EMATURIA DOLOROSA
CAUSE: Calcolosi vie urinarie e colica
Trauma
Infezione (cistite; uretrite)
1. RX DIRETTO: Calcoli “opachi”; cistiti o pielonefriti
“enfisematose”
2. ECO: Calcoli (ma non tutti)
Idronefrosi (ma falsi + e falsi -)
Spesso è il primo esame, specie in gioventù, nei bambini,
nelle donne incinte o in età fertile
3. UROGRAFIA E.V: Esame “globale”, morfologico e
funzionale.
Possibile riscontro di un rene “escluso” funzionalmente o di
eliminazione tardiva con nefrogramma prolungato in caso di
ostruzione completa. Non sempre è possibile stabilire sede e
causa dell’ostruzione.
4. TC SPIRALE. A vuoto: mostra quasi tutti i calcoli, anche
quelli “radiotrasparenti”e l’idronefrosi. Segni accessori:
stranding retroperitoneale, edema parete uretere, rim sign. DD
con fleboliti pelvici
Con MDC: non sempre necessario. Utile in D.D
con patologie alternative (appendicite, Crohn, tumori, calcoli
biliari, pancreatite, patologie tubo-ovariche)
Aree di stenosi “fisiologica” dell’uretere.
Se il calcolo presenta un diametro > 5mm
RIMOZIONE CHIRURGICA
EMATURIA INDOLORE
CAUSE: Tumori reni, vie urinarie, prostata
Nefrite
Calcoli urinari
RARE: Patologie vascolari (MAV, FAV da
precedenti biopsie)
Infarto renale
TBC
Necrosi papillare
1. RX DIRETTO:Calcoli “opachi” e calcificazioni
patologiche
2. ECO: Masse renali
Neoplasia vescicale (bassa sensibilità, 40% falsi -)
Anormalità vascolari
Calcoli (possibili falsi – e falsi +)
3. UROGRAFIA: diagnosi di calcoli, neopl. renali e
vescicali( possibili falsi -), necrosi papillare,
nefrocalcinosi, TBC.
Oggi meno usata (dettaglio vie escretrici, Ca.
transizionale)
4. URETROCISTO + MINZIONALE: sospetta patol.
uretrale.
5. TC a vuoto: calcoli, calcificazioni
Con MDC: fase vascolare, parenchimale + venosa
e uro-TAC con spirale multistrato.
Superiore a eco e uro per calcoli e masse renali.
6. URO-RM: se controindicato il MDC iodato
7. CISTOSCOPIA: necessaria in adulti con ematuria
indolore se non si è già chiaramente identificata
altra causa
WORK UP: RX DIRETTO + ECO
CISTOSCOPIA
TC + URO TC
MASSA RENALE (ADULTI)
CAUSE: variante anatomica (pseudotumore)
Cisti
Ascesso; TBC
Neoplasie (+ frequentem. ipernefroma)
CLINICA: frequentem. scoperte casualmente (Eco, TC)
Dolore, ematuria (alta), massa, febbre (ascesso,
carcinoma)
SCOPO: distinguere masse benigna da neoplasie.
Se cisti sicura, stop.
Vi sono vari gradi di lesioni non cistiche: da cisti
complicate a sicure neoplasie solide.
1. ECO (primo esame): cisti semplice (anecogena, rotonda
o ovale, con pareti sottili e regolari e rinforzo di
parete posteriore)
STOP!!
Ma cisti complicate, infette o emorragiche possono avere
aspetto atipico; inoltre Eco non è ottimale in obesi ecc
TC A VUOTO e con MDC (+
Se Eco è dubbia
eventualmente fase vascolare e
urografica) massima accuratezza
per detection, origine e natura.
D.D possibile tra cisti semplici, complesse, emorragiche,
neoplasie anche necrotiche etc.
