Bertinoro, 12 luglio 2006
“Prevenzione e salute pubblica: un cantiere di
valutazione in AV Romagna”
Un cantiere di valutazione in Area Vasta:
compatibilità e coerenza con la politica di
salute della regione Emilia-Romagna
Pierluigi Macini
Regione Emilia-Romagna Servizio Sanità Pubblica
Definizioni di Sanità Pubblica:
Giovanardi -1956: “La sanità pubblica rappresenta un sistema, cioè un
complesso di dispositivi o di servizi, che si inserisce nella Pubblica
Amministrazione con l’intento di applicare e di attuare i dettami dell’Igiene. Da
una parte abbiamo, dunque, una dottrina (l’Igiene) e dall’altro un sistema
(la Sanità pubblica) che predispone l’applicazione di tale dottrina.”
Acheson, 1998 “La Sanità Pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le
malattie, prolungare la vita, promuovere, proteggere e migliorare la salute
e il benessere attraverso gli sforzi organizzati della società. Questi sforzi
sono rivolti sia ai problemi globali di salute della popolazione sia alla
produzione e alla erogazione di servizi sanitari efficaci. La sanità pubblica
opera tramite alleanze, che attraversano orizzontalmente i vari confini
disciplinari, professionali e organizzativi e fonda in questa collaborazione lo
sviluppo e la traduzione nella pratica di politiche basate su prove di
efficacia in tutte le aree che hanno un impatto sulla salute e sul benessere
della popolazione.”
L’evoluzione della Sanità Pubblica
 Applicare la norma
 esiste un rapporto lineare fra problema di salute, intervento adeguato,
norma che lo prevede
 Conoscere la realtà, valutare lo stato di salute della
popolazione e i fattori di rischio, individuare gli interventi più
appropriati, promuoverne l’adozione,valutarne i risultati
 Ho valutato correttamente i problemi prioritari di salute della
popolazione?
 L’azione che promuovo è efficace?
 A parità di efficacia, è quella che comporta il minor rischio o disagio per
la popolazione (singoli o gruppi)?
 La modalità di erogazione delle prestazioni è quella più opportuna?
 Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la popolazione?
I determinanti di salute comportamentali
I determinanti di salute comportamentali, o “stili di vita”,
connessi alla maggior parte delle malattie odierne,
prevalentemente considerati come frutto di scelte
individuali e che, in quanto tali, dovevano trovare
risposte nell’ambito del singolo “privato”, sono in realtà
condizionati, orientati e anche generati da fattori
sociali, culturali ed economici e, pertanto, come i
determinanti ambientali, possono variare, per tipologia e
frequenza, al divenire di tali fattori.
Tali acquisizioni, insieme alla assoluta rilevanza in termini
di danni generati e generabili sulle nuove generazioni,
ne hanno meglio configurato una valenza collettiva,
ovvero di “Sanità pubblica”.
Informazioni e indicatori per valutare gli
interventi di sanità pubblica
Prevalenza delle Malattie Croniche
Nuovi Bisogni di
Prevenzione
Nuovi Interventi di
Sanità Pubblica
Esigenza di Rinnovamento
della Sanità Pubblica
Sistema di Misura
Indicatori
Necessità di
Misurare i Progressi
e le differenze
Lavoro orientato agli
Obiettivi di Salute
Area Clinica
MMG o
altro sanitario
Misura
Rischio
globale
assoluto
Intervento
educativo o
farmacologico
Persone
35-69 anni
Fattori di
rischio
Area Prevenzione
Interventi sul
sistema sociale
Programmi
educativi
• obesità /sovrappeso
Alimentazione
• pressione arteriosa
Attività fisica
• colesterolo
Fumo
• diabete II
• fattori trombogenici
La legge regionale dell’Emilia-Romagna n. 29
del 23 dicembre 2004
I principi:
• Centralità del cittadino;
• Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute
delle persone e delle comunità locali;
• Universalità ed equità di accesso alle prestazioni e ai
servizi, secondo le necessità di ciascuno;
• Globalità della copertura assistenziale, quale garanzia dei
livelli essenziali ed uniformi di assistenza;
• Partecipazione degli Enti Locali alla programmazione delle
attività e alla verifica dei risultati (legare la programmazione
ai territori e ai bisogni di salute).
La legge regionale dell’Emilia-Romagna n. 29
del 23 dicembre 2004
I principi (segue):
• Valorizzazione delle responsabilità individuali e collettive
nella promozione di stili di vita e di ambienti di vita e di
lavoro idonei a mantenere lo stato di salute;
• Valorizzazione degli operatori e loro coinvolgimento nei
processi decisionali;
• Valorizzazione della funzione delle formazioni sociali.
