Concetti generali e compiti dell’infermiere nella somministrazione dei farmaci e nel follow-up Raggi Paolo Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) 1 La professione infermieristica è in evoluzione: L’infermiere da semplice esecutore di prescrizioni oggi è diventato un protagonista attivo dell’assistenza sanitaria, responsabile dell’assistenza generale infermieristica. 2 Nel campo della somministrazione farmaceutica, l’infermiere è chiamato a garantire la corretta applicazione delle prescrizioni diagnosticoterapeutiche (DM 739/94 art. 1°, comma 2, lettera d) Generalmente, nel processo diagnostico-terapeutico è dato largo spazio alla terapia farmacologica. 3 …l’insieme di prestazioni legate alla somministrazione farmacologica implica un susseguirsi di fasi distinte: la prescrizione, la fornitura, la conservazione, la somministrazione, la rilevazione di efficacia, la segnalazione di eventi avversi. Tutto ciò implica un opera di monitoraggio e verifica costante del processo terapeutico che presuppone a sua volta conoscenze, competenze ed abilità approfondite. 4 …oltre alla somministrazione della terapia l’infermiere deve essere a conoscenza delle vie di somministrazione (via sublinguale, sottocutanea, endovenosa, intramuscolare, peridurale, subaracnoidea), dose e concentrazione del farmaco da somministrare; un errore nel dosaggio può intervenire qualora non si presti eccessiva attenzione alla concentrazione del farmaco impiegato. Ciò vale particolarmente per i farmaci che sono preparati in concentrazioni diverse e ancor più per le preparazioni ampiamente diffuse nei centri di terapia del dolore(morfina, marcaina ecc.) 5 …oltre alla somministrazione di farmaci l’infermiere nel centro di terapia del dolore si occupa delle ricariche delle pompe infusionali (può l’infermiere effettuare una ricarica pompa?) con morfina cloridrato, marcaina, naropina, con enorme responsabilità e attenzione ed il loro monitoraggio. 6 Cosa si intende per monitoraggio? Il controllo continuativo o periodico di parametri significativi per la valutazione qualitativa e quantitativa del dolore 7 Scopi.. 1. ottimizzare la cura 2. valutare l’efficacia del trattamento 3. individuare e prevenire eventuali complicanze ed effetti collaterali 8 …per la realizzazione degli obiettivi del monitoraggio terapeutico, quindi, per lo meno nel nostro Centro, si sono adottate semplici schede che vengono consegnate al paziente a partire dal suo primo accesso... 9 L’infermiere Professionale, già durante la Pre-visita o, a seconda delle circostanze, prima di congedare il paziente, istruisce quest’ultimo all’accurata compilazione della scheda di monitoraggio, cercando di fargliene comprendere l’importanza.Per esempio spiegandogli l’importanza di disporre di una rilevazione quotidiana, onde evitare che l’informazione richiesta in occasione della successiva visita sia riferita solo al momento della domanda. 10 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona (Responsabile: Dott.Guido Orlandini) Cartella Settimanale di Autocompilazione Paziente: ________________________________________ Settimana dal: ___ al __________________ Lunedì Martedì Mercoled ì Giovedì Venerdì Sabato Domenic a __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ Dolore insopportabile Dolore molto forte Dolore abbastanza forte Poco dolore Nessun dolore Ho dormito meno di 3 ore Ho dormito da 3 a 6 ore Ho dormito più di 6 ore Non ho potuto accudire da solo alle mie necessità fondamentali Non ho potuto svolgere le abituali attività quotidiane Non ho potuto lavorare Ho potuto lavorare Indicare con una croce ogni casella corrispondente alla risposta appropriata 11 Alle visite successive alla prima si chiederà al paziente di precisare se il dolore è diminuito rispetto a prima ed in quale misura. Si facciano a questo proposito domande molto semplici come per esempio "il suo dolore si è ridotto alla metà di quello di prima o ad un terzo di quello di prima...". E' preferibile usare questo sistema piuttosto che ripetere la somministrazione del VAS: se si ripete la somministrazione del VAS, il paziente esprimerà una valutazione diversa e non correlabile con quella precedente. 