. Questi studi, oltre ad identificare nell’IL-3 una nuova citochina coinvolta nella regolazione paracrina dell’HD, sottolineano ulteriormente le correlazioni fenotipiche e funzionali tra cellule di RS, linfociti B e cellule dendritiche. - espressione del proto-oncogene c-kit su cellule di RS: ruolo funzionale ed adesione su linee stromali esprimenti mb-SCF. Studi precedenti del nostro gruppo, eseguiti in collaborazione con ricercatori della Divisione di Anatomia Patologica, avevano dimostrato l’espressione ed il ruolo funzionale del protooncogene c-kit su cellule neoplastiche di HD. Una volta dimostrato questo, abbiamo identificato alcune peculiarità biochimiche del recettore c-kit in cellule neoplastiche di HD. Tale recettore è caratterizzato da un peso molecolare minore (ca. 110 kDa), il quale sembra essere da attribuire ad un difetto nel processo di glicosilazione, dal momento che il trattamento con endoglicosidasi non ne influenza il peso molecolare. Le linee cellulari L428, KMH2 e HDLM2 esprimono rispettivamente 5100, 3000 e 2400 recettori/cellula a bassa affinità. L’espressione di c-kit può essere incrementata coltivando le linee cellulari in un terreno privo di siero, al contrario il trattamento con SCF non determina, come accade in altri modelli sperimentali una regolazione negativa del recettore, che ci porta ad ipotizzare anomalie nei processi di internalizzazione del complesso c-kit/SCF. Studi ulteriori verranno attuati utilizzando la Tunicamicina (inibitore della glicosilazione), allo scopo di confermare il dato ottenuto con le endoglicosidasi. In aggiunta, allo scopo di evidenziare ulteriori anomalie nella struttura del recettore ad attività tirosinchinasica c-kit espresso dai, ne verranno studiati i processi di autofosforilazione. - espressione e ruolo funzionale del recettore per l’interleukina-7 (IL-7R/CD127) e del suo ligando in cellule RS. Studi di letteratura hanno messo in evidenza livelli elevati di IL-7 nel siero di pazienti affetti da HD, la cui concentrazione era in correlazione con la progressione della malattia. Queste conoscenze, assieme al fatto che la fibrosi è un evento molto comune in HD e che i fibroblasti costituiscono una delle maggiori fonti di IL-7 in vivo, ci hanno spinto a studiare il ruolo 151 dell’IL-7R e del suo ligando nella patobiologia del HD. Utilizzando 5 linee cellulari derivate da LH (L-428, L-540, KM-H2, HDLM-2, L1236), abbiamo dimostrato l’espressione della catena α (IL-7Rα/CD127) che la catena γ (IL-2Rγ/CD132) che formano il recettore dell’IL-7. Utilizzando la tecnica del Western Blotting, abbiamo dimostrato che la catena α(L-7Rα) ha un pattern di espressione identico a quello della linea cellulare mieloide K562 utilizzata come controllo positivo. Al contrario, la catena γ è caratterizzata da un pattern di espressione molto complesso e variabile sia all’interno delle varie linee che rispetto al controllo positivo (cellule mononucleate derivate da sangue periferico.). L’IL-7 è in grado di indurre un incremento della proliferazione, che risulta potenziato sia dall’IL-3 che dall’IL-9, due citochine coinvolte nella crescita dei delle cellule H-RS. Inoltre IL-7 determina una parziale inibizione dell’apoptosi indotta da deprivazione di siero, come dimostrato dalla significativa diminuzione, in presenza di IL7, dei livelli di espressione di APO2.7 e del legame dell’annessinaV, due markers di apoptosi precoce. Inoltre, sia le linee cellulari derivate da HD che colture primarie di fibroblasti provenienti da linfonodo di soggetti affetti da HD producono quantità significative di IL-7. Studi preliminari effettuati utilizzando la linea cellulare L1236 sembrano indicare che l’IL-7 rappresenta un fattore di crescita autocrino oltre che paracrino. Studi successivi verranno effettuati allo scopo di eventualmente confermare che l’IL-7 rappresenta un fattore autocrino di crescita ed allo scopo di chiarire la struttura della catena γ (CD132). - espressione e ruolo funzionale di CCR5 e dei suoi ligandi in HD. Abbiamo analizzato l’espressione ed il ruolo funzionale del recettore CCR5 e dei rispettivi ligandi RANTES, MIP1α e MIP1β in HD. L’espressione del recettore CCR5 e dei suoi ligandi nei linfomi HD è già stata studiata, anche se con risultati contrastanti e non ci sono informazione riguardo al ruolo funzionale svolto da queste molecole nella patobiologia del linfoma HD. Mediante citofluorimetria a flusso e Western blotting abbiamo dimostrato che le linee cellulari L1236, L428, KMH2 e L540 esprimono costitutivamente il recettore CCR5. Mediante saggi ELISA abbiamo 152 dimostrato la produzione costitutiva del ligando di CCR5, RANTES, da parte di tutte le linee cellulari derivate da HD ad eccezione della linea cellulare L540, produzione che risultava incrementata in seguito all’ingaggio del CD40. Utilizzando saggi a colonia abbiamo dimostrato che l’ingaggio di CCR5, da parte dei rispettivi ligandi RANTES, MIP-1α e MIP1β, determinava un incremento significativo della crescita clonogenica, in particolare nella linea cellulare L540, non producente RANTES. Inoltre abbiamo dimostrato che RANTES rappresenta un fattore di crescita autocrino per le cellule di RS. Una caratteristica peculiare del HD è che le cellule di RS sono circondate da cellule normali reattive appartenenti a vari tipi cellulari: linfociti T prevalentemente CD4+, linfociti B, eosinofili, neutrofili, plasmacellule, istiociti e fibroblasti che costituiscono il cosiddetto microambiente tipico del linfonodo coinvolto da HD. Queste cellule vengono richiamate a livello linfonodale da chemochine (citochine ad attività chemiotattica) che generalmente si pensava fossero prodotte esclusivamente dalle cellule normali attivate che costituiscono il linfonodo. I nostri studi hanno dimostrato, mediante saggi di chemiotassi e di migrazione, che i sopranatanti delle linee cellulari derivate da HD favorivano la chemiotassi e la migrazione di linfociti T CD4+ e di eosinofili purificati da sangue periferico e che questo fenomeno era da attribuire almeno in parte alla presenza di RANTES. Inoltre, abbiamo dimostrato che RANTES non rappresenta soltanto un fattore chemiotattico, ma anche un fattore di crescita per le cellule di RS e che le cellule normali del microambiente di HD possono essere reclutate non soltanto da chemochine prodotte dalle cellule normali che costituiscono il microambiente ma anche da molecole prodotte dalle cellule di RS stesse. Lo studio proseguirà analizzando il ruolo funzionale di altre chemochine prodotte dalle cellule di H-RS o dal microambiente quali SDF1α e β, IL8, TARC, MDC. - espressione e modulazione delle molecole MUM-1/IRF4 e CD57 su linfociti T CD4+. Inizialmente i nostri studi sono stati focalizzati sull’espressione di MUM1/IRF4 e di CD57 in linfociti T CD4+. Linfociti provenienti da donatori normali sono stati purificati mediante microbeads magnetiche coniugate con anticorpi anti-CD4, attivati in vitro e successivamente analizzati per quanto concerne l’espressione del fattore di trascrizione (TF) MUM1/IRF4 e CD57. Tali studi hanno permesso di dimostrare come in seguito ad attivazione in vitro, un subset CD4+/CD57+ di T linfociti può essere stimolato ad esprimere significativi livelli del TF MUM-1/IRF4. Ciò può essere rilevante in quanto una sottopopolazione T linfocitaria con le stesse caratteristiche summenzionate è stata trovata essere presente nell’intorno delle cellule neoplastiche (L&H cells) delle forme di HD cosiddette “nodulari a predominanza linfocitaria”, così come nell’ambito del microambiente dell’HD classico. Infine, studi preliminari sembrano indicare come alcune citochine (IL-6, IL8, TNFα, TGFβ) siano in grado di indurre l’espressione di MUM-1/IRF4 in linfociti T CD4+ non attivati. In aggiunta anche sopranatanti ottenuti da due linee cellulari di linfomi HD (L1236 e L428) sono in grado di indurre l’espressione di MUM1/IRF4. Lo stesso effetto si può ottenere incubando con transwell linfocit T CD4+ e le linee cellulari L1236 e L428. Questi risultati stanno ad indicare che alcune citochine prodotte dalle cellule di RS potrebbero essere responsabili della presenza nel microambiente di HD di linfociti T CD4+ esprimenti MUM1. Altri studi hanno, inoltre, dimostrato che incubando con transwell i linfociti CD4+ e la linea cellulare L1236 si ottiene un incremento dell’espressione di MUM1 da parte delle cellule di RS. Inoltre, abbiamo confermato l’espressione di MUM1 nelle linee cellulari derivate da HD mediante Western blotting. Studi in corso stanno inoltre valutando la possibilità che l’espressione di MUM1 possa essere indotta, in maniera analoga a quanto accade per i linfociti T CD4+, nei linfociti B normali. b) Sindromi linfoproliferative croniche e linfomi non-Hodgkin - Fisiopatologia del “primary effusion lymphoma” (PEL): ruolo delle interazioni cellula-cellula, cellula-matrice e chemiotassi.Il PEL è una entità clinico-patologica di recente identificazione associato con infezione delle cellule tumorali da herpesvirus umano di tipo 8 (HHV-8). Da un punto di vista clinico, tale entità è caratterizzata prevalentemente da crescita a livello delle cavità sierose dell' organismo in assenza di formazione di masse tumorali documentabili. Utilizzando una serie di linee cellulari stabilizzate in vitro di PEL (BC-1, BC-2, BC-3, BCBL-1, HBL-6), già disponibili, è stata eseguita una accurata analisi immunofenotipica dell’espressione di molecole ad attività integrinica. Tale studio permetterà di identificare pathways molecolari in grado di mediare l’interazione tra cellule di PEL e cellule mesoteliali. Oltre a studi di adesione e migrazione che coinvolgono cellule di PEL e loro controparti mesoteliali, questa parta di progetto si prefigge di indagare: i) la produzione di specifiche citochine da parte delle cellule mesoteliali e la loro attività su cellule di PEL in termini di proliferazione ed attività antiapoptotica; ii) ampliare studi già effettuati relativi ad un inquadramento fenotipico delle cellule di PEL in ambito preplasmacellulare con espressione di molecole coinvolte nel signalling delle cellule B (IRF-4, BSAP, BLIMP-1, PU.1, Oct-1 ed Oct-2, BOB-1). - Approccio di PCR competitiva per la valutazione quantitativa della malattia minima residua in pazienti affetti da linfoma follicolare t(14;18) positivi. La strategia di PCR quantitativa per la quantizzazione della malattia minima residua (MMRM) in linfomi follicolari t(14;18)-MBR+, riportata nelle relazioni precedenti, è stata ulteriormente validata con un confronto quantitativo con una metodica di real-time PCR convenzionale. La strategia originale messa a punto è stata chiamata “a due stadi” ("double-step quantitative PCR"). In breve, sono stati sintetizzati due specifici competitori interni di DNA eterologo contenenti alle loro estremità le sequenze specifiche dei templati dei primers del “1st round” o della reazione “nested”. Nella “flow-chart” diagnostica proposta, ogni campione da analizzare è stato sottoposto ad un primo esame di PCR convenzionale con primers ‘1° round”; se il campione risultava positivo, la quantità di gene di fusione specifica è stata quantizzata mediante PCR competitiva utilizzando il competitore “1° round”. Se negativo, il campione è stato sottoposto a reazione “nested” convenzionale ed ancora, se positivo quantizzato in PCR competitiva utilizzando il competitore “nested”. I risultati di tale approccio, espressi in n. di attomoli di competitore “1° round” o “nested” in grado di competere al 50% con quantità fisse di DNA in esame, è stato 153 convertito in n. di cellule MBR+/n. di cellule totali grazie a curve di diluizione seriale della linea cellulare MBR+ DoHH2. Questa parte del progetto è da ritenersi conclusa per quanto concerne la validazione del metodo di quantizzazione proposto, il quale sarà oggetto di pubblicazione scientifica. - Studio del riarrangiamento bcl-1/JH ed identificazione di un nuovo punto di rottura nell’ ambito del “major translocation cluster” in linfomi mantellari. La caratterizzazione di un nuovo punto di rottura nell’ ambito della regione MTC del cromosoma 11 si è conclusa e la nuova sequenza depositata presso la GenBank NCBI (n. AF230880). Le procedure diagnostiche di rivelazione del riarrangiamento bcl-1/JH in MCL continuano allo scopo di identificare altri pazienti portatori del riarrangiamento anomalo descritto. - Identificazione di nuovi marcatori nella leucemia linfatica cronica a fenotipo B (BCLL) ad origine pre- o post-germinale: valenza prognostica ed indicazioni fisiopatologiche. È stato intrapreso uno studio che si propone di chiarire, nell’ambito dell’eterogeneo gruppo delle B-CLL alcuni aspetti di interesse inquadrativo (con forte ricaduta prognostica) e di fisiopatologia delle B-CLL. La base di partenza è la nozione che nell’ambito delle BCLL esistono almeno due sottogruppi identificabili dallo studio delle regioni variabili dei geni VH: con configurazione “mutata” (M, > 2% di mutazioni) o “non mutata” (UM, < 2%); le B-CLL UM hanno in genere, rispetto alle altre, prognosi decisamente peggiore, sopravvivenza minore e minor risposta alla chemioterapia; è stato, inoltre, ipotizzata una origine delle B-CLL tipo UM dalle cellule pregerminal center (pre-GC), mentre quelle del tipo M deriverebbero da cellule che hanno attraversato il centro germinativo (post-GC). Gli studi condotti sinora ci hanno condotto ad ipotizzare un approccio diverso. Partendo dall’assunto che le ipermutazioni somatiche che avvengono nel linfocita B normale durante il passaggio dal centro germinativo seguono regole ben precise e sono diverse da mutazioni “random”, abbiamo focalizzato l’attenzione sulla applicazione di tali regole nella definizione dello stato mutazionale dei geni IgVH in B-CLL. In particolare, in una casistica di circa 60 B-CLL abbiamo verificato: i) percentuale di mutazioni delle regioni IgVH; 154 ii) eccesso o difetto rispetto ad un atteso di mutazioni “replacement” (cioè che determinano cambio aminoacidico nella sequenza proteica) regioni CDR o FR di VH; iii) eccesso di mutazioni del tipo transizionale rispetto a quelle trasversionali; iv) eccesso rispetto ad un atteso teorico di mutazioni che colpiscono il nucleotide adenina (“A preference”); v) eccesso rispetto ad un atteso teorico di mutazioni che avvengono nell’ ambito del motivo RGYW (purina/G/pirimidina/A o T). Queste analisi qualitative dello stato mutazionale ci ha permesso di identificare almeno tre gruppi di B-LLC dei quali stiamo valutando la prognosi in termini di “overall survival”. Contemporaneamente lo stesso gruppo di campioni è stato tipizzato per quanto concerne un ampio pannello di antigeni e di molecole di interesse nonché di test funzionali di migrazione attraverso proteine della matrice extracellulare note per essere espresse a livello del centro germinativo. Gli studi correlativi che ci si propone di fare sono volti ad analizzare: a) espressione di Ag di superficie (es. CD38, CD22, SmIg+/-bright, CD43 CD11c etc.); b) espressione Ag correlati con la maturazione (es. MUM-1/IRF-4, BSAP, BLIMP-1, PU.1, Oct-1 ed Oct-2, BOB-1); c) capacità funzionali di migrare o meno attraverso proteine della matrice espresse a livello di centro germinativo; d) intensità di espressione di molecole a funzione anticomplementare (CD59, CD55, CD46) e delle molecole target di immunoterapia CD20 e