“Il manuale di tirocinio: istruzioni e strumenti.
Dalla carta al CD”
di Adele Riboni,
Coordinatore didattico di Sezione Corso di laurea in
Infermieristica sezione di Lodi, Università degli Studi
di Pavia
di Giuseppina Badiini, Maria Grazia Burla,
Mariateresa Cantinotti, Patrizia Crivellaro,
Laura De Capitani, Liliana Rossetti,
Tutor Universitari Corso di laurea in Infermieristica sezione di Lodi
La tradizione formativa del corso di laurea in infermieristica si può far risalire al 1970 con l’apertura della prima Scuola Infermieri professionali a
Lodi.
Nell’anno accademico 1994/95 si è trasformata in
diploma universitario per infermiere come sede
distaccata dell’Università di Pavia e successivamente nell’aa 2001/ 2002 in corso di laurea per
infermieri.
La forte attenzione rivolta all’apprendimento
clinico che ci ha sempre caratterizzato nel corso degli anni, ci ha portato a ricercare sempre
nuovi strumenti finalizzati a migliorare i risultati del tirocinio clinico degli studenti. Alla luce
dei contributi delle scienze cognitive, l’apprendimento in tirocinio si riconosce in un modello
integrato che prevede un interscambio continuo
tra studente, sede di tirocinio e sede formativa
teorica (Castellucci et at. 1997). Questo modello
permette altresì allo studente di acquisire conoscenze teoriche certe ma non esaustive, prevedendo così anche la possibilità di apprendimento
dall’esperienza. Oggi infatti è riconosciuto che i
saperi, nel processo delle conoscenze, vengono
organizzati secondo una modalità complessa e
sono costituiti dai contenuti, dalle connessioni
48 . N.2/2011 - IO INFERMIERE
tra questi e il contributo personale di chi li sperimenta (Demetrio D. 1995). Nel 2003, a seguito di
riflessioni legate sia ai mutamenti della formazione sia alle condizioni organizzative aziendali, e in
risposta agli input che arrivavano dagli studenti,
ci siamo posti l’obiettivo di migliorare l’apprendimento clinico: sussisteva una forte dicotomia tra
teoria e tirocinio evidente in ambito organizzativo, contenutistico, metodologico ( tab 1- sezione
criticità).
Allo scopo di intervenire in merito alla situazione
evidenziata, abbiamo provveduto a una riorganizzazione dell’attività del personale infermieristico afferente al Corso di Laurea, sperimentando il
doppio ruolo di tutor d’aula e tutor clinico.
Sono state identificate le aree di tirocinio e i tutor
che vi avrebbero dovuto operare seguendo il criterio della continuità fra insegnamento teorico e
applicazione pratica:
area di medicina generale dove opera il tutor
che riveste la docenza del corso di Infermieristica
clinica in medicina;
area di chirurgia generale dove opera il tutor
che riveste la docenza del corso di Infermieristica
clinica in chirurgia;
area di medicina specialistica:
U.O. Neurologia dove opera il tutor che riveste
la docenza del corso di Tecniche di Infermieristica
clinica;
U.O. Riabilitazione Geriatrica dove opera il tutor che riveste la docenza del corso di i Infermieristica in geriatria.
La presenza del tutor all’interno dell‘U.O. ha permesso di correggere alcune delle criticità evidenziate sia nell’ambito organizzativo che contenutistico e metodologico ( tab 1- sezione modifiche).
Tab. 1
CRITICITÁ MODIFICHE
ASPETTI ORGANIZZATIVI
• Assenza di infermieri dedicati in modo
continuo alla formazione all’interno delle U.O.
sedi di tirocinio
•
•
•
Identificazione del tutor d’aula afferente al
Corso di Laurea come tutor clinico presente
nelle U.O. sedi di tirocinio che opera sia in
modo diretto che indiretto per creare
occasioni di apprendimento
Il tutor è dedicato in modo esclusivo e
continuo alla formazione dello studente
Stretta interazione con il coordinatore
infermieristico e gli infermieri dell’ U.O.