12 …più utile della classica VAS è l’uso della Scala verbale… …questa prevede la quantificazione del dolore con le definizioni di dolore “Zero”, “Lieve”, “Moderato”, “Severo”, “Massimale” …in questo caso, la stima non è affidata soltanto al giudizio del paziente ma è il medico o l’infermiere stesso a giudicare l’intensità del dolore, in base al comportamento del paziente… …con questo metodo, il dolore è quantificato in base ai suoi effetti sulla residua capacità funzionale del paziente... 13 DOLORE Zero Lieve una sensazione che, pur fastidiosa, consente al paziente di proseguire ogni sua attività: non v’è l’esigenza di assumere analgesici. Moderato interferisce con la capacità di concentrazione, quindi non consente la piena efficienza lavorativa ma non impedisce realmente di lavorare, nè di svolgere le comuni attività della vita quotidiana. Severo impedisce di lavorare e di svolgere le comuni attività della vita quotidiana ma consente di accudire a se stesso ed alle proprie fondamentali necessità. Massimale impedisce di lavorare, di svolgere le comuni attività della vita quotidiana e di accudire a se stesso ed alle proprie fondamentali necessità. 14 IL MONITORAGGIO DEI SISTEMI IMPIANTABILI DEVE TENER CONTO DI ASPETTI DECISIONALI, TECNICOPRATICI E GESTIONALI QUALI: 1. 2. 3. 4. 5. 6. l’adeguata applicazione delle metodiche di gestione la conoscenza del funzionamento dei dispositivi la conoscenza delle terapie e dei farmaci utilizzati la programmazione dei controlli di valutazione la gestione periodica del dispositivo impiantato l’informazione al paziente e ai parenti riguardo la gestione del dispositivo a domicilio 15 I più comuni effetti collaterali della terapia con farmaci analgesici per via spinale Prurito Nausea Vomito Sonnolenza Stordimento Ritenzione urinaria (soprattutto con l’uso degli oppiacei) Difficoltà a deambulare Ipotensione ortostatica (soprattutto con l’uso degli anestetici locali) cefalea (da ipotensione liquorale) 16 Classificazione dei sistemi impiantabili POMPE INFUSIONALI: a velocità di infusione fissa o variabile • esterne temporanee • interne definitive ELETTROSTIMOLATORI: • esterni temporanei • interni definitivi 17 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Caratteristiche dei sistemi impiantabili temporanei e definitivi Cateteri spinali esterni Cateteri spinali totalmente impiantati VANTAGGI •Monouso •Facilmente impiantabili •Ben tollerati per trattamenti brevi •Poco costosi •Maggiore sterilità del sistema •Indicati nel trattamento a lungo termine •Meglio tollerati dal paziente •Lunghi intervalli fra le ricariche SVANTAGGI •Intervalli brevi fra le ricariche •Poco tollerati dal paziente •Maggiore rischio di infezione •Facilmente sposizionabili •Necessità di una manovra mini-invasiva •Maggiori costi 18 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 19 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 20 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona 21 22 Monitoraggio dei cateteri perinervosi e delle pompe infusionali SCOPI • • • • • ricaricare i dispositivi controllare la medicazione e la stabilità del sistema (nei dispositivi parzialmente impiantabili) verificare che non vi siano decubiti e deiscenze delle ferite (nei dispositivi totalmente impiantati) verificare l’efficacia del trattamento (attraverso il controllo del dolore e l’assenza di effetti collaterali) verificare la compliance del paziente nei confronti del metodo di cura 23 La pianificazione dei tempi di ricarica: Varia in base al dispositivo impiegato ed è in relazione alla capacità del serbatoio e alla velocità di infusione che condizionano l’autonomia della pompa. E’ buona norma anticipare adeguatamente l’esaurimento del serbatoio 24 25 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Problemi della terapia analgesica per via sistemica con FANS e oppiacei Raggi Paolo Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale di Tortona Tortona (Al) 26 Per poter comprendere quali siano i problemi correlati alla terapia per via sistemica con FANS e oppiacei è