Azienda Ospedaliera - Padova
Master di Risk Management
Il Rischio nella Clinica
Il rischio clinico in neonatologia
Daniele Trrevisanuto
Dipartimento di Pediatria
Università degli Studi di Padova
Azienda Ospedaliera - Padova
Padova, giovedì 27 settembre 2007
Which babies require
resuscitation ?
- 90% of newborns make the transition
from intrauterine to extrauterine life
without difficulty.
- 10% require some assistance to begin
breathing at birth.
- 1% need extensive
measures to survive.
resuscitative
RHESUS MONKEY (Dawes, 1968)
- modello di asfissia totale;
- taglio cesareo;
- cateteri ombelicali posizionati.
Tratto da Klaud and Fananroff 1993
AB
C
D
E
Dawes, 1968
2. Cenni di fisiopatologia
Variazioni
asfissia
emogasanalitiche
in
Basale
10 min
pH
7.3
6.8
PCO2 (mmHg)
45
150
PO2 (mmHg)
25
0
Acido lattico
---

corso
di
CNST standards of clinical risk*
*Clinical Negligence Scheme for Trusts
• Organisation
• Learning from experience
• Communication
• Clinical care
• Induction, training and competence
• Health records
• Implementation of clinical risk
• Staffing
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
WHO is the resuscitation
team leader ?
-
Neonatologist
Anesthesiologist
Pediatrician
Obstetrician
Midwife
Nurse
WHO is the resuscitation
team leader ?
Not available
0
Pediatricians
Anesthesiologists
8
35
Pediatrician
20
28
Anesthesiologist
36
45
Both
36
0
10
20
30
40
50
Percentages
Trevisanuto D, Resuscitation 2004
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
MORTALITY (infants with BW< 1000 g)
NICU, Pediatric Dpt. Padua University
Individualized care
Surfactant
Antenatal
steroids
Individualized
care
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Destinazione Pazienti Critici: 960
(periodo agosto 2000 – dicembre 2005)
80
2000-'01
2002
2003
2004
2005
67
Percentuale
60
43
40
36
33
25 24 26
25
24
23
18
20
14 15
17
13
9
8
3 2
3 4
1
14
11
9
4
3
6
1
4
4
5
2
2 2
0
TIN
TIPED
Chirurgia Ped.
TV
CSP
Mestre
Altri
Posti Letto Terapia Intensiva Neonatale
Regione Veneto
Linee Guida Internazionali: 1 posto TIN / 800-1000 nati
Regione Veneto: 1 posto TIN / 1112 nati
Regione Veneto (posti TIN):
40
62
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Attività organizzativa
(periodo: 1 agosto 2000 – 31 dicembre 2004)
2. Monitoraggio dei posti letto di terapia intensiva
neonatale (Camposampiero, Padova, Treviso): 02/2002
<500
500-750
751-1000
1001-1500
1501-2500
>2500
R.S.
O2terapia
nasal-CPAP
ventil.
Assistenza respiratoria
ossido
nitrico
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Tasso occupazione posti in Terapia Intensiva
(periodo: 2 febbraio 2002 – 16 giugno 2005)
[1288 giorni]
100
98,8
Percento
80
60
40
?
?
Padova
Camposampiero
Treviso
95.6%
12%
2.5%
20
0
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Peso dei pazienti in Terapia Intensiva
(periodo: 2 febbraio 2002 – 16 giugno 2005)
[1288 giorni]
40
30
30
Percentuale
<500
501-750
751-1000
1001-1500
1501-2500
>2500
26,6
20
18,3
15,5
10
7,6
2
0
Padova
95.6%
?
Camposampiero
12%
?
Treviso
2.5%
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Assistenza respiratoria dei pazienti in Terapia Intensiva
(periodo: 2 febbraio 2002 – 16 giugno 2005)
[1288 giorni]
40
36
respiro spontaneo
O2-terapia
nasal-CPAP
ventilazione meccanica
ossido nitrico
Percento
30
23,2
24,4
20
15,1
10
1,3
0
Padova
95.6%
?
?
Camposampiero
Treviso
12%
2.5%
Rapporto Infermiera / paziente in TIN
- Linee guida Europee: 1 inf. / 1 o 2 pazienti
- TIN Padova: 1 inf. / 4 o 5 pazienti
Area servita:
VENETO ORIENTALE
N. nati: 16056 (38%)
Punti nascita: 18
Province: VI,VR
VR
PD
N. nati: 25664 (62%)
Punti nascita: 25
Province: BL,TV,VE,PD,RO
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Trasporto Neonati con PN<1500g
Pazienti critici: 817
(periodo agosto 2000 – dicembre 2004)
25
totali
20
da centri III livello
20
percentuale
16
15
10
13
9
9
7
6
5
3
0
2000-'01
2002
2003
2004
Dipartimento di Pediatria - Azienda Ospedaliera Padova
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
Provenienza richieste (periodo agosto 2000 – dicembre 2004)
27 CENTRI
neonati trasferiti/centro/anno (%)
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
a
b
c
d
e
f
g
h
i
l
m
n
o
p
q
r
s
t
u
v
z
aa bb cc dd ee ff
- linea rossa:indice di trasferimento (I.T.) nazionale; linea blu: I.T. regionale
Dipartimento di Pediatria
Servizio Regionale di Trasporto del Neonato Critico
neonati trasferiti/centro/anno (%)
Provenienza richieste (periodo agosto 2000 – dicembre 2004)
27 CENTRI
2001
2002
3
2003
2004
2
1
0
a
b
c
d
e
f
g
h
i
l
m
n
o
p
- linea rossa:indice di trasferimento (I.T.) nazionale; linea blu: I.T. regionale
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
Centres offering a formal meeting between
neonatologists and parents in case of
increased risk for preterm birth
80
62
Percentages
60
47
46
40
28
*
20
0
Northern regions
Central regions
Southern regions
Whole country
Trevisanuto et al, Acta Paediatr 2007
A woman starts labor at 23 complete weeks of pregnancy. No
fetal distress is detected and the baby's weight is estimated at
500 g. At birth, 1-minute Apgar score is 1.
