Trattamento delle complicanze connesse
all’impianto ed all’utilizzo degli accessi
venosi centrali a lungo termine in oncologia
Sessione I: le complicanze immediate e precoci
Le Malposizioni del catetere
CORRELATE A:
Condizioni predisponenti individuali
INDICAZIONI
Impianto
TECNICA PUNTURA
Gestione dispositivo
Premessa
• … quantità crescente di dati della letteratura
internazionale evidenzia che il corretto
posizionamento della punta del cvc è
fondamentale per un uso sicuro ed efficace del
cvc sia a lungo termine (per npt o chemioterapia)
ma anche per accessi a breve termine (in pazienti
critici o postoperati)
Sede ideale della punta
Sede ideale della punta
Catetere CORTO
• Trombosi venosa
• Danno intimale (punta contro parete
venosa)
• Sleeve
• Persistent Withdrawl Occlusion (PWO)
• Erosione/perforazione parete venosa
• Migrazione della punta
Catetere LUNGO
• Aritmie
• Lesioni valvolari
• Trombosi atriale
• Tamponamento cardiaco
La storia
1989 FDA “the catheter tip should be not placed in or allowed to migrate into the heart”
1996 Oncology Nursing Society “ a catheter tip should not be positioned within the
rigth atrium”
1997 Society of Cardiovascular and Interventional Radiology “ introduction of
a catheter into the venous system with the tip in the desired location and the catheter
functions for its intended use”
2000 Infusion Nurses Society “ central catheter should have the distal tip dwelling in
the vena cava”
2000 Society of Cardiovascular and Interventional Radiology “ the ideal tip
location for centralvenous access ctheters has yet to be determined”
2001 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 1)“ guideline for tunneled
catheters states that the tip should be positioned at the SVC/right atrium junction or into the
right atrium” 2) “temporary nontunneled hemodialysis catheters recommendation is to
position the catheter tip at the SVC/right atrium junction or in the SVC
Sede ideale della punta
2006 - ASPEN
Recommend a CVC used for PN be
placed with its tipin SVC adjacent to
the RA
2009 - ASPEN
catheter tip is between the lower third
of the superior cava vein and the upper
third of the right atrium
Sede ideale della punta
ZONA A (giunzione)
Probabilmente
il
miglior
compromesso tra complicanze da
catetere “corto” e catetere “lungo”
Sicura per accessi sia da destra
che da sinistra
Sede ideale della punta
86 %
31 %
6 cm
4 cm
2 cm
16 %
14 %
1.2 %
Malfunzionamento
MALPOSIZIONAMENTO SECONDARIO
Migration of Central Venous Catheters: Implications for
Initial Catheter Tip Positioning
Kowalski, Christopher M. Et al J Vasc Interv
Radiol 1997: 8: 443-447
Changes in Tunneled Catheter Tip Position when
a Patient Is Upright
Nazarian, Gwen K. Et al J Vasc Interv Radiol 1997:
8: 437-441
Change in PICC tip position with abduction and
adduction of the upper extremity
Forauer AR, Alonzo M J Vasc Interv Radiol
2000; 11:1315-18
Pinch-off syndrome (POS) avviene quando il catetere venoso
centrale “a lungo termine” risulta schiacciato tra la clavicola e la
prima costa.
POS può essere preceduto dal riscontro del segno del “Pinch-off” al
radiogramma del torace.
Lo schiacciamento può causare una ostruzione temporanea del
catetere ma può anche determinare leakage fino alla frattura del
catetere con embolizzazione distale del frammento.
Segno del PINCH-OFF
Complicanza tipicamente correlata all’impianto del catetere venoso
centrale transucclavio con approccio percutaneo (peel-away sheath)
In letteratura sono riportate poche centinaia di casi, ma l’incidenza
è senz’altro maggiore e la POS è generalmente misconosciuta
Si possono suddividere almeno tre gradi di “compressione” del
catetere nel segno del Pinch-off
Quando la vena ascellare diviene vena succlavia, resta confinata in uno spazio anatomico
stretto, delineato posteriormente dalla prima costa e dal muscolo scaleno anteriore e
anteriormente dal legamento costoclaveare, dal muscolo succlavio e dalla clavicola.
Medialmente la clavicola e la I costa sono tenacemente connesse da parte delle fibre
membranose del legamento costoclavicolare.
I movimenti dell’articolazione sternoclaveare e della prima articolazione sterno-costale sono
varii e complessi.