opportuno conoscere almeno i principali farmaci usati in terapia del dolore 27 Centro Terapia del Dolore e Cure Palliative, Ospedale di Tortona Per la somministrazione orale si può scegliere fra due categorie di oppiacei: • Oppiacei deboli • Oppiacei potenti 28 Oppiacei deboli La Codeina essendo efficace per via orale e non comportando importanti problemi di tolleranza e dipendenza fisica, è l'oppiaceo debole più usato. Questo farmaco non ha una potenza analgesica superiore a quella di molti FANS: 30 mg di codeina equivalgono a 650 mg di aspirina. La combinazione della codeina con vari altri FANS quali il naprossene, il diflunisal , l’ibuprofene il paracetamolo determinerebbe un signficativo potenziamento del suo effetto antalgico, la Codeina è un analgesico interessante se usato in associazione con un FANS ed è ora disponibile una preparazione commerciale con siffatta combinazione il Co-Efferalgan. 29 La Codeina è usata di solito in dosi 30-60 mg ogni 4-6 ore: in alcuni Paesi è disponibile un preparato a lento rilascio (Codeine Contin) che ne consente la somministrazione ogni 12 ore Si tenga presente che, come agonista parziale la codeina può essere usata solo fino a quando, aumentando le dosi, si raggiunge il dosaggio “tetto” (circa 300 mg/giorno): oltre questo limite non si ha aumento dell'effetto analgesico ed è necessario sostituire il farmaco con un agonista puro (la morfina). 30 Per quanto concerne gli effetti collaterali, nonostante la depressione respiratoria sia assai infrequente, la stipsi, la nausea, il vomito e la sedazione possono costituire dei problemi seri, tanto che secondo alcuni autori il farmaco dovrebbe essere impiegato con prudenza per trattamenti a lungo termine in pazienti anziani. 31 Destropropossifene Il Destropropossifene è meno potente della codeina (100 mg di destropropossifene per os corrispondono a 60 mg di codeina), rispetto alla quale ha un’emivita molto più lunga (6-15 ore), per cui con le dosi ripetute sono possibili fenomeni di accumulo. Con dosi orali ripetute ogni 6 ore si raggiunge lo steady state in 3-4 giorni. La dose di destropropossifene raccomandata è di 30-60 mg ogni 8 ore e non si dovrebbero superare i 400 mg/die. 32 Tra gli effetti collaterali, la nausea e il vomito sarebbero meno frequenti rispetto agli altri oppiacei: più comune è, invece, la difficoltà a concentrarsi soprattutto in pazienti anziani. Un altro effetto collaterale segnalato è la possibilità che il farmaco produca colostasi simulando una malattia delle vie biliari. Il destropropossifene non è un analgesico particolarmente potente: molti FANS producono un pain relief certo non inferiore a quello dato dal destropropossifene: se a questo si aggiungono le difficoltà a reperire il farmaco (per lo meno in Italia), si comprende perché non sia mai stato largamente impiegato. 33 Tramadolo Il Tramadolo è un nuovo analgesico centrale con un duplice meccanismo di azione: da un lato, esso è agonista del recettore , dall’altro inibisce il reuptake della noradrenalina e stimola la liberazione sinaptica della serotonina, producendo un effetto antalgico con minimi effetti collaterali specie per quanto concerne la stipsi e la depressione respiratoria [Bono e Cuffari 1997]. 34 La Morfina La Morfina può considerarsi a tutt’oggi il prototipo di farmaco analgesico narcotico, che nonostante la problematicità del suo utilizzo, nasce da un profilo farmacologico assai ampio in grado di coinvolgere molti organi e apparati sia centrali che periferici e di causare una serie di risposte non sempre desiderabili quali i gravi fenomeni di tolleranza e di dipendenza sia fisica che psicologica 35 La principale indicazione della morfina e degli analgesici ad essa correlati è per il sollievo del dolore acuto di elevata intensità ( come quello che accompagna un infarto miocardico in fase acuta, interventi chirurgici gravi e protratti, ustioni, ecc.) oppure il trattamento del dolore cronico associato a forme tumorali maligne 36 Vie di somministrazione Non esiste una via preferenziale della morfina, ma per ogni patologia si dovrà scegliere quella che garantisca un’analgesia continua con minori effetti tossici. 