CD52. c) Leucemia Mieloide Acuta (AML) - Caratterizzazione delle leucemia mieloide acuta (AML) esprimenti ligandi e recettori della famiglia TNF/TNFR (CD30L/CD40). Gli studi che sono stati condotti hanno permesso di definire un meccanismo fisiopatologico verosimilmente responsabile delle caratteristiche cliniche sfavorevoli (maggior numero di blasti circolanti all’esordio, elevata leucocitosi, etc.) osservate in due particolari sottotipi di AML (CD40+AML e CD30L+AML). Studi recenti hanno messo in evidenza come l’ingaggio del CD40 possa determinare resistenza alla chemioterapia citotossica in linee cellulari CD40+ derivate da linfoma. Dopo aver dimostrato che il CD40L rappresenta un fattore di crescita ed antiapoptotico per blasti di AML CD40+, il passo successivo dei nostri studi sarà perciò di valutare se, in analogia a quanto osservato nella patologia linfomatosa, CD40L sia in grado di ridurre gli effetti anti-proliferativi ed apoptotici indotti dalla chemioterapia cosi da giustificare la prognosi peggiore osservata nella AML ad espressione elevata di CD40. - Studio dell’espressione di CD90/Thy-1 in LMA e mielodisplasie (MDS). È stato intrapreso uno studio per la valutazione dell’impatto prognostico dell’espressione di CD90/Thy-1 in LMA e MDS. L’espressione di CD90 è stata valutata in citofluorimetria in un ampio pannello di campioni primari di LMA e MDS; i risultati finora ottenuti hanno dimostrato come l’espressione di CD90 sia prevalente in blasti di MDS rispetto a quelli di AML; nell’ambito delle AML, l’espressione di CD90 era limitata a leucemie secondarie, dell’anziano (>60 anni) e con citogenetica sfavorevole, caratterizzando così un sottotipo di AML a prognosi sfavorevole. Gli studi in atto allo stato attuale sono tesi a valutare l’espressione di CD90 in sottotipi patologici mediante tecniche diverse dalla citofluorimetria a flusso quali il Western blotting e la RT-PCR. d) Emopoiesi normale - Adesione e migrazione della linea a fenotipo “osteoclast-like” (OC-like) FLG 29.1: descrizione di un nuovo effetto inibitorio della migrazione indotto dall’interazione acido ialuronico/CD44 e mediato da una regolazione negativa della produzione della “matrix metalloproteinase-9” (MMP-9). Utilizzando un modello unico di differenziazione osteoclastica (modello FLG 29.1), in collaborazione con ricercatori dell’Oncologia Sperimentale 2, è stata dimostrata, a seguito di differenziazione, la regolazione positiva dell’espressione di integrine β1, αv e α5 e l’induzione de novo di β3, α3 e del complesso αvβ3 così come di CD44. Il profilo adesivo e migratorio delle cellule OC-like FLG 29.1 era corrispondente con il profilo di espressione delle varie molecole di adesione, con la sola esclusione relativa allo ialuronato (HA). A tal riguardo, le cellule OC-like FLG 29.1, mentre erano in grado di aderire secondo una cinetica tempo- e dose-dipendente a substrati di HA, non erano assolutamente in grado di migrare in presenza di HA. Inoltre, l’aggiunta di HA era in grado di inibire significativamente la migrazione, ma non l’adesione o l’espressione in membrana di specifiche integrine, mediata da altre proteine ECM come fibronectina, vitonectina, laminina10. Tale inibizione della migrazione sembrava essere mediato direttamente da specifiche interazioni CD44-HA, in quanto anticorpi bloccanti tale interazione erano in grado di restaurare le capacità migratorie originali. Nella ricerca di altri meccanismi in grado di modulare le funzioni migratorie delle cellule a fenotipo osteoclastico, abbiamo focalizzato l’attenzione sulle matrix metalloproteinase (MMP) e specificatamente sulla MMP-9. Le cellule di FLG 29.1, in seguito a differenziazione terminale in senso OC-like, esprimono e producono elevati livelli di MMP9, la quale è stato dimostrata attraverso uso di inibitori naturali (TIMP-1) o sintetici (GM6001) e strategie con oligonucleotidi antisenso essere la molecola responsabile della migrazione delle cellule stesse. L’ingaggio di CD44 da parte di HA riduce sia l’attività di MMP-9 nei supernatanti di coltura, sia l’espressione di MMP-9 sia come proteina, valutata tramite Western blotting che come trascritto, visto in RT-PCR. In conclusione, i dati presentati, nel loro insieme, dimostrano una nuova correlazione funzionale tra HA, CD44 e MMP-9 nel controllo della locomozione e motilità osteoclastica con probabili implicazioni nella regolazione dei fenomeni di rimaneggiamento osseo. - Ruolo di cellule stromali nell’ emopoiesi normale e leucemica: informazioni derivate dallo studio di precursori midollari mesenchimali. Dopo aver isolato da colture primarie di midollo osseo due linee cellulari stabilizzate di cellule stromali, chiamate HDS1 ed HDS-2, tali linee sono state caratterizzate da un punto di vista immunofenotipico e funzionale. I nostri studi hanno evidenziato che le due linee cellulari sono caratterizzate da una morfologia fibroblastoide, non esprimono marker emopoietici o endoteliali, ed esprimono antigeni specifici per le cellule mesenchimali, quali, SH2, SH3 ed SH4. Inoltre le due linee cellulari esprimono CD10, CD13, CD44, CD90, CD133, CD90, VCAM e producono vimentina, fibronectina, laminina e collegene III. Le due linee producono i seguenti fattori di crescita: IL6, IL7, MCSF, SCF. Una delle due linee (HDS1) è capace di sostenere l’emopoiesi 155 (CFU-GM, BFU-E e CFU-GEMM). Inoltre le due linea cellulari possono essere associate ai precursori mesenchimali vista la loro capacità di differenziare, anche se in maniera parziale in senso adipocitario e osteocitario. Infine studi preliminari indicano la loro incapacità ad indurre una reazione immunitaria anche in seguito ad induzione dell’espressione del MHC II da parte di IFNγ, e la capacità di modificare in senso negativo la risposta specifica linfocitaria in un sistema di coltura mista (“ongoing MLC”). Lo studio proseguirà individuando altri antigeni caratteristici delle cellule mesenchimali ed utilizzando le linee cellulari stesse come modello per studi di differenziamento in vitro. e) Attività di farmacologia sperimentale pre-clinica - Ruolo della molecola CD26/DPPIV nella risposta terapeutica di leucemie e linfomi umani a cellule T alla 2’-deoxycoformycina (dCF). La dCF rappresenta un potente inibitore della adenosina deaminasi (ADA), un enzima che regola la concentrazione della adenosina e che colocalizza sulla superficie cellulare con la molecola CD26. Una volta definita la simultanea espressione della molecola CD26 e dell’adenosina deaminasi (ADA) in un pannello di 8 linee cellulari derivate da leucemie/linfomi a fenotipo T, e in una serie di cellule tumorali NHL/leucemia, abbiamo valutato l’attività della dCF e dell’inibitore dell’attività DPPIV, Propidina. I nostri studi hanno evidenziato che la dCF è in grado di inibire la crescita clonogenica e di indurre fenomeni apoptotici in cellule tumorali e linee cellulari di leucemie-linfoma T e che tale attività risulta inversamente correlata 156 all’espressione sulla superficie del complesso CD26/ADA. L’utilizzo di cellule tumorali di un paziente affetto da linfoma T epatosplenico γδ+, caratterizzate da una diversa espressione di CD26 alla diagnosi (CD26-) ed alla ricaduta (CD26+), ci ha ulteriormente confermato che l’espressione della molecola CD26 correla positivamente con la resistenza agli effetti della dCF. Inoltre, le stesse cellule tumorali CD26+ risultavano sensibili all’inibitore della attività DPPIV Propidina. I nostri hanno studi hanno anche evidenziato come il trattamento in vitro con dCF risulti maggiormente tossico per le cellule tumorali CD26-, mentre i linfociti T normali, ed in particolare la componente CD26+, risultavano resistenti al trattamento. Tali dati ottenuti in vitro sono stati confermati in un paziente affetto da linfoma epatosplenico γδ + CD26- che ha beneficiato di un trattamento in vivo con dCF; la maggiore sensibilità delle cellule tumorali al trattamento con dCF rispetto ai linfociti T normali (CD26+) è stata documentata, mediante citofluorimetria, in prelievi seriali di sangue periferico. I nostri risultati, dimostrando che le cellule tumorali che esprimono il complesso CD26/ADA sono resistenti agli effetti della dCF, suggeriscono l’utilizzo dell’espressione di CD26 come indicatore della sensibilità al trattamento con dCF. FONDI E FINANZIAMENTI I programmi di ricerca dell'Unità per il 2002 sono stati finanziati in parte da fondi ottenuti dall'Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC), e dal Ministero della Sanità nell'ambito della Ricerca Finalizzata IRCCS. RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella 1: Prestazioni clinico-diagnostiche per pazienti onco-ematologici. Anno 2002 Indagine Numero di esami effettuati Esame morfologico sangue periferico Esame morfologico sangue midollare Tipizzazioni immunofenotipiche* Ricerca eccessi clonali Tipizzazione sottopopolazioni cellulari progenitori CD34+** Indagini di diagnostica molecolare*** Saggi clonogenici completi**** 225 288 520 493 292 934 45 TOTALE INDAGINI TOTALE PRESTAZIONI***** 2797 14093 * ** *** su midollo o sangue periferico su sangue periferico o prodotto aferetico le indagini di diagnostica molecolare riportate comprendono procedure di estrazione di acidi nucleici (n. 190), crioconservazione (n. 190), reazioni retrotrascrittasiche (n. 38) e polimerasiche (n. 516) **** eseguiti in triplicato per CFU-GEMM, CFU-GM e BFU-E ***** il computo delle prestazioni è effettuato tenendo conto degli specifici fattori moltiplicativi come da applicazione del tariffario regionale 157 NUCLEO DI RICERCA SPERIMENTALE E CLINICA IN IMMUNOLOGIA Personale Clinico-Scientifico Dirigente – Responsabile: Dirigente Medico: Dirigente Biologo: Tecnici di laboratorio: Contrattisti: Borsisti: Laureandi: In continuità con gli anni precedenti, l'attività clinico-scientifica svolta nell'ambito della linea di ricerca istituzionale sulla eziopatogenesi, diagnostica e terapia dei tumori solidi, ha sviluppato ed ampliato le tematiche di ricerca clinica e pre-clinica proprie dell'Unità, che sono articolate in: 1) sviluppo ed applicazione clinica di protocolli di bioimmunoterapia; 2) approfondimento diagnostico finalizzato alla valutazione della "eleggibilità biologica" di pazienti affetti da neoplasie solide a trattamenti di bioimmunoterapia ed all'analisi della risposta immunitaria indotta dal trattamento; 3) studio di selezionati meccanismi immunologici che regolano l'interazione tumore-ospite. Le attività dell'Unità, come in passato, hanno beneficiato della fattiva collaborazione delle Divisioni di Anatomia Patologica, Oncologia Chirurgica e Medica, nonché dei Servizi di Anestesia, Medicina Nucleare e Radiologia del C.R.O., mantenendo ed ampliando rapporti collaborativi con gruppi di ricerca clinica e pre-clinica nazionali ed internazionali. Nel corso del 2002 è proseguito l'arruolamento di pazienti in protocolli clinici monopluricentrici sviluppati e coordinati dall'Unità (anticorpi monoclonali antiidiotipo nel melanoma e nel carcinoma del colon-retto), ed in studi clinici collaborativi nazionali (vaccinazione con heat shock proteins 158 dr. M. Maio dr.ssa M. Altomonte dr. A. Gasparollo sig. E. Bolzonaro, sig.ra Francesca Colizzi dr.ssa L. Calabrò dr.ssa S. Coral, dr.ssa E. Fonsatti, dr. L. Sigalotti dr.ssa A. D’Amato, sig. E. Cortini, dr.ssa E. Lamaj, dr.ssa C. De Nardo, sig. Enzo Cortini sig.ra E. Fratta, sig.ra L. Pezzani autologhe nel melanoma) e multicentrici internazionali (heat shock proteins autologhe nel carcinoma renale, peptidi sintetici di antigeni tumore-associati nel melanoma ed in altre neoplasie solide, IFN-α nel melanoma, gangliosidi nel melanoma), nonché il followup clinico-laboratoristico dei pazienti trattati. ATTIVITA' ASSISTENZIALE RICERCA CLINICA DI L'attività assistenziale è stata finalizzata al trattamento ed al follow-up clinico di pazienti affetti da neoplasie solide. Nella Tabella allegata viene presentato il riepilogo quantitativo dell'attività svolta nel corso del 2002. a) Immunoterapia attiva specifica con l'anticorpo anti-idiotipo MK2-23 nel melanoma avanzato. E’ proseguito il trattamento di pazienti affetti da melanoma cutaneo avanzato nell’ambito dello studio clinico di fase II di vaccinoterapia con il mAb anti-idiotipo MK2-23 in associazione con dosi basse di GM-CSF (in collaborazione con il Dept. of Immunology, Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, NY, USA). L’analisi della risposta immunitaria umorale indotta dalla terapia nei soggetti trattati, comparata con la risposta anticorpale indotta dal trattamento di pazienti vaccinati in precedenza con il mAb anti-idiotipo MK2-23 adoperato da solo, o in associazione con dosi basse di IL-2, ha dimostrato una maggiore immunogenicità di quest'ultima associazione terapeutica nella maggioranza dei soggetti trattati. In selezionati pazienti sinora studiati, il trattamento ha anche generato anticorpi circolanti diretti contro l'eptapeptide sintetico (VHLNYEH) dello HMW-MAA, riconosciuto dal mAb Ab1 763.74 adoperato per generare il mAb antiidiotipo MK2-23, nonché di anticorpi funzionali in grado di mediare citotossicità complemento-mediata (CDC) e cellulomediata anticorpo-dipendente (ADCC) di cellule di melanoma autologhe e/o allogeniche HMW-MAA+ (vedi paragrafo Attività Assistenziale di Approfondimento Diagnostico). E’ in corso l’analisi della risposta clinica dei pazienti trattati e sono stati pubblicati risultati preliminari di questo studio (Altomonte M. et al., Semin Oncol, 29: 471478, 2002). b) Immunoterapia attiva specifica con l'anticorpo anti-idiotipo BR3E4 nel carcinoma del colon-retto avanzato. E’ stato completato l’arruolamento dei pazienti nello studio clinico di fase I/II "Active specific immunization of patients with locally advanced and/or metastatic colorectal cancer with a rat antiidiotypic antibody" (in collaborazione con il W i s t a r Institute, Philadelphia, PA), proseguendo lo studio della risposta immunitaria umorale (anticorpi anti-antiidiotipo, HARA, anticorpi diretti contro l'antigene ricombinante GA733 e contro cellule di adenocarcinoma del colon) e cellulomediata (Enzyme-Linked Immunospot) indotta dal trattamento. I risultati ottenuti analizzando la risposta umorale dei pazienti trattati, come osservato nei pazienti affetti da melanoma, hanno confermato la migliore immunogenicità umorale del mAb terapeutico somministrato in associazione a basse dosi di IL-2, rispetto alla sua associazione con basse dosi di GM-CSF. E’ iniziata l’analisi della correlazione tra risposta immunitaria indotta dal trattamento ed andamento clinico dei pazienti vaccinati (vedi paragrafo Attività Assistenziale di Approfondimento Diagnostico). c) Terapia genica in pazienti HLA-A2 affetti da melanoma avanzato. L’analisi della risposta immunitaria umorale indotta dal trattamento di pazienti affetti da melanoma cutaneo metastatico, nell’ambito dello studio clinico di terapia genica "Studio pilota di immunoterapia attiva (vaccinazione) con linee di melanoma allogeniche HLA-A2 compatibili producenti IL-2, IL-4 o GM-CSF in seguito a trasferimento genico" (in collaborazione con l’Unità di Immunoterapia dei Tumori-I.N.T. di Milano), ha dimostrato che in un’elevata percentuale di pazienti (>60%), la vaccinazione genera anticorpi circolanti diretti contro selezionate allospecificità HLA di classe I (HLA-A3) espresse sulle cellule