Sterilità e
Tecniche di PMA
Università degli Studi di Padova
Definizioni
FERTILITÀ: capacità di riprodursi degli esseri viventi con
conservazione delle caratteristiche della specie;
STERILITÀ: incapacità di concepire dopo almeno 12 mesi di
rapporti sessuali non protetti (tempo ridotto a 6 mesi nei
soggetti di età più avanzata);
INFERTILITÀ: incapacità di portare a termine una gravidanza;
Sterilità primaria: assenza di precedente concepimento
Sterilità secondaria: instauratasi dopo un periodo
documentata fertilità.
di
Nella specie umana la fecondità media non è molto elevata:
solo il 25% delle coppie che ha rapporti regolari non protetti
ottiene una gravidanza nel corso del primo mese ed occorre
circa 1 anno perché la gravidanza si verifichi nel 90% dei
casi.
probabilità di grav.
90%
50%
3%
1 anno
2 anni
5 anni
tempo
Epidemiologia
Nel mondo occidentale il 15% delle coppie ha un problema di
infertilità
L’incidenza è in aumento:
–  età media in cui si ricerca una gravidanza
–  incidenza delle malattie sessualmente trasmesse
–  incidenza delle OTA (oligoteratoastenozoospermia)
Cause di sterilità
- Fattori maschili
35%
- Fattori femminili
40%
- Fattori immunologici e di coppia
10%
- Sterilità idiopatica (alla fine del percorso diagnostico non si
ottiene una diagnosi)
15%
Cause femminili di sterilità





Cause endocrine
Cause tubarico-pelviche
Cause uterine
Cause cervicali
Cause vaginali
40%
35%
10%
5-10%
5%
CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ
Cause endocrine 40%