37 Via orale La morfina è attiva anche per os: va però ricordato che la sua potenza analgesica per via orale è ridotta da 1/3 a 1/6 rispetto alla stessa dose somministrata per via parenterale. Tuttavia la via orale è particolarmente gradita perché evita ripetute iniezioni e permette una maggiore autonomia da parte del paziente ed inoltre comporta rischi minimi di accumolo del farmaco. Tale terapia deve essere controllata periodicamente per evitare l’insorgenza di eventuali effetti collaterali e durante il primo periodo di trattamento è consigliabile un ricovero ospedaliero al fine di raggiungere con precisione il minimo 38 dosaggio efficace per ciascun paziente Via sottocutanea L’assorbimento sottocutaneo di morfina o dei narcotici in generale è costante ed efficace, ma a causa dell’effetto irritante sui tessuti molli e della necessità di ripetere varie iniezioni durante la giornata, rende tale somministrazione utilizzata solo in caso di accertata necessità e di impossibilità di utilizzo di altre vie. 39 La via sottocutanea è da preferire a quella intramuscolare per la diversa cinetica che consente di mantenere con un'infusione continua un livello ematico costante tanto da essere considerata da alcuni la via di somministrazione sistemica di prima scelta; tecnicamente, l'infusione è effettuata con un ago a farfalla (21-25 G) inserito nel sottocute della regione sottoclavicolare o dei quadranti addominali superiori: queste sedi sono le più opportune perchè non sono soggette ad attrito e interferiscono meno sulla libertà di movimento del paziente. Opportunamente controllato, l'ago deve essere sostituito periodicamente o al sopraggiungere di reazioni flogistiche locali. 40 Via intramuscolare La somministrazione di morfina per via intramuscolare è da sconsigliarsi poiché obbliga il paziente a numerose iniezioni quotidiane, può determinare picchi ematici tossici superiori alle necessità analgesiche, e richiede grande quantità di farmaco per un sollievo del dolore complessivamente inadeguato. Poiché gli oppiacei non vanno mai somministrati “ a domanda”, ma secondo un programma prestabilito, proprio la via parenterale si presta più frequentemente a terapie arbitrarie, praticando l’iniezione di farmaco “ al bisogno “. 41 Via endovenosa La somministrazione endovenosa viene elettivamente scelta per controllare i gravi dolori acuti, poiché è la via più rapida per raggiungere il picco di concentrazione ematica analgesica. Al fine di evitare l’insorgenza di effetti collaterali, il farmaco va iniettato diluito e lentamente controllando la risposta del paziente. Nei trattamenti protratti con narcotici endovena si preferirà l’infusione e. v. a goccia lenta per ottenere una maggiore copertura antalgica riducendo il rischio di sovradosaggi. Poiché tale via richiede un’accurata somministrazione, è necessario ricorrere a pompe di infusione 42 Via rettale Nel trattamento del dolore cronico oncologico, quando sia indicata la morfina per via orale ma sussistono delle gravi difficoltà all’utilizzo di tale via ( vomito, impedita ingestione, ecc.) è possibile somministrare il narcotico per via rettale. NB : mantenere la pulizia dell’ampolla rettale ricorrendo anche all’applicazione di una sonda, che però non viene sempre tollerata. 43 … la morfina in soluzione acquosa somministrata per via rettale eserciterebbe il suo effetto antalgico più rapidamente (10 minuti anziché 60 minuti) e più a lungo (180 minuti anzichè 120) che somministrata per os; gli effetti collaterali sarebbero pressochè sovrapponibili con le due vie di somministrazione specie per quel che concerne la sedazione, la nausea ed il vomito; 44 Via Subaracnoidea ed Epidurale Gli oppiodi (morfina) somministrata per via peridurale e subaracnoidea, agendo direttamente sui recettori per gli oppiacei del SNC, offre il vantaggio di poter essere utilizzata a dosaggi notevolmente inferiori rispetto a qualsiasi altra via, con conseguente riduzione degli effetti collaterali dovuti al narcotico 45 …oltre alle possibili complicazioni da puntura peridurale o subaracnoidea, e da posizionamento di catetere (sepsi, ematomi peridurali, decubiti, lesioni traumatiche), sono state segnalate stipsi e ritenzione urinaria, che tendono a risolversi spontaneamente in circa 48 ore; insufficenza respiratoria, tachifilassi e prurito. Quest’ultimo segnalato frequentemente come complicanza fastidiosa può essere ridotto dall’atropina. Al fine di ottenere un’analgesia più elevata si possono aggiungere ai narcotici oltre alla soluzione salina anche altri farmaci quali corticosteroidi o anestetici locali. 