Informazioni dal CRO per una cura consapevole a supporto di pazienti e familiari a uide m for Contatti Picco 5 Piccole guide SUNITINIB (SUTENT®) Informazioni sui farmaci CROinforma. Serie CIFAV g le CROin © Centro di Riferimento Oncologico di Aviano - IRCCS - Istituto Nazionale Tumori Via Franco Gallini, 2 - 33081 Aviano (Pn) - www.cro.it Tel. 0434 659467 - E-mail: [email protected] Tutti i diritti sono riservati. La riproduzione e la diffusione, in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo sono consentite purché non vi sia scopo di lucro e previa citazione della fonte. L’eventuale traduzione ed estrapolazione dei contenuti sono consentite previa autorizzazione del CRO e citazione della fonte. 5MILLE PER AL CRO Il contribuente che, con il 5 per mille della dichiarazione dei redditi, vuole sostenere la ricerca scientifica al CRO dovrà inserire il Codice Fiscale del CRO nello spazio“FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA” e firmare nel riquadro corrispondente. Le scelte di destinazione dell’otto per mille dell’Irpef e del cinque per mille dell’Irpef sono indipendenti tra loro e possono essere espresse entrambe. Codice Fiscale CRO Aviano: 00623340932 Questa pubblicazione è stata realizzata grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO destinate alla ricerca che cura Finito di stampare ad aprile 2014 da Tipografia Sartor Srl - Pordenone Questa guida fornisce un’informazione scientifica generale: soltanto il medico può, in base alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e consigli per il singolo caso. Le informazioni dedotte da terapie prescitte ad altri pazienti o da documentazione divulgativa possono essere utili per confrontarsi con il medico. Con questa guida, si intende favorire la comunicazione tra medico e paziente e contribuire a un dialogo costruttivo basato sulla fiducia reciproca. Il marchio FSC® identifica i prodotti contenenti legno proveniente da foreste gestite in maniera corretta e responsabile secondo rigorosi standard ambientali, sociali ed economici Informazioni sui farmaci SUNITINIB (SUTENT®) a cura di Dott.ssa Alessandra Bearz Dott.ssa Angela Buonadonna Dott. Paolo Baldo Dott.ssa Emanuela Ferrarin Dott.ssa Maria Aliberti Centro di Riferimento Oncologico di Aviano 2014 CROinforma. Piccole guide Indice Serie CIFAV INFORMAZIONE SUL FARMACO 5 Testi Gentile paziente, Gentile familiare...........................................................pag.4 Dott.ssa Alessandra Bearz, SOC Oncologia Medica A, CRO Aviano Dott.ssa Angela Buonadonna, SOC Oncologia Medica B, CRO Aviano Dott. Paolo Baldo, Dott.ssa Maria Aliberti, SOC Farmacia, CRO Aviano Dott.ssa Emanuela Ferrarin, Biblioteca per i Pazienti CRO Aviano e Centro d’informazione sul farmaco per l’Area Vasta (CIFAV). Che cos’è Sunitinib .....................................................................................pag.7 Progetto del gruppo di lavoro “Targeted Therapy”, composto da: Dott. Paolo Baldo, Responsabile Farmacovigilanza, SOC Farmacia, CRO Aviano Dott.ssa Alessandra Bearz, SOC Oncologia Medica A, CRO Aviano Dott.ssa Angela Buonadonna, SOC Oncologia Medica B, CRO Aviano Dott. Marco Trovò, SOC Oncologia Radioterapica, CRO Aviano. Come agisce Sunitinib ................................................................................pag.8 Come e quando assumere Sunitinib .......................................................pag. 9 Quali sono gli effetti indesiderati più frequenti ....................................pag.11 Ulteriori informazioni ................................................................................pag.21 • Cos’è utile sapere quando Sunitinib viene assunto con altri medicinali................................................................................................pag.21 • Gravidanza e allattamento ................................................................pag. 23 • Alimentazione........................................................................................pag.23 Questo libretto è stato valutato, per chiarezza e comprensibilità, dal Gruppo di valutazione linguaggio e stile comunicativo afferente al CRO di Aviano composto da psicologi, pazienti, volontari, tirocinanti e bibliotecari. Daniela Michilin, gruppo Patient Education CRO Aviano Tiziana Cecon, paziente Raffaella Gandelli, Farmacia CRO Aviano Nicolas Gruarin, Biblioteca CRO Aviano • Utilizzo di terapie complementari ...................................................pag 24 • Altre precauzioni..................................................................................pag 25 Informazioni sulla sicurezza d’uso dei medicinali ................................pag. 26 Scheda di segnalazione ..............................................................................pag. 28 • Per il personale sanitario ...................................................................pag. 28 • Per il cittadino ......................................................................................pag. 30 • Per i prodotti a base di piante officinali e integratori alimentari ......................................................................pag. 32 Bibliografia ....................................................................................................pag. 33 CROin g le a uide m for © Centro di Riferimento Oncologico di Aviano - IRCCS - Istituto Nazionale Tumori Annotazioni personali ................................................................................pag. 34 Picco Responsabile Scientifico collana CROinforma: Paolo De Paoli (Direttore Scientifico CRO) Coordinamento editoriale e di redazione: Ivana Truccolo (Responsabile Biblioteca CRO) Grafica e impaginazione: Riccardo Bianchet (Biblioteca CRO) 3 Gentile paziente, Gentile familiare Con questa piccola guida il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano intende