INFORMATIVA E CONSENSO ALL’UTILIZZO
DELL’ATTREZZATURA BEMER B.BOX CLASSIC
FKT_Doc_04
Rev. 0
Data 03/01/2013
Pag. 1 di 1
Sig./Sig.ra __________________
LE RACCOMANDIAMO DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL LIBRETTO DI ISTRUZIONI CONSEGNATOLE
INSIEME ALL’APPARECCHIATURA BEMER DA LEI NOLEGGIATA.
Il trattamento Bemer è, alla luce di quanto spiegatoLe, secondo le conoscenze attuali, innocuo per
l’organismo umano. Tuttavia in alcuni casi è sconsigliato l’utilizzo dell’apparecchiatura, per evitare
eventuali effetti collaterali.
Pertanto, allo scopo di individuare queste situazioni a rischio e garantire la più totale sicurezza è
necessario compilare il questionario seguente.
E’ portatore di impianti elettronici (ad es. pace maker, defibrillatori interni…)
E’ portatore di Clips vascolari cerebrali (aneurisma)
Ha subito trapianti d’organo, cellule staminali allogene e trapianti di midollo
Assume immunodepressivi
E’ affetto da malattie infettive, gravi disturbi del ritmo cardiaco, psicosi gravi ed epilessia
non compensata
E’ in stato di gravidanza o presume di esserlo
E’ affetto da malattie tumorali diagnosticate
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
Dichiaro di avere risposto con precisione alle domande sopra elencate.
Dichiaro anche di essere stato adeguatamente informato sulla terapia che eseguirò ed esprimo a tal
fine il mio consenso.
Data…………………………………………..
FIRMA……………………………………………………