46 Via Transdermica l’oppiaceo che meglio si presta alla somministrazione transdermica è il fentanyl. I cerotti di fentanyl da somministrare per via transdermica sono preparati per erogare 25 microgrammi/ora, 50 microgrammi/ora e 100 microgrammi/ora per 72 ore e vanno quindi sostituiti ogni 3 giorni; come effetti collaterali, la somministrazione transdermica di fentanyl produrrebbe solo la secchezza della bocca e la stipsi mentre gli altri effetti collaterali sarebbero meno frequenti rispetto al consueto trattamento morfinico 47 Nella Tabella sono riportati i rapporti di potenza della morfina per via orale con la somministrazione per le vie intramuscolare, sottocutanea, endovenosa, peridurale e subaracnoidea e qui di seguito sono indicati i dosaggi iniziali per le diverse vie di somministrazione in pazienti che ricevono il farmaco per la prima volta: Via orale: 40-100 mg/die; Via intramuscolare: 10-20 mg/die; Via sottocutanea: 7,5-15 mg/die; Via endovenosa: 7,5-15 mg/die; Via peridurale: 0,8-2,0 mg/die; Via subaracnoidea: 0,2-0,5 mg/die. 48 Nella Tabella successiva, infine, è riassunto uno schema pratico per convertire la dose di morfina usata per una via di somministrazione in una dose equianalgesica per una via alternativa. In pratica, si deve moltiplicare la dose di morfina impiegata nella via di somministrazione attuale per il coefficiente relativo alla via di somministrazione alternativa. 49 Vie di Dose giornaliera in somministrazione mg Rapporto di potenza orale 100 Orale/orale = 1/1 intramuscolo 20 I.M./orale = 5/1 sottocutanea 15 endovenosa 15 E.V./orale = 6,6/1 peridurale 2 Peridurale/orale = 50/1 subaracnoidea 0,5 Subaracnoidea/orale = 200/1 Sottocute/orale = 6,6/1 50 Tabella - Schema per convertire la dose di morfina usata per una via di somministrazione in una dose equianalgesica per una via alternativa Via di somministrazione orale I.M. sottocute e.v. peridurale subarac noidea orale 1 0,2 0.15 0.15 0.02 0,005 sottocute 6,6 0,75 1 1 0,13 0,03 I.M 5 1 1.3 1,3 0,1 0,025 E.V. 6,6 0.75 1 1 0,13 0,03 peridurale 50 10 7,5 7,5 1 0,25 subaracnoidea 200 40 30 30 4 1 51 Per esempio: se in un paziente si vuol passare dalla via orale a quella subaracnoidea e quel paziente è attualmente trattato con 300 mg/die di morfina per os, si deve moltiplicare 300 x 0,005. Quindi, la dose di morfina subaracnoidea sarà 1,5 mg/die, corrispondenti ai 300 mg/die di morfina per os. Viceversa se, in un paziente si vuol passare dalla via subaracnoidea a quella orale e quel paziente sta assumendo, per esempio, 3 mg/die di morfina per via subaracnoidea, si deve moltiplicare 3 x 200. Quindi la dose di morfina orale sarà 600 mg/die, corrispondenti ai 3 mg/die di morfina per via subaracnoidea 52 Azioni sul sistema nervoso centrale 1. Analgesia 2. Sedazione, Euforia 3. Depressione respiratoria 4. Depressione del riflesso della tosse 5. Nausea e vomito 6. Miosi 53 Azioni sull’apparato endocrino 1. Aumento nella secrezione di prolattina 2. Aumento dell’ormone antidiuretico 3. Diminuzione nella secrezione degli ormoni sessuali dell’ipofisi anteriore. 54 Azioni periferiche 1. Diminuzione delle secrezioni del tratto gastro – intestinale 2. Costipazione ed effetto antidiarroico 3. Aumento della pressione nei canali biliari fino allo spasmo 4. Prolungamento del travaglio del parto 5. Vasodilatazione della rete cutanea del viso, accompagnata da arrossamento e prurito 6. Aumento del muscolo detrusore della vescica con stimolo della minzione. 55 Azione Tossicomanigena 1. Sviluppo di tolleranza o assuefazione 2. Sviluppo di dipendenza fisica con manifestazione di sintomi da privazione (sindrome da astinenza). 