fornire informazioni ai pazienti e ai loro familiari sulle caratteristiche del farmaco prescritto. L’informazione rappresenta infatti un supporto utile alla cura e al rapporto tra medico e paziente. Attualmente la terapia antitumorale non si basa più soltanto sui medicinali somministrati per via endovenosa (quella che conosciamo con il termine “chemioterapia”), ma può contare anche su una serie di farmaci che vengono assunti per via orale (per bocca). Si tratta di medicinali innovativi, che colpiscono in modo mirato e specifico dei “bersagli” presenti all’interno delle cellule tumorali (da questo deriva il nome “Targeted-Therapy” – Targeted = “sul bersaglio” in inglese), limitando i danni alle cellule sane dell’organismo e ostacolando l’evoluzione della malattia. Grazie alla possibilità di assumere questi farmaci per via orale, il paziente può beneficiare di una terapia più confortevole a domicilio.Va però detto che, per la buona riuscita della cura, è richiesta al paziente una collaborazione molto responsabile e attenta: infatti è necessario seguire scrupolosamente le indicazioni date dall’oncologo, 4 sia per l’assunzione dei medicinali che per gli esami e i controlli programmati, per ottenere la massima efficacia dalla terapia. L’assunzione di questi medicinali innovativi può comunque dar luogo a effetti non desiderati, talvolta meno intensi e fastidiosi rispetto alla “chemioterapia classica”, ma che vanno ugualmente segnalati quanto prima a un medico oppure a un farmacista. Ci auguriamo che quanto riportato sia un supporto che si aggiunge – ma non sostituisce – il rapporto personale tra i pazienti o i loro familiari e gli operatori sanitari (oncologi, infermieri e farmacisti). Le informazioni riportate in questa guida sono tratte da fonti autorevoli e indipendenti: Agenzia Europea per i Medicinali e Banche Dati d’informazione indipendente. Sono quindi state selezionate e riviste da oncologi e farmacisti che, all’interno del CRO, curano la rilevazione degli effetti non desiderati dei nuovi medicinali e l’informazione al paziente. 5 Che cos’è Sunitinib Sunitinib (nome commerciale: Sutent®) è un medicinale utilizzato per la cura di alcuni tumori nell’adulto. Le Autorità sanitarie europee (inclusa quella italiana) ne hanno autorizzato l’impiego nel 2007, in seguito a una valutazione dei benefici rilevati da studi clinici, per la cura delle seguenti forme di tumore: Le indicazioni terapeutiche del medicinale Sunitinib riportate in questa breve guida sono quelle effettivamente autorizzate in Italia e in Europa alla data della sua pubblicazione. Gli autori dichiarano che le informazioni contenute nella presente guida sono prive di conflitti di interesse. • carcinoma a cellule renali avanzato (un tipo di tumore renale), quando si è diffuso in altre parti del corpo; • tumore stromale del tratto gastrointestinale (GIST), un tipo di tumore dello stomaco e dell’intestino che non può essere asportato chirurgicamente e che si è diffuso in altre parti del corpo; • tumore neuroendocrino del pancreas (un tipo di tumore delle cellule che producono gli ormoni nel pancreas), quando si è diffuso in altre parti del corpo e non può essere asportato chirurgicamente. Sunitinib si presenta in forma di capsule per uso orale e viene assunto fino a quando si rileva un beneficio con il suo utilizzo o fino a indicazione dell’oncologo. La terapia con Sunitinib previene la moltiplicazione delle cellule tumorali, rallentando la crescita e la progressione del tumore. 6 7 Protein-chinasi Sono una famiglia di proteine presenti nelle cellule. Svolgono la funzione di enzimi e regolano diverse attività delle cellule. Come agisce Sunitinib Come e quando assumere Sunitinib Sunitinib inibisce l’attività di alcuni enzimi, chiamati protein-chinasi, presenti nelle cellule del nostro organismo. Questi sono coinvolti nella regolazione di diverse attività delle cellule comprese la crescita/ moltiplicazione e la formazione di nuovi vasi sanguigni. Prima di iniziare il trattamento è importante che il medico sia a conoscenza di alcune informazioni affinché questa terapia sia efficace e soprattutto sicura. È bene ad esempio, risalendo alla propria storia medica, segnalare se si hanno allergie (a ingredienti alimentari o a sostanze ambientali), se in passato si sono avute reazioni allergiche a uno o più ingredienti presenti nel medicinale e segnalare, inoltre, eventuali malattie concomitanti. In alcune persone, infatti, Sunitinib può essere controindicato per i motivi sopra riportati. Bloccando l’attività di questi enzimi, Sunitinib può ridurre la crescita delle cellule tumorali e limitare l’apporto di sangue a loro necessario per svilupparsi e diffondersi. Assumere regolarmente e puntualmente il farmaco, senza modificare di propria iniziativa il dosaggio indicato, e svolgere puntualmente gli esami di controllo programmati favorisce una buona riuscita della terapia. Informare l’oncologo degli eventuali effetti collaterali e ricevere i relativi consigli per gestirli o attenuarli, può migliorare la continuazione e l’esito della cura. 8 9 Quali sono gli effetti indesiderati più frequenti Al momento della valutazione con l’oncologo, verrà indicato il dosaggio e la frequenza con cui assumere questo medicinale (generalmente per tre o quattro settimane consecutive seguite da due settimane di pausa). Il trattamento potrà proseguire sino a quando si manifesterà il beneficio oppure fino a quando non insorgeranno effetti indesiderati troppo marcati o non accettabili. Le capsule vanno assunte con un bicchiere d’acqua, indifferentemente vicino o lontano dai pasti. È importante ricordarsi di assumere il medicinale regolarmente alla stessa ora, in questo modo si manterrà ottimale la sua presenza nell’organismo. Se si dimentica di prendere una dose di Sunitinib si dovrà tralasciare la dose “dimenticata” e proseguire con l’assunzione del medicinale nell’orario abituale. In ogni caso si deve evitare di assumere una doppia dose di medicinale per compensare la dose dimenticata. Se casualmente viene assunta una quantità di medicinale superiore alla dose prescritta, il medico dovrà essere prontamente informato, per il rischio di maggiori effetti collaterali che ne può conseguire. Si raccomanda di non modificare la terapia di propria iniziativa senza consultare il medico. 