Le caratteristiche principali:
• Obbligo della qualità tecnica, professionale e
relazionale;
• L’integrazione fra le diverse forme di assistenza e
l’integrazione sociosanitaria;
• Programmazione a rete e regolazione dell’offerta;
• La trasparenza nei confronti dei cittadini, e la loro
partecipazione alla valutazione dei servizi
• Il “Governo Clinico”.
Le Aziende Unità sanitarie locali:
• Articolate in Distretti:
• Promuovere e sviluppare la collaborazione con i Comuni e con
la popolazione per la rappresentazione delle necessità
assistenziali e l’elaborazione dei programmi di intervento;
• Assicurare l’accesso ottimale alla assistenza sanitaria primaria
e ai servizi sociosanitari.
• Organizzate secondo il modello dipartimentale
Regione Emilia Romagna
Obiettivo costruire un Sistema Sanitario Regionale :
•
Orientato alla promozione della salute (non solo all’erogazione
di servizi sanitari)
•
Orientato all’offerta di servizi alla popolazione e ai singoli utenti
(non alla produzione di singole prestazioni)
•
Regionale nella definizione delle garanzie e nel modello di
funzionamento, locale nella scelta degli assetti organizzativi e
nella distribuzione delle responsabilità
Nuova sanità pubblica
• Ridefinizione della “visione” dei DSP
- attenzione a tutti i determinanti di salute
- selezione delle priorità (Diffusione,
Gravità, Risolvibilità, Percezione)
- ricerca continua della qualità
- alleanze ed integrazione (la visione di sanità
pubblica nei processi assistenziali e di
prevenzione)
Cure primarie e sanità pubblica
Conoscenze su patologie e disabilità
Efficacia interventi sanitari
• Interazione tra servizi alla persona e servizi di S.P.
•Programmi integrati di promozione alla salute per
gruppi
•Capacità del clinico e competenze dell’operatore di S.P.
•Il Programma della attività territoriali del Distretto
Cause dell’incremento della spesa sanitaria
Non modificabili
- Aumento della popolazione anziana,
- Sviluppo della ricerca e delle tecnologie,
aumento dei costi dei farmaci e delle
procedure diagnostiche.
Modificabili
- Aumento di richieste da parte degli utenti,
- Scarsa attenzione alla prevenzione,
- Comportamenti incongrui da parte dei medici
(diagnostici, terapeutici).
Obiettivi dei dipartimenti di Sanità
Pubblica in Emilia-Romagna:
• Piano regionale della prevenzione
2005/2007;
• Linee-guida per la organizzazione dei
Dipartimenti di Sanità pubblica in EmiliaRomagna (Nuovi orientamenti in Sanità
Pubblica);
• Piano sociale e sanitario Regionale
2005/2007.
Le condizioni che possono favorire la
diffusione delle linee guida nei DSP
 Una organizzazione più favorevole allo sviluppo
della autonomia/responsabilità di tutti i
professionisti;
 Una enfasi maggiore sulla applicazione di criteri di
lavoro che privilegiano gli effetti sulla salute delle
attività, piuttosto che il rispetto di norme più o meno
dettagliate.
Il governo clinico in sanità pubblica
Il “governo clinico”può essere definito come
l’insieme dei comportamenti, responsabilità ed
azioni che l’organizzazione ed i professionisti si
danno in modo sistematico e continuativo, con
adeguati metodi e strumenti, per garantire il
miglioramento continuo dei servizi erogati e la
salvaguardia degli standard assistenziali.
(documento programmatico Regione EmiliaRomagna anno 2000)
I valori di riferimento del governo clinico
delle attività di prevenzione
 L’orientamento, critico e selettivo, della
programmazione verso i bisogni e le aspettative
della popolazione,
 L’appropriatezza delle risposte e la loro efficacia,
 La sicurezza delle pratiche di sanità pubblica,
 La tempestività e continuità delle risposte,
 L’attenzione alla comunicazione e alla trasparenza.
Il governo clinico nei Dipartimenti di Sanità
Pubblica
Gli strumenti del Governo clinico nei Dipartimenti di
sanità Pubblica:
 La programmazione delle attività,
 Il ricorso sistematico alla ”evidence based
prevention”,
 I protocolli e le linee guida
• Riferite all’attività dei DSP,
• Riferite ad attività “a rischio”,
 I processi di standardizzazione e di accreditamento,
 Il monitoraggio della performance,
 La gestione del rischio,
 L’audit,
 La formazione e l’aggiornamento continuo.
Gli strumenti del governo clinico delle
attività di prevenzione
Esiste una sorta di “primato”, fra gli
strumenti del governo clinico nei
Dipartimenti di Sanità Pubblica, del
processo di programmazione.
Il Governo Clinico nei DSP: la
programmazione
La programmazione della attività è il primo
“fattore critico”,
 Attività vincolate a norme di legge,
 Attività “su richiesta”,
 Attività programmata.