•
•
•
•
Stretta correlazione fra l’attività clinica e i
contenuti della docenza teorica
Il tutor viene riconosciuto come garante
dell’aggiornamento rispetto all’esecuzione delle
tecniche infermieristiche
Possibilità di utilizzare lo strumento di pianificazione
assistenziale ai fini della riflessione critica
Aggiornamento della cartella infermieristica
proposta allo studente come strumento didattico
per una più agevole applicazione e differenziata
per area assistenziale
•
•
•
Il tutor ha una formazione mirata che gli consente
di individuare e considerare come momenti di
apprendimento le diverse situazioni che si
presentano durante l’attività clinica quotidiana
Il tutor, anche attraverso la compilazione dello
strumento di pianificazione e discussione dei casi
clinici, organizza momenti di approfondimento e
rielaborazione delle attività svolte, al fine di
consolidarne l’apprendimento e di stimolare da
parte dello studente lo sviluppo del pensiero critico
Il tutor, come valutatore, ha una formazione
mirata, una visione complessiva del percorso di
apprendimento dello studente, e, grazie alla
presenza in U.O., riesce a motivare la valutazione
con esempi facilmente riconducibili a situazioni
contingenti al tirocinio
ASPETTI CONTENUTISTICI
• Incoerenza tra le attività svolte dallo studente
in tirocinio e i suoi obiettivi di apprendimento
• Esecuzione delle tecniche infermieristiche
senza garanzie rispetto ai riferimenti dell’EBN
• Mancato utilizzo dello strumento di
pianificazione assistenziale studiato nel
percorso teorico
• Proposta di uno strumento di pianificazione
poco aderente alla realtà e quindi di difficile
applicazione
ASPETTI METODOLOGICI
• Infermieri individuati come riferimento per gli
studenti in tirocinio senza una formazione mirata
• Tirocinio inteso come svolgimento di attività
senza momenti di rielaborazione ed
approfondimento
• Valutazione frammentaria e, a volte, legata a
singoli episodi che non permette allo studente
di percepire le aree di miglioramento
IO INFERMIERE - N.2/2011 .
49
Grazie all’esperienza maturata con l’applicazione del nuovo modello organizzativo abbiamo
colto alcuni aspetti lacunosi che riguardavano
il passaggio di informazioni e, più in generale, la
comunicazione tra sede formativa – sede di tirocinio – studente. Negli anni 2006/2007, abbiamo
concentrato l’attenzione proprio sulla modalità di
comunicazione sempre con lo scopo di migliorare
la qualità del tirocinio .
Comunicare significa propriamente condividere,
mettere qualcosa in comune con gli altri, si tratta
di un processo a due direzioni che ha come risultato un significato condiviso o una comprensione
comune tra il mittente ed il ricevente, capirne il
meccanismo di funzionamento, permette di migliorarla (Jackobson,R).
L’atto della comunicazione ha lo scopo di trasmettere messaggi (Jackobson, R 1982) e può essere
così rappresentato:
CONTESTO
MESSAGGIO
EMITTENTE ----------------------------- RICEVENTE
CONTATTO
CODICE
L’ emittente invia un messaggio al ricevente; tale
messaggio si riferisce ad un contesto (verbale o suscettibile di verbalizzazione) ed è espresso con un
codice comune a un ricevente mediante un contatto che avviene attraverso un canale fisico (questo contatto permette la comunicazione stessa).
Ai fini di una comunicazione efficace è necessario
analizzare tutti degli elementi che compongono
questo puzzle. In modo particolare:
- il messaggio è il cuore del processo comunicativo. Nello schema è rappresentato dalla linea che
congiunge il mittente e il ricevente in modo bidirezionale (feed back); è importante considerare
che il messaggio non necessariamente è ciò che
il mittente intende, piuttosto è ciò che il ricevente
percepisce.
- il codice è l’elemento che permette al ricevente
di decifrare il messaggio e la sua conoscenza deve
essere comune.
- il canale è l’elemento che permette al messaggio
di “passare“ dal mittente al ricevente. Esistono molteplici canali, e ognuno di essi presenta vantaggi e
50 . N.2/2011 - IO INFERMIERE
svantaggi, quindi la scelta del canale deve essere
funzionale alle caratteristiche di tutti gli altri elementi del sistema.
Alla luce di tali aspetti la nostra esperienza di tirocinio clinico ci ha portato a evidenziare che la progettazione e l’organizzazione non sono sufficienti
a prevenire situazioni problematiche.
Le difficoltà prevalentemente riscontrate durante
il tirocinio sono state:
- la possibilità, da parte degli studenti, di interpretare in modo soggettivo i messaggi a loro trasmessi e, da parte dei tutor, di non dare risposte univoche in risoluzione ai problemi legati al tirocinio per
la mancanza di regole scritte (a es. assenze, cambi turni, pause, orari, mensa, locazione spogliatoi
ecc);
- l’eventualità che lo studente non ritirasse in tempo utile, presso la sede universitaria, il materiale di
tirocinio precedentemente preparato rendendone
difficile la consegna nei diversi presidi ospedalieri
e con oneroso dispendio di risorse umane ed economiche per la preparazione dello stesso;
- scorretta trasmissione di messaggi dagli studenti
alle persone di riferimento in quanto, comunicazioni trasmesse di norma all’inizio dell’anno accademico venivano trascurate/dimenticate (n. telefonici, indirizzi e.mail ecc.);
- nello studente si evidenziava, a volte, quanto non
fosse chiaro il ruolo del tutor all’interno dell’ambito
clinico del tirocinio.