10 Pur offrendo la possibilità di una terapia domiciliare, Sunitinib può determinare la comparsa di effetti collaterali, che possono variare da persona a persona. Gli effetti indesiderati più comuni durante la terapia con Sunitinib sono: Aumento della pressione (ipertensione): durante l’assunzione di Sunitinib, la pressione andrebbe controllata regolarmente, poiché potrebbe aumentare. Se l’ipertensione è già presente prima di iniziare la terapia con Sunitinib, potrebbe aggravarsi. Gli eventuali sintomi di un rialzo di pressione importante sono: mal di testa, capogiri, disturbi della vista o dell’udito (ronzii), affanno e sudorazione. Nel caso si manifestino è bene informare subito l’oncologo che, al bisogno, potrà prescrivere dei farmaci per tenerla sotto controllo o modificare la terapia con Sunitinib. Nausea e vomito: è possibile che si manifestino, generalmente in forma lieve. Per contrastarli può essere utile provare ad assumere cibi secchi o asprigni evitando cibi grassi, dolci o speziati. Si possono provare a fare pasti piccoli e frequenti, masticando lentamente, bevendo a piccoli sorsi. I cibi e le bevande tiepidi o freddi e dagli odori neutri generalmente riducono la nausea. Nell’eventualità non bastassero questi accorgimenti è bene riferire i disturbi all’oncologo, che potrà prescrivere dei farmaci efficaci per controllare questi effetti. 11 Probiotici Secondo la definizione ufficiale di FAO e OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), i probiotici sono “organismi vivi che, somministrati in quantità adeguata, apportano un beneficio alla salute dell’ospite”. È bene però sapere che attualmente nessun probiotico viene prescritto per precise indicazioni mediche/cliniche. Disturbi gastrointestinali: durante l’assunzione di Sunitinib si possono manifestare, generalmente in forma lieve: gonfiore o dolore all’addome, difficoltà di digestione o reflusso, stipsi o diarrea. Se si manifestano dolori addominali, potranno essere indicati dei medicinali per contrastarli, ad esempio degli antispastici. In caso di diarrea, invece, è importante integrare i liquidi e i sali minerali persi. A questo scopo si raccomanda di alternare l’assunzione di acqua con tisane, succhi di frutta diluiti (1/3 di succo di frutta e 2/3 di acqua) o sali reidratanti che si possono reperire in farmacia. Una diarrea severa deve essere controllata con i farmaci antidiarroici, preventivamente indicati dal medico, e che è opportuno tenere in casa. Può essere utile anche assumere i fermenti lattici (probiotici). Dolore alla bocca e modificazioni del gusto: la mucosa della bocca potrebbe diventare più secca o arrossata e potrebbero comparire delle ulcere. È importante mantenere una buona igiene orale usando uno spazzolino morbido, bere regolarmente per tenersi idratati e al bisogno fare degli sciacqui con acqua e bicarbonato. L’oncologo andrebbe informato di questo disturbo e al bisogno prescriverà dei medicinali per alleviare l’eventuale dolore e facilitare l’alimentazione. Se ci sono difficoltà a masticare o a deglutire, è preferibile assumere cibi morbidi e, eventualmente, utilizzare una cannuccia per bere. Nel caso questi disturbi fossero severi, l’oncologo potrà anche rivalutare il dosaggio o la terapia con Sunitinib. 12 Durante la terapia con Sunitinib i sapori potrebbero essere percepiti come “alterati”. In questo caso potranno essere adottati degli accorgimenti alimentari, come assaggiare nuove pietanze, quando quelle abituali non sono più gradite, provare a condire i piatti con erbe aromatiche di proprio gusto, o scegliere cibi dal sapore delicato, qualora quelli di sapore più marcato risultassero sgradevoli. Inoltre, prima di iniziare ad assumere Sunitinib, sarebbe utile un controllo dal dentista, per valutare eventuali cure per sanare i denti e le gengive o riadattare le protesi rimovibili inadeguate. Alcune di queste cure, infatti, se eseguite durante la terapia, potrebbero richiedere la sospensione del medicinale. All’oncologo e al dentista andrebbero anche comunicati eventuali disturbi ai denti, alla mandibola o alla mascella come dolore, gonfiore o senso di pesantezza e andrebbe segnalato se si stanno assumendo o si sono precedentemente assunti medicinali che contengono bifosfonati, soprattutto se per via endovenosa. Infatti questi farmaci, associati al Sunitinib, potrebbero aumentare il rischio di una lesione mandibolare o mascellare. 13 Desquamazione Distacco dalla superficie della pelle di piccole lamelle bianche, costituite da cellule non più vitali. Eruzione cutanea e modificazioni della pelle: durante l’assunzione di Sunitinib si potrebbe manifestare un’eruzione cutanea, simile all’acne, che può talvolta essere accompagnata da vescicole. La pelle potrebbe presentare anche delle variazioni di colore (ad esempio ingiallirsi). La desquamazione della pelle è un effetto che potrebbe insorgere con una certa frequenza, ma raramente è severa. È in ogni caso consigliato l’utilizzo di saponi o detergenti neutri, senza profumi o aromi aggiunti. Per le eruzioni cutanee, invece, possono essere indicate delle creme antistaminiche e, nel caso diventino severe, l’oncologo provvederà a rivalutare il dosaggio o la terapia con Sunitinib. Nel corso della terapia, i capelli potrebbero diradarsi o modificare temporaneamente la loro colorazione naturale e anche le unghie potrebbero essere più fragili e presentare delle modificazioni (soprattutto scolorirsi). 