Anovulatorietà
Alterata funzione del corpo luteo
Alterazioni endocrine extraovariche
iperA, distiroidismi)
(iperPRL,
Anovulatorietà
-
-
da causa ipotalamica (di natura organica – neoplasie,
malformazioni, infiammazioni - /funzionale – anoressia
nervosa, amenorrea postpillola)
da causa ipofisaria (soprattutto adenomi, iperPRL,
raramente sdr. di Sheean)
da causa ovarica:
sindrome dell’ovaio policistico
insufficienza ovarica precoce
anomalie genetiche (sdr. di Turner e mosaicismi)
esiti di chemio- e radioterapia
PCO Syndrome
 rapporto LH/FSH
 Testosterone libero
 DHEAS (di origine surrenalica)
 SHBG
 Estrone (di origine surrenalica)
Estradiolo
Alterazione dei meccanismi di feed-back
Anovulatorietà cronica
Alterazioni dell’attività endocrina del corpo luteo
INSUFFICIENZA DEL CORPO LUTEO
Dovuta ad alterata maturazione follicolare e/o inadeguato
picco di LH.
Determina insufficiente produzione di Progesterone 
ostacola l’annidamento e lo sviluppo dell’embrione.
LUF SYNDROME
L’ovulazione non avviene, come pure non avviene la
liberazione dell’ovocita.
Il follicolo non rotto subisce luteinizzazione.
I livelli di Progesterone plasmatico sono normali.
Iperprolattinemia
PROLATTINA: ormone coinvolto in:
- steroidogenesi ovarica (determina riduzione della secrezione di GnRH)
- maturazione follicolare
- formazione e mantenimento del corpo luteo
IPERPROLATTINEMIA
(da causa funzionale/organica)
ANOVULATORIETA’ +/- AMENORREA
[PRL] tra 21-29,9 µg/L 
[PRL] tra 30-49,9 µg/L 
[PRL] tra 50-99,9 µg/L 
[PRL] > 100 µg/L 
disordini mestruali nel 30% dei casi
cicli anovulatori nel 67,5% casi
cicli anovulatori nel 90% casi
cicli anovulatori nel 100% casi
Alterazioni della funzione tiroidea
Ipotiroidismo
Deficit di funzionalità
tiroidea
 FSH e PRL
Ipertiroidismo
Iperfunzionalità tiroidea
estrogeni circolanti
Alterazione dei meccanismi
di feedback
Anovulatorietà
Anovulatorietà
Cause endocrine: INDAGINI DIAGNOSTICHE (1)
Scopo: accertare la presenza di ovulazione e di un adeguato clima ormonale.
Indagini di laboratorio:
Dosaggi ormonali il 3° giorno del ciclo mestruale per valutare FSH,
LH, E2, P, T libero, androgeni surrenalici, PRL e TSH;
Dosaggi plasmatici seriati di estradiolo, progesterone, LH per
identificare il picco ovulatorio di LH;
Dosaggio plasmatico del progesterone in fase luteale per accertare
un corretto funzionamento del corpo luteo;
Metodi alternativi ai dosaggi ormonali (meno sensibili):
valutazione delle modificazioni cicliche, quanti- e qualitative del muco cervicale;
Test di ovulazione urinari (per la valutazione del picco di LH);
Misurazione della temperatura basale ( t corporea  0.3°C dopo l’ovulazione)
Cause endocrine: INDAGINI DIAGNOSTICHE (2)
Indagini strumentali:
ecografia pelvica transvaginale:
 valutazione morfologica di utero ed annessi;
 monitoraggio della presenza, numero e sviluppo dei
follicoli ovarici;
 valutazione delle modificazioni dell’endometrio durante
il ciclo mestruale (lo spessore adeguato ai fini
dell’impianto in fase luteinica è compreso tra 8-13 mm);
biopsia endometriale: consente di valutare la funzionalità
ovarica e di fare diagnosi di avvenuta ovulazione.
CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ
Cause tubarico-pelviche 35%
Alterazioni strutturali delle salpingi: obliterazioni (prev. postinfiammatorie), stenosi, fimosi terminale, fibrosi della tonaca
muscolare, alterazioni dell’epitelio ciliato, agenesia;
Alterazioni funzionali delle salpingi: peristalsi anomala,
spasmi.
Eziologia: prev. dovuta a processi infiammatori (PID, infezioni
ascendenti da N.Gonorrheae, C. Trachomatis, TBC);
endometriosi; pregresse GEU, esiti cicatriziali di chirurgia
addomino-pelvica.
CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ
Cause uterine 10%
Malformazioni (setti, utero bicorne..)
Polipi endometriali
Miomi (sottomucosi, intramurali)
Sinechie
Cause vaginali 5%
Malformazioni (setti, stenosi)
Vaginiti (alterazioni del PH)
Vaginismo
CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ
Cause cervicali 5-10%
Alterazioni quantitative del muco cervicale per:

Deficit di stimolazione estrogenica

Scarsità dell’epitelio secernente (conizzazione , DTC)
Acidificazione del PH vaginale e ridotta capacitazione degli
spermatozoi
Alterazioni qualitative del muco cervicale per:

Cerviciti

Deficit estrogenico

Anticorpi anti-spermazoi
Indagini diagnostiche per sterilità femminile



ESAME OBIETTIVO
ESAMI EMATO-CHIMICI (ovulazione, PRL, TSH)
INDAGINI STRUMENTALI:
– Ecografia pelvica
– Isterosalpingografia/ Sonoisterografia : valutazione di
anomalie della cavità uterina e della pervietà tubarica
– Isteroscopia: valutazione di canale cervicale, cavità uterina e
osti tubarici
– Laparoscopia

INDAGINI DI LABORATORIO
– Tamponi vaginale e cervicale
– Test di compatibilità muco-cervicale
Isterosalpingografia
Immagine precoce
Immagine tardiva
Isterosalpingografia
Utero bicorne
Mioma
Polipi
Asherman
Sonoisterosalpingografia
Mioma
sottomucoso
Polipo
endometriale
Isteroscopia
Polipo endometriale
Cavità normale
Sinechia
Setto uterino
Terapia della sterilità femminile
(variabile a seconda dell’eziologia)

