Aziz è pakistano, ha ventisei anni, bei modi e buona educazione.
Ha il permesso di soggiorno, il libretto sanitario e, a causa del
fatto che ha perduto il lavoro possiede anche l'esenzione totale
dei disoccupati.
Viene da me perchè ha una ipoplasia congenita dell'orecchio
esterno di sinistra.
E' cioè privo sia del padiglione auricolare che del condotto
uditivo esterno.
Mi chiede se è possibile, qui in Italia, ricostruire l'orecchio dal
punto di vista estetico e acquistare l'udito mancante.
E mi chiede di poterlo fare quanto prima, visto che in questo momento
possiede una esenzione totale.
Lo studio anatomico e funzionale dell'apparato uditivo, mostra
che a destra Aziz sente perfettamente e che a sinistra è dotato
di un orecchio medio anatomicamente normale.
Il consulente ORL ritiene che una sequenza di interventi chirurgici
altamente specialistici e l'applicazione di una sofisticata endoprotesi
permetterebbero ad Aziz di acquistare la funzione uditiva anche a sinistra.
La nostra Costituzione afferma che la Repubblica Italiana tutela
la salute per la ragione che essa costituisce un diritto fondamentale
della persona umana, non un diritto acquisito legato alla cittadinanza.
Per cui chiunque, cittadino italiano e straniero, regolare o irregolare,
veda la propria salute seriamente minacciata ha diritto ad essere curato.
D'altra parte questo è quanto accade regolarmente.
I nostri ambulatori ospitano quotidianamente cittadini stranieri regolari
e no.
Così i nostri Ospedali.
E nessuno viene curato e contemporaneamente denunciato perchè
irregolare.
Viene curato e basta.
Noi non accompagnamo alla frontiera un immigrato che ha un infarto
cardiaco, o un cancro dello stomaco.
A queste persone il SSN offre le stesse cure riservate al cittadino italiano.
Questo non è un principio molto diffuso in occidente.
Non accade così per esempio in Svizzera o negli USA.
Ma attenzione: una malattia è un conto, l'orecchio di Aziz forse un altro.
Davvero noi siamo tenuti, attraverso metodiche altamente specialistiche,
e certamente costosissime, a mettere in funzione anche il suo orecchio
sinistro?
Eleonora ha ventitre anni.
E' una ragazza bruttina, complessata, taciturna, piena di percing.
Dal momento che ha avuto una infanzia difficile (mamma
tossicodipendente e padre psicotico) appena ha potuto ha fatto
di tutto per vivere da sola.
Lavora per una catena di negozi di elettronica, con un contratto
di lavoro precario, guadagnando settecentotrentadue euro
al mese.
Nonostante sembri incredibile: questi soldi le bastano.
Eleonora non chiede nulla a nessuno.
Eleonora non ha mai chiesto nulla a nessuno.
Sabato pomeriggio, mentre è al lavoro, Eleonora viene colta da dolori
addominali e al fianco destro improvvisi e sempre più violenti.
Si è fatta accompagnare al pronto soccorso.
E' stata visitata dal medico di pronto soccorso, che ha chiesto una
Visita di consulenza a un urologo e a un ginecologo.
Inoltre ha eseguito un esame radiografico.
E' stata al Pronto Soccorso quattro ore e mezzo.
Risultato: colica ureterale sinistra.
Eleonora fa per tornare a casa, ma prima le viene consegnato
un documento che contiene l'ingiunzione di pagare centodiciassette
euro di ticket.
Come è giusto comportarsi con Aziz ed Eleonora?
Cosa dicono leggi e regolamenti?
Ognuno di noi ha proprie idee su queste due vicende.
E fa bene.
Siamo cittadini italiani e sarebbe bello (e utile) che ci
confrontassimo su queste cose.
Se ci pensiamo bene, questo è un discorso politico.
Questa è „politica“.
Possiamo anche dire che la politica ci fa schifo.
Probabilmente con buone ragioni.
E non discutere.
Vorrà dire le a scegliere sarà qualcun altro.
