Direttore Giorgio Tassinari
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La vitrectomia primaria
minimamente invasiva
Dott. Giorgio Tassinari
CHIRURGIA MINIMALE PER IL TRATTAMENTO
DEL DISTACCO DI RETINA REGMATOGENO
CHIRURGIA SEGMENTALE
MINIMALE
VITRECTOMIA PRIMARIA
PNEUMORETINOPESSIA
(LINCOFF-KREISSIG)
CLASSICA
MINIMALE
CHIRURGIA
SEGMENTALE
MINIMALE
PIOMBAGGIO SEGMENTALE
POSIZIONATO IN
CORRISPONDENZA DELLA/LE
ROTTURE,
PREFERENZIALMENTE CON
ORIENTAMENTO RADIALE,
SENZA DRENAGGIO DEL
LIQUIDO SOTTORETINICO.
IL PIOMBAGGIO E’ ASSOCIATO
A TRATTAMENTO CRIOPESSICO
DELLA ROTTURA.
VITRECTOMIA
PRIMARIA CLASSICA
 VITRECTOMIA VPP, CON
RIMOZIONE DI TUTTO IL GEL
VITREALE E DELLA IALOIDE
POSTERIORE
 CON O SENZA POSIZIONAMENTO
DI CERCHIAGGIO EPISCLERALE
 TAMPONAMENTO CON GAS
 IN PAZIENTE CON DISTACCO DI
RETINA REGMATOGENO NON
PRECEDENTEMENTE SOTTOPOSTO
AD ALTRO TRATTAMENTO E IN
ASSENZA DI PVR.
VITRECTOMIA
PRIMARIA MINIMALE
VPP (25 GAUGE – ALTA FREQUENZA
DI TAGLIO)
CORE VITRECTOMY E VITRECTOMIA
ACCURATA DELLA ROTTURA
ASSOCIATA A TAMPONAMENTO
GASSOSO E TRATTAMENTO
RETINOPESSICO
NEI DISTACCHI DI RETINA
REGMATOGENI IN PAZIENTI
FACHICI O PSEUDIFACHICI CON
ROTTURE DI RETINA SUPERIORI O
POSTERIORI
Chirurgia segmentale
minimale
1462 interventi chirurgici
91% di successo
dopo il primo intervento
97% (II intervento)
3% ulteriore intervento
VITRECTOMIA PRIMARIA
CASI NON COMPLICATI
 DISTACCO DI RETINA
BOLLOSO.
 DISTACCO DI RETINA
CON ROTTURE
MULTIPLE.
 DISTACCO DI RETINA
IN
PSEUDOFACHIA/AFACH
IA.
CASI COMPLICATI
 DISTACCO DI RETINA
CON ROTTURA
GIGANTE.
 DISTACCO DI RETINA
CON ROTTURA/E
POSTERIORI.
 DISTACCO DI RETINA
CON PVR.
PER QUANTO RIGUARDA I “CASI COMPLICATI”
VI E’ ORMAI UN’EVIDENZA CHE INDICA NELLA
VITRECTOMIA PRIMARIA IL TRATTAMENTO DI
ELEZIONE DI TALI SITUAZIONI CLINICHE.
PER QUANTO RIGUARDA IL TRATTAMENTO DI
QUELLI CHE VENGONO INDICATI COME “CASI
NON COMPLICATI” QUESTO E’ SICURAMENTE
UN CAMPO IN CUI L’UTILIZZO DELLA
CHIRURGIA EPISCLERALE ED IN PARTICOLARE
DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE SEGMENTALE
SI SOVRAPPONE ALL’UTILIZZO PRIMARIO
DELLA CHIRURGIA VITREALE.
DAI DATI DISPONIBILI IN LETTERATURA
RISULTA UNA MAGGIORE PERCENTUALE DI
SUCCESSO DOPO IL PRIMO INTERVENTO NEI
CASI TRATTATI CON LA “PRIMARY
VITRECTOMY” (76-92%) RISPETTO AI CASI
TRATTATI CON LA CHIRURGIA EPISCLERALE
(80-93%)
(Wilkinson - Rice in “Michel’s retinal detachment”. 2nd ed.
St Louis: Mosby, 1997: 935-978).
LA SCELTA DELLA TECNICA CHIRURGICA
DA UTILIZZARE DIPENDE DA :
 LOCALIZZAZIONE DELLA/LE ROTTURE
RETINICHE.
 NUMERO E DIMENSIONI DELLE ROTTURE
RETINICHE.
 PRESENZA DI OPACITA’ A CARICO DEI
DIOTTRI OCULARI.
 PRESENZA DI PVR.
 ESPERIENZA DEL CHIRURGO.