Anovulatorietà  induzione farmacologica dell’ovulazione

Patologia uterina  correzione chirurgica

Patologia tubarica  correzione chirurgica +/- conservativa,
FIVET

Patologia cervicale  terapia antibiotica/estrogenica, IUI

Endometriosi  terapia medica, terapia chirurgica, FIVET
Cause maschili di sterilità
Si distinguono 3 categorie:
 Problemi ormonali: alterata steroidogenesi da
causa ipotalamica, ipofisaria o testicolare (sterilità
secretoria)
 Problemi testicolari: alterata produzione e/o
maturazione degli spermatozoi (sterilità secretoria)
 Problemi post-testicolari: alterato trasporto degli
spermatozoi, da causa congenita, infiammatoria,
traumatica (sterilità escretoria)
CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ
Cause ormonali
Ipogonadismo primario i testicoli non producono testosterone 
ipogonadismo ipergonadotropo
Ipogonadismo secondario l’ipofisi non produce FSH e LH 
ipogonadismo ipogonadotropo
Ipogonadismo terziario l’ipotalamo non produce GnRh  ipogonadismo
ipogonadotropo
CAUSE DI IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO:
CONGENITE: malattie genetiche o cromosomiche (sdr. di Klinefelter)
ACQUISITE: traumi, interventi chirurgici, tumori, radio e chemioterapia
CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ
Altre cause ormonali
Iperprolattinemia: la causa più frequente, come nella donna, è la
presenza di un ADENOMA ipofisario.
CONSEGUENZE:
Ipogonadismo, impotenza, oligospermia, galattorrea, riduzione della
libido, cefalea, emianopsia bitemporale.
Disfunzioni tiroidee:
IPERTIROIDISMO: può associarsi a malfunzionamento dell’ipofisi e
causare quindi alterazioni della spermatogenesi
IPOTIROIDISMO: spesso si associa a iperPRL
CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ
Problemi testicolari
Cause congenite/acquisite
Le cause più frequenti sono:
- criptorchidismo
- torsione testicolare
- varicocele
- infiammazioni e infezioni
- sostanze tossiche e calore
- anticorpi antispermatozoo
CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ
Problemi post-testicolari (1)
OSTRUZIONE delle vie escretrici:
- Infezioni (Clamydia e Gonorrhea)
- Vasectomia
- Assenza congenita dei deferenti
DISTURBI DELL’EREZIONE:
- Problemi neurologici
- Traumi genitali
- Cause endocrine (iperPRL)
- Farmaci
- Abuso di alcool-droghe
CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ
Problemi post-testicolari (2)
DISTURBI DELL’EIACULAZIONE:
- Eiaculazione precoce: cause organiche/psicologiche
- Eiaculazione ritardata: cause per lo più psicologiche
- Eiaculazione retrograda: sempre da causa organica
(interventi chirurgici a prostata o vescica, diabete,
neuropatie, farmaci)
- Aneiaculazione: cause psicologiche/organiche (traumi
spinali)
Indagini diagnostiche per sterilità maschile




ANAMNESI:
- esposizione ad inquinanti ambientali, sostanze tossiche, malattie croniche, uso
abituale di farmaci, fumo, alcool…
- traumi addominali
- interventi chirurgici, es. ernie, torsioni testicolari, criptorchidismo
ESAME OBIETTIVO: ipotrofia testicolare, varicocele, testicolo retrattile, ecc..
INDAGINI DI LABORATORIO:
- spermiogramma
- spermiocoltura
- dosaggi ormonali (testosterone, PRL, LH, FSH)
- cariotipo e fibrosi cistica
INDAGINI STRUMENTALI:
- ecografia/ecodoppler scrotale, ecografia transrettale
- eventuale agoaspirato-biopsia testicolare
SPERMIOGRAMMA
PARAMETRI MACROSCOPICI DELL’EIACULATO:

caratteristiche reologiche (aspetto,viscosità, fluidificazione)

volume

pH seminale
PARAMETRI MICROSCOPICI DEL LIQUIDO SEMINALE:

concentrazione nemaspermica (ml)

numero totale di spermatozoi per eiaculato

% motilità differenziata per tipo

morfologia nemaspermica

valutazione della componente cellulare non nemaspermica (leucociti, cellule
della linea germinativa, cellule epiteliali, emazie, zone di spermioagglutinazione,
corpuscoli prostatici)
SPERMIOGRAMMA
WHO 1999
Parametri seminali standard
Range di normalità
Volume seminale
> 2 ml e < 6 ml
pH
> 7,2
Concentrazione spermatozoi
> 20 x 106/ml
N° totale
> 40 x 106/eiaculato
Motilità (%)
> 50% con motilità progressiva (grado a e b) o > 25%
con motilità rapidamente progressiva (grado a)
Morfologia (%)
> 30% normali
Vitalità (%)
> 50%
Leucociti
< 1 x 106/ml
Immunobead test o MARtest
< 50% spermatozoi mobili con particelle adese
< 50% spermatozoi con particelle adese
SPERMIOGRAMMA
Terminologia utilizzata per la classificazione delle caratteristiche del liquido seminale
WHO 2000
Normozoospermia
Normale eiaculato
Oligozoospermia
Concentrazione spermatica < 20 x 106/ml
Astenozoospermia
< 50% spermatozoi con motilità progressiva (grado
a e b) o < 25% con motilità rapidamente
progressiva (grado a)
Teratozoospermia
< 30% spermatozoi con morfologia normale
Oligo-asteno-terato-zoospermia
Alterazione dei 3 parametri suddetti
Criptozoospermia
Assenza di spermatozoi nell’eiaculato ma presenza
di qualche spermatozoo dopo centrifugazione
Azoospermia
Assenza di spermatozoi nell’eiaculato anche dopo
centrifugazione
Aspermia
Assenza di eiaculato
Terapia della sterilità maschile
(variabile a seconda dell’eziologia)

Patologia infettiva, infiammatoria  antibioticoterapia

Ipogonadismo  Gonadotropine (FSH, hCG)

Alterazioni anatomiche (criptorchidismo, varicocele) 
correzione chirurgica

Azoospermia  biopsia testicolare per il recupero degli
spermatozoi e poi ICSI.
STERILITA’ IDIOPATICA
Impossibilità di mettere in evidenza una causa responsabile
della condizione di sterilità dopo l’esecuzione di indagini di I
e II livello.
Hanno valore prognostico:

Età della donna

Durata dell’infertilità
Attitudine: attesa se la partner ha < 35 anni
3 cicli di IUI con blanda stimolazione ovarica. Se
nessun risultato  FIVET
Approccio clinico alla coppia infertile
QUANDO?
Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca della gravidanza in
assenza di fattori di rischio (è giustificato intervenire prima, entro i 6
mesi, in relazione all’età della donna > 35 anni).
COME?
Sempre entrambi i partners!
Applicando l’iter diagnostico già illustrato, modulandolo in funzione del
quadro presentato sulla base della storia clinica.
Esecuzione degli esami preconcezionali secondo DM
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
I livello
– Rapporti sessuali programmati
– Inseminazione intrauterina
II livello
– Fecondazione in Vitro ed Embryo Transfer (FIVET)
– Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
INSEMINAZIONI INTRAUTERINE
Consiste nell’introduzione all’interno della cavità uterina,
mediante apposito catetere, del liquido seminale capacitato.
SCOPO:
la concentrazione di spermatozoi mobili all’interno
della cavità uterina al momento dell’ovulazione.
INDICAZIONI:
- oligoastenozoospermia lieve/moderata
- sterilità disovulatoria
- sterilità vaginale
- sterilità cervicale
- sterilità inspiegata
Inseminazioni Intrauterine