vaccinanti, ed in alcuni casi anche sulle cellule tumorali autologhe. Tali anticorpi sono in grado di mediare ADCC di cellule di melanoma autologhe ed allogeniche HLAA3+, potendo quindi contribuire all’efficacia clinica di questo approccio terapeutico. I dati ottenuti suggeriscono, infine, che il monitoraggio dello sviluppo di anticorpi diretti contro selezionate allospecificità rappresenta un’adeguato strumento per monitorare il livello di immunizzazione indotto nei pazienti a seguito del trattamento con vaccini cellulari allogenici. I risultati di questo studio sono stati pubblicati (Maio M. et al., Cancer Immunol Immunother, 51: 9-14, 2002). d) Immunoterapia con peptidi immunogenici di MAGE-1 e MAGE-3 nel melanoma avanzato. E’ proseguita la partecipazione a studi clinici multiistituzionali attraverso la selezione di pazienti potenzialmente candidati a differenti trattamenti di vaccinoterapia con peptidi imunogenici di antigeni melanoma-associati (multicentrico Ludwig). e) Immunoterapia attiva specifica con la Heat Shock Protein 96 autologa nel melanoma metastatico. E' stato attivato lo studio clinico “Vaccination with tumor-derived, autologous heat shock protein peptide complex-96 (Oncophage) with or without GM-CSF and I F N - α in patients with stage III or IV resectable malignant melanoma”, svolto in collaborazione l’Unità di Immunoterapia dei Tumori dell’Istituto Tumori di Milano-Centro Coordinatore. Sono stati pubblicati i risultati dello studio clinico multicentrico "A phase I/II trial of active specific immunotherapy in patients with metastatic melanoma using 159 autologous tumor-derived heat shock proteinpeptide complex-96 (HSPPC-96) vaccine" (Belli F. et al., J Clin Oncol, 20: 4169-4180, 2002). f) Immunoterapia attiva specifica con la Heat Shock Protein 96 autologa nel carcinoma renale. E' stato attivato lo studio clinico internazionale "A multicenter randomized phase III study of adjuvant Oncophage versus observation in patients with high risk of recurrence after surgical treatment for renal cell carcinoma" coordinato in Italia dall’Unità. g) Immunoterapia con IFN-α nel melanoma cutaneo. E' proseguito l’arruolamento di pazienti nell’ambito dello studio clinico multicentrico EORTC “Adjuvant PEG-Intron treatment in stage III melanoma. PEG-Intron versus Observation after Regional Lymph Node Dissection in AJCC Stage III (TxN12M0) Melanoma Patients: a Randomized Phase III Trial” (EORTC Melanoma Cooperative Group Trial 18991)". h) Immunoterapia con il ganglioside GM2 nel melanoma cutaneo E' stato attivato lo studio clinico "Adjuvant ganglioside GM2-KLH/QS-21 vaccination. Post-operative adjuvant ganglioside GM2KLH/QS-21 vaccination treatment vs observation after resection of primary cutaneous melanoma (AJCC Stage II, T3T4N0M0). A 2-arm multicenter randomized phase III trial” (EORTC Melanoma Cooperative Group Trial 18961). ATTIVITA' ASSISTENZIALE DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO L'attività assistenziale di approfondimento diagnostico svolta dall'Unità, come negli anni precedenti, è stata finalizzata alla valutazione della eleggibilità biologica a trattamenti di bioimmunoterapia di pazienti affetti da neoplasie solide ed al follow-up di laboratorio per l'analisi della risposta immunitaria umorale e cellulo-mediata tumore-specifica indotta dal trattamento. Nella Tabella allegata viene presentato il riepilogo quantitativo dell'attività svolta nel corso del 2002. 160 a) Caratterizzazione del fenotipo antigenico di espianti di melanoma metastatico. E’ proseguita la caratterizzazione di sospensioni cellulari e/o linee cellulari neoplastiche stabilizzate in vitro per l'espressione di antigeni di membrana (HLA di classe I e II, HLA-A e -B, allospecificità HLA di classe I, antigeni tumore-associati (TAA), proteine regolatorie della suscettibilità alla citotossicità complemento (C)-mediata, molecole di adesione cellulare e regolatorie dell'interazione tumore-ospite) tramite citofluorimetria, RTPCR, Western e/o Northern blotting. Questi reagenti sono stati adoperati nell’ambito di differenti studi clinici e pre-clinici sviluppati dall’Unità. b) Analisi della risposta immunitaria umorale costitutiva ed indotta da vaccinoterapia con anticorpi anti-idiotipo. E' proseguita l’analisi (quantitativa e qualitativa) della specificità degli anticorpi circolanti, generati a seguito del trattamento con mAb antiidiotipo in associazione a basse dosi di GM-CSF, in pazienti affetti da melanoma cutaneo o da adenocarcinoma del colon-retto (antiantiidiotipo, HAMA, HARA, reattività con l'antigene nativo o ricombinante), adoperando metodiche di MHA, ELISA, RIA, DDIA, Western blot ed SDS-PAGE. Test funzionali hanno ampliato e confermato dati precedenti dell’Unità, dimostrando che il trattamento con anticorpi anti-idiotipo genera anticorpi antianti-idiotipo circolanti sviluppati in selezionati pazienti trattati mediano ADCC e/o CDC di cellule tumorali autologhe e/o allogeniche. In aggiunta, 18/52 pazienti studiati, affetti da melanoma e trattati con il mAb MK2-23, hanno sviluppato anticorpi circolanti diretti contro l'eptapeptide VHLNYEH (vedi sezione Attivita' Assistenziale di Ricerca Clinica). Sono in corso di svolgimento studi relativi all’analisi della risposta immunitaria cellulomediata antigene-specifica indotta dal trattamento con anticorpi anti-idiotipo. c) Analisi dell'espressione genica di antigeni "target" per protocolli di bioimmunoterapia. Sono proseguiti gli studi relativi all’analisi dell'espressione costitutiva di differenti TAA, comprendenti antigeni di differenziazione (i.e., tirosinasi, gp100, MelanA/MART-1) ed antigeni della famiglia dei Cancer Testis Antigens (CTA) (i.e., MAGE-1, -2, -3, -4, -10, GAGE 1-6, NY-ESO-1, SSX, BAGE, RAGE, PRAME) nel melanoma cutaneo. E’ stato dimostrato che lo stato di metilazione di selezionati dinucleotidi CpG nel melanoma correla con l’espressione costitutiva dei CTA MAGE-2, -3 e -4, e che la demetilazione farmacologica di specifici dinucleotidi CpG in definite sequenze promotoriali ne determina l’espressione de novo (Sigalotti L. et al., J Immunother, 25: 16-26, 2002). Sono stati completati studi relativi alla distribuzione, alla regolazione dell’espressione da parte della metilazione del DNA ed al ruolo funzionale nel riconoscimento CTL di differenti CTA nel mesotelioma maligno (Sigalotti L. et al., Brit J Cancer, 86: 979-982, 2002), nel carcinoma renale (Coral S. et al., Clin Can Res, 8: 26902695), nel carcinoma midollare della tiroide (Maio M. et al., J Clin Endocrinol Metab, in press). Infine, sono stati ottenuti dati preliminari che dimostrano che il trattamento di pazienti affetti da differenti neoplasie ematologiche con agenti ipometilanti il DNA, induce l’espressione in vivo di differenti CTA sulle cellule mononucleate del sangue periferico e che l a demetilazione farmacologica del DNA ne induce l’espressione in vitro in selezionati istotipi di linfoma non-Hodgkin (in collaborazione con il NRCLE del CRO). ATTIVITA' DI RICERCA PRE-CLINICA a) Espressione e ruolo funzionale della Protectina (CD59) nell'interazione tumoreospite. Adoperando il costrutto chimerico creato dall’Unità e denominato CD59-TM, ottenuto rimpiazzando l’ancora GPI del CD59 della linea cellulare di melanoma umano MeWo con la porzione transmembrana della lipoproteina a basso peso molecolare, è stato completato uno studio che ha dimostrato che la transfezione del costrutto CD59-TM ma non del cDNA di CD59, nella linea MeWo, induceva l’espressione in membrana di CD59 aumentandone significativamente la resistenza alla CDC. Queste osservazioni hanno ulteriormente supportato dati generati in precedenza dall’Unità sul ruolo funzionale di CD59 nella CDC del melanoma, suggerendo contestualmente che la mancata espressione costitutiva di CD59 osservata in selezionate linee cellulari di melanoma umano risiede verosimilmente nei meccanismi biochimici coinvolti nella sintesi dell’ancora GPI (De Nardo C. et al., J Cell Physiol, 190: 200-206, 2002). b) Espressione e ruolo funzionale dell'Endoglina (CD105) nelle neoplasie. Sulla base di osservazioni precedenti che hanno dimostrato un’espressione differenziale di CD105 in emopatie maligne dei differenti lineage emopoietici (B, T, mieloide) (in collaborazione con il Centro Immunotrasfusionale e la Divisione di Ematologia, Ospedale Cardarelli, Napoli), sono state messe a punto metodiche sierologiche per l’analisi della forma solubile di CD105 (sCD105) nel siero/plasma. Adoperando tali metodiche è stato completato uno studio iniziale nel quale è stata dimostrata la presenza di livelli elevati di sCD105 nel siero di pazienti affetti da emopatie maligne del lineage mieloide caratterizzate da un elevato livello di proliferazione cellulare, suggerendo che l’alterato equilibrio tra i livelli di sCD105 e di TGF-_ solubile potrebbe favorire la progressione tumorale e lo sviluppo di complicanze cliniche (in collaborazione con la Divisione di Ematologia dell’Università di Messina) (Calabrò L. et al., J Cell Physiol, in press). c) Ruolo di agenti ipometilanti il DNA nella modulazione del fenotipo antigenico di xonotrapianti di melanoma umano. Sono stati completati studi in vivo (topi BALB/c nu/nu) che hanno dimostrato il ruolo di agenti farmacologici ipometilanti il DNA nel modificare il fenotipo antigenico di differenti xenotrapianti di melanoma umano, con particolare riguardo all’espressione degli antigeni HLA di classe I e II, molecole costimolatorie/accessorie, antigeni di differenziazione (i.e., tirosinasi, gp100, MelanA/MART-1) e differenti antigeni della famiglia dei Cancer Testis Antigens (CTA) (i.e., MAGE-1, -2, -3, -4, -10, GAGE 1-6, NYESO-1, BAGE, RAGE, SSX, SSX2, PRAME). Selezionate modificazioni fenotipiche indotte dal trattamento hanno determinato un potenziamento del riconoscimento CTL CTAspecifico, nonché dell’immunogenicità umorale degli xenotrapianti (manoscritto in preparazione). 161 Pubblicazioni che caratterizzano l’attività dell’Unità Operativa 1 . Altomonte M., and Maio M. European approach to antibody-based immunotherapy of melanoma. Semin. Oncol., 29: 471-478, 2002. Linea 5 2. Sigalotti L., Coral S., Nardi G., Spessotto A., Cortini E., Cattarossi I., Colizzi F., Altomonte M., and Maio M. Promoter methylation controls the expression of MAGE-2, -3 and -4 genes in human cutaneous melanoma. J. Immunother., 25: 16-26, 2002. Linea 5 3. Coral S., Sigalotti L., Altomonte M., Engelsberg A., Colizzi F., Cattarossi I., Maraskovsky E., Jager E., Seliger B., and Maio M. 5-AZA-2’-deoxycytidine-induced expression of functional cancer testis antigens in human renal cell carcinoma: immunotherapeutic implications. Clin. Can. Res., 8: 2690-2695, 2002. Linea 5 4. Sigalotti L., Coral S., Altomonte M., Natali L., Gaudino G., Cacciotti P., Libener R., Colizzi F., Vianale G., Martini F., Tognon M., Jungbluth A., Cebon J., Maraskovsky E., Mutti L., and Maio M. Cancer Testis Antigens expression in mesothelioma: role of DNA methylation and bioimmunotherapeutic implications. Brit. J. Cancer, 86: 979-982, 2002. Linea 5 5. Belli F., Testori A., Rivoltini L., Maio M., Andreola G., Sertoli R.M., Gallino G.F., Piris A., Cattelan A., Lazzari I., Carrabba M., Scita G., Santantonio C., Pilla L., Tragni G., Lombardo C., Arienti F., Marchian A., Bertolini F., Cova A., Lamaj E., Ascani L., Camerini R., Corsi M., Cascinelli N., Srivastava P.K., Lewis J.J., and Parmiani G. Vaccination of metastatic melanoma patients with autologous tumor-derived heat shock protein peptide-complex-96 (Oncophage): clinical and immunological findings. J. Clin. Oncol., 20: 4169-4180, 2002. Linea 5 RIEPILOGO QUANTITATIVO DELL’ATTIVITÀ Tabella N° 1: Attività clinica Totale pazienti studiati e/o trattati al 31/12/02 Pazienti di nuova osservazione Prestazioni terapeutiche in regime di Day-Hospital Visite ambulatoriali Protocolli clinici operativi 38 122 176 82 6 Tabella N° 2: Attività diagnostica Test per la valutazione dell’immunità umorale: Titolazioni HAMA-HARA Titolazioni Ab3 inibenti/specifici Test per la valutazione dell’immunità cellulo-mediata: Blastizzazioni antigene-specifiche Citotossicità cellulo-mediata Test per la valutazione dell’immunità complemento-mediata: Citotossicità complemento-mediata Altre metodiche: Analisi di espressione genica con trascrizione inversa e reazione polimerasica a catena Tipizzazioni HLA di classe I e II Infezioni da EBV Pezzi operatori trattati Nuove linee di melanoma umane stabilizzate Analisi antigeni di membrana (linfociti e/o tumore) 162 6 12 35 12 48 50 6 812 Gruppi 12 163 GRUPPO SARCOMI Personale clinico-scientifico partecipante U.O. Oncologia Chirurgica: U.O. Oncologia Radioterapica: U.O. Oncologia Medica: U.O. Anatomia Patologica: U.O. Oncologia Sperimentale 2: U.O. Radiologia: Gruppo di Farmacologia Sperimentale e Clinica: Il gruppo è caratterizzato da un’attività clinica integrata, ormai consolidata mediante l’ambulatorio interdisciplinare previsto su due giornate al mese (1° e 3° venerdì), a cui partecipano i diversi specialisti interessati (oncologo chirurgo, oncologo radioterapista e oncologo medico) che eseguono l’attività routinaria ambulatoriale (prime visite, follow-up, consulenze esterne ed interne) con discussione multidisciplinare dei casi. Costante inoltre si è mantenuta la presenza di pazienti ricoverati nelle tre Divisioni Cliniche (Chirurgica, Medica, Radioterapica) per stadiazione, trattamento primario e approcci terapeutici innovativi, soprattutto per quanto riguarda il trattamento conservativo dei sarcomi delle parti molli, il trattamento combinato chemio-radioterapico con intensificazione di dose nei pazienti con sarcomi di Ewing ad alto rischio ed il trattamento dei pazienti con malattie in fase metastatica. Per quanto riguarda la casistica complessiva relativa ai pazienti giunti alla nostra osservazione e trattati presso il nostro Istituto nel corso del 2002, i dati sono in linea con quelli degli anni precedenti. I sarcomi delle parti molli, suddivisi nelle loro tipiche sedi rappresentano la vasta maggioranza dei nuovi casi osservati annualmente e di questi i sarcomi delle estremità rappresentano il gruppo più consistente. Ciononostante, due realtà cliniche peculiari hanno assunto maggior interesse nel corso dell’anno: i sarcomi del retroperitoneo ed i gastro-intestinal 164 prof. C. Rossi, dr. G. Bertola dr. I. Abu Rumeileh, dr. G. Boz, dr. A. De Paoli, dr. R. Innocente, dr. M. Mascarin, dr.ssa A. Bearz, dr. M. Berretta, dr.ssa A. Buonadonna, dr. S. Frustaci, dr. M. Rupolo, prof. A. Carbone, dr. V. Canzonieri prof. A. Colombatti, prof. R. Perris prof. S. Morassut, dr. L. Balestreri dr. G. Toffoli stromal tumor(GIST) date le nuove prospettive che si sono attivate nell’arco dell’anno. I sarcomi del retroperitoneo costituiscono una interessante area di ricerca clinica dove il nostro gruppo ha sviluppato un approccio terapeutico innovativo con radioterapia pre-operatoria e intraoperatoria. Nello studio sono stati arruolati oltre 30 pazienti in 3 anni che rappresentano una delle casistiche di maggior rilievo a livello nazionale in queste raro e complesso gruppo di neoplasie. I GIST, con le nuove possibilità di diagnosi e terapia introdotte in clinica negli ultimi anni, hanno trovato una collocazione del tutto nuova con possibilità terapeutiche entusiasmanti date dalla nuova molecola imatinib mesilato