Ma noi non siamo qui per parlare di politica.
Siamo qui perchè siamo medici.
E i medici hanno responsabilità diverse.
Maggiori.
Ogni decisione che prendiamo è maledettamente importante.
Ogni ricetta che facciamo, ogni approfondimento diagnostico
che richiediamo, ogni certificato che facciamo ha un costo.
Non si tratta del gioco dei Monopoli.
Si tratta di soldi veri.
Denaro sonante.
Della gente che si affida a noi (che deve sostenere il costo dei
Ticket).
Della Collettività (che sostiene tutti gli altri costi).
Viene in ambulatorio Laura.
E' indisposta.
Ha un po' di tosse.
La gola rossa.
E' stanca, affaticata, irritata.
Ce l'ha col mondo: col compagno che non è più gentile
come prima e forse ha un'altra, con la mamma anziana che
per ogni cosa chiama lei perchè è l'unica figlia femmina,
col datore di lavoro che le chiede ogni giorno di fare straordinari
senza mai pagarli (tanto di impiegate al giorno d'oggi ne trovo
quante ne voglio e magari le pago meno).
Predisponendo una ricetta per il mal di gola e un certificato
di malattia di cinque giorni noi abbiamo emesso un assegno
bancario di settecentotrenta euro.
Noi medici possiamo avere dunque le nostre idee.
Ma dobbiamo rispettare le regole.
E avere molta cura del nostro lavoro.
I soldi che spendiamo non debbono ossessionarci.
Ma non debbono neppure essere rimossi dai nostri pensieri.
Occorre monitorare i nostri numeri.
Cercare di migliorarsi.
Tutto questo è fondamentale, perchè costituisce l'igiene intima
del Sistema Sanitario al quale apparteniamo.
Fatta questa premessa, ora studiamo un po' di numeri...
E cerchiamo di comprenderne il significato.
Un luogo comune:
„ I medici di famiglia sono spreconi.
Prescrivono un sacco di medicine.“
Vero o falso?
Vero!
Rapporto Osmed 2011 ed EBR.
Nel 2011 si sono prescritte 30 confezioni di farmaci pro capite,
per un costo di 434 euro.
Otto bambini su dieci ricevono farmaci con regolarità.
Il consumo di farmaci è pari a 963 DDD ogni 1000
abitanti/ die.
Uno studio ha preso in esame gli ospiti delle case di riposo della provincia di Treviso.
Il 25% assume da 2 a 5 farmaci al giorno.
Il 41% da 6 a 9 farmaci al giorno.
Il 16% da 10 a 11 farmaci.
Il 9% da 12 a 13 farmaci.
Il 5% da 14 a 16.
Come si spiegano questi numeri?
E l'EBM?
La verità è che nonostante le tante chiacchiere,
l'EBM con la medicina generale c'entra poco.
Non esistono studi clinici controllati sull'efficacia
dei farmaci in pazienti anziani.
Non esistono studi clinici controllati su pazienti
multiproblematici, per gran parte costituiti da
donne, in politerapia cronica.
Ricordiamo inoltre che la durata media dei trials è
di 2,2 anni. Solo pochissimi raggiungono i 4,8.
Ricordiamo inoltre che la durata media dei trials è
di 2,2 anni. Solo pochissimi raggiungono i 4,8.
Il medico di famiglia può contare sulla EBM in
meno del 15% dei suoi contatti.
Per il tipo di pazienti, ma anche per il tipo di
quesiti che si deve porre: sintomi e problemi e non
hard end point.
Un altro (grave) problema.
Una epidemia di linee guida e … di malati per
decreto.
Numero di cittadini americani ipertesi in base alle
Linee Guida: 2000: 36 milioni; 2004: 46 milioni;
2006: da 65 a 135 milioni.
Non è possibile per il medico di famiglia seguire
tutte le linee guida e tutto quanto raccomandano.
Ne uscirebbe una medicina senza senso.
Una cosa che i formatori di appropriatezza nella prescrizione
fingono di non sapere.