In genere per 3-6 cicli
Su ciclo naturale (raramente) o stimolato (stimolazione ormonale
blanda)
Utilizzo di gonadotropine (rFSH, hp-uFSH, hMG) per la crescita
follicolare e di hCG per l’induzione dell’ovulazione
Inseminazioni Intrauterine
TAPPE:

Monitoraggio dell’ovulazione

Stimolazione ovarica (eventuale)

Induzione dell’ovulazione (eventuale)

Pretrattamento del liquido seminale

Inseminazione intrauterina

Sostegno alla fase luteale (eventuale)
% DI SUCCESSO: circa il 13% per tentativo
TIMING DELL’INSEMINAZIONE: vista la ridotta sopravvivenza degli spermatozoi
capacitati all’interno delle vie genitali femminili, il timing dell’inseminazione è
FONDAMENTALE:
 entro 24 h se ovulazione spontanea
 entro 36 h se ovulazione indotta (hCG)
Inseminazioni Intrauterine
FATTORE PROGNOSTICO: N° DI CICLI DI TRATTAMENTO
Correlato a:

Indicazioni all’IUI

Età della partner

Durata della sterilità
Dalla letteratura si evince che:
Pregnancy Rate /ciclo massimo al 1° tentativo
Pregnancy Rate/ciclo cala ma resta costante nei primi 3-4 cicli
la quasi totalità delle gravidanze si manifesta durante i primi 4-6 cicli
4 max 6 IUI  IVF
Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione
CLOMIFENE CITRATO
Antiestrogeno, 50-150 mg/die per 5 gg, da J3/J5,
Vantaggi: semplicità di assunzione, 70% cicli
ovulatori, bassi costi.
Limiti: scarso controllo della crescita follicolare,
possibile effetto  su muco cervicale e spessore
endometriale, > 12 mesi di utilizzo  R ca ovarico
 FARMACO DI PRIMA LINEA
 MASSIMO PER 3 CICLI
Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione
GONADOTROPINE
Molecole di derivazione urinaria o di sintesi
Dose iniziale 50-75 UI/die per almeno 5 gg
FSH: plateau dopo 3-5 gg emivita 24 ore
Possibilità di modificare dose
Somministrazione sottocutanea
Azione diretta sui follicoli dotati di recettori
Vantaggi: buon controllo stimolazione, max risultati in termini di PR,
dose adattabile
Limiti: costi elevati, iniezioni, stretto monitoraggio
Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione
MONITORAGGIO
Dosaggi ormonali plasmatici: E2, P, LH
Ecografie pelviche transvaginali
Sospendere trattamento se  3 follicoli ovarici Ø  15 mm
  R gravidanza gemellare!
Inseminazioni intrauterine
Vantaggi:
Semplicità di
esecuzione
Scarsa invasività
Bassi costi
Rispetto della fisiologia
della fecondazione
ovocitaria
Svantaggi:
(rischio di gravidanza
multipla in caso di
superovulazione)
N.B.: -80% di gravidanze
multiple iatrogene legata ad
IUI.
-20% ad IVF.
N.B.: superovulazione
necessaria per
l’imprecisione nella
temporizzazione dell’IUI
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
FIVET
Consiste nella fecondazione in vitro degli ovociti recuperati
dopo stimolazione ovarica farmacologica e successivo
trasferimento degli embrioni in cavità uterina.
INDICAZIONI:
- occlusione tubarica bilaterale
- endometriosi moderata-severa
- oligoastenozoospermia grave
- fallimento di precedenti trattamenti di I livello
FIVET
Protocollo di stimolazione con analoghi GnRH
GnRH analoghi saturano i recettori per il GnRH e ne inibiscono
l’espressione (DOWN REGULATION) inducendo un blocco
dell’attività ipofisaria
rhCG
OPU
hCG
150 (-225) UI rFSH
OPU
GnRH Agonist
-14
-7
0
Stimulation days
7
ca. 14
21
Protocollo di stimolazione con antagonisti GnRH
Si legano competitivamente con il recettore per il GnRH 
immediata soppressione delle gonadotropine endogene, senza il
fenomeno del flare up degli agonisti
150 (-225) I.E. FSH / HMG
1
2
3
4
5
hCG
0,25 mg GnRH Antagonist
OPU
Stimulation days
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
FIVET: RISCHI E COMPLICANZE