Allo scopo di sopperire a tali difficoltà, a partire
dal 2008 è nata l’idea di scrivere un insieme di
norme aventi lo scopo di regolamentare i comportamenti e le attività del tirocinio dando origine al “Manuale di tirocinio” che è stato presentato
ai Coordinatori di U.O. e agli Assistenti di Tirocinio
fornendo loro uno stralcio dei punti salienti di
tale strumento.
“Il Manuale” è un documento che risponde alle esigenze di trasparenza e chiarezza nelle relazioni tra
formatori e studenti, regolando i rapporti tra:
- l’università che attraverso i tutor s’impegna a monitorare e controllare l’esperienza formativa;
- i servizi che, attraverso il tutor e assistenti al tirocinio, s’impegnano a seguire gli studenti nelle
attività proposte e negli orari concordati
- gli studenti che s’impegnano a svolgere responsabilmente quanto proposto.
Ciò consente allo studente sin dall’inizio di essere consapevole delle finalità del suo percorso,
degli obiettivi da raggiungere, del regolamento
a cui fare riferimento, di possedere gli strumenti
e le istruzioni utili per un uso corretto, numeri di
telefono e indirizzi email; ai formatori permette
di dare risposte comuni, univoche, oggettive e
obiettive.
La consistenza del materiale raccolto nel Manuale
di Tirocinio ci ha condotto alla scelta di proporre
uno strumento informatizzato, quale un CD riscrivibile, che ha presentato notevoli vantaggi:
• buona fruibilità da parte degli studenti
• facilità nella consultazione
• possibilità di revisione periodica senza dispendio
di materiale
• facilità di riproduzione e di poter raggiungere
anche numeri elevati di studenti
• possibilità di compilazione degli strumenti
informatizzati ed invio telematico al tutor
• facile archiviazione e consultazione anche a
distanza di tempo
• risparmio sia in risorse umane che economiche
Il CD si compone di due parti: il manuale del tirocinio e gli strumenti operativi.
1.1 Manuale
Il tirocinio clinico:
• è un momento professionalizzante, rappresenta
per lo studente un’occasione importante di apprendimento dall’esperienza … omissis…
• Permette la trasmissione di una cultura professionale legata ad una pratica in evoluzione, quale
è quella infermieristica, attraverso un percorso
definito per obiettivi che integrano, arricchiscono,
verificano gli apprendimenti teorici.
• Permette di acquisire competenze cliniche e relazionali non altrimenti raggiungibili …omissis
….(dal manuale di tirocinio 2010)
Gli obiettivi del tirocinio1, prendendo avvio dalle
premesse generali, sono stati articolati in base ai
bisogni assistenziali ma differenziati per complessità crescente per anno di corso. Lo studente può
prendere visione del suo percorso educativo clinico consultando la sezione relativa del manuale.
Esempi di obiettivi
I° anno
II° Anno
III° Anno
raccogliere
i effettuare ossi- gestire la CPAP
dati relativi al genoterapia
bisogno di respirare
raccogliere i dati eseguire l’ECG
relativi al bisogno di mante
nere la funzione
cardiocircolatoria
rilevare la PVC
Il tutor è un infermiere che in qualità di facilitatore
e guida del percorso formativo teorico-pratico, predispone e gestisce i progetti di tirocinio prevedendo
e promuovendo momenti di analisi e di valutazione
del trend formativo. ..omissis .. (dal manuale di tirocinio 2010)
Il ruolo e le funzioni del tutor clinico come professionista esperto della disciplina sono dichiarate e dettagliate nel paragrafo successivo del documento;
questo consente allo studente di averne consapevolezza e di calibrare le sue aspettative poiché sono
evidenti i ruoli di orientamento al mondo professionale, di tutela dei tirocinanti e sostegno all’apprendimento esperienziale (Castellucci e at 1997).
“La frequenza al tirocinio clinico programmato è
obbligatoria per tutti gli studenti iscritti nei tre anni
di corso e sarà articolata in esperienze in Unità Operative (UO). Sono previste altresì attività formative
complementari propedeutiche e di approfondimento (attività d’aula, laboratori pre-clinici e di approfondimento, ecc.)… omissis…” (dal manuale di tirocinio 2010)
Una parte preponderante è dedicata alla descrizione delle regole cui attenersi durante il percorso clinico. Sono enunciati infatti il significato, le modalità
e la tempistica della valutazione; gli item dettagliati
di valutazione sono resi noti e discussi con gli studenti prima del tirocinio clinico e sono consultabili
nel manuale.
