I
Comune di Castellina Marittima
Provincia di Pisa
Piazza Mazzini, 4 – 56040 Castellina Marittima
Tel: 050-694111 Fax: 050-694112
LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA IN N°
2 COPIE
AL SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE E SPORTELLO UNICO
COMUNE DI CASTELLINA MARITTIMA
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a __________________________________________________________ il __________________
residente in __________________________________________________________________________
Via ____________________________________________________________________ n. __________
Telefono n. ____________________ Cellulare n. ____________________ Fax n. ____________________
E-mail ____________________________________________@________________________________
in qualità di:
Titolare dell’Impresa Individuale _________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P. IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Legale Rappresentante della Società _______________________________________________________
con sede legale in ___________________________________________________________________
C.F.
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
P. IVA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA DI INIZIARE L’ATTIVITÀ
ANNUALE
STAGIONALE
ACCONCIATORE
ESTETISTA
DA SVOLGERSI:
NEI LOCALI UBICATI NELLA FRAZIONE DI _______________________________________________________
VIA\PIAZZA ______________________________________________________________ N. ________
PRESSO LA STRUTTURA RICETTIVA ____________________________ IN FRAZIONE DI ____________________
VIA\PIAZZA ______________________________________________________________ N. ________
NELL’IMMOBILE:
DI PROPRIETÀ
IN LOCAZIONE
ALTRO
(di proprietà di) ___________________________________________________________
(specificare) __________________________________________________________________
ALL’INSEGNA
___________________________________________________________
II
A SEGUITO DI
SEZIONE A
INIZIO NUOVA ATTIVITÀ
SUBINGRESSO NELL’ATTIVITÀ
SEZIONE B
SEZIONE C
TRASFERIMENTO IN ALTRI LOCALI
AMPLIAMENTO
VARIAZIONI _________________
____________________________
____________________________
IN CASO DI INIZIO DI NUOVA ATTIVITÀ, TRASFERIMENTO IN ALTRI LOCALI ED AMPLIAMENTO, L’ATTIVITÀ PUÒ ESSERE INIZIATA DECORSI
30 (TRENTA) GIORNI DALLA DATA DI PROTOCOLLAZIONE.
A TALE FINE DICHIARA
SEZIONE A
NUOVA ATTIVITÀ – SUBINGRESSO
___________________ O ___________________
a) Che l’Impresa possiede REQUISITI PROFESSIONALI per l’esecuzione dell’attività di:
ACCONCIATORE
ESTETISTA
b) Nel caso di SUBINGRESSO
in base alla Legge n. 161\1963 modificata con la Legge n. 1142\1970 e alla
Legge n. 174\2005
in base alla Legge n. 1\1990 e alla L.R. n. 74\1994
(trasferimento di titolarità):
di aver rilevato, come da atto notarile regolarmente registrato, l’Impresa per l’attività di _________
_____________________________________________________ esercitata in forma di:
IMPRESA INDIVIDUALE
SOCIETÀ
di cui all’Autorizzazione\D.I.A. n° _________ del ___ / ___ / ______ rilasciata\presentata da:
______________________________________
per i locali ubicati in Via _________________________________________ n._________
Frazione _____________________________________________________ a seguito di:
COMPRAVENDITA
FUSIONE
AFFITTO D’AZIENDA
SUCCESSIONE
DONAZIONE
ALTRE CAUSE
SEZIONE B
TRASFERIMENTO IN ALTRI LOCALI - AMPLIAMENTO
___________________ O ___________________
Che l’Impresa, di cui all’Autorizzazione Amm.va/DIA. n° ____________ del ___ / ___ / ______
ubicata nel Comune di Castellina Marittima, Frazione _______________________________
Via\Piazza ____________________________________________________ n. ________
SI TRASFERISCE
nel Comune di Castellina Marittima, Frazione ____________________________________
Via\Piazza ____________________________________________________ n. ________
Che i locali dell’Attività di cui all’Autorizzazione Amm.va\DIA. n° ______ del ___ / ___ / ______
SONO AMPLIATI
DA MQ.
___________ A MQ. ___________
III
SEZIONE C
VARIAZIONI
___________________ O ___________________
Che la forma di Impresa è variata da ___________________________________________
a ___________________________________________
a seguito di atto notarile del ___ / ___ / ______ Rep. n° _______________ a firma del Notaio:
_________________________________________
Che sono avvenute le seguenti variazioni:
______________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
DICHIARA INOLTRE
CHE L’INIZIO DELL’ATTIVITÀ AVVERRÀ:
DALLA DATA DEL ___________________________ (NON PRIMA DEL 30° GIORNO DALLA PROTOCOLLAZIONE
DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE)
DALLA DATA CHE SARÀ COMUNICATA SUCCESSIVAMENTE
DALLA DATA DI PROTOCOLLAZIONE DELLA PRESENTE DIA (IN CASO DI SUBINGRESSO)
CHE L’ATTIVITÀ VERRÀ SVOLTA IN FORMA DI:
IMPRESA ARTIGIANALE
INDIVIDUALE - Che possiede qualifica professionale:
Come da certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A. di _____________________________________
n. _______________ del ___ / ___ / ______
Come da attività svolta come dipendente, da accertarsi attraverso esibizione del libretto del lavoro o
equipollente.