Complicanze legate alla STIMOLAZIONE OVARICA: cefalea,
gonfiore, sdr da iperstimolazione ovarica

Complicanze legate al PRELIEVO OVOCITARIO: infezioni,
puntura accidentale di strutture vascolari, anse intestinali,
uretere, vescica

Complicanze legate all’ EMBRYO-TRANSFER: gravidanze
multiple, gravidanze extrauterine
Sindrome da Iperstimolazione Ovarica - OHSS
OHSS lieve
Grado 1
Gonfiore e tensione
addominale
Grado 2
Grado 1 + nausea, vomito e/o
diarrea. Ovaie di diametro tra
5-12 cm.
Grado 3
OHSS moderata
OHSS grave
OHSS lieve + presenza di
ascite all’ecografia
Grado 4
OHSS moderata + evidenza
clinica di ascite o versamento
pleurico con dispnea
Grado 5
Grado 4 + alterazioni dei
parametri coagulativi,
contrazione della diuresi,
emoconcentrazione,
ipotensione.
Ovaie di diametro  12 cm.
Classificazione clinico-strumentale della OHSS secondo Golan (1989).
OHSS
COMPLICANZE
Distress Respiratorio  ARDS
Eventi Tromboembolici
Torsione Ovarica
Inuff. renale acuta
Citolisi ed Insufficienza Epatica
Morte
FATTORI DI RISCHIO
Età (inversamente proporzionale al rischio di OHSS);
E2 Plasmatico (direttamente proporzionale al rischio; non è stato individuato
un livello soglia assoluto, si suggerisce cautela con E2>3000 pg/ml)
N° di follicoli con ø<10mm (direttamente proporzionale al rischio;particolare
attenzione per le PCOs)
Precedenti anamnestici di OHSS
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
ICSI
Consiste nella fecondazione in vitro mediante MICROMANIPOLAZIONE
degli ovociti recuperati dopo stimolazione ovarica farmacologica e
successivo trasferimento degli embrioni in cavità uterina.
INDICAZIONI:
- oligoastenozoospermia grave (< 500.000 sptzoi mobili nell’eiaculato)
- mancata fecondazione con FIVET
- utilizzo di gameti congelati:
MESA: microsurgical epididymal sperm aspiration
TESE: testicular sperm extraction
ICSI
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
ARTICOLO 5: “Possono accedere alle tecniche di PMA solo coppie di
maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente
fertile, entrambi viventi...”
ARTICOLO 4: “Il ricorso a tecniche di PMA è consentito solo nei casi di
accertata impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della
procreazione e comunque nei casi di sterilità o infertilità inspiegate
documentate da atto medico nonché ai casi da causa accertata e certificata da
atto medico...”
“E’ vietato il ricorso a tecniche di PMA di tipo eterologo”
ARTICOLO 14: “Le tecniche di produzione degli embrioni (…) non devono
creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad
un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre...”
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita
ARTICOLO 14: “E’ vietata la crioconservazione di embrioni...”
Unica eccezione: Art.14, comma 3: “… qualora il trasferimento nell’utero non
risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo
stato di salute della donna…”
Art. 14 comma 4: “E’ vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime,
salvo nei casi previsti dalla legge n.194,22 Maggio 1978...”