che con la sua selettività specifica per questa neoplasia ha permesso di indurre benefici clinici in oltre l’ottanta per cento dei pazienti in stadio avanzato. Per quanto attiene alle altre neoplasie mesenchimali fra cui gli osteosarcomi, i sarcomi a piccole cellule tipo Ewing, dell’utero e gli altri viscerali, sono proseguiti i trattamenti multidisciplinari coordinati all’interno di studi prospettici nazionali ed internazionali. Nel corso del 2002 si sono potenziate le collaborazioni con gli Ospedali regionali ed extraregionali che collaborano al trattamento multidisciplinare di questa patologia o che inviano per il trattamento complesivo il paziente alla nostra Struttura. In particolare, si è stretto un rapporto privilegiato con la Unità Operativa di Ortopedia dell’Ospedale Civile di Gorizia, nella persona del dott. Franco Gherlinzoni, già consulente per anni presso il nostro Centro. L’integrazione clinica fra le diverse competenze si è quindi ampliata a livello regionale e interregionale, ma l’unicità della visione strategica finalizzata a questo tipo di patologia non ne ha sofferto ed anzi si è mantenuto un ottimo livello di prestazioni fornite al paziente. Attività scientifica Il gruppo ormai da anni svolge una importante attività scientifica che si può riassumere il quattro principali linee: ricerca di base, riunioni periodiche interdisciplinari, partecipazioni a congressi come relatori, pubblicazioni. Ricerca di base: La Divisione di Oncologia Sperimentale 2, con progetti specifici nell'ambito delle linee di ricerca 2 e 5 dell'Istituto, partecipa all'attività del Gruppo studiando le molecole ed i sistemi regolatori dei fenomeni proliferativi, di invasione e metastasi, e neoangiogenetici, con particolare riferimento ai sistemi della matrice extracellulare e dei fattori di crescita, ed alle loro interazioni a livello delle vie di transduzione del segnale. In particolare, gli studi vengono condotti, per quanto attiene al modello sperimentale ex vivo, su una serie progressiva di campioni chirurgici che raccoglie la casistica osservata dall'Istituto a partire dal giugno 1996, e su linee cellulari in coltura derivate dagli stessi campioni. L'obiettivo di ricaduta clinica è l'individuazione di marcatori tumore-specifici e di marcatori molecolari del comportamento biologico tumorale. Ad oggi sono disponibili più di 20 linee stabilizzate dai nostri campioni di diverso istotipo. Alcune linee rispondono a stimoli di fattori di crescita (ad esempio insulina) con spiccata attivazione delle funzioni migratorie. Ci si sta focalizzando sulla caratterizzazione di linee ottenute da istiocitomi maligni e sulle basi molecolari e funzionali del loro comportamento in vitro. Partecipazione a congressi: l’importanza dell’attività clinica e scientifica del CRO di Aviano nell’ambito della patologia dei sarcomi delle parti molli è ben conosciuta a livello nazionale ed internazionale. I partecipanti a questo gruppo hanno da anni intrattenuto importanti rapporti con centri italiani, nell’ambito dell’Italian Sarcoma Group, e nordamericani di riferimento per il trattamento di questa patologia (MD Anderson Cancer Center ,Houston; Massachusset General Hospital, Boston; Memorial Sloan Ketring, New York) partecipando attivamente alle iniziative scientifiche degli stessi e venendo regolarmente chiamati a convegni nazionali ed internazionali per presentare le esperienze e le casistiche del CRO di Aviano. Sempre più attiva è la presenza dei ricercatori del C.R.O. a livello della Connective Tissue Oncology Society, società internazionale di recente costituzione che coinvolge clinici e ricercatori interessati alla patologia dei sarcomi. Alla riunione annuale tenutasi quest’anno ad Amsterdam sono stati presentati anche dati preclinici ottenuti su linee cellulari umane stabilizzate presso il nostro Istituto. In ambito nazionale, la partecipazione all’Italian Sarcoma Group è sempre molto attiva ed anche quest’anno alla riunione di Capri sono stati presentati oralmente dati originali nati nell’ambito dell’attività clinico- scientifica del gruppo stesso. Fra questi, ricordiamo il progetto di studio sull’integrazione radio-chirurgica per i sarcomi retroperitonerali, la possibile integrazione radiochemioterapica pre-operatoria nelle forme localizzate degli arti e tronco, il confronto fra le implicazioni prognostiche dell’istotipo schwannoma maligno nell’età adulta ed in quella pediatrica, e l’aggiornamento del follow-up dello studio di chemioterapia adiuvante nelle forme localizzate degli arti. Produzione scientifica: L’attività scientifica del gruppo sarcomi nell’arco del 2002 è proseguita con costante impegno sulle tematiche ormai caratteristiche del gruppo stesso e che hanno anche prodotto dati di notevole importanza dal punto di vista scientifico a livello internazionale. E’ stato richiesto l’aggiornamento del lavoro di chemioterapia adiuvante, concluso nel 1996 da parte dell’Italian Sarcoma Group a già pubblicato a cura di autori del CRO, da parte del Journal of Clinical Oncology per essere pubblicato sulla monografia “Classic Paper and Current Opinio; Highlight on Sarcomas”. Tale aggiornamento con un follow-up mediano ormai di 90 mesi, ha riconfermato l’attività della chemioterapia adiuvante con un vantaggio statisticamente significativo a 5 anni per il gruppo trattato rispetto al controllo. E’ stata conclusa la revisione della casistica del C.R.O. del periodo, gennaio 1985 al gennaio 1997, per un totale di 400 casi che sono stai studiati per quanto attiene ai fattori prognostici e predittivi di ricaduta locale e di ricaduta a distanza. Questa revisione è stata pubblicata nel corso dell’anno sull’European Journal of Surgical Oncology. Numerosi abstracts sono stati inoltre inviati ai principali Congressi mondiali di Oncologia e di società oncologiche dedicate a questo tipo di neoplasie. 165 Pubblicazioni che hanno caratterizzato l’attività del Gruppo 1. Stefanovski PD, Bidoli E, De Paoli A, Buonadonna A, Boz G, Libra M, Morassut S, Rossi C, Carbone A, Frustaci S. Prognostic factors in soft tissue sarcomas. A study of 395 patients. European Journal of Surgical Oncology 2002; 28: 153-164. 2 . Frustaci S, Gherlinzoni F, De Paoli A, Bonetti M, Azzarelli A, Comandone A, Olmi P, Buonadonna A, Pignatti G, Barbieri E, Apice G, Zmerly H, Serraino D, Picci P. Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremity and girdles: results of the italian randomized cooperative trial. Journal of Clinical Oncology. Classic Paper and Current Comments 2002; Highlight on Sarcoma Research. Vol 7 N°4 ; 868-77. 3. Berretta M, Frustaci S, Buonadonna A, De Paoli A, Picci P, Olmi P, Barbieri E, Ippolito V, De Pas M, Apice G, Comandone A. Adjuvant chemotherapy (CT) for adult muskulo-skeletal soft tissue sarcomas (STS): results of the Italian Sarcoma Group (ISG) survey. ASCO Proceedings, American Society of Clinical Oncology Thirty-Eighth Annual Meeting, Orlando, Florida, May 1821, 2002. Vol. 21, part 1, abs n° 1638 & poster session. 4. De Paoli A, Bertola G, Boz G, Massarut S, Innocente R, De Cicco M, Sartor G, Trovò MG, Rossi C. Preoperative radiation therapy and IORT for retroperitoneal soft tissue sarcomas. ISIORT abstract book, International Society of Intraoperative Radiation Therapy, Aachen, September 1114, 2002 abstr & oral presentation 166 Tabella 1: Riepilogo quantitativo della casistica per anno Anno Sarcomi Parti Molli Sarcomi Osso Sarcomi Ewing Sarcomi Viscerali Sarcomi Utero Totale 9 14 22 48 50 46 37 56 52 50 69 59 58 67 64 74 53 775 2 1 3 2 2 14 7 4 6 2 3 6 0 5 4 5 3 66 2 2 1 3 / 4 6 4 3 4 7 0 1 4 2 2 5 44 2 2 1 7 2 1 5 13 5 8 3 5 11 8 9 18 16 100 2 4 4 6 2 2 10 4 12 9 8 10 7 4 6 11 4 101 17 22 31 66 56 67 65 81 78 73 90 80 77 88 85 110 81 1086 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TOTALE Tabella 2: Casistica 2002, dettaglio sedi di origine Sedi di origine N° casi Sarcomi degli arti 31 Sarcomi del retroperitoneo 11 Sarcomi del tronco 10 Sarcomi del capo/collo 1 GIST 10 Sarcomi viscerali 6 Sarcomi dell’utero 4 Sarcomi dell’osso 3 Sarcomi di Ewing 5 Totale 81 167 GRUPPO NEOPLASIE GASTROINTESTINALI Personale clinico-scientifico partecipante U.O. Oncologia Chirurgica: U.O. Oncologia Radioterapica. U.O. Oncologia Medica C: U.O. Gastroenterologia: U.O. Anatomia Patologica: U.O. Oncologia Sperimentale 1: U.O. Medicina Nucleare: U.O. Radiologia: Il Gruppo Neoplasie Gastrointestinali nel corso del 2002 ha continuato ad occuparsi in senso multidisciplinare delle problematiche clinicoscientifiche inerenti le patologie neoplastiche dell’apparato digerente. E’ continuata settimanalmente, il martedì, presso la sala riunioni del IV piano, la discussione collegiale dei casi clinici e la valutazione dei pazienti, che sono stati poi immessi nei protocolli clinici e di ricerca innovativi sia di terapia che di follow-up, che ha coinvolto tutti i membri del gruppo ed è proseguita settimanalmente l'attività dell'ambulatorio multidisciplinare per le neoplasie dell’apparato digerente. In queste occasioni sono stati discussi i protocolli che coinvolgono i membri del Comitato. Sia le patologie oncologiche gastroenteriche più frequenti (tumore gastrico e colon-retto) che le più rare del tratto gastroenterico (tumore del pancreas e vie biliari, epatocarcinoma, tumore dell’ano, tumori neuroendocrini) sono state oggetto di progetti di ricerca multidisciplinare, che hanno coinvolto anche gli Ospedali della Regione. Nell’ambito dei tumori dell’apparato digerente l’Istituto ha un ruolo di primo piano in particolare nelle patologie rare come si può rilevare sia dall’afferenza specie extraregionale 168 prof. C. Rossi, dr. R. Sigon dr. G. Boz, dr. A. De Paoli, dr. R. Innocente dr.ssa A. Bearz, .dr.ssa A. Buonadonna, dr. S. Frustaci dr. R. Cannizzaro, dr.ssa M. Fornasarig, dr. M. Sozzi prof. A. Carbone, dr. V. Canzonieri prof. M. Boiocchi, dr. R. Dolcetti, dr. G. Toffoli, dr.ssa A. Viel dr. E. Borsatti, dr. M. Cimitan dr. L. Balestreri, prof. S. Morassut che dal coinvolgimento in protocolli di ricerca nell’ambito di gruppi multicentrici. E' proseguito il programma di studio sull’impiego della radioterapia intraoperatoria (IORT) nel trattamento dei tumori del retto localmente avanzati e nei tumori del pancreas (progetto di ricerca in collaborazione con l'Università Cattolica di Roma), come pure l'approccio multidisciplinare con chemioradioterapia preoperatoria nei tumori del retto. E’ tuttora in corso lo studio su alcuni fattori biologici potenzialmente predittivi nei pazienti con cancro del retto candidati a trattamento chemioradioterapico preoperatorio. E’ continuato il reclutamento dei pazienti con cancro del retto distale trattati con radio/chemioterapia pre-operatoria e candidati ad intervento chirurgico conservativo (exeresi trans-anale) L’esperienza s u l l a radiochemioterapia preoperatoria nel cancro del retto avanzato è stata presentata e premiata al V International Symposium “Sphincter Saving Surgery for Rectal Cancer” tenutosi a Milano 16/19 novembre 2002 Prosegue l’accrual di pazienti in studi internazionali di fase III sulla chemioterapia sia adiuvante che metastatica nella patologia gastrica e colica. Proseguono gli studi sia sulla familiarità dei tumori digestivi che su diagnosi e terapia dei danni gastrointestinali ed epatici da chemio e radioterapia. E’ tuttora in progress il progetto finalizzato del Ministero della Sanità: Tumori Neuroendocrini dell'apparato digerente: Caratterizzazione clinico-patologica, molecolare ed ottimizzazione terapeutica. Scopo di questo progetto è di riunire e coordinare competenze e disponibilità tecnologiche interdisciplinari sui tumori endocrini dell'apparato digerente per trasferire le acquisizioni fornite dalle indagini di biologia molecolare alla gestione del malato. Il lavoro svolto ha soprattutto riguardato la caratterizzazione di fattori prognostici sia patologici che genetici oltre a continuare la raccolta di campioni di tessuto da tumori primitivi e metastatici e di dati clinicostrumentali appartenenti a pazienti con TNE a cui hanno contribuito tutti i membri del Comitato. Sulla base dei risultati ottenuti si ritiene sarà possibile delineare parametri prognostici più attendibili di quelli allo stato attuale disponibili e focalizzare i punti di attacco terapeutico più idonei per i singoli pazienti. Uno degli appuntamenti scientifici più significativi del gruppo neoplasie gastrointestinali nel 2002, infine, è stato il Congresso sul “Trattamento multidisciplinare del carcinoma gastrico” Il cancro gastrico, pur in diminuzione, rimane il quarto tumore per incidenza e nonostante i progressi nella diagnostica e nella stadiazione non è cambiata sostanzialmente la sopravvivenza nel tumore localmente avanzato. Poche sono le esperienze di trattamenti integrati in questa patologia. Pertanto è stata sentita la necessità di fare il punto su questo approccio che caratterizza il nostro Istituto. Il Congresso, organizzato al CRO dall’U.O di Radioterapia e di Oncologia Medica, ha coinvolto tutte le Unità Operative dell’Istituto interessate nello studio e trattamento di questa patologia ed è stato un’occasione di confronto della nostra esperienza con i maggiori Centri nazionali interessati allo studio di questa neoplasia. In particolare è stato fatto il punto sulla diagnosi, stadiazione e terapia del carcinoma gastrico con particolare rilevanza ai trattamenti integrati e sono stati proposti gli studi in corso nei pazienti con carcinoma gastrico localmente avanzato trattati con chemioterapia neoadjuvante e sottoposti ad intervento chirurgico associandolo a RT intraoperatoria (IORT) Infine, sono state riportate 3 comunicazioni a convegni sia internazionali che nazionali e 8 lavori sono in stampa. 169 GRUPPO DI DIAGNOSTICA PREVENTIVA E COUNSELLING GENETICO Personale clinico-scientifico partecipante Coordinatore del programma: Responsabile analisi genetico-molecolari: Responsabili consulenza genetica: Referenti clinici principali: L’influenza di fattori genetici deve essere sospettata ogni qualvolta si osservi aggregazione di più casi di tumore all’interno della stessa famiglia e/o casi con insorgenza precoce e/o tumori multipli nello stesso individuo. I fattori genetici sono ritenuti i principali responsabili dello sviluppo di neoplasie in una percentuale consistente di casi (1-50% a seconda del tipo di tumore). La valutazione del rischio oncologico di un individuo sulla base della sua storia clinica personale e familiare rappresenta attualmente uno strumento molto importante in termini di prevenzione oncologica. Infatti l’identificazione dei portatori di forme di suscettibilià ereditaria allo sviluppo di neoplasie consente una corretta valutazione del rischio individuale di ammalarsi di tumore e, conseguentemente, l’applicazione di appropriate misure preventive, di diagnosi precoce e di follow up a gruppi selezionati di individui. L’efficacia di protocolli di screening e di intervento è variamente convalidata nelle diverse situazioni di aumentato rischio e necessita comunque di continue verifiche e ulteriori conferme. Il reclutamento di soggetti a rischio genetico all’interno del nostro Istituto ci consente quindi di applicare e/o mettere a punto, nell’ambito di appropriati protocolli di ricerca, strategie di prevenzione e intervento in grado di ridurre l’incidenza, la morbidità e la mortalità di alcune neoplasie. 