14 Arrossamento e dolore al palmo delle mani e alla pianta dei piedi (sindrome mano-piede): è un effetto che può manifestarsi dopo un certo tempo che si assume Sunitinib e di solito inizia con formicolio o bruciore ai palmi delle mani e, meno frequentemente, alle piante dei piedi. Dopo alcuni giorni può anche comparire dolore e la pelle può presentare delle piccole lesioni. Per dare sollievo a questi fastidi possono essere adottati gli accorgimenti che seguono: • utilizzare calzature e calze comode; • lavarsi solo con acqua tiepida o fresca ed evitare di strofinare la pelle quando ci si asciuga; • tenere la pelle idratata e curata; • evitare il contatto diretto della pelle con le fonti di calore (termosifoni, stufe, caminetto ecc.) e la sua esposizione a forti sbalzi di temperatura; • non esporsi in maniera intensa e prolungata al sole; • non consumare cibi o bevande troppo caldi; • evitare attività che possono causare traumi alla pelle sia in casa (facendo attenzione agli strumenti da taglio, eventualmente usando guanti comodi) sia fuori casa (sport o attività che possono nuocere alle mani o ai piedi). 15 Quando si manifestano questi fastidi possono giovare anche delle applicazioni di creme a base di urea e, al bisogno, si possono assumere dei farmaci per il dolore. In presenza di lesioni della pelle bisogna provvedere a un loro adeguato trattamento, per dare sollievo e prevenire le infezioni. Quando si sospende la terapia questi sintomi generalmente regrediscono in una o due settimane. Temporanea diminuzione della produzione di cellule del sangue da parte del midollo osseo: questa diminuzione si può manifestare in forma lieve e riguardare soprattutto i granulociti neutrofili, che appartengono alla famiglia dei globuli bianchi. La loro diminuzione può facilitare l’insorgere di infezioni, con comparsa di febbre. Per quanto possibile durante la terapia è opportuno prevenire le situazioni (in casa o fuori) in cui c’è maggior rischio di ferirsi o di contrarre infezioni in generale. 16 Distiroidismo/ipotiroidismo: in alcune persone la funzione della tiroide potrebbe alterarsi quando assumono Sunitinib e il medico andrebbe informato se si manifestano sintomi come eccessiva stanchezza, brividi o abbassamento della voce, che possono essere i segnali di una modificazione del funzionamento della tiroide. In ogni caso prima e durante la terapia verranno indicati degli esami per controllare il funzionamento della tiroide. Se verranno riscontrati valori troppo bassi degli ormoni tiroidei, l’oncologo valuterà l’aggiunta di un ormone tiroideo sostitutivo. 17 Sanguinamento (Emorragia): durante l’assunzione di Sunitinib potrebbero verificarsi degli episodi di sanguinamento, più frequentemente dal naso, meno da altre sedi (ad esempio le gengive e il retto). Se si nota una perdita di sangue significativa bisogna informare l’oncologo. Il rischio di sanguinamento può aumentare nelle persone che assumono anche farmaci anticoagulanti (ad esempio il warfarin). In questo caso, per una perdita di sangue eccessiva va contattato prontamente l’oncologo e, nell’eventualità di un serio problema di sanguinamento, un pronto soccorso. Se si notano dei sanguinamenti importanti e questi richiedono un intervento medico, la terapia con questo farmaco andrebbe rivalutata. Sunitinib può ritardare la guarigione delle ferite, pertanto se si ha la necessità di sottoporsi a un intervento chirurgico, il farmaco andrà temporaneamente sospeso. Modificazioni dell’attività cardiaca occasionalmente Sunitinib potrebbe influenzare il ritmo e l’efficienza del cuore nelle persone che lo assumono. Se si manifestano sintomi quali dolore al torace, battiti anomali, giramenti di testa, difficoltà di respiro ed eccessiva stanchezza o piedi gonfi va prontamente informato l’oncologo. Potrebbero infatti rendersi necessari il supporto di un cardiologo e appropriati esami. Stanchezza e dolore: La stanchezza è un sintomo che si può manifestare progressivamente durante l’assunzione di Sunitinib e generalmente regredisce nei momenti di sospensione della terapia. Anche il dolore muscolare (localizzato alla schiena o agli arti) o il mal di testa possono manifestarsi con una certa frequenza. Al bisogno può essere utilizzato il paracetamolo e, se il dolore persiste, va contattato l’oncologo. 18 19 Ulteriori informazioni La consultazione del “foglietto illustrativo” permette di conoscere altri – meno frequenti – effetti indesiderati, che sono stati osservati durante l’utilizzo di Sunitinib. Se si notano effetti o disturbi che influiscono marcatamente sullo stato di salute o sulla propria qualità di vita, è bene segnalarlo quanto prima all’oncologo. In questo caso è possibile compilare e inviare al Ministero della Salute la “scheda di segnalazione degli effetti indesiderati”, noti anche come ADR (Adverse Drug Reaction ossia: reazioni avverse da farmaco) e segnalare così gli effetti indesiderati comparsi durante la terapia con Sunitinib. Questo sarà utile alla ricerca medica e alla società, al fine di consolidare le conoscenze e riconoscere nuovi o poco frequenti effetti collaterali (per altre informazioni a riguardo si veda il paragrafo a pag. 26). Cos’è utile sapere quando Sunitinib viene assunto con altri medicinali L’assunzione concomitante di altri medicinali può interferire con la terapia con Sunitinib. Talvolta queste interferenze, dette tecnicamente “interazioni”, possono causare effetti indesiderati o compromettere l’efficacia della cura. È opportuno informare sempre l’oncologo, il medico o il farmacista degli eventuali farmaci, prodotti erboristici o integratori alimentari che si stanno assumendo o si intendono assumere. È noto che i seguenti medicinali possono aumentare l’effetto di Sunitinib e i suoi eventuali effetti collaterali, inclusa la modificazione