UROGRAFIA E.V
ANGIO
Ormai in disuso
SCINTI con TC DMSA o GH: per pseudotumori
(colonne del Bertin ipertrofiche, rene a gobba etc)
CISTI RENALI
Spesso asintomatiche; scoperte casualmente. Di rado
massa, dolore.
Semplici, anche multiple.
CISTI
Malattie renali cistiche: + freq. APKD
- freq. malattia cistica uremica
Von Hippel Lindau
ECO: cisti atipiche per sangue, infezioni, calcio, contenuto
proteico concentrato (pareti spesse, calcificaz, echi interni..)
TC: d.d tra cisti iperdense e sviluppo gas per
ascessualizzazione.
APKD
Autosomica Dominante (diversa dalla forma infantile recessiva)
o dovuta a mutazione sporadica. Scoperta spesso casuale.
ESORDIO CLINICO: 20-40 aa, con dolore, masse, ematuria, coliche,
infezioni, ipertensione (50%), progressiva IRC
- possibili calcoli, uropatia ostruttiva e infezioni
- cisti emorragiche - rare neoplasie - cisti epatiche (50%)
- aneurismi del poligono del Willis (15%) con emorr. subaracnoidea
ECO
TC
Cisti Epato-Renali
Cisti complicate etc.
ANGIO-TC o ANGIO-RM cerebrale
CARCINOMA RENALE
1. URO+TOMOGRAFIA: poco sensibile, in disuso
2. ECO: massa solida, ecostruttura variabile, color-doppler.
Informazioni per staging ma incomplete.
3. ANGIO-RM: se controindicato MDC iodato. Trombosi vena
renale e VCI
4. ARTERIOGRAFIA: solo per embolizzazione pre-chirurgica
di ca. ipervascolarizzati con rischio emorragico.
5. TC a vuoto e con MDC: tutte le informazioni necessarie
per individuazione , diagnosi precisa e staging TNM.
Diametro, estensione retroperitoneale, adenopatie, trombosi
neoplastica della vena renale e VCI , metastasi ematogene al
torace e ossee (talora utile scintigrafia ossea)
IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE
CAUSE:
Stenosi ateromasica
Iperplasia / displasia fibro-muscolare
Aortite di Takayasu
CLINICA:
Ipertensione in gioventù (<30 aa)
Ipertensione severa in persone precedentemente normotese
Ipertensione in donne (30-50 aa) senza familiarità
(iperplasia fibro-muscolare)
Ipertensione con rapido aggravamento, severa; retinopatia ipertens.
Ipertensione con soffio addominale +/- insuff renale
Ipertensione in malattia controllata da terapia medica
L’IMAGING è indicato solo se il paziente può essere un candidato
per chirurgia o PTA
1. SCINTIGRAFIA CON Tc99 DTPA (renografia) con Captopril
“
“
“ MAG3 in caso di insuff. renale
2. ECO COLOR-DOPPLER per diametro, morfologia reni, masse,
grossolana patologia vascolare. Discusso il ruolo colordoppler per la diagnosi della malattia nefrovascolare
3 UROGRAFIA EV: non più utilizzata
4. ANGIO-MR 3D + Gd (sicura; tutte le fasi + uro MR; non vede le
rare stenosi segmentali intrarenali; sostituisce la TAC se MDC
iodato controindicato)
5. ARTERIOGRAFIA: gold standard ma non utilizzabile per
screening. Non tutte le stenosi, anche serrate, sono le vere
cause dell’ipertensione. Diagnosi dopo correzione chirurgica
o PTA.
Necessaria per PTA: successo 80-90% con 2% di recidive e
5% complicanze.
6. ANGIO TAC
WORK UP
Scintigrafia + Eco+ Angio MR
TRAUMA RENALE CHIUSO
CLINICA:Ematuria, dolore, ipotensione, shock, associazione frequente
con lesioni dello scheletro, milza, fegato etc.