Come da attestato di qualifica professionale n. _____________ del ___ / ___ / ______ rilasciato da:
_________________________________________________
In quanto già titolare di esercizio di ________________________________________________
come da Autorizzazione n. __________ del ___ / ___ / ______ rilasciata dal Comune di:
_________________________________________________________________________
SOCIETARIA - Che i soci che hanno la qualifica professionale sono i seguenti:
n. 1
Signor ________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ___ / ___ / ______
residente a ______________________________ Frazione _______________________
Via\Piazza ___________________________________________________ n. ________
CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in possesso di qualifica professionale di __________________________________________
per l’attività di ___________________________________________________________
come da certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A. di ________________________________
n. ______________ del ___ / ___ / ______
come da attività svolta come dipendente (da accertarsi attraverso esibizione del libretto del lavoro
o equipollente).
come da attestato di qualifica professionale n. ________ del ___ / ___ / ______ rilasciato da:
____________________________________________
in quanto già titolare di esercizio di __________________________________________
come da Autorizzazione/DIA n. _________ del ___ / ___ / ______ rilasciata dal/presentata
al Comune di: _________________________________________________________
IV
n. 2
Signor ________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ___ / ___ / ______
residente a ______________________________ Frazione _______________________
Via\Piazza ___________________________________________________ n. ________
CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in possesso di qualifica professionale di __________________________________________
per l’attività di ___________________________________________________________
come da certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A. di ________________________________
n. ______________ del ___ / ___ / ______
come da attività svolta come dipendente (da accertarsi attraverso esibizione del libretto del lavoro
o equipollente).
come da attestato di qualifica professionale n. ________ del ___ / ___ / ______ rilasciato da:
____________________________________________
in quanto già titolare di esercizio di __________________________________________
come da Autorizzazione/DIA n. _________ del ___ / ___ / ______ rilasciata dal/presentata
al Comune di: _________________________________________________________
n. 3
Signor ________________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ___ / ___ / ______
residente a ______________________________ Frazione _______________________
Via\Piazza ___________________________________________________ n. ________
CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in possesso di qualifica professionale di __________________________________________
per l’attività di ___________________________________________________________
come da certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A. di ________________________________
n. ______________ del ___ / ___ / ______
come da attività svolta come dipendente (da accertarsi attraverso esibizione del libretto del lavoro
o equipollente).
come da attestato di qualifica professionale n. ________ del ___ / ___ / ______ rilasciato da:
____________________________________________
in quanto già titolare di esercizio di __________________________________________
come da Autorizzazione/DIA n. _________ del ___ / ___ / ______ rilasciata dal/presentata
al Comune di: _________________________________________________________
Che l’Impresa è iscritta all’Albo Imprese Artigiane della C.C.I.A.A. di ___________________________
al n° _________________ in data ___ / ___ / ______
Di possedere i presupposti per il riconoscimento dei REQUISITI ARTIGIANI di cui agli artt. 2 e 3 della Legge
del 08.08.1985 n. 443.
V
IMPRESA NON ARTIGIANALE
INDIVIDUALE – Nomina quale direttore\preposto all’Azienda:
Cognome e Nome _________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ___ / ___ / ______
residente a ______________________________ Frazione _______________________
Via\Piazza ___________________________________________________ n. ________
CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in possesso di qualifica professionale di __________________________________________
per l’attività di ___________________________________________________________
come da certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A. di ________________________________
n. ______________ del ___ / ___ / ______
come da attività svolta come dipendente (da accertarsi attraverso esibizione del libretto del lavoro
o equipollente.
come da attestato di qualifica professionale n. ________ del ___ / ___ / ______ rilasciato da:
____________________________________________
in quanto già titolare di esercizio di __________________________________________
come da Autorizzazione/DIA n. _________ del ___ / ___ / ______ rilasciata dal/presentata
al Comune di: _________________________________________________________
__________________________
(data)
FIRMA PER ACCETTAZIONE DEL DIRETTORE\PREPOSTO
_____________________________________
Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia
di un documento di riconoscimento in corso di validità
SOCIETARIA – Nomina quale direttore\preposto d’Azienda:
Cognome e Nome _________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ___ / ___ / ______
residente a ______________________________ Frazione _______________________
Via\Piazza ___________________________________________________ n. ________
CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in possesso di qualifica professionale di __________________________________________
per l’attività di ___________________________________________________________
come da certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A. di ________________________________
n. ______________ del ___ / ___ / ______
come da attività svolta come dipendente (da accertarsi attraverso esibizione del libretto del lavoro
o equipollente.