del ritmo cardiaco: • alcuni antibiotici utilizzati per la cura delle infezioni, ADR (in inglese: Adverse Drug Reaction, in italiano, Reazione Avversa/ Indesiderata da farmaco) Una risposta a un prodotto medicinale che è nociva o non voluta. Questa è la definizione ufficiale riportata dalla nuova normativa comunitaria europea in materia di Farmacovigilanza. • • • • • 20 come l’eritromicina, la claritromicina, l’azitromicina, la levofloxacina, la ciprofloxacina e la norfloxacina alcuni medicinali antifungini, utilizzati per la cura delle infezioni micotiche come l’itraconazolo, il ketoconazolo, il fluconazolo, il voriconazolo vari medicinali utilizzati per la cura dell’AIDS, come indinavir, ritonavir, atazanavir, saquanavir, opinavir diversi medicinali utilizzati per la cura della depressione, o di altre malattie psichiatriche come la fluoxetina, la quetiapina, l’aloperidolo, clorpromazina. alcuni medicinali utilizzati per la nausea e il vomito come aprepitant, ondansetron, domperidone alcuni medicinali utilizzati nella cura dell’asma come il formoterolo e il salmeterolo. 21 I seguenti medicinali, invece, possono diminuire l’effetto di Sunitinib: • alcuni medicinali utilizzati per la cura dell’epilessia e di altre malattie neurologiche come il fenobarbitale, la carbamazepina e la fenitoina, • desametasone, un medicinale cortisonico utilizzato per diverse malattie. Inoltre, i medicinali che agiscono sul ritmo cardiaco, quali, ad esempio, l’amiodarone, il sotalolo, il propafenone e la chinidina, possono dare luogo a interazioni con Sunitinib, che possono aumentare il rischio di effetti cardiaci indesiderati. Anche l’uso concomitante di medicinali che diminuiscono la capacità di coagulazione del sangue possono aumentare il rischio di sanguinamento. Questi medicinali comprendono: la warfarina, l’acenocumarolo, l’aspirina, la ticlopidina, il clopidogrel, i medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene, il ketoprofene e altri medicinali di questa famiglia. 22 Gravidanza e allattamento Molti medicinali possono influenzare la fertilità, sia nell’uomo che nella donna, o alterare il corretto sviluppo del feto dopo il concepimento. L’entità dell’effetto è diversa da medicinale a medicinale e dipende anche dalla fase della gravidanza nella quale viene assunto il medicinale. Nel caso di Sunitinib, va evitata una gravidanza e sono raccomandati sistemi per una contraccezione efficace durante il periodo di assunzione. È, in ogni caso, importante discutere con l’oncologo delle proprie preferenze e necessità valutando così, insieme, i rischi che l’utilizzo del medicinale comporta. Alcuni medicinali possono raggiungere il latte materno, e quindi essere assunti indirettamente dal bambino. Per questo motivo l’allattamento non è consigliato durante il trattamento con Sunitinib. Alimentazione L’assunzione di succo di pompelmo o del frutto stesso deve essere evitata durante il trattamento con Sunitinib, perchè potrebbe favorire la comparsa o aumentare l’intensità e la severità degli effetti collaterali del medicinale. Se l’oncologo non ritiene di dare altre indicazioni specifiche, è possibile continuare con la propria dieta abituale, facendo attenzione ad alimentarsi in modo vario e seguendo le indicazioni per uno stile di vita sano. 23 Utilizzo di terapie complementari Altre precauzioni Il ricorso a cure complementari con sostanze naturali, prodotti erboristici o integratori alimentari può talvolta interferire con l’efficacia dei medicinali prescritti per curare una malattia. Per questa ragione, per qualsiasi prodotto naturale, erboristico o integratore alimentare che s’intenda utilizzare in concomitanza con Sunitinib, è assolutamente opportuno consultarsi con l’oncologo, oppure con il medico curante o con il farmacista. Durante il periodo di assunzione di Sunitinib è opportuno valutare con prudenza la continuazione di alcune attività, ad esempio la guida o l’uso di determinati macchinari se ci si sente stanchi o se compaionio dei capogiri. Durante la terapia con Sunitinib, si raccomanda di non assumere prodotti contenenti Iperico (detto anche “Erba di San Giovanni”). Questi prodotti, utilizzati per la cura della depressione, possono interagire con il medicinale, diminuendone il suo effetto. Se si notano degli effetti indesiderati durante l’assunzione di sostanze naturali, integratori alimentari o prodotti erboristici è possibile segnalarlo all’Istituto Superiore di Sanità attraverso una scheda predisposta (si veda pag 32), disponibile al seguente link: http://www.epicentro.iss.it/focus/erbe/pdf/ scheda_fito.pdf 24 25 Informazioni sulla sicurezza d’uso dei medicinali (FARMACOVIGILANZA) Con il termine di “farmacovigilanza”, si indica un sistema internazionale di sorveglianza sulla sicurezza d’uso dei farmaci e, più specificamente, sulla comparsa di reazioni/effetti indesiderati o collaterali derivanti dall’utilizzo di qualsiasi farmaco. La farmacovigilanza coinvolge a diversi livelli tutta la comunità: pazienti, medici prescrittori, operatori sanitari, aziende farmaceutiche e istituzioni. Attraverso la “Segnalazione spontanea di una reazione avversa” (o segnalazione di Farmacovigilanza) si alimenta un’importante fonte di informazioni che vengono poi trasmesse a Enti regolatori (ad es. l’Agenzia Italiana per il Farmaco/il Ministero della Salute), mantenendo così un controllo continuativo sulla sicurezza d’uso dei farmaci. Farmacovigilanza (secondo OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità) “La scienza e le attività relative all’identificazione, comprensione e prevenzione degli effetti avversi o di qualsiasi altro problema correlato all’utilizzo di medicinali”. La segnalazione spontanea di sospette reazioni avverse può essere effettuata non solo dall’operatore sanitario ma anche dai cittadini e dai pazienti, tramite l’apposita scheda di segnalazione (di seguito è riportato un facsimile), che può essere inviata o consegnata: • al farmacista, che provvederà a inviarla all’Azienda Sanitaria locale; • al responsabile di farmacovigilanza dell’Azienda Sanitaria locale di appartenenza; • al proprio medico di medicina generale. 