La percentuale di pazie nti che seguono le nostre indicazioni .
Non segue la cura:
51% degli ipertesi
40% dei depressi
43% degli asmatici in acuto
Come regola possiamo ritenere che un terzo segue la cura
fedelmente, un terzo solo in parte e un terzo per nulla.
E' sempre molto difficile stabilire con certezza se è la cura
a non funzionare o il pazie nte a non assumerla.
Al medico di famiglia occorre quindi una medicina
basata sulla ragionevolezza.
Questa è una delle ragioni più grandi per cui
i medici di famiglia dovrebbero lavorare insieme.
Più un malato è problematico più medici di
famiglia dovrebbero occuparsi di lui, come
secondo e terzo parere.
Ricordate la trappola nella quale noi medici siamo costretti
a muoverci?
- Il tasso di errore tollerabile in medicina è zero;
- ogni errore in medicina è un errore umano;
- l'errore umano è inevitabile.
E ricordate l'assioma di fondo:
- La medicina non è una scienza bensì un mestiere;
- essa ammette più soluzioni giuste e più soluzioni sbagliate.
Questo è dunque il messaggio:
Poichè lavorando da soli è più facile sbagliare e
più difficile correggersi è utile a tutti che i medici
lavorino insieme. Ragionevolezza non è sinonimo
di arbitrio.
Oggi la medicina moderna è identificata nella tecnologia.
Questa è presente ovunque nel percorso diagnostico dei nostri pazienti.
Meno che da noi.
L'ambulatorio del medico di famiglia è lo stesso del secolo scorso.
Singolarmente privo di tecnologia.
Anche il nostro approccio al paziente è lo stesso del
secolo scorso. Anzi si direbbe che il nostro contributo
alla diagnosi e all'impostazione della terapia dei nostri
pazienti è addirittura inferiore a quello di un tempo.
Quale altra figura del Sistema Sanitario Nazionale
non si è evoluta come noi?
“ Se la medicina generale non cambierà in fretta, il
campo delle cure primarie sarà affidato agli
infermieri. O ad altre figure non mediche.”
N. Engl. J. Med. 2004 351:710.12
Nonostante questo noi rimaniamo una figura a reddito alto,
sia in senso relativo che assoluto.
E godiamo di una autonomia lavorativa molto forte.
Come si spiega tutto questo?
E soprattutto: potrà essere ancora così?
Noi medici di famiglia svolgiamo nel SSN
il ruolo che i linfociti T Helper svolgono
nell'organismo.
La figura chiave, che ne permette l'esistenza.
Chi di noi riterrebbe di guadagnare di più in un mercato libero
alzi la mano.
Cosa ci accadrebbe dal punto di vista economico se cadesse
il SSN?
Chi è disposto a pagare per avere una visita che
dura pochi minuti, senza strumentazione, senza
esame obiettivo. Una visita che è sempre stata
vissuta come “di smistamento”?
Occorre fare molta attenzione ai grandi
cambiamenti del clima.
Ne va della salute.
VI REPORT HEALTH SEARC
ISTITUTO DI RICERCA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE
Anno 2009/2010
Contatti/anno medico-assistito:
popolazione generale: 7,1
fascia 75-84 anni:
14,5
fascia 0ver 84 anni: 11,6
Numero di contatti anno:
numero di assistiti per
numero medio di accessi.
Considerata una percentuale di over 75 del 15%,
un medico di famiglia con 1500 assistiti ha una
media di 11.605 contatti/anno.
Questo significa una media di 46,42
contatti al giorno.
Prescrizione farmaceutica:
popolazione generale: 72 su cento
fascia 15-24 anni: 54
fascai over 84:
82
Prescrizione indagini strumentali: 23 ogni 100 contatti
Prescrizione visite specialistiche: 14 ogni 100 contatti
Cifre enormi: 8355 prescrizioni di farmaci,
2669 indagini strumentali e 1624 visite
specialistiche.
Ora integriamo questi dati generali coi miei
numeri.