A. PAZIENTE INSTABILE: intervento
B. PAZIENTE STABILE CON MICROEMATURIA e nessun’altra
lesione apparente: in genere semplice contusione (semplice followup)
C. PAZIENTE STABILE CON MACROEMATURIA oppure micro
ematuria e shock: work up diagnostico
1. RX: fratture ossee, pneumoperitoneo, psoas, milza
2. TC A VUOTO e con MDC (multi-slice + angio e uro-TC): presenza,
grado e tipo di lesioni renali, ematoma retroperitoneale, lesioni di
altri organi. Traumi gravi e complessi.
3. ECO + SCINTI: se controindicazioni al MDC Iodato
4. UEV + pochi RX: accettabile se di guardia non è disponibile la TAC
e se la possibilità di danno renale, di altri organi o traumi complessi è
bassa.
5. ARTERIOGRAFIA con EMBOLIZZAZIONE come misura prechirurgica se vi è emorragia importante
IN CASO DI COMPLETA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA RENALE
L’INFARTO E’ REVERSIBILE SOLO ENTRO 2 ORE.
TRAUMA VESCICALE
CLINICA: Macroematuria, dolore pelvico o sovrapubico,
ipotensione, fratture pelviche.
URETROGRAFIA RETROGRADA E CISTOGRAFIA.
Non è sufficiente il riempimento “fisiologico”durante
l’UEV o la TAC.
La TAC mostra anche meglio lesioni bacino e colonna,
ematoma pelvico
CALCOLI
CLINICA: asintomatici oppure colica renale; ematuria, infezione
urinaria con febbre e brividi, nausea, vomito, distensione
addominale (ileo adinamico)
TIPI: 80% ossalato o fosfato di calcio
10% struvite (fosfato di ammonio magnesiaco: infezioni)
8% acido urico
2% cistina
Variabilità di diametro, forma, sede; calcoli a stampo
Radio-opachi (80%)
RX
Radio-trasparenti
1. RX + ECO: (possibili falsi negativi); diametro, sede,
idronefrosi; Jet ureterale, Doppler con indice di resistenza
2. TC spirale anche solo senza MDC: mostra anche i cosiddetti
calcoli radio-trasparenti. Pochissimi falsi negativi (matrice
mucoproteica, uratici molto piccoli). Dilatazione a monte,
stranding, rim sign, rottura caliciale e stravaso di urina con
urinoma. D.D con patologie alternative. Sede dell’ostruzione
più frequente: giunto pielo-ureterale e uretero-vescicale. TAC +
MDC – UroTAC.
3. UEV: calcoli “opachi” e “trasparenti” come difetti di
riempimento. D.D: calcoli, coaguli, neoplasie transizionali etc.
WORK UP: RX + ECO – TAC SPIRALE A VUOTO
IDRONEFROSI
Non è sinonimo di ostruzione
CLINICA: dolore, colica (se ostruzione acuta), ematuria, spesso
asintomatica
SCOPO DELLE INDAGINI: mostrare presenza, sede, causa
dell’ostruzione, eventuale danno renale.
IDRONEFROSI OSTRUTTIVA. Sede
prossimale o distale: calcoli, tumori, displasia
giuntale, ingrandimento prostata, stenosi uretra,
CAUSE
fibrosi retroperitoneale, gravidanza (a destra)
IDRONEFROSI NON OSTRUTTIVA:
reflusso, poliuria, megapolicalicosi,
dilatazione post-ostruttiva
1. RX DIRETTO: calcoli, calcificazioni.
2. ECO: detection, idronefrosi (ma falsi negativi nelle forme acute e
anche possibili falsi positivi). Doppler con indice di resistenza.
3. TAC SPIRALE a vuoto e con MDC + URO-TAC: sede e causa,
calcoli, masse, fibrosi retroperitoneale; esame multiorgano.
4. URO-MR
5. UEV: nefrogramma ostruttivo ritardato, progressivo, persistente;
ritardo pielografico, dilatazione, columning ureterale
WORK UP: RX DIRETTO + ECO; TAC