Si intende per tirocinio sia l’attività clinica sia le attività di laboratorio realizzate in aula.
1
IO INFERMIERE - N.2/2011 .
51
Sono altresì elencate le norme legate alla frequenza (la sezione indica anche le modalità di recupero
delle assenze) e alla gestione della divisa.
Lo studente, durante il tirocinio, è tenuto a produrre elaborati (raccolte dati, cartelle infermieristiche
e relazioni scritte) e a consegnarli in base alle indicazioni date dai tutor in conformità al piano degli
obiettivi e secondo modalità e termini definiti …
omissis …(dal manuale di tirocinio 2010)
L’importanza del ragionamento clinico è ulteriormente stimolata dalla analisi dei casi clinici e dalla
compilazione dello strumento che varia in relazione all’anno di corso (raccolta dati al primo anno e
cartelle complete gli anni successivi) e alla tipologia della sede di tirocinio (cartelle infermieristiche
differenziate nelle unità di degenza e relazioni di
tirocinio nei servizi).
Durante il periodo di tirocinio ed eventualmente
in altri momenti saranno previste attività di laboratorio e/o d’aula quali: sessione di briefing e di
debriefing, PBL, esercitazioni, ecc.. La frequenza al
tirocinio integrativo è obbligatoria in quanto parte
integrante dell’esperienza formativa,….omissis…
(dal manuale di tirocinio 2010)
L’importanza formativa di questa tipologia di tirocinio come attività preparatoria a quello clinico ci
ha spinto ad inserire all’interno del manuale un paragrafo dedicato.
1.1.1 Istruzioni per l’uso degli strumenti del tirocinio
Questa sezione fornisce agli studenti una traccia
esemplificativa di come dovranno essere compilati gli strumenti operativi (raccolta dati, cartella
infermieristica, relazione di tirocinio). Questi esempi non vogliono essere esaustivi ma costituiscono
il completamento del percorso teorico iniziato in
aula attraverso l’utilizzo di metodologie didattiche
pianificate ad hoc (ragionamento clinico vs metodo dei casi). Per ogni strumento troviamo la descrizione dettagliata delle componenti e un esempio
di compilazione.
Vedi esempi di compilazione 1 - 2 - 3 - 4
Sono riportate anche le modalità di compilazione
di altri strumenti che hanno una valenza diversa scheda delle attività come diario di tirocinio - questionario di gradimento dell’esperienza di tirocinio,
foglio presenze etc…
52 . N.2/2011 - IO INFERMIERE
1.1.2 Adempimenti dello studente
Lo studente trova chiaramente indicate:
- Modalità e tempistica di consegna della documentazione del tirocinio clinico.
- Modalità di tutorato e valutazione degli elaborati.
- Sedi di tirocinio del triennio e riferimenti per contattare tutor e presidi ospedalieri della provincia.
1.2 Strumenti operativi
In questa sezione vengono sinteticamente descritti
gli strumenti più significativi
1.2.1 Scheda delle attività
Questa scheda raggruppa tutte le attività assiStenziale correlate agli obiettivi dell’anno di corso. L’identificazione dettagliata di azioni e atti assistenziali è
derivata da una ricognizione delle offerte formative
delle sedi di tirocinio adattata alle finalità del tirocinio clinico. Allo studente viene chiesto di compilare
la scheda specificando per ogni voce se tale azione
è stata osservata, eseguita con o senza supervisione
oppure non sperimentata.
Gli scopi dello strumento sono essenzialmente tre:
- consentire allo studente di evidenziare per iscritto le attività sperimentate ed il livello di autonomia
raggiunto;
- dare l’opportunità al tutor di ristrutturare il percorso formativo fornendo le occasioni di apprendimento per le attività che risultano poco o per nulla
sperimentate;
- Programmare le future esperienze di tirocinio per
consentire agli studenti la sperimentazione di attività nuove.
1.2.2 Questionario di gradimento
L’area di indagine del questionario riguarda la percezione dello studente rispetto all’esperienza di tirocinio nel suo complesso, le aree individuabili sono:
- Coerenza obiettivi didattici e offerta formativa.
- Ruolo del tutor/assistente al tirocinio nel percorso
formativo.
- Coerenza teoria – prassi.
- Integrazione nell’équipe assistenziale e collaborazione con i compagni.
- Grado di soddisfazione complessivo.
Lo scopo del questionario è rilevare la qualità dell’offerta formativa della unità operativa, lo strumento è anonimo e la compilazione è a discrezione dello studente.
1.2.3 Raccolta dati, cartella infermieristica
e relazione di tirocinio
“Apprendere la professione infermieristica richiede
assai più di una semplice memorizzazione di fatti.