170 prof. M. Boiocchi dr.ssa A. Viel dr. R. Dolcetti, dr.ssa M. Fornasarig dr. M. Cimitan, dr. F. Coran, dr.ssa C. De Giacomi, prof. S. Morassut, prof. A. Veronesi, dr.ssa M.C. Visentin Il gruppo di Genetica dei Tumori e Test predittivi si occupa della predisposizione genetica allo sviluppo dei tumori. La sua attività include l’applicazione dei test geneticomolecolari con scopi diagnostici e predittivi e mira ad attuare programmi di sorveglianza clinica e follow up adeguati. Si è costituito al CRO nel 1996 e la sua attività, consolidata e potenziata nel corso degli anni successivi, avviene attraverso 3 fasi principali: a ) Il reclutamento dei pazienti e il counselling genetico, con l’approfondimento della storia clinica individuale e familiare, e con la offerta di informazioni e supporto a pazienti e familiari. b) La identificazione degli individui portatori di mutazioni predisponenti mediante i test genetici. c) L’attuazione di misure di prevenzione, di diagnosi precoce e di followup. Queste procedure vengono realizzate nell’ambito di specifici progetti di ricerca e, in attesa che venga pienamente riconosciuta la valenza diagnostica dei test genetici in oncologia, vengono comunque condotte in accordo con le raccomandazioni diffuse da vari organi nazionali e internazionali. Tali attività di ricerca sono state approvate dalla Direzione Scientifica e Sanitaria del CRO e sono conformi ai requisiti richiesti dal Comitato Etico dell’Istituto. Inoltre l’attività si inserisce in progetti più ampi coordinati a livello nazionale tra i quali: Progetto AIRC “Consorzio Italiano per i Tumori Ereditari della Mammella e dell’Ovaio; Progetti di Ricerca Finalizzata “Progetto Nazionale per la Standardizzazione ed Assicurazione di qualità dei test genetici”, “Valutazione comparativa multicentrica di tecniche di Mammografia e di Risonanza Magnetica e di Imaging convenzionale nella diagnosi precoce di tumori mammari in soggetti a rischio genetico”; “Modelli gestionali per le malattie neoplastiche eredo-famigliari”. Nell’ambito di questi progetti di ricerca il personale del Laboratorio di Genetica dei tumori ereditari dell’OS1 provvede alla attuazione dei test genetici, nonché alla attività di ricerca connessa. L’attività di Counselling Genetico multidisciplinare è affidata a personale di OS1, Gastroenterologia e Oncologia Medica. Infine sono coinvolti numerosi clinici che, attraverso la costituzione di un network all’interno del CRO, contribuiscono alla continua individuazione e segnalazione dei casi, nonché alla gestione clinica dei pazienti e dei familiari a rischio. Va segnalato inoltre che moltissimi pazienti contattano spontaneamente il CRO, in quanto consapevoli della ereditarietà in famiglia e informati altrove circa la possibilità di effettuare counselling, test genetico e followup presso il nostro Istituto. Grazie a collaborazioni esterne, presso il Laboratorio di Genetica dei tumori ereditari dell’OS1 sono pervenuti anche numerosi campioni di sangue o di DNA ottenuti da pazienti e familiari a rischio reclutati in altri centri italiani. In particolare vanno segnalate le collaborazioni con le Università di Padova e Trieste, e gli Ospedali di Bolzano, Castelfranco e Trento, che dimostrano come questo laboratorio sia riconosciuto come centro di riferimento per i test genetici oncologici nell’area del Triveneto. Pazienti affetti da neoplasie afferenti al CRO, ma anche soggetti sani con familiarità, vengono interrogati sulla loro storia clinica e familiare nell’ambito di sedute di Consulenza Genetica. La ricostruzione dell’albero genealogico, seguita dalla verifica dei dati riferiti dai pazienti, consente di differenziare le forme sporadiche da quelle familiari e ereditarie. I pazienti con sospetto di suscettibilità genetica vengono informati sulla possibile predisposizione tumorale presente in famiglia. Il test genetico viene proposto, previa informazione accurata sul significato, vantaggi e svantaggi del test. Il paziente dà il suo assenso al prelievo di sangue e all’esecuzione del test genetico mediante la firma di un consenso informato. Se il test genetico è positivo, sempre previo consenso, viene esteso ad altri membri della famiglia, sia affetti che sani. Solo i portatori della mutazione seguono una stretta sorveglianza mirante principalmente alla diagnosi precoce. Nel caso in cui il test genetico dia un risultato negativo (mutazione non identificata nella famiglia) o il paziente/familiare a rischio decidano di non sottoporsi al test genetico, vengono comunque caldamente consigliate tutte le possibili misure preventive e di diagnosi precoce esistenti per le neoplasie che ricorrono in famiglia. Anche nel corso del 2002 il Gruppo di Genetica dei tumori e test predittivi ha lavorato soprattutto sulle neoplasie ereditarie del colonretto, endometrio, mammella e ovaio. Inoltre, parte della attività è stata rivolta anche ai tumori midollari della tiroide, melanomi e tumori neuroendocrini gastrointestinali. I test genetici effettuati nel Laboratorio di Genetica dei tumori ereditari della OS1 hanno consentito di rilasciare, nel solo 2002, un totale di 77 referti, con lo scopo di riferire al Consulente Genetico/Referente Clinico il risultato del test genetico. Neoplasie del colonretto e endometrio: Le neoplasie ereditarie del colon retto sono costituite principalmente dalla FAP (Familial Adenomatous Polyposis) e dalla HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) che rappresentano circa l’1% e il 3-5%, rispettivamente, dei casi di cancro colorettale. Nel primo caso la storia familiare e l’esame endoscopico consentono già in partenza una diagnosi accurata e la valutazione dell’alterazione molecolare serve per meglio definire la malattia, ma soprattutto è importante come strumento per fare diagnosi di portatore nei familiari prima della comparsa della sintomatologia. Nel secondo caso invece, un’accurata definizione molecolare, ottenibile con lo studio delle caratteristiche genetiche del tumore e dell’individuo, è attualmente indispensabile per il corretto inquadramento clinico del paziente. Rientrano nel programma i pazienti con diagnosi di FAP e FAP attenuata (AFAP), i pazienti con cancro colorettale o un tumore dello spettro HNPCC (endometrio, piccolo 171 intestino, urotelio) e appartenenti a famiglie HNPCC o sospette HNPCC ed i pazienti affetti da neoplasie HNPCC sporadiche in età precoce e/o multiple. Inoltre sulla base dei dati di letteratura e della nostra esperienza pregressa, per la selezione dei pazienti da testare le caratteristiche clinicopatologiche maggiormente suggestive di una eziologia HNPCC-relata sono considerate la localizzazione prossimale e l’istotipo mucinoso del tumore del colon-retto. Il test genetico consiste principalmente nell’analisi del gene APC (nella FAP e AFAP) e dei geni “mismatch repair (MMR)” MLH1, MSH2, M S H 6 e PMS2 (nella HNPCC e HNPCC-relate). Dove possibile il test viene effettuato in parallelo alla analisi molecolare del tumore (analisi della instabilità dei microsatelliti, MSI), che fornisce ulteriori indicazioni circa il possibile coinvolgimento di un gene MMR. Finora sono state individuate 48 famiglie con FAP o AFAP e la mutazione A P C predisponente è stata finora caratterizzata in 19 di esse. Notevolmente più nutrita è la casistica dei pazienti HNPCC che comprende circa 170 pazienti/famiglie, di cui 45 soddisfano pienamente i criteri diagnostici di Amsterdam. Le analisi molecolari effettuate o in corso sui pazienti reclutati ha individuato mutazioni sicuramente patogenetiche in 42 casi (23 MSH2, 16 MLH1, 2 MSH6 e 1 PMS2). La maggior parte sono mutazioni puntiformi che causano la produzione di proteine tronche o accorciate, ma ben 9 di queste (21%) sono invece riconducibili ad ampie delezioni intrageniche o di tutto il gene. Dallo screening molecolare dei geni MLH1 e MSH2 sono emerse anche alcune varianti molecolari rare missenso o silenti di incerto significato. La valutazione di alcuni “criteri di patogenicità” sembrerebbe per ora escludere un loro ruolo nella predisposizione genetica al cancro colorettale per la maggior parte di esse, ma alcune richiedono maggiori approfondimenti per trarre conclusioni definitive. Dove possibile, la ricerca della mutazione germinale APC o MMR identificata è stata estesa anche ad altri individui della medesima famiglia (136 soggetti da 36 famiglie). La presenza della mutazione predisponente è stata esclusa in circa il 60% dei familiari testati ed accertata nei rimanenti, alcuni dei quali già affetti da tumore e/o poliposi e altri sani ma a forte rischio genetico di sviluppare neoplasie. 172 I follow-up adottati per i portatori di mutazioni dei geni APC e MMR si attengono alle raccomandazioni internazionali. Nel primo caso prevedono l’esecuzione della colonscopia o rettosigmoidoscopia con cadenza annuale a partire dagli 11 anni. Qualora vengano diagnosticati polipi è necessario un intervento chirurgico di colectomia totale a cui deve seguire rettoscopia semestrale in caso di conservazione del retto. Sono raccomandate inoltre: visita del fondo oculare, ortopantomografia mandibolare, esame clinico tiroide, gastroduodenoscopia, ecografia addominale o RMN. In caso di mutazione M M R il follow up prevede colonscopia con cadenza biennale (più frequente in caso di riscontro di polipi adenomatosi) ed esami ginecologici (visita ginecologica, ecografia, biopsia endometriale) ad intervalli di 1-2 anni. Neoplasie della mammella e dell’ovaio Nel programma multidisciplinare inerente i tumori della mammella e dell’ovaio a base ereditaria, sono state finora individuate al CRO 179 pazienti non relate con dati anamnestici indicativi di una probabile predisposizione ereditaria per tali neoplasie ed eleggibili al test genetico BRCA1 e BRCA2. In tutti questi casi il test genetico è stato fatto dopo la consulenza pre-test e accettazione da parte dei pazienti. Altre 40 famiglie sono state reclutate in altri Centri (Varese, Trieste, Bolzano). Sul numero totale di 219 famiglie, il probando analizzato era un maschio affetto da tumore della mammella in 10 casi; nei rimanenti 209 casi sono stati analizzati uno o più pazienti di sesso femminile affetti da tumore mammario od ovarico o entrambi. L’analisi mutazionale è stata completata in circa 200 pazienti/famiglie, portando alla individuazione del difetto genetico predisponente in 57 di esse (28.5%) di cui 26 BRCA1 e 31 BRCA2. Tre mutazioni BRCA1 sono costituite da ampie delezioni intrageniche. Quattro mutazioni BRCA1 e 5 mutazioni BRCA2 sono state riscontrate ciascuna in più famiglie (da 2 a 5 volte) apparentemente non relate. Mentre alcune di esse sicuramente riguardano hot spot di mutazione (Es. BRCA1 5382insC), per le altre mutazioni ricorrenti indagini più approfondite sulla origine geografica e sugli aplotipi associati potranno chiarire se si tratta di mutazioni di derivazione ancestrale comune e particolarmente frequenti nella popolazione del Nordest Italia. Analizzando le relazioni genotipo/fenotipo emerge che le mutazioni BRCA1 si associano prevalentemente a famiglie in cui è presente il tumore dell’ovaio (da solo o in associazione con il tumore della mammella), mentre nelle famiglie colpite solo da tumore della mammella prevalgono nettamente le mutazioni BRCA2. E’ evidente inoltre una associazione tra presenza di mutazioni BRCA1 o BRCA2 ed età di insorgenza precoce del tumore della mammella, ma non dell’ovaio. Queste informazioni sono d’aiuto nell’indirizzare la selezione dei pazienti e nel programmare adeguate strategie di screening molecolare. Dopo la consulenza post-test, il test genetico è stato esteso ad altri membri familiari. Su un totale di 90 individui che hanno accettato di sottoporsi al test genetico, 51 (15 affetti da neoplasia e 36 sani) sono risultati portatori della anomalia genetica. I “carrier” sono stati inseriti in protocolli di sorveglianza clinicostrumentale, opportunamente modulati in funzione della storia familiare e del risultato del test genetico, portando alla diagnosi presintomatica di un tumore ovarico e di due tumori mammari. Per queste patologie ereditarie non sono state ancora definitivamente chiarite le caratteristiche clinicopatologiche dei tumori associati a mutazioni BRCA1 e BRCA2, le correlazioni genotipo/fenotipo, i migliori protocolli di screening e di intervento nei soggetti ad aumentato rischio. Ne consegue che tutta l’attività di Counselling, di test genetici BRCA e di sorveglianza clinica in atto presso il CRO rientrano rigorosamente in un programma di ricerca di Istituto, che a sua volta si connette a progetti più ampi che hanno lo scopo di creare una rete a livello nazionale per la condivisione di dati genetici, patologici e clinici. Tumori midollari della tiroide Il carcinoma midollare della tiroide (MTC), raro nella sua forma sporadica, colpisce frequentemente individui affetti da FMTC, MEN2A e MEN2B. Queste sindromi sono associate a mutazioni germinali dell’oncogene RET, che conferiscono una probabilità vicina al 100% di sviluppare MTC nel corso della vita. Il test genetico RET viene proposto a tutti i pazienti affetti da MTC, indipendentemente dalla storia familiare. La mutazione RET è stata identificata finora in 3 pazienti su 10 e l’identificazione dello stato di “portatore” in 2 familiari a rischio ha portato alla diagnosi presintomatica di MTC in entrambi. Tumori neuroendocrini gastrointestinali Sono tumori rari che costituiscono solo il 2% delle neoplasie gastroenteriche e includono carcinoidi, insulinomi, gastrinomi e VIPomi. La maggior parte sono sporadici ma esistono forme associate alla MEN1 (5-25% a seconda del tipo), sindrome caratterizzata anche e soprattutto da tumori benigni e maligni di paratiroidi e ipofisi. I pazienti afferenti all’ambulatorio multidisciplinare dei tumori neuroendocrini del CRO ai quali viene diagnosticata una probabile MEN1, sono candidati al test genetico MEN1, le cui mutazioni costituzionali sono responsabili di questa sindrome. Nel corso del 2002 è stata affrontata questa problematica iniziando a reclutare i pazienti eleggibili e offrendo il test ai pazienti e ai loro familiari. Melanoma familiare Aggregazioni familiari di pazienti affetti da melanoma possono essere imputabili a mutazioni costituzionali dei geni CDKN2A/p16 (20%) o CDK4 (<5%) ma il test genetico CDKN2A e CDK4 non è ancora entrato nella pratica clinica e deve essere applicato con estrema cautela. Anche il melanoma familiare è stato incluso tra le patologie di interesse al CRO e finora sono state reclutate 10 famiglie con 2 membri affetti. Lo screening CDKN2A, completato in 7 famiglie, non ha rivelato mutazioni predisponenti Per il miglioramento e potenziamento dell’attività di questo gruppo si sta progressivamente procedendo a: a) incrementare continuamente il numero di nuovi pazienti da inserire nel programma; b) mettere in atto misure finalizzate a migliorare la gestione dei dati clinici e molecolari mediante utilizzo di database appropriati, c) ampliare e riorganizzare la banca biologica, d) ottimizzare le procedure per l’esecuzione dei test genetici incrementando l’automazione e la processività; e) partecipare a progetti per il controllo di qualità dei test; f) estendere maggiormente consulenza e test genetici nelle famiglie; g) potenziare la fase “post test” di follow up e prevenzione e valutare l’efficacia di protocolli di sorveglianza.; h) partecipare alla stesura di linee guida sia per quanto riguarda gli aspetti genetici che clinici delle più importanti forme di trasmissine ereditaria di suscettibilità ai tumori; i) integrare i suddetti obbiettivi con ricerche di base (studio di altri geni, studi genetico-molecolari in vitro) finalizzate ad ottenere informazioni teoricamente traslabili a livello clinico. 