Analisi di tre giorni di lavoro (ottobre 2009).
Ci sono stati 70 accessi.
La media è stata di 8 accessi/ora.
Ogni assistito ha avuto a disposizione 7,29 minuti.
Il 17,14% aveva lo scopo di ottenere una
prescrizione o un atto di natura amministrativa
(certificati di malattia e di altro tipo)
L'82,76% aveva necessità di parlare col proprio
medico per sottoporgli uno o più problemi.
La grande maggioranza delle persone che si
mette in contatto con noi ha necessità di
esporci problemi.
Ma dispone di 7,29 minuti. (E intanto suona il
telefono, il cellulare, chiama la segretaria,
l'infermiera e la gente ti ferma lungo il corridoio).
La percentuale di assistiti portatori a mio
giudizio di problemi “seri” è stato del 10%.
La percentuale di assistiti che anche
nei giorni o nei mesi precedenti era
venuto a proporre gli stessi problemi
è stato del 10%
Ho ritenuto di far accomodare sul lettino
per una qualche forma di esame obiettivo
il 12,8%.
C'è una netta sproporzione tra medico e paziente a
proposito del rilievo che viene dato all'entità dei
problemi.
Il 75,7 % degli accessi è esitato in una
prescrizione farmacologica.
L'analisi delle mie prescrizioni ha dimostrato che:
– nel 23, 6% si è trattato di nuove prescrizioni,
– nel 76,4% di reiterazione di terapie pregresse.
Reiterazione di terapie pregresse:
– trattamenti prolungati aspecifici,
(PPI, antistaminici, antidepressivi, FANS, metabolici)
– terapie croniche specifiche.
trattamenti prolungati aspecifici
prevezione primaria
farmaci “a domanda”
terapie croniche
prevenzione secondaria
trattamenti acuti
37%
31%
11%
8,5%
5,7%
5,7%
Esiste uno spostamento del peso prescrittivo verso
le terapie in cui il farmaco assume il rilievo minore
in termini di riduzione della morbilità-mortalità
della popolazione.
Lo stesso trattamento con Statine ha un NNT di 29
in corso di prevenzione secondaria (Studio CARE)
e un NNT di 823 in Prevenzione primaria (Studio
WOSCOPS).
In Inghilterra dal 1996 al 2001 l'utilizzo di statine è
passato da 50 a 350 persone per mille abitanti.
Eppure il tasso standardizzato di infarti cardiaci
non è significativamente diminuito.
Assommiamo i trattamenti prolungati aspecifici,
quelli “a domanda” e i trattamenti di prevenzione
primaria: il 79% della mia prescrizione può essere
oggetto di rivalutazione critica.
Focalizziamo bene quello che i numeri
ci dicono essere un grande equivoco...
Studio delle lettere di dimissione provenienti dai
reparti medici dell'Ospedale di Guastalla nel
gennaio 2007 (Medicina, Geriatria, Lungodegenza,
Cardiologia)
Sono stati dimessi 131 pazienti, con una media di
4,8 al giorno.
Turnover pari a 8,5%.
Sono stati dimessi 131 pazienti, con una media di
4,8 al giorno.
Turnover pari a 8,5%.
L'età media dei pazienti nei tre reparti differisce
di un solo anno (75 anni Medicina - 76 anni
Geriatria e Lungodegenza).
La media complessiva dei farmaci in terapia
giornaliera è stata di 5,7.
Ma il 48% è stato dimesso con sei o più farmaci.
Considerando una posologia giornaliera media di
1,5 co./die, questi pazienti debbono gestire
mediamente 8,5 compresse al giorno.
Considerando una posologia giornaliera media di
1,5 co./die, questi pazienti debbono gestire
mediamente 8,5 compresse al giorno.
Nessun paziente è stato dimesso con terapie
esclusivamente acute, cioè a tempo definito.
Mentre il 64% ha assommato a trattamenti cronici
anche trattamenti acuti.
Il 39% è stato dimesso con farmaci indicatori di
particolare complessità terapeutica (insuline,
coumarinici, antiblastici).