Gli infermieri utilizzano l’esperienza, unitamente alle
nuove informazioni, per assumere decisioni, elaborare nuove idee e risolvere problemi. Per trasferire
le conoscenze teoriche del nursing all’esercizio professionale, è necessario utilizzare il pensiero critico:
un’attività mentale intenzionale, mediante la quale si
elaborano e si valutano idee e si formulano giudizi2”
Pensiero critico e processo di nursing
Da Wilkinson J.M., (2002) Processo infermieristico e pensiero critico,
Milano, CEA, pg 34 modificata
L’acquisizione da parte degli studenti del pensiero critico applicato al processo di assistenza passa necessariamente attraverso la sua applicazione a casi reali.
Valutazione
Identificazione
dei BAI
Pensiero
Raccolta
critico Formulazione
e classificazione
dei dati
degli
obiettivi
Scelta ed attuazione delle AI
A tal fine sono stati costruiti strumenti coerenti sia con
lo stimolo al pensiero critico sia con il modello assistenziale (linguaggio disciplinare) guida delle lezioni
teoriche nonché modello assistenziale aziendale.
Gli strumenti sono diversificati in relazione alle competenze teoriche dell’anno di corso.
Raccolta dati
La struttura dello strumento prevede 9 schede di
raccolta dati relative ai bisogni innati. Ogni scheda è
organizzati con una parte dedicata:
- alle abitudini domiciliari della persona che rappresentano la risposta fisiologica/autonoma al bisogno;
- alle condizioni pre-esistenti che evidenziano il bisogno di assistenza infermieristica;
- alla rilevazione dei parametri e all’utilizzo delle scale di valutazione validate (disponibili per lo studente
attraverso link);
- all’individuazione delle manifestazioni/problemi (espressione della capacità di sintesi e di critica dello studente);
- alla prescrizione delle extra-finalità (primo esercizio
di pianificazione). Vedi esempio di compilazione 1
Cartelle infermieristiche
Le cartelle documentano le varie fasi del processo
di assistenza secondo il modello delle prestazioni e,
come anche l’autrice suggerisce, sono differenziate
per area assistenziale (medica, chirurgica e critica).
Troviamo 9 schede che riportano la concretizzazione
del processo per ogni bisogno innato contenente:
- raccolta dati destrutturata
- definizione dell’obiettivo assistenziale in forma predefinita
- pianificazione guidata con definizioni delle principali
azioni e atti infermieristici della prestazione relativa
- pianificazione del monitoraggio (come per la raccolta
dati con parametri e scale e relativo modulo di sintesi)
- la necessità intervento di altri professionisti/operatori (FUT e scheda attribuzione attività OSS)
- prescrizione di un intervento educativo
- valutazione di efficacia degli interventi prescritti.
Per ogni bisogno è prevista una scheda di aggiornamento avente la stessa struttura sopra riportata.
Cantarelli contempla nella sua formulazione teorica
anche due bisogni definiti indotti ai quali corrispondono prestazioni ad autonomia limitata dove l’infermiere agisce con alta interdipendenza con altri professionisti. La teorica individua comunque uno spazio
di autonomia rappresentato dalla funzione educativa
finalizzata all’autogestione della terapia e delle procedure diagnostiche della persona. Sono state inserite
due schede per i bisogni di procedure diagnostiche e
terapeutiche simili alle precedenti e allegati il modulo
delle procedure diagnostiche (elenca le indagini cui
la persona è sottoposta durante la presa in carico) e
il foglio unico di terapia (in forma settimanale o giornaliera).
La scheda di dimissione/trasferimento infermieristica
– l’infermiere come professionista è tenuto alla sua
compilazione – completa la struttura della cartella
e fornisce un quadro sintetico delle condizioni della
persona al termine della presa in carico.
Vedi esempio di compilazione 2
Wilkinson J.M., (2002) Processo infermieristico e pensiero critico, Milano, CEA, pg 33
2
IO INFERMIERE - N.2/2011 .
53
Relazione di tirocinio
La relazione di tirocinio è lo strumento che evidenzia la capacità dello studente di applicare il ragionamento clinico nei contesti operativi dove, per loro
caratteristica distintiva, non è adeguato usare le cartelle infermieristiche cioè il Pronto Soccorso e la SO.
Lo strumento è costituito da tre parti:
- Breve descrizione della storia clinica
- Interventi assistenziali elencati seguendo la sequenza cronologica con cui sono stati effettuati
- Descrizione delle motivazioni scientifiche sottese a
tali interventi (correlazioni con la fisiopatologia, riferimenti a EBN,ecc.) (dal manuale di tirocinio 2010).
