UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
6b
Le DOP nel paziente psichiatrico
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
Patologie psichiatriche
1.
2.
3.
•
•
•
•
•
•
4.
•
•
5.
I disturbi psichiatrici rappresentano un importante problema di
sanità pubblica e la loro frequenza nella popolazione si può stimare
dell’ordine del 20-40%.
Le patologie psichiatriche severe hanno una frequenza nella
popolazione dell’ordine del 2%
I quadri clinici psichiatrici comprendono:
Quadri della NPI
Quadri di disagio giovanile (violenza…)
Quadri legati all’uso di sostanze (alcool, droghe)
Quadri depressivi
Tentativi di suicidio
Quadri severi (psicosi…)
Le forme acute psichiatriche richiedono il ricovero ospedaliero
tramite:
PS
TSO
La patologia psichiatrica richiede DOP
Ambulatori pubblici, Residenze e Semiresidenze private
accreditate
Reparti di Diagnosi e Cura (Presidi di AUSL), Strutture private
accreditate di Diagnosi e Cura (Es. AUSL Modena: Villa Igea,
Villa Rosa)
Strutture: ambulatori nei Distretti
Operatori:
Psichiatri,
Infermieri,
Tecnici
della
riabilitazione psichiatrica
Attività: diagnosi, cura, riabilitazione delle patologie
psichiatriche
Accesso: diretto
Operatori:
Psichiatri,
Infermieri,
Tecnici
della
riabilitazione psichiatrica
Attività: diagnosi, cura, riabilitazione delle patologie
psichiatriche
Accesso: previa valutazione psichiatrica
Strutture private accreditate
Attività: diagnosi e cura (attività ospedaliere intensive) e
riabilitative (attività territoriali estensive terapeutico-riabilitative
e socio-riabilitative)
Accesso: previa valutazione psichiatrica
Strutture private accreditate
Attività: riabilitative estensive terapeutico-riabilitative e socioriabilitative
Accesso: previa valutazione psichiatrica
Attività: riabilitative di lungoassistenza per
psichiatrici stabilizzati privi di supporto familiare
Strutture: pubbliche residenziali
Accesso: previa valutazione psichiatrica
Attività: reinserimento lavorativo e sociale
Strutture:private accrediatate
Accesso: previa valutazione psichiatrica
pazienti
Operatori:Psichiatri, Educatori, Infermieri
Attività: prevenzione, diagnosi e cura, disassuefazione,
riabilitazione delle dipendenze (droghe, alcool, fumo)
Strutture: ambulatori pubblici, residenze private accreditate per
disassuefazione (es. per Modena Villa Igea per disassuefazione da
droghe, Villa Rosa per disassuafazione alcolica), residenze e
semiresidenze private accreditate per riabilitazione (Comunità
terapeutiche es per Modena CEIS, Angolo),
Accesso: diretto (ambulatoriale), previa valutazione (residenziale e
semiresidenziale)
Operatori: Neuropsichiatri infantili, Infermieri, Educatori
Attività:diagnosi, cura riabilitazione delle disabilità di origine
neurologica, genetica, dismetabolica, dei disturbi dello sviluppo
psichico, cognitivo, dell’ apprendimento scolastico
Strutture:ambulatori
Accesso:diretto
Operatori:psicologi
Attività:counselling, psicoterapia, consulenza nei settori di “tutela
minori, terapia familiare, psicologia ospedaliera, adolescenza”
Strutture:ambulatori del DCP, DSM, H
Accesso:segnalazione da parte dei servizi
Il paziente e il suo problema recente
• Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G.
di anni 30 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria
in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della
stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria.
• La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il
tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva.
A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al
femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad
intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di
Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati
perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post
traumatiche, permanenti.
• Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche
relative alle problematiche psichiatriche.
• Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere
informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.
Il paziente e la sua storia anamnestica
• A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23
anni e di depressione grave insorta 3 anni fa.
• E’ seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in
regime ambulatoriale ed a seguito di un precedente
episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato
in una Residenza per malattie mentali per trattamento
riabilitativo motorio e farmacologico mirato.
Il paziente e la sua situazione
familiare, abitativa ed economica
• A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in
un supermercato.
• La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza
ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha
tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di
supervisione da parte della madre
• Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito
dell’inserimento lavorativo da parte del DSM è occupato
part-time in una azienda alimentare privata con contratto
a termine.
• Percepisce una indennità sociale per grave disabilità
psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a
seguito del tentativo di suicidio.
La degenza in ospedale
• E.O clinico: paziente schizofrenico, lucido, vigile, orientato, con
depressione del tono dell’umore, importante limitazione della
mobilità articolare per esiti da politrauma, ipoacusia e ipovisus dx
non correggibili post traumatici, decubiti ai talloni e nella zona
sacrale con necrosi sottocutanea per allettamento
• Gli esami strumentali e di laboratorio effettuati all’ingresso in DPA
evidenziano il seguente quadro: eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl.
