CALCIO e PALLACANESTRO
Via del Rosario, 2 – Pratissolo - 42019 Scandiano RE
telefono 393 4504330 - fax 0522.852634
e-mail: [email protected] – sito: www.boiardomaer.it
Settore Giovanile
convenzionato
A.C. REGGIANA
.it
SCUOLA CALCIO
(Scuola calcio Qualificata F.I.G.C.
COMITATO PROV.LE DI REGGIO EMILIA - stagione 2013-2014)
Ai genitori dei ragazzi
Iscritti alla nostra Scuola Calcio
Loro indirizzi
Oggetto: idoneità alla pratica sportiva non agonistica Delibera Giunta Regionale 26/04/2004 n.775
Richiesta fotocopia “Libretto sanitario dello sportivo”
Nel rilevare che a tutt’oggi non siamo ancora in possesso del previsto libretto sanitario dello
sportivo/ certificato medico aggiornato di _______________________________, siamo a pregarvi
gentilmente di farcene avere fotocopia (pagina dei dati personali + pagina di convalida dell’idoneità).
Potete richiedere detta certificazione al pediatra e/o medico di base in occasione della prima
visita che andrete a effettuare (il certificato è gratuito).
Grati della collaborazione, con l’occasione porgiamo distinti saluti.
A.S.D. Boiardo Maer
(I Responsabili della Scuola Calcio)
CALCIO e PALLACANESTRO
Via del Rosario, 2 – Pratissolo - 42019 Scandiano RE
telefono 393 4504330 - fax 0522.852634
e-mail: [email protected] – sito: www.boiardomaer.it
Settore Giovanile
convenzionato
A.C. REGGIANA
.it
IDONEITÀ ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA
DELIBERA GIUNTA REGIONALE 26 APRILE 2004 N°775
AUTOCERTIFICAZIONE
Io sottoscritto NASI CESARE nato a BIBBIANO prov. R.E. il 03/07/1961 nella qualità di legale
rappresentante dell’associazione sportiva dilettantistica A.S.D. BOIARDO MAER,
codice di affiliazione 630592 regolarmente affiliata per l’anno in corso alla Federazione Sportiva
FEDERAZIONE ITALIANA GIOCO CALCIO, riconosciuta dal CONI, consapevole delle sanzioni penali
previste in caso di dichiarazioni non veritiere e/o di falsità
DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità che il/la giovane:
______________________________
nato/a a _________________________
______________________________
prov. ______
il____________
pratica attività sportiva non agonistica organizzata dalla società sportiva, in modo sistematico.
A tal fine chiede il rilascio della prevista certificazione di idoneità alla pratica sportiva non
agonistica.
SCANDIANO __/__/20__
_______________________________
Timbro e firma