3. Sviluppo di dipendenza psichica 56 La “Dipendenza psicologica" ("addiction") è la compulsione psicologica ad assumere una certa sostanza; l'"abuso farmacologico" ("drug abuse") è l'impiego di un farmaco per fini non accettati dai canoni medici e/o sociali; la “Dipendenza fisica" è una condizione fisiopatologica caratterizzata dalla comparsa dei disturbi che caratterizzano la “Sindrome da astinenza" se la somministrazione del farmaco è sospesa improvvisamente; la “Tolleranza" (o “Assuefazione") è la situazione in cui un farmaco ripetutamente somministrato diventa meno efficace e la dose deve essere incrementata per ottenere ancora l'effetto iniziale; 57 …per quanto concerne il dolore tessutale, la morfina controlla completamente il dolore non incident ed è proporzionalmente meno efficace quanto più il dolore ha carattere incident. Il trattamento di questo dolore con la morfina è fallimentare in tutti i casi ad eccezione dei pazienti terminali che, costretti a letto per le precarie condizioni generali, non sono sottoposti ai repentini incrementi di dolore prodotti dal carico o dal movimento [Bonezzi et al.1990, Orlandini e Bonezzi 1990]; 58 Dato che la via orale consente un più facile mantenimento dello steady state ed è facilmente gestibile a domicilio, gli oppiacei per via sistemica sono raccomandati soprattutto per questa via di somministrazione quando ne è richiesto un uso continuativo; quando la somministrazione orale non può essere impiegata per la presenza di disturbi gastroenterici o della deglutizione o per imponenti deformità orofacciali, gli oppiacei possono essere usati per altre vie di somministrazione sistemica e in particolare la via intramuscolare, sottocutanea, transdermica e rettale. 59 Trattamento degli effetti collaterali Individualizzata la dose adatta a controllare il dolore, occorre iniziare subito il controllo degli effetti collaterali della morfina per os (Tabella), alcuni dei quali si presentano immancabilmente (soprattutto la stipsi). Da questo si comprende che la somministrazione della morfina non comporta l'impiego di un solo farmaco ma richiede una serie di medicamenti prescritti l'uno per compensare gli effetti collaterali dell'altro. Provocando costantemente la stitichezza, la morfina per os dev’essere sempre associata a purganti assunti quotidianamente e clisteri evacuativi che talvolta sono necessari addirittura ogni 2 giorni 60 Nonostante questi accorgimenti, nel paziente trattato con morfina per os la stipsi può diventare talmente intrattabile da costituire un disturbo così fastidioso che la “qualità della vita” diventa funzione dell'attività intestinale sulla quale il paziente concentra buona parte delle sue attenzioni. Alcuni pazienti trattati con morfina per os denunciano una marcata sonnolenza che, nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente con l'assuefazione e costituisce un problema solo per pochi giorni 61 altri pazienti invece presentano nausea e vomito che devono essere trattati prima con antiemetici per via intramuscolare e poi con procloroperazina per os. La disforia e le allucinazioni si presentano in una certa percentuale di pazienti e devono essere trattati con fenotiazine. Il prurito e la ritenzione di urina sono invece più rari e transitori e l'insufficienza respiratoria si ha solo per errata somministrazione di dosi eccessive di farmaco in un paziente non ancora assuefatto alla morfina 62 Terapia degli effetti collaterali della Morfina per os 63 Sintomo Stipsi Terapia Guttalax ( 10- 40 gt la sera ) Laevolac ( 2-3 cucchiai al dì ) Olio di vaselina ( 1-2 cucchiai ) Clisteri (2-3 volte la settimana) Nausea e vomito Alizapride (Limican 1-4 fiale i.m al dì) Prurito Doxapram cloridrato Ritenzione urinaria Cateterismo vescicale Sonnolenza / stato soporoso Riduzione della dose Depressione respiratoria Naloxone 64 I FANS Tutti i FANS sono analgesici, antiflogistici ed antipiretici ma ogni composto esercita prevalentemente l'una o l'altra azione; la maggior parte di questi farmaci sono acidi e quindi più attivi, anche per quanto riguarda