Vedi esempio di compilazione 3
1.2.4 Griglia della patologia
Lo scopo dello strumento è quello di approfondire
la patologia principale del paziente preso in carico
facendo emergere la correlazione tra la teoria e la
realtà del caso clinico. Si compone di:
- Definizione della patologia
- Eziologia
- Segni e sintomi
- Indagini diagnostiche
- Trattamento terapeutico
Gli ultimi quattro punti richiedono oltre alla definizione teorica anche la contestualizzazione con il
caso preso in esame.
Vedi esempio di compilazione 4
ESEMPIO DI COMPILAZIONE 1
Bisogno di Mantenere la Funzione Cardio-Circolatoria
Data …28/04/08…….
1. Abitudini a domicilio
Assume perle di mirtillo per capillari dilatati post-gravidici agli arti inferiori. Mangia tanta liquirizia …………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Condizione Pre-Esistente (Al Domicilio)
Ipertensione Arteriosa
Pace-Maker
Terapie Specifiche …………………………………...
……………………………………………………………
Postura Obbligata …………………………………….
Ausili:
MAD
Cuscini Antidecubito
Archetto
……………………………………………………
Altro …………………………………………………….
4. Parametri
Pa …………………………………………………………
Tc ……38.5°C…………………………………………….
Colore Della Cute
Colore Delle Mucose
Condizione Della Cute
T° della Cute
Integrità della cute
Valutazione rischio LDD
5. Manifestazioni/dati alterati/condizioni vincolanti
Cianosi
Disidratazione cutanea
Edemi …………………………………………………..
Ferita chirurgica …Femore destro…………….
Rischio lieve di ldd……………………………..
Arrossamento talloni e gomito sinistro
6. Extra-finalità
PA
Polso
Integrità cutanea
Compressione cutanea
54 . N.2/2011 - IO INFERMIERE
3. Condizione Pre-Esistente (Dal Ricovero)
Ipertensione Arteriosa
Pace-Maker
Terapie Specifiche …CLEXANE 6000UI/die……...
……………………………………………………………
Postura Obbligata …………………………………….
Ausili:
MAD
Cuscini Antidecubito
Archetto
……………………………………………………
Altro …………………………………………………….
Polso …………………………………………………….
Nella Norma Alterato
Nella Norma Alterato
Nella Norma Alterata
Nella Norma Alterata
Nella Norma Alterata
Punteggio …15…… Scala di …Braden……………
Iperpiressia………………………………………..
Cute del viso arrossata…………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
TC
Colorito Cutaneo
Stato idratazione
Altro……………………………………………
ESEMPIO DI COMPILAZIONE 2
Bisogno di alimentazione e idratazione
Data/ora
16/07/08
ore 10.15
Prima raccolta dati
PIANIFICAZIONE
Firma
Peso 75 Kg, Altezza 165 cm, BMI 28 (sovrappeso 1° grado). E’ diabetica in terapia con ipoglicemizzanti orali. Le è stata prescritta una dieta ipoglucidica dal centro antidiabetico L.D.
(tre pasti al giorno più due spuntini) che la paziente non segue. Attualmente diabete in fase di scompenso per cui le è stata prescritta la terapia insulinica. La pz., a causa della frattura di femore, dovrà consumare i pasti a letto.
Il bisogno sarà soddisfatto medianti azioni aventi finalità di:
I_________G________SO_________C_________S
Insegnare a scegliere e preparare una dieta rispettando gusti e prescrizioni
Frequenza ………………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
Informare/mantenere il digiuno
Frequenza ………………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
Favorire l’assunzione di cibi e bevande:
stimolare l’appetito far assumere la posizione adeguata fornire gli strumenti necessari
offrire da bere imboccare
mettere la protesi
…………………….
Frequenza ……3/5……/die Dal …16/07……. Al …19/07…………
Firma ……L.D.……………
Fornire diete:
ipoglucidica
ipocalorica (Kcal ……………..)
iposodica
ipolipidica
ipoproteica
semisolida
…………………….
Frequenza ……3/5…………/die Dal ……16/07……. Al …Dimissione...Firma ……L.D.……………
Rieducazione neuromotoria all’alimentazione
Frequenza …..…………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
Posizionare SNG (tipo……………………)
Frequenza ………………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
Somministrare la NE attraverso: SNG (Tipo di nutrizione e velocità di somministrazione …………..………………………….) PEG (Tipo di nutrizione e velocità di somministrazione ………………..…………………….)
