RX TORACE
VALUTAZIONE QUADRO CARDIO-POLMONARE
• OMBRA CARDIACA
– Dimensioni (rapporto cardio-toracico > 0.5)
– Configurazione (ingrandimento archi cardiaci)
– Versamento pericardico
• COMPONENTE VASCOLARE
– Disegno vascolare
• DISEGNO POLMONARE
– Edema interstiziale / alveolare (cardiogeno o non)
– Versamento pleurico
ORIENTAMENTO DELL’ASSE
MAGGIORE CARDIACO
Latero-laterale
Postero-anteriore
SCHEMA DI ANALISI DEL
CUORE E DEI VASI
POLMONARI : PA
PROFILI MEDIASTINICI
• arco sup dx: vena cava superiore
• arco inf dx: atrio dx
• arco sup sin: arco aortico
• arco medio sin: arteria polmonare (sin)
• arco inf sin: ventricolo sinistro
CRITERIO PER VALUTARE LA
ROTAZIONE DEL PAZIENTE
(PA)
Proiezione corretta
Rotazione a sinistra
PROFILI MEDIASTINICI
Rapporto cardio-toracico > 0.5
DILATAZIONE
DELL’ARTERIA
POLMONARE
SOVRACCARICO DESTRO
• Sovraccarico di pressione
– Stenosi polmonare
– Ipertensione arteriosa polmonare (ostacolo precapillare)
– Ipertensione venosa polmonare (ostacolo postcapillare)
• Sovraccarico di volume
– Difetto del setto interatriale
– Trasposizione in atrio dx delle vene polmonari
– Insufficienza della tricuspide o della valvola
polmonare
INGRANDIMENTO
ATRIALE DESTRO
DIA
SOVRACCARICO SINISTRO
• Sovraccarico di pressione
– Stenosi valvolare aortica
– Coartazione aortica
– Ipertensione sistemica
• Sovraccarico di volume
–
–
–
–
Difetto del setto interventricolare
Pervietà del dotto di Botallo
Insufficienza mitralica
Insufficienza aortica
DILATAZIONE ATRIALE
Atrio destro
Atrio sinistro
• comparsa auricola atriale parte
inferiore arco medio sin
• arco inf destro con doppio contorno
INGRANDIMENTO
ATRIALE SINISTRO
Doppio contorno
Terzo arco
Dislocazione esofagea
IMPRONTA ESOFAGEA
Normale
Ingrandimento
atriale sx
Ingrandimento
di atrio e
ventricolo sx
STENOSI MITRALICA
VENTRICOLO SINISTRO:
ASPETTI
VALVULOPATIA AORTICA
Stenosi
Insufficienza
• Sovraccarico di pressione
• Sovraccarico di volume
• sporgenza arco aortico
• allargamento e ingrandimento VS
• allungamento e ingrandimento VS• allargamento atrio sinistro
ANEURISMA VS CALCIFICO
VASCOLARIZZAZIONE
POLMONARE
Ortostasi
Decubito supino
VASCOLARIZZAZIONE
POLMONARE
IPERTENSIONE ARTERIOSA
POLMONARE : ILI
“AMPUTATI”
ENFISEMA POLMONARE
RX TORACE
VALUTAZIONE QUADRO CARDIO-POLMONARE
• DISEGNO POLMONARE
–
–
–
–
Strie Kerley (tipiche in ipertensione venosa)
Edema interstiziale / alveolare
Edema cardiogeno o non
Versamento pleurico
EDEMA POLMONARE
INTERSTIZIALE
EDEMA INTERSTIZIALE
STRIE DI KERLEY
A
B
EDEMA POLMONARE
ALVEOLARE
VERSAMENTO PLEURICO
INTRASCISSURALE
RM CUORE:
INDICAZIONI
Clinical indications for cardiovascular magnetic
resonance (CMR): Consensus Panel report
D. J. Pennell, U. P. Sechtem, C.B. Higgins, et al ;Eur
2004; 25: 1940.