173 GRUPPO DI FARMACOLOGIA SPERIMENTALE E CLINICO Personale clinico-scientifico partecipante Dirigenti I livello: Referente Oncologia Sperimentale 1: Referente Oncologia Medica B: Borsisti: Tecnici di laboratorio: L’attività dell’Unità Operativa Semplice di Valenza Dipartimentale "Farmacologia Sperimentale e Clinica" è stata svolta nell’ambito delle linee di ricerca Istituzionale “Eziopatogenesi, diagnostica e terapia dei tumori solidi, studi di farmacologia clinica e sperimentale” e della linea “Epidemiologia, nuove strategie diagnostiche e terapeutiche nei tumori associati ad agenti infettivi”. L’attività è stata condotta in collaborazione con altre divisioni del CRO, con varie Aziende Ospedaliere del territorio e con organismi Nazionali ed Internazionali. L’obiettivo primario dell’attività di ricerca della UOS “Farmacologia Sperimentale e Clinica” è di migliorare la qualità e l’efficacia di terapie farmacologiche antitumorali tradizionali od innovative mediante personalizzazione del trattamento sulla base del profilo genetico del paziente e/o del tumore e sulla conoscenza delle variabili farmacocinetiche individuali legate ai processi di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione dei farmaci. La terapia farmacologica dei tumori è spesso gravata da effetti tossici e da variabilità interindividuale nella risposta. Le attuali strategie su cui viene basata la scelta del farmaco ed il relativo dosaggio non sempre offrono risultati soddisfacenti. Recentemente sono stati descritti determinanti genetici responsabili dell’azione farmacologica di numerosi chemioterapici d’impiego clinico corrente. Alcuni di questi fattori sono presenti in forma costitutiva nel patrimonio genetico di specifiche sottopopolazioni di soggetti (polimorfismi) e possono modulare il 174 dr. G. Toffoli dr. R. Sorio dr.ssa B. Basso, dr.ssa E. Cecchin sig.ra G. Biscontin, sig.ra F. Sartor metabolismo di numerosi chemioterapici determinando un’azione farmacologica differenziale. Lo studio degli effetti e la caratterizzazione di questi polimorfismi (farmacogenetica) p u ò r i s u l t a r e d i fondamentale importanza nell’individuare i soggetti che potranno giovarsi dell’effetto antitumorale del trattamento, nella scelta del farmaco, nell’ottimizzazione del dosaggio e nel ridurre in definitiva i costi economici della terapia. L’attività nel settore della ricerca farmacogenetica è strettamente integrata con gli studi di farmacocinetica. La conoscenza del profilo genetico del paziente integrata con l’analisi farmacocinetica a livello individuale costituisce l’approccio innovativo adottato dall’UO per l’individualizzazione della chemioterapia antitumorale. FARMACOGENETICA 1 . L’attività di ricerca ha permesso di definire la frequenza di polimorfismi costitutivi del profilo genetico di specifiche popolazioni di soggetti sani del Friuli Venezia Giulia, possibilmente coinvolti nell’azione farmacologica dei più comuni agenti chemioterapici. Lo studio che riguarda 1000 soggetti sani si propone di effettuare uno screening genetico nella popolazione della regione per alcuni importanti determinanti farmacogenetici implicati nella terapia antitumorale in modo da costituire una banca dati che costituirà un importante e innovativo strumento di pianificazione terapeutica. Lo studio riguarda lo screening dei polimorfismi dei geni uridindifosfo glucuronosiltransferasi isoforma 1A1 (UGT1A1) implicato nei processi di eliminazione mediante glucuronazione di importanti agenti antiblastici come l’irinotecano. Alcuni geni implicati nella sintesi di proteine coinvolte nel trasporto transmembrana (MDR1 ed MRP2) di numerose classi di agenti antitumorali (antracicline, epipodofillotossine, alcaloidi della vinca, taxani, ecc.), geni coinvolti nel metabolismo di agenti antifolici e fluoropirimidinici come i geni che codificano per l’enzima metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR) e per timidilato sintetasi (TS). Alcuni polimorfismi a carico di isoforme del citocromo P-450 (polimorfismo G1294C relativo al CYP1B1) ed a carico di geni coinvolti nei meccanismi del riparo del DNA da insulti farmacologici ( XRCC1, XPD, ERCC1). 2. In pazienti oncologici è stata valutata la frequenza di polimorfismi genetici nel tessuto tumorale ed in tessuti sani non neoplastici al fine di stabilirne il ruolo nella tossicità e risposta alla terapia. Attualmente questi studi hanno permesso di determinare l’effetto di un polimorfismo a carico del gene che codifica per l’enzima metilentetraidrofolato reduttasi (MTHFR) nella tossicità a terapie con derivati fluoropirimidinici ed antifolici. In studi prospettici condotti in pazienti con neoplasie ovariche e con carcinoma della mammella è stato dimostrato che la sostituzione della citosina con una timidina in posizione 677 del gene (MTHFR C677T) determina una maggiore predisposizione allo sviluppo di tossicità grave in corso di terapia con 5fluourouracile e/o metotrexate. Il polimorfismo era associato ad un alterato metabolismo della metionina con livelli elevati di omocisteina plasmatica. L’analisi di questo polimorfismo in una casistica retrospettica costituita da 276 pazienti affetti da carcinoma colo-rettale ha evidenziato una ridotta frequenza del polimorfismo fra i soggetti con neoplasie a localizzazione prossimale rispetto ai pazienti con neoplasia distale suggerendo una diversa eziopatogenesi ed una diversa sensibilità ai trattamenti con agenti fluoropirimidinici delle neoplasie colorettali prossimali e distali. Nel carcinoma del colon viene anche valutato il ruolo nella tossicità e risposta a terapia standard con irinotecano e/o oxaliplatino e/o derivati fluoropirimidinici di polimorfismi a carico dei geni TS, XRCC1 e diidropirimidina deidrogenasi (DPD). Lo studio attualmente ha coinvolto 200 pazienti. Attualmente sono stati inseriti nello studio 96 pazienti. Infine l’effetto del polimorfismo C677T nella metilazione di specifici geni (MGMT, DAP-kinase e GSTP1) coinvolti nella cancerogenesi è in corso di analisi su una casistica di 114 soggetti affetti da linfoma non-Hodgkin diffuso a grandi cellule B. Nel carcinoma dell’ovaio è in corso uno studio retrospettivo su 220 pazienti in cui viene valutato il ruolo dei polimorfismi UGT1A1*28, XRCC1 ed MDR1 e MRP2 nella tossicità e risposta ad agenti chemioterapici ed alla terapia ormonale. Attualmente gli studi hanno evidenziato che la forma polimorfica UGT1A1*28, che comporta una diminuita espressione dell’enzima UGT1A1, presenta un’associazione significativa con l’istotipo non sieroso (O.R.=2.40, 95 %IC = 1.16-4.95 p=0.0215) e con tumori con residuo >2cm (O.R.=3.18, 95% IC =1.24-8.12 p=0.0215) indicativa di un ruolo differenziale del polimorfismo nell’eziopatogenesi di neoplasie con istogenesi differenziali probabilmente legata ad una diversa suscettibilità ormonale. Un polimorfismo riguardante un altro enzima coinvolto nel metabolismo degli estrogeni (CYP1B1) è stato indagato in quanto responsabile della maggiore produzione di un metabolita genotossico dell’estradiolo. E’ stata osservata una significativa differenza della distribuzione del polimorfismo tra la popolazione sana e quella patologica in cui prevale il genotipo mutato soprattutto nelle pazienti di età superiore ai 50 anni (p=0.0002, R.R.=1.288, 95% CI=1.137-1.459). 3 . L’attività di ricerca è anche orientata all’identificazione di nuovi polimorfismi genetici implicati nel metabolismo dei farmaci antineoplastici. L’attività riguarda principalmente la ricerca di nuovi polimorfismi che modulano l’azione dell’enzima carbossilesterasi-2 (hCE2) implicato nel metabolismo dell’irinotecano (CPT11), un agente inibitore della topoisomerasi I utilizzato principalmente per la cura del carcinoma del colon. L’hCE2 ha un ruolo chiave nell’attivazione del farmaco nel suo metabolita attivo SN38. Questi studi si basano principalmente sulla caratterizzazione fenotipica dell’attività e dell’espressione 175 enzimatica dell’hCE2 in tessuti normali e neoplastici associate alla caratterizzazione del gene. La presenza di polimorfismi genetici verrà investigata nelle regioni conservate sia della regione del promotore sia in quella esonica mediante l’utilizzo di tecniche SSCP accoppiate all’analisi della sequenza di DNA. STUDI CLINICI CON MONITORAGGIO BIOMOLECOLARE L’ottimizzazione della terapia antitumorale rappresenta uno dei principali obiettivi delle attività di ricerca UOS. In questo ambito il monitoraggio di variabili genetico-molecolari e farmacocinetiche riveste un ruolo di primaria importanza per la comprensione delle variabilità nella risposta individuale al farmaco e migliorare quindi l’efficienza dei percorsi decisionali per l’ottimizzazione della scelta terapeutica 1. E’ stato iniziato uno studio multicentrico in pazienti con carcinoma colo-rettale in terapia con 5-FU e CPT-11 (FOLFIRI) con monitoraggio farmacogenetico e farmacocinetico. Lo studio prospettico prevede l’analisi di polimorfismi genetici implicati nel metabolismo e dei farmaci (UGT1A1, MDR1, MRP2, CYP 3A4-5) ed il monitoraggio farmacocinetico del composto parentale e dei metaboliti (SN-38, ANC e APC). L’obiettivo principale dello studio consiste nel correlare caratteristiche polimorfiche dei geni con i profili farmacocinetici e gli effetti farmacodinamici della terapia. Attualmente nello studio sono stati inseriti 56 pazienti. 2. Il protocollo “Studio multicentrico di fase II con Idarubicina per os plurifrazionata in pazienti con carcinoma mammario avanzato”. Obiettivo dello studio è stata l’analisi della farmacocinetica dell’idarubicina (IDA) e del suo metabolita attivo, idarubicinolo (IDAOH), e la correlazione con l’attività antitumorale e la tossicità. Per ogni ciclo di terapia sono stati determinati i livelli di farmaco e metabolita al giorno 1 , 8, 15 e 22 per verificane lo stato stazionario Attualmente sono stati analizzati 36 pazienti per un totale di 65 cicli di terapia per un totale di 280 analisi farmacocinetiche. Lo studio è tuttora in corso. 3. E stato concluso lo studio sulle interazioni farmacologiche fra inibitori della proteasi (IP) e chemioterapia nei pazienti affetti da tumori HIV-correlati” che ha riguardato l’analisi 176 farmacocinetica di 18 pazienti affetti da linfoma non-Hodgkin in trattamento con HAART e concomitante chemioterapia con schema CHOP al fine di valutare possibili interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche fra IP e farmaci antiblastici. I risultati indicano che la concomitante somministrazione degli inibitori delle proteasi, somministrati durante la terapia HAART come saquinavir, indinavir e nelfinavir, non alterano in modo significativo i parametri farmacocinetici della doxorubicina. L’aumento di tossicità ematologica e non-ematologica che frequentemente viene osservato durante questa associazione chemoterapica non può quindi essere spiegato in termini di interazioni farmacocinetiche tra IP e DOX. Questo porta a ritenere che l’aumento di tossicità della terapia di associazione CHOP+HAART possa dipendere da interazioni farmacodinamiche tra gli IP e gli antiblastici. Lo studio sarà completato con l’analisi farmacocinetica della vincristina e della ciclofosfamide che costituiscono gli altri antineoplastici compresi nello schema CHOP. Sta inoltre continuando il rapporto di collaborazione con la Clinica di Malattie Infettive dell’Ospedale S. Martino di Genova e con il Dipartimento di Farmacologia del Policlinico S. Matteo di Pavia per valutare l’effetto del trattamento con taxolo e vinorelbina sulla farmacocinetica degli inibitori della proteasi in pazienti affetti da Sarcoma di Kaposi. 4 . Nei pazienti affetti da epatocarcinoma avanzato e/o metastatico è in corso uno studio di fase II con 5-fluorouracile in infusione continua associato a oxaliplatino. In questo studio è previsto un monitoraggio farmacogenetico, biochimico-molecolare e farmacocinetico. Attualmente sono stati arruolati 25 pazienti. 5. Lo studio in pazienti con carcinoma dell’ovaio in terapia standard con carboplatino e topotecano ha permesso di definire le basi razionali che definiscono la migliore sequenza di somministrazione dei due farmaci. In particolare è stato individuato come la sequenza carboplatino seguita da topotecano risulta essere più mielotossica della sequenza inversa a causa dell’azione di stimolo del carboplatino sull’mRNA di topoisomerasi I nei PBMC. GRUPPO NEOPLASIE ORL Personale clinico-scientifico partecipante S.O. Oncologia Medica A: S.O. Oncologia Radioterapica: S.O. Otorinolaringoiatria, A.O. Pordenone: S.O. Epidemiologia: dr. G. Di Gennaro, dr.ssa E. Vaccher, prof. U. Tirelli, dr. G. Franchin, dr. C. Gobitti, dr. E. Minatel dr. L. Barzan, dr. G. Grando, dr. D. Politi, dr.ssa G. Savignano, dr. O. Zarcone dr. R. Talamini La collaborazione multidisciplinare esistente da molti anni tra la divisione ORL dell'Ospedale Civile di Pordenone e le divisioni del CRO coinvolte nella patologia oncologica ORL, si è concretizzata nel 199394 nell'attivazione di un nuovo Comitato ORL. L'attività del gruppo il cui board è costituito dalla divisione ORL, dalla divisione di Oncologia Radioterapica, dalla divisione di Oncologia Medica A e dal Servizio di Epidemiologia, è aperta a tutti i contributi delle varie specialità dell'Istituto, dall'epidemiologia, alla ricerca clinica, alla ricerca di base. Gli obiettivi principali del board ORL sono il consolidamento e l'attivazione dell'attività multidisciplinare sia in ambito intra che extra istituzionale, la stesura di linee guida standardizzate di diagnosi e terapia, l'attivazione e lo sviluppo di studi clinici controllati ed infine l'attivazione ed il coordinamento della ricerca clinica. L'attività clinica si svolge sia in ambulatori multidisciplinari comuni, sia nelle singole unità afferenti, secondo linee guida di diagnosi e terapia standardizzate. Queste ultime, raccolte in un manuale tascabile, vengono pianificate e sottoposte a revisione semestrale all'interno dello stesso Comitato. Il manuale di linee guida comprende tre sezioni, rispettivamente di diagnosi, terapia e protocolli clinici sperimentali. La prima sezione fornisce indicazioni sulla tipologia ed il "timing" degli esami di diagnosi e stadiazione, essa fornisce inoltre i criteri di valutazione della comorbidità ed i criteri di operabilità e di resecabilità chirurgica. La sezione di terapia caratterizza e stratifica il trattamento di chirurgia, radioterapia e chemioterapia in forma singola ed integrata, sia esso standard che sperimentale, in base all'istologia, sedesottosede e stadio della neoplasia ed in base a criteri paziente-dipendenti. Un approccio di questo tipo, seppure con i limiti di "frammentare" i piani di cura e di ritardare il raggiungimento di risultati conclusivi a breve termine, pur tuttavia offre il vantaggio di omogeneizzare al massimo la strategia terapeutica. In quest'ottica i protocolli di terapia, aboliscono l'individualità decisionale e