L’articolazione sternoclaveare rappresenta l’unica articolazione
posta tra il tronco ed il complesso spalla-braccio, prendendo parte a
tutti i movimenti della “cintura” pettorale, con tre gradi di
movimenti liberi: frontali, sagittali e perpendicolari.
Il legamento costo-claveare è una resistente densa fascia di fibre
membranose della larghezza di circa 1.5–2cm, che connette la prima
costa con la superficie inferiore del III medio/III prossimale della
clavicola.
Durante gli atti respiratori, la prima costa si muove su e giù sul piano sagittale.
Pertanto il Pinch-off è dovuto all’attraversamento
delle strutture muscolo tendinee da parte del catetere,
prima dell’ingresso in vena succlavia.
La vena ascellare presenta un decorso estremamente variabile; l’unico punto in cui è
anatomicamente “fissa”, corrisponde al passaggio sottoclaveare (dove diviene
succlavia)
Con la tecnica di puntura “blind” questa corrisponde alla sede dove la Succlavia viene
punta con maggior probabilità di successo!
…ma è anche la sede dove può verificarsi il fenomeno del Pinch-off
Il fallimento dei primi tentativi di puntura eseguiti rispettando i riferimenti anatomici,
spinge spesso ad assumere una posizione maggiormente mediale
Errore frequente nei primi periodi della learning curve
I segni premonitori:
La difficoltà nella penetrazione dell’ago è sospetta per
l’attraversamento di una struttura legamentosa: se puntura
mediale, ritirare l’ago per nuovo tentativo
Se l’avanzamento del peel-away sheath è particolarmente
difficoltoso e/o doloroso e la puntura è mediale, cambiare l’accesso
Talvolta, rimossa l’anima del peel-away, il lume della cannula si
riduce per effetto della compressione esercitata dalle strutture
legamentose esterne: difficoltà di avanzamento del catetere nel
lume.
Livello
Gravità
Intervento raccomandato
Livello 0
Assenza di distorsione
Nessun intervento
Livello 1
Distorsione senza
restringimento del
lume
È opportuno eseguire un controllo radiografico
del torace ogni 1 – 3 mesi per verificare lo
sviluppo dell’intrappolamento fino al 2° livello
di distorsione. È consigliabile l’osservazione
della spalla durante la radiografia toracica in
quanto può contribuire a modificare il livello
di distorsione
Livello 2
Distorsione con
restringimento del
lume
È necessario considerare la rimozione del
catetere
Livello 3
Sezione trasversale o
frattura del catetere
Rimozione immediata del catetere
VENTRICOLO DESTRO
Modificata la posizione del catetere
con un “pig-tail”, un estremo viene
catturato con il sistema “snare loop”
ed estratto
Nel Groshong non è possibile valutare lo schiacciamento
del lume, ma solo la distorsione del decorso del marker
radiopaco
Le Malposizioni del catetere
Malfunzionamento post-procedurale
FIBRIN
SHEATH
DOPO 72h
Le Malposizioni del catetere
Malfunzionamento post-procedurale
FIBRIN
SHEATH
Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE
RIPOSIZIONAMENTO
Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE
RIPOSIZIONAMENTO
Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE
APPROCCIO FEMORALE BILATERALE
Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE
APPROCCIO FEMORALE BILATERALE
Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE
RIPOSIZIONAMENTO
Le Malposizioni del catetere
FRATTURA-RECUPERO
Le Malposizioni del catetere
FRATTURA-RECUPERO
VENTRICOLO DESTRO
Le Malposizioni del catetere
FRATTURA-RECUPERO
VENA AZYGOS
Le Malposizioni del catetere
ROTTURA VENA MEDIASTINO
Le Malposizioni del catetere
ROTTURA VENA MEDIASTINO
RACCOLTA
Le Malposizioni del catetere
ROTTURA VENA MEDIASTINO
RACCOLTA
Le Malposizioni del catetere
Conclusioni
Le complicanze gravi conseguenti a malposizionamenti del
catetere sono eventi molto rari. Il posizionamento ottimale del
catetere è tuttora molto in discussione, intervengono molti
fattori a tal proposito: il tipo di catetere, il sito di accesso,
l’habitus corporeo del paziente, l’indicazione all’utilizzo del
catetere.
In molti casi è possibile con approcci mini-invasivi il
riposizionamento del catetere ed il ripristino della sua
funzionalità. In rari casi si rende necessaria la rimozione del
dispositivo.