Vantaggi
•Minor impatto sulla refrazione
•Assenza di danno sui m. extraoculari
•No influenza sul flusso coroideale
•No distorsione in regione maculare
•Evacuazione del FSR dall’interno
•Tamponamento con riempimento completo
e gas a concentrazione inespansibile
Vantaggi
•Migliore evidenziazione delle rotture
retiniche
•Sistemi panoramici
•Sistemi 25 gauge
•Rimozione opacità vitreali
•Vitrectomi ad alta frequenza di taglio con
minimizzazone delle trazioni sulla retina
•Eliminazione della trazione vitreale ab
interno
Svantaggi
•Vitrectomia in prossimità di retina mobile
(rischio di creazione di rotture iatrogene)
•Prolasso della retina dalle incisioni
•Danno intraoperatorio alla lente
•Difficoltà ad eliminare le trazione in rotture
anteriori (elevata aderenza del vitreo circostante
il flap – rischio di danneggiare la lente)
•Sclerosi nucleare postoperatoria (30-40%)
•Costo
Indicazioni
•Afachici - Pseudofachici
•Distacco di retina bolloso con rotture superiori
(evacuativa – indaginosa localizzazione della
rottura)
•Rotture di retina multiple
•Scleromalacia
Indicazione alla vitrectomia primaria
DISTACCO DI RETINA IN
PEUDOFACHIA/AFACHIA
 IL DISTACCO DI RETINA IN PSEUDOFACHIA E’
UNA CONDIZIONE CLINICA IN AUMENTO PER
L’AUMENTATO NUMERO DI INTERVENTI DI
CATARATTA CHE VENGONO ESEGUITI.
 DIFFICILE LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE
PRIMARIE E SECONDARIE PERCHE’ NELLA
MAGGIOR PARTE DEI CASI SI TRATTA DI
ROTTURE PICCOLE, ANTERIORI E NEL
CONTEMPO LA SITUAZIONE DI PSEUDOFACHIA
PUO’ RENDERE DIFFICOLTOSA LA PERFETTA
VISUALIZZAZIONE DELLA PERIFERIA RETINICA.
Indicazione alla vitr. Primaria
DISTACCO BOLLOSO DI RETINA
DISTACCO DI RETINA IN CUI SIA PREOPERATORIAMENTE, SIA DURANTE
L’INTERVENTO CHIRURGICO CON
L’INDENTAZIONE NON SI RIESCE AD OTTENERE
IL CONTATTO TRA IL PIANO RETINICO ED IL
PIANO COROIDEALE A LIVELLO DELLA ROTTURA
RETINICA PER LA PRESENZA DI GRANDI
QUANTITA’ DI FLUIDO SOTTORETINICO.
 DIFFICOLTOSA EVIDENZIAZIONE DI ROTTURE
SECONDARIE.
 DIFFICOLTOSA LOCALIZZAZIONE DELLA
ROTTURA PRIMARIA.
 POSSIBILE IMPRECISO POSIZIONAMENTO DEL
PIOMBAGGIO.
 IPO- IPER-DOSAGGIO DEL TRATTAMENTO
CRIOPESSICO.
 POSSIBILE COMPARSA DEL FENOMENO
“FISHMOUTHING” .
 COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA
EVACUATIVA.
 ELEVATI ASTIGMATISMI POST-OPERATORI
LEGATI ALLA FORTE INDENTAZIONE NEI CASI
DI UTILIZZO DELLA CHIRURGIA EPISCLERALE
SENZA PUNTURA EVACUATIVA.
ANCHE STRATEGIE ALTERNATIVE PROPOSTE PER
OTTIMIZZARE IL TRATTAMENTO DI TALI
SITUAZIONI CLINICHE (D-ACE - C. Gilbert - D. Mc Leod
Br. J. Ophthalmol. 1985, 69, 733-736) NON SI SONO
MOSTRATE COMPLETAMENTE SODDISFACENTI
(D.Wong et al Br. J. Ophthalmol. 1997, 81, 563-567) .
Indicazione alla vitrectomia primaria
DISTACCO DI RETINA CON
ROTTURE MULTIPLE
•
•
•
•
Difficoltà nel posizionare i piombaggi
Rotture situate su più meridiani
Rotture a diversa distanza dal limbus
Rotture posizionate sotto inserzioni
muscolari
• Complessi infossamenti sclerali e
astigmatismi elevati indotti
• Trattamento criopessico spesso eccessivo
Tecnica chirurgica nella
vitrectomia minimale
•Vitrectomia centrale
•Liberazione del bordo della rottura dalla trazione
vitreale
•Evacuazione del fluido sottoretinico attraverso la
rottura
•Endolaser della rottura
•Tamponamento con miscela di gas non
espansibile
Risultati
personali
•10 pazienti – follow up 6 mesi
•3 pseudofachici – 7 fachici
•1 reintervento – cerchiaggio + VPP allargata – contrazione della
base vitreale
•1 laser postoperatorio per trazione vitreale su area di deg. VR