garantiscono una flessibilità terapeutica che pone il paziente e non solo la neoplasia, al centro della gestione clinica. I principali obiettivi dei protocolli clinici, quasi sempre integrati con i protocolli di ricerca di base, diventano quindi non solo il raggiungimento del miglior risultato clinico, ma anche la migliore preservazione della qualità di vita del paziente. La riorganizzazione del Comitato ORL e l'identificazione dell'Istituto quale sede centrale e non solo progettuale ma anche operativa del comitato stesso, si è tradotta in un progressivo aumento dell'attività clinica con un incremento annuo del 12-30% a partire dal 1996 (tab. 1). L'attività scientifica del Comitato ORL si articola nei seguenti settori quali la preservazione d'organo, lo studio del 177 carcinoma indifferenziato del rinofaringe, l'evoluzione delle tecniche chirurgiche e le terapie innovative sia esse in forma singola che integrata e lo studio delle neoplasie ORL nel paziente anziano. Nell'ambito dell'area di ricerca "preservazione d'organo", sono continuati nei pazienti con neoplasie localmente avanzate operabili con chirurgia demolitiva, i 3 protocolli di terapia combinata CT-RT, attivati negli anni precedenti. I due studi di fase II comprendono un protocollo di CT (CBDCA/CDDP) concomitante ad RT nei tumori dell'orofaringe ed un protocollo di CT (C-DDP-5-FU) sequenziale ad RT con CH programmata su N e/o di recupero nei tumori della laringe/ipofaringe. Lo studio randomizzato di fase III è stato attivato nell'ambito dell'EORTC ed esso confronta un trattamento sequenziale CT-RT vs un trattamento alternante CT/RT nei tumori laringei/ipofaringei a buona prognosi. La comparsa di una tossicità acuta potenzialmente letale, quale la tossicità cardiovascolare da 5-FU, rappresenta una della problematiche di maggiore interesse nei programmi di preservazione d'organo. Essa ha reso necessaria l'attivazione di 2 nuovi studi, uno clinico ed uno biologico, i cui obbiettivi sono quelli di definire la prevalenza di tale tossicità, di identificare i fattori di rischio e di caratterizzare il ruolo delle mutazioni geniche degli enzimi coinvolti nel metabolismo degli antiblastici. L'analisi della qualità di vita dei pazienti trattati con intento di preservazione d'organo è stata l'obiettivo di uno studio attivato nell'ambito di una collaborazione con il servizio di psicologia (Dr.ssa Zotti), in cui il gruppo di controllo è costituito dai pazienti trattati con CH demolitiva. Per quanto riguarda il carcinoma indifferenziato di tipo nasofaringeo, nel corso del 2002 è continuato il protocollo di studio con CT neoadiuvante (BEC) ad RT iperfrazionata (un trattamento con frazionamento non convenzionale della dose) ed è continuata la collaborazione con la Divisione di Oncologia Sperimentale 1, con la Divisione di Anatomia Patologia e con il Servizio di Microbiologia, per lo studio virologico, patologico ed immunologico della neoplasia. Nella linea di ricerca della terapia adiuvante è continuato il protocollo di terapia CT (C-DDP) concomitante ad RT nei pazienti ad alto rischio 178 di recidiva loco-regionale e/o metastasi a distanza. Il progetto terapie innovative è stato articolato nei seguenti sottoprogetti: a) CH di ricostruzione e CH selettiva su N; b) Radioterapia conformazionale; c) Studio di nuovi regimi chemioterapici nei pazienti con neoplasie inoperabili e nei pazienti con recidiva loco-regionale e/o metastasi a distanza. I principali risultati degli studi condotti nel corso dell'anno in esame sono stati focalizzati soprattutto sulla storia naturale dei tumori ORL diagnosticati e trattati nell'arco di un ventennio di studio, sul carcinoma indifferenziato del rinofaringe e sui tumori ORL dell'anziano. Caratteristiche d'esordio e sopravvivenza di 2143 pazienti con neoplasie ORL. • Negli Stati Uniti e nella maggior parte dei paesi europei, la sopravvivenza dei pazienti con tumori del capo e collo ha raggiunto una fase di "plateau" nel corso degli ultimi 20 anni. In uno studio pubblicato di recente su Cancer, il Gruppo ORL ha esaminato le modificazioni temporali delle caratteristiche cliniche d'esordio e dell"'outcome" della sua serie di 2143 pazienti diagnosticati fra il 1975 e il 1998. La prevalenza delle donne è aumentata in tutte le sedi ORL, ad eccezione dell'orofaringe, mentre l'età media alla diagnosi e la distribuzione delle sedi di malattia sono rimaste stabili nel corso del tempo. Fra il 1975 e il 1999 è stato documentato un aumento degli stadi iniziali di malattia per i carcinomi dell'orofaringe e della laringe (stadio T1 >T2), con un "odd ratio" (OR) rispettivamente di 4.1 (95% CI 2.1-8.2) e 3.0 (95% CI 1.94.8). Un dato questo di estrema importanza, che probabilmente deriva sia dall'introduzione della TAC fra le procedure diagnostiche, che dall'attivazione di programmi di sorveglianza e di sensibilizzazione dell'opinione pubblica, promossi dallo stesso Gruppo ORL a partire dagli anni 80. Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e radianti e l'attivazione di programmi di terapia integrata, in particolare CHRT e CT-RT, oltre ad una migliore gestione della tossicità iatrogena, si è tradotto nella nostra come in altre serie, in un progressivo aumento di trattamenti radicali nel tempo. Caratteristica peculiare della nostra serie è però il miglioramento significativo della sopravvivenza, presente in tutte le sedi di malattia. Globalmente, la sopravvivenza attuariale a 5 anni è aumentata dal 32% degli anni 1975-78 al 51% degli anni 1989-93. L'analisi dei fattori prognostici nelle varie sedi di malattia ha però evidenziato che mentre per i carcinomi del cavo orale e della laringe svolgono un ruolo prognostico favorevole sulla sopravvivenza, sia lo stadio iniziale di malattia che l'impiego di terapie radicali, per i tumori dell'orofaringe e della laringe la prognosi è influenzata solo dalla terapia radicale. In conclusione questo studio evidenzia per la prima volta nei paesi industrializzati un miglioramento della sopravvivenza dei pazienti con tumore del capo e collo, esaminati nell'arco di un ventennio. Il miglioramento della prognosi sembra dipendere oltre che dall'introduzione di procedure diagnostiche e/o terapeutiche innovative anche dall'attivazione di campagne di sorveglianza e di sensibilizzazione dell'opinione pubblica. UCNT • Nel carcinoma indifferenziato del rinofaringe sono stati caratterizzati i fattori prognostici per la sopravvivenza globale e per la sopravvivenza libera da malattia, in un gruppo di 78 pazienti con malattia locoregionale avanzata, diagnosticati fra il 1986 e il 1999. Quarantaquattro (56%) pazienti sono stati trattati con sola RT e 34 (44%) con trattamento combinato di CT-RT, in particolare nel corso del tempo la radioterapia è stata potenziata con il passaggio da una RT standard (SRT) ad una RT accelerata ed iperfrazionata (HART). Globalmente il tasso di RC è risultato molto alto e pari al 94% e la • sopravvivenza globale attuariale a 5 anni è risultata del 62%. All'analisi multivariata i fattori prognostici per la sopravvivenza sono risultati l'età (OR 4.17 per età >60 vs <50 anni) e lo stadio di N (OR 3.56 per N3 vs N0N1) mentre per la sopravvivenza libera da malattia sono risultati lo stadio (OR 8.23 per N3 vs N0-N1) ed il tipo di RT (OR 0.30 per HART vs SRT). La sopravvivenza libera da malattia attuariale a 5 anni è risultata dell'85% per il gruppo trattato con HART e del 59% per quello trattato con SRT, con una tossicità sovrapponibile fra i due gruppi di trattamento. I risultati dello studio sui tumori ORL dell'anziano sono riportati in altra sede della Relazione Clinico Scientifica (Unità Semplice: Terapia medica del tumori del capo e collo). Nel corso dell'anno è continuata la collaborazione con il Servizio di Epidemiologia, con il Servizio di Microbiologia, la Divisione di Anatomia Patologica e la Divisione di Oncologia Sperimentale 1. Per quanto riguarda i collegamenti internazionali, é continuata nel corso dell'anno la collaborazione con i gruppi di studio dell'EORTC, per il trattamento dei pazienti con tumori ipofaringo-laringei localmente avanzati. Infine, é proseguito lo studio delle manifestazioni pre-neoplastiche e neoplastiche HPV-associate del distretto ORL, un progetto attivo nell'ambito della Ricerca Finalizzata 2000, in cui sono stati arruolati oltre 200 pazienti. Il disegno dello studio è del tipo casocontrollo, i casi sono soggetti HIV-positivi ed HIV-negativi con lesioni del distretto ORL, confermata con esame patologico ed i controlli soggetti di entrambi i gruppi senza lesioni. Lo studio prevede la valutazione clinica ed epidemiologica con una cartella standardizzata e lo studio patologico, virologico e sierologico del materiale raccolto mediante spazzolato e gargarizzato del cavo orale, biopsia delle lesioni e prelievi ematici. 179 Tabella 1: Casistica/anno 2200 2000 1932 1800 1661 1600 1400 1267 1200 991 1000 845 800 600 400 1720 675 413 339 246 203 167 210 162 220 206 200 150 11 28 26 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 180 n° TOT visits n° first visits Gruppi Cooperativi con sede al C.R.O. 13 181 GRUPPO ITALIANO COOPERATIVO AIDS E TUMORI (G.I.C.A.T.) Il gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT) é un gruppo multicentrico e multidisciplinare che ha come obiettivi: 1. Lo studio dell'incidenza e della storia naturale di tutti i tumori che insorgono in associazione con l'infezione da HIV in Italia; 2. La gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti affetti da questa patologia; 3. L'attivazione di una cooperazione tra ricerca clinica e ricerca sperimentale. Responsabili del gruppo sono il Prof. Umberto Tirelli (CRO - Aviano) e il Prof. Adriano Lazzarin (H. San Raffaele - Milano), coordinatori del Comitato Scientifico il Prof. Gianluca Gaidano (Università – Novara) per la ricerca di base e la Dr.ssa Emanuela Vaccher (CRO – Aviano) per la ricerca clinica. Nel corso del 2002 il GICAT ha consolidato il suo assetto organizzativo con l'adesione di 509 medici provenienti dalle diverse specialità (in particolare infettivologia, oncologia, ematologia) e dislocati in tutto il territorio nazionale. Le riunioni plenarie si sono svolte con ritmo semestrale, mentre quelle del Comitato Scientifico, il cui obiettivo é quello di programmare e verificare gli studi in atto, con ritmo quadrimestrale. L'esperienza maturata in questi primi 16 anni di attività ha permesso al GICAT di conoscere la storia naturale dei tumori nei pazienti con infezione da HIV e di contribuire in modo significativo sulla letteratura internazionale, anche in cooperazione con altri gruppi europei (in particolare il GELA francese) a diffondere informazioni sulle caratteristiche biologiche e cliniche di questa nuova patologia oncologica. Nell’ambito dello European Intergroup Study on AIDS and Tumors, il GICAT opera come referente nazionale per la conduzione di protocolli di terapia, attraversa la randomizzazione di pazienti, la revisione anatomo-patologica, la raccolta dati e la funzione di consulente di qualsiasi problematica inerente il protocollo stesso. I principali obiettivi di studio del GICAT nel corso dell’anno in esame sono stati: 182 - lo studio di nuove strategie terapeutiche che prevedono l’associazione della chemioterapia con l’HAART e con i fattori di crescita per il midollo osseo, nella terapia di I linea dei più comuni tumori associati ad hivHIVuali i linfomi, il sarcoma di Kaposi ed il carcinoma del polmone; - lo studio di terapie di salvatagigo con nuovi farmaci e/o nuovi regimi a dosaggio convenzionale e con regimi ad alte dosi di chemioterapia e reinfusione di cellule staminali nei linfomi, ideati per tumori non responsivi alla terapia di I linea; - lo studio di terapie innovative per il sarcoma di Kaposi, il cui razionale risiede nelle nuove scoperte eziopatologiche; - lo studio delle interazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche fra antiblastici ed antiretrovirali; - lo studio del danno immunologico indotto dalla chemioterapia a dosi convenzionali ed ad alte dosi; - lo studio della terapia di supporto in corso di chemioterapia; - la valutazione dell’impatto della nuova terapia antiretrovirale di combinazione sulle caratteristiche epidemiologiche, biologiche e cliniche dei tumori-HIV; - la raccolta sistematica e continuativa dei dati clinici relative a queste neoplasie in modo tale da correlarli con i dati patologici, virologici di biologia molecolare; - lo studio dell’incidenza e della storia naturale di patologie neoplastiche e preneoplastiche emergenti. Al settembre 2002, il GICAT ha raccolto dati riguardanti 2585 casi di tumore in associazione all'infezione da HIV, 850 sarcomi di Kaposi, 1126 NHL, 236 HD, 81 casi di carcinoma invasivo della cervice e 292 casi appartenenti ad una miscellanea di altri tumori. Al dicembre 2002 sono attivi 12 protocolli di terapia dei principali tumori HIV-associati, elaborati presso il nostro Istituto e diffusi a livello nazionale tramite il GICAT, in cui sono stati arruolati 339 pazienti, di 79 nell’anno in esame. PRINCIPALI RISULTATI PRELIMINARI: SARCOMA DI KAPOSI - Nel protocollo di terapia di I linea con HAART, somministrata con intento antineoplastico, sono stati arruolati 80 pazienti con sarcoma di Kaposi (SK), in stadio I-III secondo NYU e malattia lentoproliferante. La valutazione a 48 settimane di terapia ha evidenziato un tasso di remissioni globali (RG) pari al 66% con un tasso di progressione significativamente maggiore nei pazienti trattati con SQV-HG rispetto a quelli trattati con altri inibitori delle proteasi (48% vs 13%, p= 0.09). I pazienti responders all’HAART hanno presentato un recupero immunologico maggiore rispetto a quello dei nonresponders (+1484% vs +49%, p=0.004), mentre la viremia di HIV è risultata comparabile nei due gruppi di pazienti. - Nel protocollo TAX-VNB ed HAART, conclusosi il 30.06.2002, sono stati arruolati 54 pazienti in stadio avanzato di malattia (III-IV stadio) e/o lesioni rapidoproliferanti. Fra i 38 pazienti valutabili per risposta il tasso di RG è risultato del 70%, con 5% remissioni complete (RC) ed una sola morte tossica. La tossicità grave (G3G4) si è manifestata prevalentemente a carico del midollo osseo (leucopenia 49%, anemia 33% e trombocitopenia 19%) e globalmente è risultata inferiore a quella documentata con il TAX in monoterapia. - Eleggibili per il protocollo HAART di mantenimento (m-HAART) sono i pazienti con SK in risposta dopo chemioterapia, naive per HAART o con markers biologici di risposta anti-HIV alla terapia antiretrovirale. I risultati preliminari di questo studio evidenziano, dopo un followup mediano di 44 mesi (range 4-74), un tasso di RG comprendente “le nuove” risposte all’HAART e la stabilizzazione delle risposte dopo chemioterapia (RC o remissioni parziali, RP) pari al 92%. Il tasso di RC è pari al 57% di cui 46% sono nuove RC e 11% stabilizzazioni di RC ottenute con la chemioterapia. Rispetto ai pazienti con RP stabili dopo chemioterapia, i pazienti con nuova RC presentano un recupero immunologico significativamente maggiore dopo m-HAART, con recupero medio di CD4 di 314.9 (+179.9) vs 174.4 (+133.8), p=0.05. Globalmente la durata della risposta è molto lunga, con una mediana di 24+ mesi per le RC e 25+ mesi per le RP. La mortalità è assente e la probabilità di sopravvivenza a 5 anni è del 100% per tutti gli stadi di malattia. LINFOMI NON HODGKIN - Nel protocollo di I linea con chemioterapia infusionale (CDE), Rituximab e HAART sono stati arruolati 70 pazienti, di cui 53 sono valutabili per risposta. Il tasso di RG è risultato molto alto, pari all’81% con 77% di RC. La prevalenza della tossicità grave (G3-G4) è pressochè comparabile o forse inferiore a quella ottenuta con la sola somministrazione di CDE: tasso di infezioni da patogeni comuni 26% vs 27%, neutropenia 75% vs 85%, piastrinopenia 26% vs 75% e mucosite 11% vs 12%. Dopo un follow-up mediano di 14 mesi (range 148), solo il 9% dei soggetti ha sviluppato un’infezione opportunistica grave. La mortalità è del 25% e la probabilità di sopravvivenza globale e di sopravvivenza libera da malattia a 2 anni rispettivamente del 71 ed 87%. I risultati preliminari di questo studio evidenziano che la combinazione di immunoterapiachemioterapia ed HAART è efficace ed è fattibile, in particolare l’aggiunta di Rituximab non aumenta, almeno a breve termine, il rischio di infezioni opportunistiche. - Eleggibili per il protocollo di fase II con chemioterapia ad alte dosi e reinfusione di cellule staminali periferiche sono i pazienti con linfoma refrattari o in RP dopo una terapia di I linea e i pazienti in prima recidiva di malattia. Al dicembre 2002 sono stati arruolati 15 pazienti (8 casi di linfoma di Hodgkin e 7 di linfoma non Hodgkin), di cui 7 con infezione cronica da HCV. In 9 casi la mobilizzazione delle cellule CD34+ è risultata adeguata, con un numero mediano di aferesi di 2 (range 2-3) ed un numero mediano di cellule CD34+ pari a 6.8 x 106/kg (range 4.3-8.3). Il recupero midollare dopo alte dosi di chemioterapia è risultato sovrapponibile a quello dei soggetti HIV-negativi, con una mediana di 10 giorni per il recupero dei PMN e di 16 giorni per quello delle piastrine. 