gli effetti collaterali, nei tessuti sede di flogosi ed in quelli con ph acido (stomaco, rene) 65 Antipiretici e Antiinfiammatori non steroidei Inibitori non selettivi delle cox 1. Salicilati 2. Paracetamolo 3. Piroxicam 4. Naprossene e Ketoprofene 5. Nimesulide 6. Nabumetone 66 • Inibitori selettivi delle cox 2 1. Rofecoxib 2. Etodolac 3. Celecoxib 67 I probabili meccanismi di azione dei FANS sono: l’inibizione della sintesi delle prostaglandine mediante inibizione della ciclossigenasi è probabilmente il meccanismo di azione più importante. Le prostaglandine sensibilizzano i nocicettori periferici (rendendoli più eccitabili ad opera delle sostanze algogene che avviano lo stimolo nocicettivo) ed attivano l'adenilciclasi 68 l’inibizione della sintesi delle chinine, nonché della liberazione di enzimi lisosomiali, di istamina e serotonina e l'inibizione della chemiotassi sono corresponsabili dell'effetto analgesico, dell'effetto antiflogistico ed in parte di quello antipiretico: anche questo ultimo, però, dipenderebbe soprattutto dall'inibizione nel sistema nervoso centrale della sintesti delle prostaglandine che di per sè sono pirogene; 69 l’iperpolarizzazione delle membrane neuronali che riduce l'eccitabilità dei neuroni è corresponsabile dell’effetto analgesico; i FANS sono indicati nei dolori periferici: quando la loro potenza si dimostra limitata può essere utile il sinergismo con gli oppiacei; nonostante la gastrolesività renda potenzialmente pericolosa la somministrazione dei FANS per lunghi periodi, l'associazione con i moderni H2 inibitori consente oggi il loro impiego per molti mesi con un'accettabile margine di sicurezza: il pericolo di un'acuta emorragia digestiva o di una perforazione gastrica è tuttavia sempre presente 70 Guida pratica alla terapia farmacologica per il dolore nocicettivo con i FANS farmaco preparazioni prescrizioni Naprosyn 500mg cp 1 cp ore 8 - 20 Naprosyn 24 750 mg 1 cp ore 8 - 20 Tenoxicam Tilcotil 1 cp ogni 24 ore Diflunisal Dolobid 500mg cp 1 cp ore 8 - 16 - 24 Paracetamolo Efferalgan Indometacina Indoxen 50 mg cp Diclofenac Voltaren ketorolac Toradol Naprossene 1 cp ore 8-16-24 71 Principali effetti collaterali degli antiinfiammatori non steroidei 72 Tossicità gastrointestinale: Irritazione gastrica, dispepsia, ulcere peptiche, ematemesi, diarrea. Tutti possono produrre tali effetti in particolare il piroxicam (ulcera gastrointestinale) 73 Tossicità ematologica: Leucopenia, inibizione della aggregabilità piastrinica, allungamento del tempo di sanguinamento, diminuzione del tempo di sopravvivenza degli eritrociti, agranulocitosi. Tali effetti sono stati segnalati in particolare, con indometacina, ibuprofene, fenoprofene, tolmetin, piroxicam, sulindac, fenilbutazone. 74 Tossicità renale: Ritenzione idrica, ridotta escrezione del sodio, iperazotemia, iperpotassiemia, oliguria, nefrite acuta interstiziale, necrosi papillare acuta, anuria. Tutti i FANS possono produrre tali effetti, in quanto viene inibita la sintesi delle prostaglandine le quali favoriscono il flusso ematico renale, la filtrazione glomerulare e l’escrezione renale di acqua e sodio. 75 Tossicità epatica: Aumento delle transaminasi, epatite colestatica, epatite granulomatosa, necrosi epatica, epatite cronica. Tali effetti si sono verificati in particolare con: sulindac, indometacina, ibuprofene, naprossene, paracetamolo 76 Altri effetti collaterali: Dermatiti, cefalea, acufeni, reazioni allergiche, broncospasmo, insufficienza respiratoria, scompenso cardiaco congestizio. 77 Assistenza ai pazienti sottoposti a terapie di neuromodulazione: SCS 78 Elettostimolatore Midollare Catetere peridurale sulla cui estremità distale sono inseriti da uno a otto elettrodi stimolanti per indurre parestesie nella sede del dolore. 79 Introduzione La stimolazione elettrica del midollo spinale è una metodica invasiva di modulazione del dolore cronico che è entrata a far parte del bagaglio terapeutico degli algologi da circa un ventennio. Anche se esistono ancora molti aspetti controversi la SCS ha dimostrato di essere utile in modo particolare nel dolore neuropatico cronico e nel dolore nocicettivo su base ischemica. 