Gli strumenti,
 Epidemiologia,
 L’ascolto dei cittadini,
 Le Istituzioni.
L’attività dei Dipartimenti di Sanità
Pubblica
30%
40%
Attività vincolata a
norme di legge
Attività "su domanda"
30%
Attività programmata
Attività dei Dipartimenti di Sanità
Pubblica
attiv. dovuta
efficace
10%
30%
attiv. programmata
efficace
Attività efficace non
svolta
30%
attiv. dovuta
inefficace
0%
30%
Attività
programmata
inefficace
Le domande per la programmazione
 Ho individuato correttamente i problemi prioritari di
salute della popolazione?
 L’azione che metto in campo è efficace?
 A parità di efficacia, è quella che comporta il minor
rischio o disagio per la popolazione (singoli o
gruppi)?
 La modalità di erogazione della prestazione è quella
più opportuna, le professionalità impiegate sono
proporzionate, per competenza e professionalità, ai
problemi, la modalità di accesso è quella più opportuna,
e la scala territoriale di erogazione è ottimale?
 Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la
popolazione?
Governo clinico in Sanità Pubblica
Collettività vs individuo
I paradigmi sono diversi rispetto alla clinica
 Variabilità individuale e limiti della procedura medica non
mitigati da valutazioni cliniche e di contesto:
 Screenings: falsi negativi e cancri intervallo,
 Vaccinazioni: copertura parziale e complicanze
 Prevalenza dell’interesse collettivo (o di tutela di
gruppi/condizioni particolari):
 Vaccinazioni: herd immunity, rosolia
 Valutazioni di idoneità, autorizzazioni preventive
 Responsabilità della ricerca attiva delle persone a rischio: il
mancato intervento
I Principi dell’EBP Negli interventi Sulla
Comunità (Collettività vs Individuo)
I paradigmi sono diversi rispetto alla clinica
 Variabilità individuale ed effetti di un intervento su una
popolazione
 Comunicazione col Paziente e acquisizione del consenso
informato/Comunicazione nei confronti di una Popolazione
 Il decisore
Efficacy/Effectivness
 Dal punto di vista della “somministrazione” dell’intervento,
 Dal punto di vista dell’”adesione” all’intervento.
Politiche per la salute
“Healthy Public Policies”
Una politica per la salute è
quella che FACILITA
(per es. rende meno
costose) al cittadino,
singolo o associato, le
SCELTE SANE e ostacola
(per es. rende più
costose) quelle dannose
alla salute.
Dalla Conoscenza alla Pratica
Atwood K, Colditz GA, Kawachi I. (1997), Amer J Public Health, 87(10): 1603-1.
Conoscenza
Scientifica
Promozione
della Salute
Strategia
Sociale
Volontà
Politica
Come nasce la Volontà Politica?
• Scarso effetto dei risultati della
ricerca
• Necessità di informazione
“politicamente rilevante”
• Importanza della Policy Analysis
• Ruolo dell’Advocacy
• Da Tecnico neutrale a zelante
Avvocato
Come avviene una decisione?
• Composta da sotto-decisioni di
differenti attori
• Distribuita in momenti differenti
• Risultato di pressioni e interessi
diversi
• Informazione non sempre sufficiente
per decidere
Tra conoscenza e decisione politica
(tra il Dire e il Fare c’è di mezzo…)
•
•
•
•
Comunicazione (linguaggio diverso)
Tempo (…Mrs Thatcher)
Iniziativa (va presa…)
Implicazioni pratiche (lista di azioni e
alternative)
Comunicare la informazione
• Come?
– Nella forma più comprensibile al decisore
• Quando?
– Nel momento in cui il decisore ne ha
bisogno
• Cosa?
– Indicare le azioni da intraprendere e le
alternative possibili (informazione “politicamente
rilevante”)
Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS)
“HEALTH IMPACT ASSESSMENT” (HIA)
“Una combinazione di procedure, metodi e strumenti con cui
una politica, un programma o un progetto può essere
giudicato rispetto ai suoi potenziali effetti, e la loro
distribuzione, sulla salute di una popolazione”
Gothenburg Consensus Paper (1999) OMS Ufficio regionale europeo
“Metodo per descrivere e stimare gli effetti che un progetto o
una politica possono avere sulla salute di una popolazione”
British Columbia Ministry of Health (1995)
“Strumento utilizzato per far sì che tutte le politiche e le
azioni vengano adeguatamente valutate in termini di quale
impatto avranno sulla salute”
London Health Commission (2003)
“Non una disciplina o un soggetto a se stante, ma piuttosto un
processo sistematico per prevedere cambiamenti nello
stato di salute di una popolazione come risultato di una
specifica proposta di azione o politica”
Nilunger . Et al, Eurohealth 2002/3
Scopi della VIS
Migliorare la qualità delle decisioni di
politica pubblica fornendo ai decisori
suggerimenti che permettano di
aumentare gli effetti positivi e
minimizzare quelli negativi
Epidemiologia vs VIS
L’Epidemiologia: studia la relazione tra
fattori di rischio/determinanti/esposizioni
ed esiti di salute.