183 LINFOMI DI HODGKIN - Nel protocollo di fase II con il regime Stanford V in associazione alla terapia antiretrovirale (HAART) sono stati arruolati 59 pazienti con linfoma di Hodgkin (HD) in III-IV stadio o in I-II con malattia bulky e a prognosi favorevole per HIV (CD4>100/_L, PS <2, assenza di pregresso AIDS). Lo studio, conclusosi di recente, è stato pubblicato sulla rivista Blood. globalmente la terapia è stata ben tollerata ed il 69% dei pazienti è riuscito a completare il trattamento senza nessuna riduzione di dose o ritardo nella somministrazione dei farmaci. La principale tossicità dose-limitante è stata la tossicità midollare. Nonostante l’uso del G-CSF il 78% dei pazienti ha sviluppato una neutropenia grave (G3-G4), 47% un’anemia e 22% una piastrinopenia grave. Il 54% dei pazienti ha sviluppato una neuropatia periferica (G3 nel 16%). Il tasso di RG è risultato dell’89% con un 81% di RC. La sopravvivenza mediana e la sopravvivenza libera da malattia attuariale a 2 anni sono risultate rispettivamente del 68% e 70%. I risultati dei principali studi che il gruppo ha coordinato nel 2002, sono stati oggetto della settima monografia, focalizzata sulle patologie emergenti e sulle terapie innovative in era HAART. Il manuale è stato distribuito nel corso del Congresso Nazionale ANLAIDS ed è stato diffuso su tutto il territorio nazionale. Nel corso dell’anno in esame è continuata la collaborazione fra il GICAT e il gruppo dell’”European Intergroup Study on AIDS and Tumor”, di cui il nostro Istituto è uno dei principali promotori. Sono altresì proseguite le collaborazioni con l’Istituto Superiore di Sanità ed il gruppo ICONA (“Italian Cohort Naive Antiretrovirals”). Dal settembre 2002 è attivo il sito web del GICAT, www.GICAT.it, il quale oltre a fornire informazioni sugli obiettivi e l’attività del gruppo, funziona come sito di consulto per la gestione diagnostica e terapeutica dei tumori-HIV diagnosticati su tutto il territorio nazionale. Nonostante che nel corso degli anni il “management” dei tumori-HIV sia progressivamente migliorato, la terapia di questa patologia rimane ancora estremamente controversa. Per queste considerazioni, nuove acquisizioni ottenute attraverso studi clinici 184 controllati, quali quelli attivi in ambito GICAT, presentano un’alta potenzialità di trasferibilità nella pratica clinica. L’approccio terapeutico dei pazienti con tumore-HIV per la complessità della loro storia naturale, deve essere necessariamente di tipo multidisciplinare. La multidisciplinarietà richiede però un’attività di coordinamento e di supporto delle singole competenze specialistiche che è realizzabile principalmente nell’ambito di gruppi cooperativi quali il GICAT. PUBBLICAZIONI - Aricoli pubblicati su riviste recensite da Index Medicus e da Science Citation Index, con Impact Factor - Articoli pubblicati su riviste recensite da Index Medicus e da Science Citation Index, senza Impact Factor - Capitoli di libri in lingua inglese - Articoli pubblicati su riviste non recensite - Capitoli di libri in lingua italiana 14 185 186 - Articoli pubblicati su riviste non recensite da Index Medicus e da Science Citation Index, con Impact Factor - Articoli pubblicati su riviste recensite da Index Medicus e da Science Citation Index, senza Impact Factor - Capitoli di libri in lingua inglese 17 187 ARTICOLI PUBBLICATI SU RIVISTE RECENSITE CON IMPACT FACTOR 1. 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Tavio M., Milan I., Tirelli U. Astenia correlata ai tumori. Recenti progressi in medicina I.F.00.000/LINEA05 5. Tirelli U., Spina M., Jaeger U., Nigra E., Blanc P. L., Liberati A. M., Benci A., Sparano J. A. Infusional CDE with rituximab for the treatment of human immunodeficiency virus-associated non-hodgkin's lymphoma: preliminary results of a phase I/II study. Recent Results Cancer Res 2002, 159 (x): 149-153 I.F.00.000/LINEA06 2002, 93 (11): 65-... CAPITOLI DI LIBRO IN LINGUA INGLESE 1. Cannizzaro R., Buonadonna A. Non classical neuroendocrine tumors. (2) in Classification and Natural History: natural history and prognosis (Nets on CD ROM). 2002: s.p. p. 2. Tedeschi R., Bidoli E., De Paoli P., Enbom J, Linde A., Dillner J, Simonelli C., De Paoli P. HHV-8 viral load in PEL and KS HIV-infected patients in XIV International AIDS Conference. Bologna, Monduzzi editore, 2002: 196 - Articoli pubblicati su riviste non recensite da Index Medicus e da Science Citation Index - Capitoli di libri in lingua italiana 16 197 ARTICOLI PUBBLICATI SU RIVISTE NON RECENSITE 1. Balzola F., Gervasio S., Fadda M., De Francesco A., Orban A., Giraldi B., De Cicco M., Percolla S., Palmo A. La nutrizione parenterale domiciliare nel paziente neoplastico: dati del registro italiano. Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale 2002, 20 ( 2): 77-83 2. De Paoli P., Goglio A., Nicoletti P. L. per l'Associazione per la Prevenzione ed il Controllo delle Infezioni APSI, Basaglia G. membro del gruppo. Proposta di linee guida per l'analisi e la presentazione dei risultati cumulativi degli antibiogrammi. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2002, 9 (2): 17-243. Fonsatti E., Altomonte M., Maio M. Critical Commentary to: Soluble ICAM-1 in breast cancer: clinical significance and biological implications. Women's Oncol Rev 2002, x (2): 45-47 4. Gatti A., Veronesi A. Melanoma Cutaneo: conferme e novità. Aggiornamento Medico 2002, 26 (6): 1-10 5 . Tirelli U. Oxaliplatino nei linfomi non-hodgkin. Rivista di Oncologia Pratica e Sperimentale 2002, 1 (1): 51-53 6. Truccolo I., Merighi R., Ciolfi L, Capello F., Carbone A. An Italian Oncology Data Bank for patients and common people. EAHIL Newsletter 2002, 2002 (61): 21-21 CAPITOLI DI LIBRO IN LINGUA ITALIANA 1. Bortolussi R. Considerazioni conclusive in Le Cure Palliative e l'Assistenza ai Malati Terminali in Alto Adige: relazione finale al progetto "diagnosi qualitativa dell'assistenza ai malati terminali e ai loro familiari nella regione pilota Burgraviato/Val Venosta. Heller, A. and IFF-Palliative care und organisationales lernen (eds.) 2002: 30 - 32 p. 2. Cannizzaro R., Buonadonna A., Spazzapan S. Palliazione farmacologica e non del dolore e degli altri sintomi neoplasticiLa Palliazione in Oncologia Gastrointestinale. Parodi, M. C. and Amuso, M. (eds.) 2002: s.p. p. 3. CRO Aviano-Direzione Scientifica - Biblioteca Scientifica. Banca Dati Oncologica per malati e familiari. CD-ROM [Banca Dati di materiale divulgativo per pazienti e familiari contenente 630 records di materiale divulgativo sul cancro prodotto da Associazioni e Centri, 101 siti Web valutati, 340 records di Associazioni operanti in oncologia] Aviano, CRO, 2002. 1 CD ROM Contributi di Autori CRO contenuti nella Banca Dati Oncologica per malati e familiari su CD-ROM : 1. I tumori renali (a cura del dott. Vultaggio G.) 2. I tumori uroteliali (a cura del dott. Vultaggio G.) 3. Il carcinoma della prostata (a cura del dott. Vultaggio G.) 4. I tumori del testicolo (a cura del dott. Vultaggio G.) 5. Il carcinoma dell’endometrio (a cura del dott. De Piero G. e del dott. Campagnutta E.) 6. Il papillomavirus (HPV) (a cura della dott.ssa Franceschi S.) 7. Il carcinoma della cervice uterina (a cura del dott. De Piero G. e del dott. Campagnutta E.) 8. Il tumore della pleura (a cura del dott. Pasquotti B.) 9. Il tumore del polmone (a cura del dott. Pasquotti B.) 198 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. I tumori del cavo orale e delle alte vie respiratorie (ORL) (a cura del dott. Franchin G.) La comunicazione con il medico ( a cura della dott.ssa Annunziata M.A.) Infermieri al CRO ( a cura di Cadorin L., I.P.) Umanizzazione e volontariato al CRO ( a cura della dott.ssa Zotti P.) A cosa servono i volontari (a cura delle Associazioni di Volontariato del CRO) Essere sieropositivo o avere il virus HIV (a cura della dott.ssa Giacalone A.) I tumori AIDS-correlati (a cura del dott. Tavio M.) I melanomi (a cura della dott.ssa Pizzichetta M. A.) I tumori in età pediatrica e in adolescenza (a cura del dott. Mascarin M.) Il carcinoma colorettale ( a cura del dott. Cannizzaro R. e della dott.ssa Fornasarig M.) Il carcinoma dello stomaco (a cura del dott. Cannizzaro R. e della dott.ssa Fornasarig M.) I carcinoidi dell’apparato digerente (a cura del dott. Cannizzaro R. e della dott.ssa Buonadonna A.) Le leucemie (a cura del dott. Spina M.) I linfomi (a cura del dott. Spina M.) Le neoplasie del sistema nervoso (a cura del dott. Roncadin M.) La radioterapia (a cura del dott. Abu Rumeileh I.) La radioterapia intraoperatoria (a cura dell’Oncologia Radioterapica e dell’Oncologia Chirurgica del CRO) La chemioterapia (a cura della dott.ssa Buonadonna A.) Terapie immunologiche innovative in oncologia (a cura del dott. Maio M. e della dott.ssa Fonsatti E.) La medicina non convenzionale in oncologia (a cura del dott. Cancian L.) Il tumore della mammella (a cura del dott. Massarut S.) La terapia ormonale sostitutiva (a cura della dott.ssa Franceschi S. e del dott. La Vecchia C.) La predisposizione genetica ai tumori e i test genetici (a cura della dott.ssa Viel A.) Protocolli sperimentali (a cura delle dott.sse Spada A., Tabaro G., Colussi A.M., Piani B.) Fattori di rischio e possibilità di prevenzione (a cura del Servizio di Epidemiologia del CRO) Raccomandazioni dietetiche per la prevenzione dei tumori (a cura della dott.ssa Parpinel M.) Registro Tumori del Friuli Venezia Giulia (a cura del Servizio di Epidemiologia del CRO) Il progetto genoma (a cura del dott. Doliana R. e del Prof. Colombatti A.) La terapia del dolore (a cura del dott. Bortolussi R.) Le cure palliative (a cura del dott. Spazzapan S.) Umanizzare la morte e il morire (a cura di Ortez G., I.P.) 4. CRO Aviano - Direzione Scientifica - Biblioteca Scientifica, Comune di Aviano - Biblioteca Civica. Redazione a cura di Truccolo, I., Venturelli, M., Capello, F. Caro Gas volevo dirti che...: il quaderno di pazienti e familiari al CRO Aviano, Centro di Riferimento Oncologico, 2002. 5. Innocente R. Il Cancro dell'Esofago e dello Stomaco: radioterapia e radiochemioterapia in La Palliazione in Oncologia Gastrointestinale. Parodi, M. C. and Amuso, M. (eds.) 2002: 6. Maio M. Basi scientifiche per la definizione di linee guida in ambito clinico per il melanoma cutaneo 2002. 7. Martellotta F., Nasti G., Talamini R., Tavio M., Cinelli R., Berretta M., Tirelli U. Nuovi fattori prognostici nel sarcoma di Kaposi e validazione del sistema di stadiazione secondo l'"AIDS Clinical Trial Group" nell'era HAARTTumori ed infezione da HIV in Patologie emergenti e terapie innovative nell'era dell'HAART. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT) Milano, Biomedia, 2002: 25 - 34 p. 8. Montella M., Bidoli E., Fusco A., Crispo A., De Marco MR, Serraino D., Creazzola S., Franceschi S. II Atlante della mortalità per tumori nella Regione Campania, 1993-1998 Napoli, Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, 2002. 9. Piffer S., Gentilini M., Cappelletti M., Franceschi S., Bidoli E. L'Atlante di mortalità per tumori in provincia di Trento, 1990-1994 Napoli, Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, 2002. 10. Puoti M., Bruno R., Vaccher E., Donato F., Airoldi M., Biasi L., Castelli F., Filice G., Tirelli U., Carosi G. per il GICAT. 199 11. Epatocarcinoma nei soggetti HIV-positiviTumori ed infezione da HIV in Patologie emergenti e terapie innovative nell'era dell'HAART. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT) Milano, Biomedia, 2002: 67 - 76 p. 12. Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, Angelin T., Bidoli E., Forgiarini O., Franceschi S., French S., Vicario G., per il Centro di Riferimento Oncologico. Registro Tumori Regionale. Dati incidenza 1995-1998 Trieste, Artigraficheriva, 2002. 13. Scuola Media Statale Pordenone-Centro Storico, Cannizzaro R., Parpinel M., [contributors]. Noi e il Cibo: atteggiamenti, comportamenti e scelte consapevoli per una sana alimentazione. CD ROM (Educazione alla Salute) 2002. s.p. p. 14. Serraino D., Piselli P., Dal Maso L. Infezione da HIV, immunodepressione ed epidemiologia dei linfomi non-hodgkinTumori ed infezione da HIV in Patologie emergenti e terapie innovative nell'era dell'HAART. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT) Milano, Biomedia, 2002: 1 - 10 p. 15. Spina M., Bernardi D., Simonelli C., Talamini R., Milan I., Tirelli U. per il GICAT. La terapia del linfoma di Hodgkin in pazienti con infezione da HIV nell'era di HHARTTumori ed infezione da HIV in Patologie emergenti e terapie innovative nell'era dell'HAART. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT) Milano, Biomedia, 2002: 35 - 44 p. 16. Tirelli U., Bernardi D., Fratino L., Serraino D. Aging and cancer: the epidemiological viewpointNuove vie per la chirurgia dell'anziano. Nano, M. Napoli, Giuseppe De Nicola editore, 2002: 17. Vaccher E., Tirelli U. Tumori in AIDS in Terapia medica oncologica. 3a ed. Santoro, A. EDISES, 2002: 18. Vaccher E., Di Gennaro G., Talamini R., Schioppa O., Vultaggio G., Tirelli U. per il GICAT. Terapie convenzionali e terapie innovative nel sarcoma di Kaposi (SK): attività anti -SK dell'HAART e suo ruolo nella terapia degli stadi avanzati di neoplasia in Tumori ed infezione da HIV. Patologie emergenti e terapie innovative nell'era dell'HAART. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS e Tumori (GICAT) Milano, Biomedia, 2002: 13 - 24 p. 19. Vultaggio G., Tirelli U. Tumori e AIDS: prevenzione e terapia Genova, Forum Service editore, 2002. 200