Heart J
Table 4. Indications for CMR in patients with pericardial disease,
cardiac tumours, cardiomyopathies, and cardiac transplants
• Pericardial effusion
• Constrictive pericarditis
• Detection and characterization of
cardiac and pericardiac tumors
• Ventricular thrombus
• Hypertrophic cardiomyopathy: apical
non-apical
• Dilated cardiomyopathy: differentiation
from dysfunction related to CAD
• Arrhytmogenic RV cardiomyopathy
• Restrictive cardiomyopathy
• Siderotic cardiomyopathy
• Non compaction
• Post-cardiac transplantation rejection
III
II
I
II
I
II
I
I
II
II
II
Inv
Table 3. Indications for CMR in coronary artery disease
•Assessment of global ventricular function and mass
•Detection of CAD: regional left ventricular function at rest
and during dobutamine stress
•Assessment of myocardial perfusion
•Coronary MRA (CAD)
•Coronary MRA (anomalies)
•Coronary MRA bypass graft patency
•Acute and chronic myocardial infarction:
detection and assessment
•Myocardial viability
•Ventricular septal defect
•Mitral regurgitation (acute MI)
•Ventricular thrombus
I
II
II
III
I
II
I
I
III
III
II
Table 1mod. Indications for CMR in congenital heart disease
•Initial evaluation and follow-up of adult
congenital heart disease
•Situs anomalies with complex congenital heart disease
•Anomalous pulmonary or systemic venous return
•VSD associated with complex anomalies
•Evaluation of right and left ventricular
volumes, mass and function
•Pulmonary regurgitation
•Supravalvular aortic stenosis
•Post-operative follow-up of shunts, coartation, rings
•Central pulmonary stenosis, atresia
I
I
I
I
I
I
I
I
I
MR function
Global systolic function
End diastolic volume
Myocardial mass
Regional function:
segmental wall motion
and thickening
Diastolic function
Valvular function
CARDIO-RM: TECNICA DI RIFERIMENTO PER ANALISI
MORFOLOGIA, VOLUMI, FUNZIONE VENTRICOLARE
Tumori cardio-pericardici
• Incidenza rara: 0.001-0.03%
(casistiche autoptiche)
• Frequenza tumori secondari o metastatici:
100 volte superiore (1-3%)
• Diagnosi: ecocardio
RM!
Limiti eco
Dipendenza dall’operatore
Finestra acustica
Campo di vista ridotto
dubbio: artefatto/variante anatomica/lesione
conferma sospetto diagnostico
estensione locoregionale, infiltrazione
caratterizzazione
Limitata risoluzione di contrasto
ETE: invasività
Roberts WC. Am J Cardiol 1997; 80: 671-682.
Tumori cardiaci primitivi
Frequenza relativa
Benigni (75%)
Maligni (25%)
• Mixoma
• Angiosarcoma
• Fibroelastoma
papillare
• Rabdomiosarcoma
• Rabdomioma
• Fibrosarcoma
• Fibroma
•
•
Amartoma, lipoma, teratoma,
tumore cistico, emangioma
• Mixosarcoma
Leiomiosarcoma,
liposarcoma,
linfoma
Araoz PA, et al. Radiographics 2000; 20: 1303.
Mixoma
• Origine dalla sup. endocardica
• Non infiltra i tessuti circostanti
• Sviluppo endocavitario
• Sede: - 75% AS (fossa ovale)
- 20% AD
- 5%:ventricoli
• Generalmente asintomatici
• Se sintomatici:
- embolie periferiche
- Impegno nella valvola A-V
• Peduncolati; ¼ sessili
PSEUDOMASSE CARDIACHE
•Strutture anatomiche
•False immagini ecografiche
•Trombi
•Ematomi di parete
•Masse non neoplastiche
•Strutture lipomatose
•Pseudoaneurismi
•Cardiomiopatia ipertrofica focale
Trombo in VS con CMD
Report of the 1995 World Health Organization/International
Society and Federation of Cardiology Task Force
on the Definition and Classification of Cardiomyopaties
Circulation 1996
Definizione:
Malattie del miocardio associate a disfunzione cardiaca
Classificazione:
•
•
•
•
•
•
Cardiomiopatia Dilatativa
Cardiomiopatia Ipertrofica
Cardiomiopatia Restrittiva
Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro
Cardiomiopatie non classificate
Cardiomiopatie specifiche: Ischemica
Valvolare
Ipertensiva
Infiammatoria
Metabolica
da patologie sistemiche,
neuromuscolari, tossiche, peri-parto
Cardiomiopatie
Ruolo RM
• Valutazione morfologica e funzionale
ECOCARDIOGRAFIA
RM 97%*
67% dei segmenti*
Finestra acustica:
parete anteriore e
laterale
medioventricolare e
apice
*Pons-Llado G et al. Comparison of morphologic assesment of HC by MR
versus echocardiographic imaging. Am J Cardiol 1997; 79: 1651
Cardiomiopatia dilatativa
• Cavità VS, VD di volume aumentato rispetto
alla massa cardiaca
• Spessore miocardico normale o
assottigliato
• Ridotta funzione contrattile
(EF 29%)
Cardiomiopatia ipertrofica
• Ispess. pareti ventricoli ( spessore diastolico miocardio
VS > 1,5 cm) con cavità ridotte (più spesso asimmetrica
ed ev ostruttiva)
• funzione sistolica normale o (in fase di compenso)
Cardiomiopatia ipertrofica
Diffusa:
HCM simmetrica
HCM
Focale:
HCM
asimmetrica
Cardiomiopatia ipertrofica
Istol.: ipertrofia (focale o diffusa)
disarray miofibrille
aterosclerosi intramiocardica (small vessel CAD)
fibrosi interstiziale
ischemia miocardica e fibrosi sono presenti con > frequenza nei pz
con segni e sintomi clinici di gravità di malattia (disfunzione
ventricolare, angina, aritmie ventricolari e morte improvvisa)
caratterizzazione tissutale
Cardiomiopatia ipertrofica
Pathology
Roberts & Roberts.