• EO infermieristico: alimentazione per Catetere Venoso Centrale
(CVC), portatore di Catetere Vescicale (CV), dipendente totalmente
per l’igiene personale e il cambio di biancheria, mantenimento del
controllo intestinale, immobile nel letto.
• Durante la degenza in DPA viene rimosso il CVC e intrapresa
alimentazione per os; viene rimosso anche il CV per ripristino della
continenza urinaria
• A seguito di consulenza fisiatrica viene iniziato un programma di
mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla
carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo
miglioramenti progressivi.
La previsione della assistenza territoriale
• Di fronte al recupero funzionale che ha portato il paziente alla
esecuzione di tutte le altre attività giornaliere e di movimento (anche
se con supervisione o assistenza di una persona) e cicatrizzazione
dei decubiti, il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene
opportuno contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità
del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in
Struttura.
• Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra
che dopo
rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS
25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto
stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia,
suggerendo anche il percorso assistenziale territoriale più
appropriato post riabilitazione motoria.
• In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami
ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti
4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl).
• Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale
territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre
acconsente.
• Viene attivata la Dimissione Protetta.
Criteri per DOP appropriata
1° tappa
Quando
Chi
Come
Con che
cosa
Informazione alla
famiglia della
dimissibilità e
continuità
assistenziale
(RSA riabilitativa)
Alla stabilizzazione
clinica
MO
Colloquio
Informazione
dettagliata delle
condizioni di
salute, dei servizi
territoriali
appropriati, dei
costi per la
famiglia
Criteri per DOP appropriata
2° tappa
Quando
Chi
Come
Con che cosa
Segnalazione del
Paziente al PUA
(per attivazione
UVM)
Dopo accordi con
F
CS
Telefonata PUA
+ Invio Scheda
Scheda indicante:
• Complessità sanitaria
• Complessità
assistenziale
(presidi, ausili)
• Complessità familiare
Fattori ambientali e familiari
Fattori ambientali e familiari
Nucleo familiare e persone che
forniscono aiuto
Situazione
Barriere
Situazione
Madre non collaborante nella assistenza (per impegni
lavorativi)
Facilitatori
Abitazione
Barriere
Abitazione non idonea per AD (3° piano: pericolo
reiterazione defenestrazione)
Facilitatori
Aspetti economici
Barriere
Risorse finanziarie scarse
Facilitatori
Servizi, Presidi, Ausili già
attivati
Barriere
Facilitatori
In carico in DSM
Indennità sociale
Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici
Patologie e menomazioni
ISM
Schizofrenia
2
Depressione
3
Cecità occhio dx
4
Sordità orecchio dx
4
Malattie osteo-articolari
3
Anemia
1
Esame Obiettivo infermieristico-tutelare
Limitazioni di attività
Barthel-attività di base
Alimentazione: capace di alimentarsi da solo ma con
supervisione
5
Bagno e doccia: supervisione
4
Igiene personale: aiuto minimo
4
Abbigliamento: aiuto minimo
8
Continenza intestinale: continente
10
Continenza urinaria: continente
10
Uso WC: supervisione
Limitazioni di attività
8
Barthel-movimento
Trasferimento letto-carrozzina: supervisione
12
Deambulazione: supervisione
12
Uso carrozzina: no
0
Scale: supervisione
8
Criteri per DOP appropriata
3° tappa
Quando
Chi
Come
Con che cosa
Attivazione della
UVM
Dopo
segnalazione da H
Infermiere
PUA
Contatto
Fisiatra SRRF
+ Psichiatra
+ AS
Telefonata
Criteri per DOP appropriata
4° tappa
Quando
Chi
Come
Con che
cosa
Visita del paziente
in H
Entro 3 gg dalla
segnalazione)
UVM
Assessment dei
bisogni
multidimensionali
e stesura PAI
Strumenti VM+
Scheda PAI
Criteri per DOP appropriata
5° tappa
Quando
Chi
Come
Attivazione RSA
riabilitativa
Subito dopo la visita
AS
Telefono + invio
Scheda PAI
PAI
Patologie
Politrauma
Menomazioni e
Limitazioni
Sordità orecchi dx
Cecità occhio dx
Limitazione mobilità
Schizofrenia
Obiettivi
Prestazioni
Recupero mobilità e
utonomia nelle attività
giornaliere
Piano riabilitativo
Controllo farmacologico
dei sintomi
Sorveglianza per evitare
reiterazione
defenestrazione
Piano terapeutico
Sorveglianza
Depressione
Tono depresso
Controllo farmacologico
del tono dell’umore
Sorveglianza per evitare
reiterazione
defenestrazione
Piano terapeutico
Sorveglianza
Anemia
Modica Astenia
Controlli ematologici
Prelievi
Criteri per DOP appropriata
6° tappa
Quando
Chi
Come
Con che cosa
DOP
Nel giorno
stabilito
MO
Attivazione
ambulanza
Lettera di dimissione
Previsioni di Media e Lungoassistenza
A medio termine:
• Residenza terapeutico-riabilitativa
psichiatrica
A lungo termine
• Ambulatorio Salute Mentale
• Laboratorio protetto