Esiste una popolazione di persone molto ammalate,
con terapie croniche, plurime e complesse, in
condizione di precario equilibrio fisico che
sovrautilizza l'ospedale.
I vari reparti ospedalieri gestiscono ormai
una stessa popolazione di assistiti che in
continuazione entra ed esce. Da un reparto
all'altro.
Ma la componente “terapie croniche propriamente
dette” non ha un peso preponderante nella nostra
attività prescrittiva.
Confrontare i numeri.
Parte seconda.
Analizziamo l'induzione di spesa di quattro
medici del gruppo di Medicina 2000 nei primi
otto mesi di quest'anno.
Nella prima colonna la loro spesa farmaceutica.
Nella seconda quella per esami strumentali
e visite specialistiche.
A
B
C
D
214.509
211.307
165.416
171.470
123.003
144.606
114.190
78.012
L'analisi frazionata dei costi per singola voce
dimostra che il medico A rispetto al medico D
prescrive più farmaci per ogni categoria terapeutica.
L'analisi frazionata dei costi per singola voce
dimostra che il medico A rispetto al medico D
prescrive più esami e visite per ogni categoria
del catalogo SOLE.
La differenza dei costi indotti /anno tra medico A
e medico D è di 64.558 per i farmaci e 67.486 per
gli approfondimenti diagnostici.
L'Azienda USL (terzo pagante) sostiene
un incremento di costi pari a 132.044.
Più dello stipendio annuale di un mdf.
In quale azienda del mondo due
comportamenti così diversi vengono
pagati allo stesso modo?
Ricordiamo: la competizione tra medici la
paga l'Azienda. E' assolutamente folle che
essa incentivi i comportamenti spreconi.
Un'idea di fondo:
– far lavorare i medici insieme,
– con una regola nuova.
Ridurre la competizione economica dei medici sul
singolo assistito e introdurre una competizione
economica sulla qualità e il rispetto del budget.
Per il medico lavorare meglio e
rispettare il budget deve essere
vantaggioso quanto avere più
assistiti.
Proposte per contenere i costi.
(Elementi di valutazione per ottenere il premio).
Parte terza.
1) Esiste una relazione stretta tra il numero di
consulenze richieste dal medico e la sua spesa
farmaceutica.
Il rispetto del budget su esami e visite di
consulenza è parte integrante di ogni
comportamento virtuoso.
Occorre quindi adottare (indurre) un
atteggiamento critico su ogni iniziativa
prescrittiva.
2) Gli effetti avversi dei farmaci e le interrelazioni
negative costituiscono una delle cause più
importanti di morbilità-mortalità.
Monitoraggio delle reazioni avverse da farmaco
nei Pronto Soccorso lombardi.
Giornale Italiano di Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione
2012; 4 (3): 51-64
“ Il costo delle ADR giunte nei PS lombardi
per l’anno 2007 è stimato sull'ordine di
20.178.000 euro.”
Una causa di morbilità- mortalità facilmente
prevenibile, con grandi vantaggi per la popolazione
e per noi medici, che ne dovremmo rispondere in
sede giudiziaria.
Esempio limpido di come si può ottenere un
miglioramento qualitativo dell'assistenza e
insieme un contenimento dei costi.
L'uso del pc permette il rispetto molto
accurato della corretta prescrizione, in
tema di interrelazioni tra farmaci.
Ma occorre una continua opera di accurata
manutenzione della cartella clinica.
Ricordo che nel 2013 il 60% delle ricette dovranno
essere virtuali. L'80% nel 2014.
E dal 2015 tutta la prescrizione.
Allo stesso modo: nel microchip della tessera
elettronica dovrà essere contenuta la scheda
sanitaria dei pazienti.
Anticipare il nostro adeguamento a queste
normative significa miglioramento qualitativo
dell'assistenza e contenimento dei costi.
Il controllo della qualità della cartella clinica
elettronica deve costituire uno degli elementi
più pesanti nella determinazione del premio.