Frequenza ………………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
…………………………
Frequenza ………………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
Monitorare l’apporto alimentare: Rilevare il peso corporeo
Rilevare altezza
BMI……………. Valutare l’emesi Bilancio idrico
Valutare il grado di disfagia
Diario alimentare …………………………
Frequenza ………………/die Dal ………………. Al ………………….. Firma …………………………
o
o
Applicare procedure terapeutiche
Eseguire procedure diagnostiche
Attribuzione OSS
Intervento educativo… A partire da oggi , istruire la paziente sull’importanza di seguire la dieta prescritta
Data/ora
19/07/08
ore 8.00
Valutazione Firma
I_________G________SO_________C_________S
Oggi intervento chirurgico…………………..………………… M.B.
IO INFERMIERE - N.2/2011 .
55
ESEMPIO DI COMPILAZIONE 3
Si inserisce per completezza uno stralcio di relazione di tirocinio relativa ad un intervento ernia
inguinale alloplastica
Il paziente giunge nel blocco operatorio:
identifico
Lo
Previsto anche dalla raccomandazione n.3 e dal ministero della
salute; è importante sempre chiedere l’identità al paziente per
evitare errori
Compilo
la cartella operatoria
La funzione legale della “cartella operatoria” (documento
sanitario di natura giuridico) è quella di servire a
documentare fatti inerenti all’attività svolta dall’infermiere
e alla regolarità delle operazioni amministrative alle quali è
addetto. È fondamentale che tale documento venga
redatto e conservato con la massima cura e diligenza,
poiché in caso di processo tutta la documentazione viene
sequestrata dall’autorità giudiziaria e diventa importante
per la ricostruzione dei fatti.
Mi
accerto che il paziente sia a
stomaco
vuoto
L’induzione dell’anestesia generale provoca la depressione dei
riflessi faringei e laringei per cui è possibile che in caso di vomito,
indotto dall’anestesia, esso venga inalato determinando la
polmonite ab ingestis (EBN).
Ci sono comunque delle evidenze contro il digiuno in quanto
una revisione sistematica effettuata dalla Cochrane Library nel
2004 ha evidenziato che il digiuno non assicura lo stomaco vuoto
(lo svuotamento gastrico richiede tempi diversi a seconda del cibo
che si assume) e che ci sono delle persone che sono di per sé
predisposte alla polmonite da inalazione.
(solitamente
per altri interventi
bisogna
accertarsi che il paziente
abbia
eseguito anche una pulizia
intestinale
adeguata secondo il
protocollo)
(Ciò è importante per evitare uno spandimento del contenuto
intestinale in caso di perforazione del viscere. La preparazione
intestinale risulta utile per prevenire la stipsi post-operatoria
legata alla difficoltà di movimento e/o agli effetti dei farmaci
antidolorifici (EBN) e per evitare che ci sia una fuoriuscita di feci e
urine sul campo operatorio dovuta al rilassamento della
muscolatura e alla paralisi intestinale che l’anestesia induce.)
Effettuo
eventualmente la tricotomia
necessario) a livello del sito
(se
chirurgico
In realtà, secondo l’EBN (Joanna Briggs Institute for evidence
dased nursing), la tricotomia non diminuisce il rischio di infezione
della ferita chirurgica, anzi si rischia di creare dei micro tagli che si
possono infettare, creare delle allergie/irritazioni cutanee (se si
usano creme depilatorie). È comunque “comoda” in quanto con la
cute glabra le medicazione aderisce meglio.
Il paziente entra in sala operatoria: ………
56 . N.2/2011 - IO INFERMIERE
ESEMPIO DI COMPILAZIONE 4
“Approfondimento della patologia principale del paziente preso in carico”
Patologia EMORRAGIA CEREBRALE
Definizione
Rappresenta la rottura di un vaso cerebrale con spandimento di sangue in un’area del cervello
Cause
L’emorragia intracerebrale deriva di solito dalla rottura di un vaso arteriosclerotico esposto per lungo tempo all’insulto dell’ipertensione arteriosa o reso ischemico da un trombo locale.
Talvolta la causa può essere rappresentata da un violento trauma cranico che determina lo sbattimento del parenchima cerebrale contro le pareti ossee del cranio con la conseguente lesione di un vaso. Meno frequentemente la
causa può essere un aneurisma congenito o altre malformazioni vascolari.
Cause nel caso preso in esame
Dagli esami obiettivi, strumentali e da un’accurata anamnesi, la causa dell’emorragia intracerebrale occorsa alla
paziente trova spiegazione nella sua storia di ipertensione arteriosa cronica
Segni e sintomi
Di solito l’esordio dell’emorragia cerebrale è brusco con cefalea seguita da deficit neurologici che peggiorano rapidamente. le emorragie molto estese danno emiparesi e deviazione della rima labiale. La perdita di coscienza è
comune e può manifestarsi anche entro i primi minuti. altri sintomi comuni sono la nausea, il vomito, il delirium,
le crisi epilettiche.