come da attestato di qualifica professionale n. ________ del ___ / ___ / ______ rilasciato da:
____________________________________________
in quanto già titolare di esercizio di __________________________________________
come da Autorizzazione/DIA n. _________ del ___ / ___ / ______ rilasciata dal/presentata
al Comune di: _________________________________________________________
__________________________
(data)
FIRMA PER ACCETTAZIONE DEL DIRETTORE\PREPOSTO
_____________________________________
Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia
di un documento di riconoscimento in corso di validità
Che l’Impresa è iscritta all’Albo Imprese della C.C.I.A.A. di _________________________________
al n° _________________ in data ___ / ___ / ______
VI
CHE
I LOCALI DESTINATI ALL’ATTIVITÀ DI CUI ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE RISULTANO IN POSSESSO DEI REQUISITI IGIENICOSANITARI PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE:
I locali devono essere dotati di almeno un servizio igienico ad uso esclusivo dell’esercizio, accessibile dall’interno,
compreso di antibagno.
E’ consentito l’esercizio di attività di parrucchiere unisex negli stessi locali purché la zona di lavaggio e tintura sia
separata dalla zona taglio. Nel caso siano esercitate attività di parrucchiere ed estetista negli stessi locali esse
dovranno essere svolte in reparti distinti e separati, fatto salvo per gli esercizi già esistenti.
CHE I LOCALI E TUTTI GLI IMPIANTI FACENTI PARTE DEGLI STESSI RISPONDONO AI REQUISITI DI SICUREZZA PREVISTI DALLE VIGENTI
NORMATIVE IN MATERIA.
CHE I LOCALI OGGETTO DELL’ATTIVITÀ RISULTANO CONFORMI AGLI STRUMENTI URBANISTICO-EDILIZI (DESTINAZIONE D’USO,
AGIBILITÀ O DA ALTRO TITOLO ABILITATIVO A SEGUITO DI INTERVENTO EDILIZIO) COME RISULTA DA:
(indicare gli estremi degli atti ovvero allegarne copia) __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
DI AVERE LA DISPONIBILITÀ DEI LOCALI COME RISULTA DA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA.
DI AVER OTTENUTO IL NULLA-OSTA DEI CONDOMINI, NEI CASI IN CUI L’ATTIVITÀ VENGA ESERCITATA IN LOCALI DI EDIFICI
CONDOMINIALI CON COMUNE ACCESSO.
DICHIARA ALTRESÌ
Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente,
mediante fax oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), e-mail o altro sistema di comunicazione ai recapiti
indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: ____________________________________
_________________________________________________________ fax: ____________________
In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara:
Di essere in possesso di PERMESSO DI SOGGIORNO per: (specificare il motivo del rilascio) ____________________
______________________________________________________________________________
n. ______________ rilasciato da _____________________________________________________
il ___ / ___ / ______ con validità fino al ___ / ___ / ______
Di essere in possesso di CARTA DI SOGGIORNO per: (specificare il motivo del rilascio) ________________________
______________________________________________________________________________
n. ______________ rilasciato da _____________________________________________________
il ___ / ___ / ______ con validità fino al ___ / ___ / ______
Di essere in possesso di CARTA DI IDENTITÀ n ______________________________ rilasciata dal Comune di
__________________________________________________ con validità fino al ___ / ___ / ______
ALLEGA
Attestato di qualifica professionale, o altra documentazione comprovante il requisito professionale.
N. 3 planimetrie in scala 1:100 firmate da un tecnico abilitato.
Documentazione comprovante il subingresso o variazione di titolarità.
Documentazione comprovante le variazioni comunicate.
Copia del contratto di locazione o di cessione dei locali regolarmente registrato o atto di disponibilità dei locali.
In caso di subingresso, copia della raccomandata inviata al proprietario del fondo, in base alla Legge 392\78, art. 36
(sublocazione e cessione del contratto di locazione).
Nulla-Osta per le attività esercitate in locali o accessi condominiali.
Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva di certificazione penale.
Copia fotostatica di un documento di identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente
comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.
IN CASO DI SOCIETÀ – Copia dell’atto costitutivo della Società.
Castellina Marittima, _____________________
IL DICHIARANTE
__________________________________________
Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia
di un documento di riconoscimento in corso di validità
VII
INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003
I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione.
RISERVATO ALL’UFFICIO
Firma apposta dal Signor _______________________________________
alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione.
Data _______________________
__________________________________
firma del dipendente addetto