La VIS: valuta come i determinanti siano
influenzati dai cambiamenti introdotti da
una politica/programma/progetto (“i
determinanti dei determinanti”).
• Campbell Collaboration
• UK Centre for Evidence-Based Policy and Practice
PIANO REGIONALE DELLA
PREVENZIONE EMILIA-ROMAGNA
Prima parte
Deliberazione di Giunta regionale n.1012 del
27/6/2005
Seconda parte
Deliberazione di Giunta regionale n.426 del
27 marzo 2006
Ambiti di intervento indicati nel
Piano nazionale della prevenzione
2005-2007:
1. la prevenzione della patologia cardiovascolare,
comprensiva delle complicanze del diabete;
2. la diagnosi precoce dei tumori;
3. le vaccinazioni;
4. la prevenzione degli incidenti
Regione Emilia-Romagna
Piano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte
Premessa
Screening oncologici:
Progetti attivati e in corso
Progetto di attivazione di un programma di screening dei
tumori del colon-retto nella Regione Emilia-Romagna
Politiche vaccinali in Emilia-Romagna nel triennio 2005 - 2007
Progetto regionale per la diffusione della valutazione del rischio
cardiovascolare, attraverso l’uso della carta del rischio
cardiovascolare
Gestione integrata del diabete per la gestione delle complicanze
Regione Emilia-Romagna
Piano Regionale Prevenzione 2006 – 2008- Seconda parte
La prevenzione della patologia indotta dall’ambiente costruito
La prevenzione delle recidive nelle persone che hanno già avuto
patologie cardiovascolari (infarti, insufficienza coronarica)
sorveglianza e prevenzione dell´obesità
prevenzione degli incidenti stradali
prevenzione degli incidenti domestici
prevenzione degli infortuni sul lavoro
Regione Emilia-Romagna
Piano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte
Premessa: PPS e Piano Regionale della Prevenzione
Piano Sanitario nazionale
2003-2005
Intesa Stato Regioni 23
marzo 2005
Piano Sanitario Regionale
1999-2001
Legge Regionale 29/2004
Piano Regionale della Prevenzione
Regione Emilia-Romagna
Piano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte
Premessa: PPS e Piano Regionale della Prevenzione
Piano Regionale della Prevenzione
Interventi sui
determinanti
Interventi sui
determinanti
“prossimali”
“distali”
Regione Emilia-Romagna
Piano Regionale Prevenzione 2006 – 2008 Seconda parte
La prpPrevenzione della patologia indotta dall’ambiente costruito
(inteso come conseguenze che la città ha sulla salute)
Vengono analizzati gli effetti sulle persone di diversi fattori, per esempio
l´organizzazione dei servizi nei quartieri, l´inquinamento, l´abitare o meno
vicino al luogo di lavoro, l´organizzazione degli spazi cittadini e degli edifici in
modo da favorire o meno l´attività fisica degli abitanti. La Regione EmiliaRomagna ha ritenuto di affrontare il tema del rapporto tra ambiente costruito
e salute in modo approfondito, pur non essendo tra i campi previsti dall’intesa
Stato-Regioni alla base del Piano di prevenzione: l’argomento, in
particolare, presenta una rilevanza alta e trasversale rispetto a tutti i temi
oggetto del Piano
I Determinanti della Patologia Cronico-degenerativa
Uomo
Comportamento
Determinanti “prossimali”
Determinanti “distali”
Ambiente
costruito
Ambiente fisico
Ambiti di intervento della Pianificazione Urbanistica
offerta di luoghi adatti all’esercizio fisico
“I residenti in quartieri con molto verde, rispetto ai
residenti in quartieri degradati, hanno probabilità di
eseguire una significativa attività fisica tre volte più alta e
hanno probabilità di essere sovrappeso o obesi del 40 % in
meno.”
“Al contrario, i residenti in quartieri altamente degradati,
rispetto ai residenti in quartieri con molto verde, hanno
probabilità di avere una una significativa attività fisica del
50 % in meno e probabilità di essere sovrappeso o obesi
del 50 % in più.”
Graffiti, greenery, and obesity in adults: secondary analysis of European cross
sectional survey
A. Ellaway, S. Macintyre and X. Bonnefoy
BMJ 2005;331;611-612
L’Ambiente Costruito: la morfologia determina la funzione
Esempio di intervento su determinante “distale”
Scarsa sicurezza = nessuna utilizzazione
Alta sicurezza = forte utilizzazione
L’Ambiente Costruito: la morfologia determina la funzione
Esempio di intervento su determinante “distale”
Bassa pedonabilità
Alta pedonabilità