26 I responsabili della farmacovigilanza della propria Struttura Sanitaria, invieranno la scheda agli enti di competenza nei modi e nei tempi previsti dalla normativa. I dati inclusi in essa verranno poi inseriti nella Banca Dati ministeriale di Farmacovigilanza (Rete Nazionale di Farmacovigilanza - RNF), nell’interesse e a tutela della salute della popolazione; questa banca dati infatti, insieme a quella europea (Eudravigilance) costituisce la fonte dove sono registrate tutte le Reazioni avverse segnalate dai pazienti e dai Medici segnalatori, e quindi tutti i profili di rischio e tossicità correlati a ogni specifico farmaco. Aumentare le conoscenze è molto importante per migliorare la qualità e l’efficacia delle terapie. Il link del sito dell’Agenzia Italiana per il Farmaco (AIFA) dal quale è possibile scaricare la scheda di segnalazione per l’operatore sanitario e per il cittadino è il seguente: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/modalità-disegnalazione-delle-sospette-reazioni-avverse-ai-medicinali 27 Scheda di segnalazione per il personale sanitario * Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo, l’ora e il sito della somministrazione SCHEDA UNICA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA (ADR) Prego, girare il foglio A cura dei medici e degli altri operatori sanitari. Inviare al responsabile di farmacovigilanza della struttura di appartenenza (gli indirizzi dei responsabili possono essere recuperati nel sito dell’AIFA: www.agenziafarmaco.it/it/responsabili) 1. INIZIALI PAZIENTE Nome – Cognome 1.a. PESO (kg) 2. DATA di NASCITA o ETÀ 3. SESSO M 1.b. ALTEZZA (cm) 4. DATA INSORGENZA REAZIONE 5. ORIGINE ETNICA CODICE SEGNALAZIONE 21. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO (le lettere fanno riferimento ai farmaci indicati precedentemente): F 1.c. DATA ULTIMA MESTRUAZIONE 1.d. GRAVIDANZA 1° trimestre sconosciuta 2° trimestre 1.e. ALLATTAMENTO SI 3° trimestre NO A: B: C: 6. DESCRIZIONE DELLA REAZIONE ED EVENTUALE DIAGNOSI (*se il segnalatore è un medico) 22. FARMACO/I CONCOMITANTE/I (indicare il nome della specialità medicinale o del generico*). Riportare il numero di lotto per vaccini e medicinali biologici A) INTERAZIONE ERRORE TERAPEUTICO ABUSO MISUSO OFF LABEL OVERDOSE E L I 8. GRAVITA' DELLA REAZIONE: 7. INDICARE SE LA REAZIONE OSSERVATA DERIVA DA: GRAVE ESPOSIZIONE PROFESSIONALE DECESSO OSPEDALIZZAZIONE O PROLUNGAMENTO INVALIDITA' GRAVE O PERMANENTE HA MESSO IN PERICOLO DI VITA ANOMALIE CONGENITE/DEFICIT NEL NEONATO ALTRA CONDIZIONE CLINICAMENTE RILEVANTE M I -S NON GRAVE 9. EVENTUALI ESAMI DI LABORATORIO RILEVANTI PER ADR (riportare risultati e date in cui gli accertamenti sono stati eseguiti): 10. ESITO DATA: RISOLUZIONE COMPLETA ADR RISOLUZIONE CON POSTUMI MIGLIORAMENTO REAZIONE INVARIATA O PEGGIORATA 11. AZIONI INTRAPRESE (specificare): C FA 25. VIA DI SOMMINISTRAZIONE In caso di sospensione compilare i campi da 17 a 20 NON DISPONIBILE A) 15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 16. DURATA DELL'USO: DAL 28. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? 29. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO? SI NO 30. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? B) SI NO 18. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? 19. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO? SI NO 20. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? B) 26. DURATA DELL'USO: M I -S DAL AL 27. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO? SI NO 28. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? 29. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO? SI NO 30. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? * Nel caso di vaccini specificare anche il numero di dosi e/o di richiamo, l’ora e il sito della somministrazione C FA 31. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL FARMACO È STATO USATO (le lettere fanno riferimento ai farmaci indicati qui sopra): A: E L I 24. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 23. LOTTO 25. VIA DI SOMMINISTRAZIONE SI NO SI NO SI NO SI NO B: 32. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI, INTEGRATORI ALIMENTARI, ecc. (specificare): 33. CONDIZIONI PREDISPONENTI e/o CONCOMITANTI (se il farmaco sospetto è un vaccino riportare l'anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle 4 settimane AL 17. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO? AL NO precedenti alla somministrazione) 14. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 13. LOTTO DAL SI INFORMAZIONI SUI FARMACI 12. FARMACO/I SOSPETTO/I (indicare il nome della specialità medicinale o del generico*). Riportare il numero di lotto per vaccini e medicinali biologici 26. DURATA DELL'USO: 27. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO? DECESSO dovuto alla reazione avversa il farmaco può avere contribuito non dovuto al farmaco causa sconosciuta 24. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 23. LOTTO SI NO SI NO 34. ALTRE INFORMAZIONI 14. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 13. LOTTO INFORMAZIONI SULLA SEGNALAZIONE E SUL SEGNALATORE 15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 16. DURATA DELL'USO: 17. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO? SI 19. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO? SI C) DAL AL 35. INDICARE SE LA REAZIONE E' STATA OSSERVATA NELL'AMBITO DI: NO 18. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO NO 20. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO 36. QUALIFICA DEL SEGNALATORE MEDICO MEDICINA GENERALE 14. DOSAGGIO/FREQUENZA (specificare) 13. LOTTO Studio Osservazionale, specificare: titolo studio SPECIALISTA 15. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 16. DURATA DELL'USO: DAL 17. IL FARMACO E’ STATO SOSPESO? SI NO 18. LA REAZIONE E' MIGLIORATA DOPO LA SOSPENSIONE? SI NO 19. IL FARMACO E’ STATO RIPRESO? SI NO 20. SONO RICOMPARSI I SINTOMI DOPO LA RISOMMINISTRAZIONE? SI NO 28 MEDICO DISTRETTO FARMACISTA AL CAV MEDICO OSPEDALIERO PEDIATRA LIBERA SCELTA Progetto di Farmacovigilanza Attiva tipologia Registro Farmaci numero 37. DATI DEL SEGNALATORE (i dati del segnalatore sono trattati in modo confidenziale) NOME E COGNOME: INFERMIERE ALTRO (specificare): INDIRIZZO: TEL E FAX: 38. ASL DI APPARTENENZA: 39. REGIONE: 40. DATA DI COMPILAZIONE: 41. FIRMA DEL SEGNALATORE E-MAIL: 29 Scheda di segnalazione per il cittadino Scheda per il paziente di segnalazione di sospetta reazione avversa a farmaci o vaccini Quante volte al giorno? Come (per bocca, iniezione, uso cutaneo, ecc)? Per quale motivo? Il farmaco è stato sospeso a causa della reazione avversa? Sì No Il farmaco era stato preso in passato? Sì No Era avvenuta la stessa reazione? 1. Informazioni sul paziente che ha avuto la reazione avversa Chi ha avuto la reazione? Io Iniziali (Nome e cognome) Peso (kg) Mio figlio/a Altezza (cm) Gravidanza: 1° trimestre Altra persona Data di nascita o età Sesso M F E L I Data ultima mestruazione 2° trimestre 3° trimestre Allattamento Sconosciuta 2. Informazioni sulla sospetta reazione avversa Quale reazione avversa è stata osservata? SI Quanto grave è stata la reazione? 4. Informazioni sul medico curante M I -S C A F Ricovero in ospedale Difetto alla nascita Non grave Pericolo di vita Nel caso in cui fosse necessario approfondire il suo caso, possiamo contattare il suo medico curante? Nome Indirizzo Morte C A F Cognome Numero di telefono No Indicare eventuali altre malattie del paziente (per esempio allergie, malattie croniche) 6. Informazioni sul compilatore della scheda Non ancora risolta Non so Nome Cognome Indirizzo e telefono Informazioni sul/i farmaco/i che possono aver causato la reazione Indirizzo e-mail Se i farmaci sospettati sono più di due usare un foglio aggiuntivo 1. Nome del farmaco N. Lotto (se conosciuto) Prescritto dal medico? Sì No Data inizio assunzione Data fine assunzione Quante volte al giorno? Come (per bocca, iniezione, uso cutaneo, ecc)? Per quale motivo? Il farmaco è stato sospeso a causa della reazione avversa? Sì No Il farmaco era stato preso in passato? Sì No Era avvenuta la stessa reazione? 30 No Sì 5. Altre informazioni mediche rilevanti 3. Informazioni sui farmaci assunti N. Lotto (se conosciuto) Sì No Data fine assunzione Sì Se SÌ, potrebbe indicare le seguenti informazioni relative al suo medico curante: Quanto ha influito la reazione sulla qualità di vita? Indicare un valore da 1 (per niente) a 10 (moltissimo): Scegliere valore 2. Nome del farmaco Prescritto dal medico? Data inizio assunzione E L I M I -S Il medico curante è stato informato di questa reazione? Invalidità permanente Quanto è durata? Ha utilizzato dei farmaci o altro per curare la reazione? Adesso la reazione avversa è? Risolta Risolta con conseguenze Migliorata No Oltre al farmaco/i indicati in precedenza riportare eventuali altri farmaci o prodotti (es: integratori, erbe medicinali) assunti contemporaneamente: NO La reazione avversa deriva da un errore (es. sbaglio di farmaco, di dose, via di somministrazione) La reazione avversa deriva da un uso eccessivo del farmaco Quando sono iniziati i sintomi? (indicare la data) Sì ASL di appartenenza Data compilazione Sì Regione Firma COME INVIARE LA SCHEDA No • Per FAX o E-MAIL o POSTA al Responsabile di Farmacovigilanza della propria ASL, gli indirizzi sono presenti sul sito dell'AIFA (www.agenziafarmaco.gov.it Sicurezza Responsabili di farmacovigilanza). 31 Scheda di segnalazione Bibliografia per prodotti a base di piante officinali e integratori alimentari Micromedex, Truven Health Analytics Inc.: Monografia Sunitinib, (consultato: marzo 2014) Istituto Superiore di Sanità Ministero della Salute Agenzia Italiana del Farmaco SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI E A INTEGRATORI ALIMENTARI INFORMAZIONI SUL PAZIENTE 1. INIZIALI 2. ETA’ 6. EVENTUALE STATO DI GRAVIDANZA ALLATTAMENTO 3. SESSO ❏ NO ❏ SI ❏ NO ❏ SI _________ settimana 8. DESCRIZIONE DELLA REAZIONE ED EVENTUALE DIAGNOSI 4. PESO CORPOREO 5. ORIGINE ETNICA 7. DATA INSORGENZA REAZIONE 11. LA REAZIONE È MIGLIORATA CON LA SOSPENSIONE? ❏ NO E L I ❏ SI 12. E’ STATA ESEGUITA TERAPIA SPECIFICA? ❏ NO ❏ SI QUALE? ________________________________ ________________________________________________________________ 9. EVENTUALI ESAMI STRUMENTALI E/O DI LABORATORIO RILEVANTI: 13. GRAVITÀ DELLA REAZIONE M I -S ❏ OSPEDALIZZAZIONE ❏ INVALIDITÀ GRAVE O PERMANENTE ❏ PERICOLO DI VITA ❏ MORTE 10. COMMENTI SULLA RELAZIONE TRA PRODOTTO E REAZIONE ❏ CERTA ❏ PROBABILE ❏ POSSIBILE ❏ DUBBIA INFORMAZIONI SUL PRODOTTO C A F 15. PRODOTTO SOSPETTO (indicare la denominazione e la composizione come descritte in etichetta) 15-a QUALIFICA DEL PRODOTTO ❏ GALENICO ❏ ALIMENTO 14. ESITO ❏ RISOLUZIONE COMPLETA ❏ RISOLUZIONE CON POSTUMI ❏ REAZIONE PERSISTENTE ❏ MORTE ❏ SCONOSCIUTA 15-b PRODUTTORE ❏ PRODOTTO ERBORISTICO ❏ INTEGRATORE ❏ ALTRO: _________________________________ 16. DOSAGGIO / DIE 17. VIA DI SOMMINISTRAZIONE 18. DURATA DELL’USO DAL 19. RIPRESA DELL’ USO AL ❏ SI ❏ NO RICOMPARSA DEI SINTOMI ❏ SI Banca Dati Farmaci, Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA): Riassunto delle caratteristiche del prodotto (RCP), (consultato: marzo 2014) Agenzia Europea per i Medicinali: Sunitinib, riassunto destinato al pubblico aggiornato a febbraio 2013 (consultato: marzo 2014) American Cancer Society: Guide to cancer drugs: Sunitinib (consultato: marzo 2014) Medlineplus, Health information from the US National Library of Medicine: Sunitinib (consultato marzo 2014) ❏ NO 20. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL PRODOTTO È STATO ASSUNTO O PRESCRITTO 21. FARMACO(I) CONCOMITANTE(I), DOSAGGIO, VIA DI SOMMINISTRAZIONE, DURATA DEL TRATTAMENTO NHS Choises, UK National Health System: Sunitinib (consultato marzo 2014) 22. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI (specificare) _______________________________________________________________________________________________________________________ 23. CONDIZIONI CONCOMITANTI E PREDISPONENTI INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE 24. QUALIFICA 25. DATI DEL SEGNALATORE ASCO, M. K. Accordino, D.L. Hershman, Disparities and Challanges in Adherence to Oral Antineoplastic Agents, Educational book 2013 NOME E COGNOME ❏ MEDICO DI MEDICINA GENERALE ❏ FARMACISTA INDIRIZZO ❏ MEDICO OSPEDALIERO ❏ ALTRO TEL. FAX ❏ SPECIALISTA 26. DATA DI COMPILAZIONE E-MAIL 27. FIRMA Inviare la scheda compilata al fax n. 06 49904248 32 33 Annotazioni personali 34 35 CROinforma. Piccole guide CROinforma è la collana di informazione divulgativa del Centro di Riferimento Oncologico di Aviano, rivolta a pazienti e cittadini. Tratta argomenti inerenti alla ricerca, prevenzione, cura dei tumori. Prevede tre sezioni Piccole Guide, Pieghevoli, Atti. Si articola in diverse serie: LA RICERCA CHE CURA; INFORMAZIONI SCIENTIFICHE; PERCORSI DI CURA; ISTRUZIONI ALL’USO DI...; AREA GIOVANI; CIFAV INFORMAZIONE SUL FARMACO Serie AREA GIOVANI CROinforma. Piccole guide Serie LA RICERCA CHE CURA 1 Dalla biologia alla medicina. Perché la ricerca è necessaria per curare i tumori. 2 La Biobanca del CRO. Guida per un contributo consapevole alla Ricerca. Serie INFORMAZIONI SCIENTIFICHE 1 2 Registro tumori ereditari del colon retto. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC): aspetti clinici. La predisposizione ereditaria allo sviluppo di tumori della mammella e dell’ovaio. Informazioni e suggerimenti per famiglie a elevato rischio genetico. 3 I Tumori in Friuli Venezia Giulia. Conoscere per Prevenire. 4 La guarigione dal tumore: aumentano le persone che vivono dopo la diagnosi di malattia. 5 Anziani e tumori. Prendersi cura del paziente anziano con malattie neoplastiche. 6 Proteggi te stesso e gli altri: lavati le mani. L’igiene delle mani è la misura più efficace per evitare la trasmissione delle infezioni. 7 Predisposizione ereditaria allo sviluppo dei tumori colo-rettali: Sindrome di Lynch Serie PERCORSI DI CURA 1 Dopo il cancro: aspetti psicosociali e qualità di vita. 2 La Chemioterapia ad Alte Dosi con reinfusione di cellule staminali emopoietiche. parte prima Che cos’è e come nasce: informazione per il paziente. parte seconda Raccolta di cellule staminali. parte terza Il trapianto. in press parte quarta Dalla dimissione alla gestione ambulatoriale del follow up. in press 3 4 Colora la tua linfa. 2 Radio Trolla. Un viaggio tra sogno e realtà. 3 Diabolik. Zero negativo: un colpo speciale. 4 La storia di Pe, Scio e Lino. Serie CIFAV INFORMAZIONE SUL FARMACO 1 La terapia anticoagulante orale. Guida pratica per il paziente. La mucosite orale (stomatite). Guida pratica per limitare i disturbi del cavo orale (bocca, gola) che si possono manifestare durante la terapia oncologica. 2 Conosciamo e utilizziamo bene gli antibiotici. Il percorso del paziente in chirurgia oncologica. 3 Everolimus (Afinitor®). Informazioni dal CRO per una cura consapevole a supporto di pazienti e familiari 4 Sorafenib (Nexavar®)). Informazioni dal CRO per una cura consapevole a supporto di pazienti e familiari Serie ISTRUZIONI ALL’USO DI... 1 1 Guida ai servizi della Biblioteca Scientifica e per i Pazienti del CRO. 5 Sunitinib (Sutent®). Informazioni dal CRO per una cura consapevole a supporto di pazienti e familiari © Centro di Riferimento Oncologico di Aviano - IRCCS - Istituto Nazionale Tumori Via Franco Gallini, 2 - 33081 Aviano (Pn) - www.cro.it Tel. 0434 659467 - E-mail: [email protected] Tutti i diritti sono riservati. La riproduzione e la diffusione, in qualsiasi forma e con qualsiasi mezzo sono consentite purché non vi sia scopo di lucro e previa citazione della fonte. L’eventuale traduzione ed estrapolazione dei contenuti sono consentite previa autorizzazione del CRO e citazione della fonte. 5MILLE PER AL CRO Il contribuente che, con il 5 per mille della dichiarazione dei redditi, vuole sostenere la ricerca scientifica al CRO dovrà inserire il Codice Fiscale del CRO nello spazio“FINANZIAMENTO DELLA RICERCA SANITARIA” e firmare nel riquadro corrispondente. Le scelte di destinazione dell’otto per mille dell’Irpef e del cinque per mille dell’Irpef sono indipendenti tra loro e possono essere espresse entrambe. Codice Fiscale CRO Aviano: 00623340932 Questa pubblicazione è stata realizzata grazie alle donazioni del 5 per Mille al CRO destinate alla ricerca che cura Finito di stampare ad aprile 2014 da Tipografia Sartor Srl - Pordenone Questa guida fornisce un’informazione scientifica generale: soltanto il medico può, in base alla storia clinica e familiare di ogni paziente, dare informazioni e consigli per il singolo caso. Le informazioni dedotte da terapie prescitte ad altri pazienti o da documentazione divulgativa possono essere utili per confrontarsi con il medico. Con questa guida, si intende favorire la comunicazione tra medico e paziente e contribuire a un dialogo costruttivo basato sulla fiducia reciproca. Il marchio FSC® identifica i prodotti contenenti legno proveniente da foreste gestite in maniera corretta e responsabile secondo rigorosi standard ambientali, sociali ed economici Informazioni dal CRO per una cura consapevole a supporto di pazienti e familiari a uide m for Contatti Picco 5 Piccole guide SUNITINIB (SUTENT®) Informazioni sui farmaci CROinforma. Serie CIFAV g le CROin