3) Il rischio di reazioni avverse ai farmaci è
correlato in modo indipendente al numero di
farmaci assunti e al numero di medici prescrittori.
Risultati di uno studio proposto dall'AIFA e
condotto da SGG, SGO, SIMI, FADOI col
coordinamento dell'Istutito Mario Negri.
Occorre stabilire una priorità nelle
patologie da trattare.
Non è affatto detto che sia possibile
o opportuno trattarle tutte.
Limitare l'uso di più farmaci insieme.
Al quinto farmaco in terapia deve scattare
l'allarme per una attenta rivalutazione.
4) I farmaci inseriti nei criteri di Beers
vanno evitati.
5) Occorre illustrare “visivamente” al paziente
l'esistenza di una interazione negativa e
operare insieme a lui una scelta.
E' molto utile avere a disposizione materiale
informativo da mostrare (o dare) al paziente.
Apriamo una parentesi,
al fine di spiegarci bene...
Signora di 80 anni autosufficiente, con
insufficienza renale cronica lieve, parkinsonismo
vascolare, MRGE, ipertensione arteriosa,
ipercolesterolemia, spondiloartrosi.
Amlodipina, Clopidogrel, Duloxetina,
Escitalopram, Levotiroxina, Madopar,
Sinemet, Metoprololo, Omeprazolo,
Lorazepam e Atorvastatina.
14 compresse al giorno,
11 farmaci
7 interazioni pericolose
e … non c'è niente da fare!
Voglio molto bene a quella signora.
Questa è la ragione per cui io ho circa
5 assistiti così. Non ne reggerei di più.
E infatti non ne ho di più.
A volte accade di trovare assistiti che non
intendono ragioni e ci considerano addetti ad un
supermercato (dove non si paga il conto).
Allora occorre ricordare una regola basilare
dell'economia:
quanta benzina vi danno al distributore se
consegnate 10 euro?
Ricordiamo che il compenso mensile
per un assistito è di euro:
3,22
Il nostro benessere, il nostro equilibrio, la nostra
autostima (e dunque anche la nostra performance
lavorativa) potrebbero giovarsi della scelta di
rinunciare a qualche assistito.
E per questi assistiti può essere educativo
faticare per trovare un medico sempre
accondiscendente ..
6) Tre scelte farmacologiche precise:
– shift da Sartani ad ACEi
– utilizzo di Simva o Atorva
– utilizzo ciclico dei PPI.
Vediamo di calcolare gli effetti delle nostre
supposizioni. E avremo delle sorprese...
Immaginiamo di convincere 50 medici ad applicare
a 5 dei propri pazienti ognuna delle tre linee di
indirizzo.
Sostituzione dell'Olmesartan (il più costoso
dei sartani) col Ramipril (il meno costoso
degli Ace-i).
Sostituzione della Rosuvastatina (la più
costosa delle statine) con la Simvastatina
(la meno costosa).
Passare dal trattamento continuo col
Lansoprazolo a uno ciclico (due mesi
tre volte l'anno).
Il risparmio ottenuto sarebbe di euro 54.750 +
74.825 + 25.650: 155.225 euro. Un effetto modesto:
l'1,24% del volume prescrittivo.
Una cifra nell'ordine della differenza di
spesa prodotta da due medici (che non sono
agli estremi della curva di distribuzione).
7) Non è possibile operare risparmi decisivi
senza un intervento diretto sui singoli medici.
E' necessario che ci sia un meccanismo che
incentivi i comportamenti virtuosi e disincentivi gli
altri. Meccanismi individuali e di gruppo.
Ma è necessario anche fornire una
“consulenza personalizzata” ai singoli
medici che la richiedano.
Iniziative uguali per tutti e premi uguali per tutti a
cosa hanno portato? A irritare chi prescrive
correttamente e a non scalfire chi prescrive meno
correttamente.
La chiave di tutto:
– il forte incentivo a rispettare i budget,
– una assistenza personalizzata per
raggiungere gli obiettivi.