Progress in Cardiology
1989;2:3-22.
LE-MR
histology
Cardiomiopatia ipertrofica
Ostruzione tratto di efflusso del
VS e insufficienza mitralica
Space between septum and mitral
valve : < 10 mm
LV outflow tract obstruction
Flow acceleration
Septal anterior movement (SAM) of
the anterior mitral leaflet
Mitral valve regurgitation
Cardiomiopatia restrittiva
• Alterato riempimento ventricolare:
dilatazione atriale, stasi venosa
Secondaria a: processi infiltrativi e malattie da
accumulo (amiloidosi, emocromatosi, glicogenosi,Fabry
etc), generalmente con ventricoli ipertrofici.
Ispessimento fibrotrombotico dell’ endocardio
ventricolare associato a s. ipereosinofila
(cardiomiopatia di Loeffler)
Idiopatica: spessore ventricoli normale (fibrosi
interstiziale e disarray miofibrille)
Diagnosi differenziale:
cardiomiopatia restrittiva e pericardite costrittiva
Diagnosi RM di pericardite costrittiva:
ispessimento pericardio + ostacolato riempimento
diastolico
• Accuratezza 93%
• Sensibilità 88%
• Specificità 100 %
(Masui T., Finck S., Higgins CB. Radiology
1982)
Falsi negativi per cut off ispessimento
pericardico (>3mm)
(Hancock E.W. Heart 2001)
Pericardite Costrittiva
• ISPESSIMENTO PERICARDIO
segnale T1, T2 (fibrosi, calcificazioni)
sede: ant. VD (VS, solco AV)
• OSTACOLO al RIEMPIMENTO DIASTOLICO
dilatazione v.cave ,AD
VD  volume, allungato ( VS)
alterata morfologia e cinesi setto IV
valutazione funzionale e flusso
transvalvolare
• versamento (30%) pericardite effusivocostrittiva – costrittiva subacuta
Pericardite costrittiva cronica
EF=66,5%
SV=40,5 ml
CO=3,2 l/min
EDV=61 ml
ESV=20,5
H rate= 80 bpm
Displasia aritmogena del ventricolo
destro ARVD
• Cardiomiopatia associata a fibrosi, infiltrazione adiposa,
dilatazione e disfunzione del VD
(triangolo della displasia:regione diaframmatica,
infundibolare,apicale)
• Caratterizzata da aritmie con aumentato rischio di morte
improvvisa e scompenso dx
• Criteri diagnostici:familiarità (ARVD,morte improvvisa)
anomalie elettrocardiografiche (BEV con
morfologia BBS, TV, T inv in V2 V3, allungamento QRS, onda
ε,potenziali tardivi)
alterazioni morfologiche:morfostrutturali
morfofunzionali
Alterazioni morfologiche in ARVD
• Criteri >
Sostituzione fibroadiposa del miocardio
Importante dilatazione e riduzione EF di VD
Importante dilatazione segmentaria di VD
Aneurisma VD (area di acinesia o discinesia con
bulging diastolico
• Criteri <
Moderata dilatazione o riduzione di EF di VD
Moderata dilatazione segmentaria
Ipocinesia segmentaria (bulging sistolico)
Diagnosi di ARVD con 2 criteri >, o 1 criterio> e 2 <, o 4
criteri < di categorie diverse
ISCHEMIA
Cascata di eventi dovuta all’ipoafflusso di sangue al
miocardio (cascata ischemica):
Angina
Alterazioni ECG
Necrosi
MR late enhancement
Disfunzione sistolica
MR function
Disfunzione diastolica
Alterazione del metabolismo dei fosfati
MR spectroscopy
Deficit di perfusione transmurale
MR perfusion
Deficit di perfusione subendocardco
tempo
PERFUSIONE RM
STRESS
• A riposo: l’equilibrio tra funzione e perfusione può essere conservato
anche in presenza di stenosi significativa.
• L’esercizio fisico o lo stress farmacologico (Dipiridamolo, adenosina,
dobutamina)
aumentano il fabbisigno energetico che è supportato
dalla vasodilatazione coronarica. La presenza di stenosi coronariche
significative impedisce l’aumento di flusso
perfusione subendocardici o transmurali
formazione di difetti di
DIFETTO DI PERFUSIONE
area di miocardio di bassa intensità di segnale
• in relazione a territorio vascolare di una coronaria
• Persiste (almeno 6 immagini)
• Morfologia tipica
Basale
Adenosina
Riposo
Medio
Apice
IMA subacuto