80 Indicazioni all’impianto di SCS Esistono oggi due aree di indicazione precise alla SCS: la prima è costituita dal dolore neuropatico cronico, la seconda dal dolore ischemico periferico e cardiaco. 81 Dolore neuropatico La SCS trova indicazione nel dolore causato da lesione dei nervi periferici. Queste lesioni dovrebbero essere confortate dalla presenza di segni obiettivi clinici o neurofisiologici (analisi della sensibilità – EMG). Le lesioni possono essere causate da compressione, trauma, danni post-chirurgici dei nervi. Nel caso del paziente amputato è necessario sottolineare che il dolore da moncone, se non nocicettivo può rispondere positivamente. 82 Oltre alle lesioni traumatiche possono ottenere beneficio dalla SCS anche neuropatie tossiche, infettive o metaboliche come la neuropatia post-chemioterapica, la neuropatia diabetica e post-erpetica purchè sia conservata almeno parzialmente la funzione sensoriale. Le radicolopatie croniche, siano esse cervicali o lombari e provocate da compressione, ischemia, o intervento chirurgico fallito, possono ottenere brillanti risultati con la SCS. Anche le Sindromi Regionali Complesse (CRPS) rappresentano un’area di indicazione all’impianto. 83 Dolore Ischemico Angina pectoris: L’angina pectoris intrattabile si manifesta in genere con stenosi coronarica maggiore del 70% associata a ischemia miocardica reversibile. L’indicazione alla SCS si pone quando la terapia standard e le procedure di rivascolarizzazione non controllano il dolore in modo soddisfacente 84 Malattie vascolari periferiche: L’effetto antischemico della SCS può essere utilizzato nel trattamento di diverse malattie vascolari degli arti: • ischemie vascolari periferiche su base arteriosclerotica • malattie vasospastiche • pazienti con ulcere trofiche di piccole dimensioni localizzate all’avanpiede. 85 Protocollo di Impianto La procedura di impianto deve essere eseguita in sala operatoria, in anestesia loco-regionale con paziente vigile e collaborante e con il supporto di un apparecchio fluoroscopico. L’elettrocatetere deve essere messo in posizione corretta in modo che, durante il test di stimolazione il paziente avverta le parestesie nell’area algica. Questa regola è valida per tutte le sedi e patologie. Un corretto fissaggio del sistema eviterà la dislocazione e la perdita dell’efficacia. 86 87 88 89 90 Assistenza infermieristica: 1. Pre operatoria: • Accoglienza in reparto • Rilevazione parametri vitali ( P.A., F.C. ) • Somministrazione di eventuale antibiotico (1 ora prima ) • Preparazione del materiale occorrente 91 Intraoperatoria: • Posizionamento di catetere venoso periferico • Sistemazione sul lettino operatorio e monitoraggio della P.A., F.C., SpO2 • Protezione dalle radiazioni con camice piombato sulle GONADI!! • Sostegno psicologico • Funzione di nursing durante la preparazione del campo sterile 92 Post – operatoria: • Trasferimento del paziente al letto • Controllo dell’eventuale comparsa di effetti collaterali dati dalla manovra e dalla somministrazione di farmaci (ipotensione, depressione respiratoria, parestesie, impotenza funzionale degli arti, ritenzione urinaria, nausea, vomito, astenia, sanguinamento in sede di ferita) • Valutazione del dolore • Dimissione sottolineando le norme da seguire a domicilio e i recapiti telefonici in caso di emergenza. 93 Monitoraggio degli elettrocateteri e degli stimolatori midollari SCOPI • • • • controllare la medicazione ed i raccordi esterni (nei dispositivi temporanei) verificare che non vi siano decubiti e/o deiscenze delle ferite (nei dispositivi totalmente impiantati) verificare l’efficacia del trattamento (attraverso il controllo del dolore e l’assenza di effetti collaterali importanti) verificare la compliance del paziente nei confronti del metodo di cura 94 Conclusione: “Il monitoraggio della terapia farmacologica e dei sistemi impiantabili sono chiari esempi del ruolo che l’infermiere riveste fra il medico ed il paziente. Crescere professionalmente significa anche accettare i rischi e affrontare le responsabilità” 95