Oltre il 50% circa dei pazienti muore nei primi giorni (se l’emorragia è molto estesa). chi sopravvive ha un ripristino
della coscienza e dei deficit neurologici non appena il sangue si riassorbe.
Segni e sintomi nel caso preso in esame
La paziente accusava disturbi neurologici come: emiparesi(molto leggera) agli arti di sx, rima labiale deviata, leggera nausea nei primi giorni. tali sintomi sono regrediti quasi totalmente in giro di 3,4 giorni di degenza.
Indagini diagnostiche
Di solito è difficile distinguere clinicamente le piccole emorragie dalle lesioni ischemiche. La tecnica di scelta è la
TAC. anche la RMN è di aiuto per la diagnosi differenziale.
Indagini diagnostiche nel caso preso in esame
La paziente ha eseguito in reparto la tac encefalo urgente e la tac di controllo dopo alcuni giorni di degenza.
Trattamento terapeutico
I trombolitici e gli anticoagulanti sono controindicati.
Per la cefalea può essere necessario somministrare un ipnotico e una benzodiazepina per alleviare l’ansia. La nausea ed il vomito richiedono la somministrazioni di liquidi per via endovenosa e di proclorperazina durante i primi
giorni. Talvolta è necessaria l’evacuazione chirurgica.
Trattamento terapeutico nel caso preso in esame
La paziente ha proseguito la terapia antiipertensiva che seguiva già al domicilio con atenololo e candesartan.
A ciò è stato associato il lorazepam per mitigare eventuali stati d’ansia.
IO INFERMIERE - N.2/2011 .
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CONCLUSIONI
Il CD del tirocinio……
È di facile uso, fornisce sicurezza per la possibilità di
avere sempre a portata di mano il materiale e le informazioni che necessitano durante tutto il percorso di tirocinio. Completo di ogni informazione e alla
portata di tutti perché informatizzato.
Andrebbe strutturata meglio la scheda di patologia.
Mi sembra una buona cosa perché ci permette di
avere a portata di mano il materiale di cui abbiamo
bisogno, in particolare le scale di valutazione e le
cartelle che sono già pronte per essere compilate.
L’unica difficoltà che incontro è nella compilazione
del foglio unico di terapia settimanale.
… In questo modo si sono espressi gli studenti del
secondo e terzo anno invitati a dare un personale
giudizio sui contenuti del CD.
Sono stati compilati 36 moduli sui 55 distribuiti ed i
risultati sono sintetizzati in tabella 2.
Tab.2
POSITIVITÁ
CRITICITÁ L’interpretazione dei dati raccolti, evidenzia la risoluzione quasi totale delle difficoltà citate precedentemente ed in particolare:
• tutti gli studenti ora sono in possesso del CD già dal
primo anno di corso,
• i messaggi sono chiari e di univoca interpretazione,
• il ruolo del tutor è esplicitato e formalizzato,
• sono stati notevolmente ridotti gli sprechi di materiale cartaceo e l’impiego di risorse umane per la
produzione di fotocopie.
Bibliografia
Wilkinson J.M., (2002), Processo infermieristico e pensiero critico,
Milano, CEA • Castellucci A. et at. (1997), Viaggi guidati, Milano,
FrancoAngeli • Cantarelli M., (1996), Il modello delle prestazioni
infermieristiche, Milano, Masson • Gamberoni L. et at., (2009), Apprendimento clinico, riflessività e tutorato, Napoli, EdiSES • Sasso
L., (2003), Il tutor per le professioni sanitarie, Roma, Carocci Faber • Guilbert J.J., (2002), Guida pedagogica, Bari, Edizioni dal Sud • Demetrio D., (1995), “L’educazione nella vita adulta”, Roma, La Nuova Italia
Scientifica • Busnelli A., (2008), “La natura educativa dell’assistenza
infermieristica nell’esercizio della funzione di guida di tirocinio” ,
Milano, Università degli Studi di Milano
SUGGERIMENTI
Utile Difficile la compilazione
Andrebbero strutturate meglio le del foglio unico di terapia schede di patologia e di terapia
Chiaro
Spesso ci si dimentica di averlo Sarebbe utile la suddivisione di cartelle per anno di corso
Completo
Potrebbero essere inseriti i protocolli aziendali
Semplice
Il contenuto del CD potrebbe
essere inserito nell’area riservata agli studenti (sito universitario)
Esauriente
Andrebbe ampliata la sezione
relativa alle istruzioni per l’uso
Comodo da trasportare
Si potrebbero aggiungere le
informazioni per scrivere la tesi
Durevole
Facile da usare
Preciso
Veloce da consultare
Ben strutturato
Disponibilità di materiali e di informazioni
Non superfluo
58 . N.2/2011 - IO INFERMIERE