Parents' wishes would influence the therapeutic choice:
60
Percentages
(6%)*
40
34,2
32,9
20,5
20
12,3
0
Nothing
Next to nothing
Trevisanuto et al, Arch Dis Child Neonatal Fetal Ed 2006
Fairly
Much
* De Leeuw, J Pediatr 2000
A woman starts labor at 23 complete weeks of pregnancy. No
fetal distress is detected and the baby's weight is estimated at
500 g. At birth, 1-minute Apgar score is 1.
The final therapeutic decision is routinely taken by:
60
52,1
Percentages
47,9
40
20
0
Attending physician
Obstetric-neonatal team
Trevisanuto et al, Arch Dis Child Neonatal Fetal Ed 2006
Centres in which hospital ethics committees play
a part in decision making for individual cases.
60
Percentages
46
40
28
23
20
7
0
Northern regions
Central regions
Southern regions
Whole country
Trevisanuto et al, Acta Paediatr 2007
Adjusted relative risk of death
Southern vs Northern regions:
1.48 (95% CI 1.30-1.68)
Centres using a common clinical documentation
for maternal and perinatal history
Percentages
80
69
54
60
49
40
21 *
20
0
Northern regions
Central regions
Southern regions
Whole country
Trevisanuto et al, Acta Paediatr 2007
Centres that routinely organize formal perinatal
meetings between obstetricians and
neonatologists
Percentages
80
74
60
47
40
31
*
21 *
20
0
Northern regions
Central regions Southern regions
Whole country
Trevisanuto et al, Acta Paediatr 2007
Trevisanuto et al, Acta Paediatr 2007
Pediatr Crit Care Med 2004
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
In your center, do you have a written
protocol for neonatal resuscitation ?
60
51
percentages
50
40
30
20
20
10
0
Pediatricians
Anesthesiologists
Trevisanuto D, Resuscitation 2004
In your delivery room, neonatal
resuscitation is based on:
AHA & AAP
Personal Other
guidelines experience (%)
(%)
(%)
Pediatricians
82
18
---
Anesthesiologists
64
36
---
Trevisanuto D, Resuscitation 2004
Do you have a specific gestational age and/or
birthweight for initiate full intensive care ?
Percentages
60
49,2
50,8
YES
NO
40
20
0
Trevisanuto et al, Arch Dis Child Neonatal Fetal Ed 2006
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
Regione Veneto - Anno 2005
35%
65%
- Punti nascita totali: 43
- Risposte : 87.8%
- Numero parti: 36067
tagli cesarei
nati fisiologici
di
a
o
f.
na
to
l
og
o
20
/N
eo
es
te
si
st
a
In
f.
Pr
o
O
TA
/In
f.
N
id
An
ltr
ic
e
tra
ric
u
og
o
60
Pe
Pu
ec
ol
100
G
in
O
st
et
ric
a
Percentuale
Personale sempre presente
nel parto fisiologico
100
86,1
80
63,8
52,7
44,4
40
16,6
5,5
0
Chi esegue la prima valutazione
del neonato fisiologico ?
94,4
100
60
40
19,4
20
11,1
5,5
0
st
a
o
es
i
es
t
An
na
t
di
a
Pe
Pu
ric
ul
tri
tra
/N
eo
ce
/
G
in
In
f.
ol
og
o
ec
o
lo
g
ca
et
ri
N
id
o
0
O
st
Percentuale
80
AHA, AAP, Pediatrics 2000
Quali dei seguenti parametri ritieni
fondamentali nella valutazione iniziale
del neonato ?
100
100
Percentuale
80
60
40
20
0
0
Risposte corrette
Risposte errate
Nella tua sala parto
l’ostetrica sa eseguire:
100
97,2
91,6
80
Percentuale
66,6
55,5
60
40
20
8,3
2,7
2,7
0
Aspirazione
Somministrazione
O2
Vent. Maschera
Facc.
Vent. Maschera
Laringea
Intubazione
MCE
Farmaci
Nella tua sala parto il limite massimo
di aspirazione è fissato a:
100
82,4
Percentuali
80
60
40
20
17,6
0
Risposte corrette
Risposte errate
Flusso di ossigeno erogato
in caso di cianosi centrale:
80
70
67
Percentuale
60
50
40
33
30
20
10
0
Risposte corrette
Risposte errate
STIMOLAZIONE DEL NEONATO
48,50%
51,50%
Stimolazione
adeguata
Altre tecniche
elementi di umanizzazione della nascita *
(valori percentuali)
100
100
90
80
70
53
47
60
50
33
40
30
20
10
0
clampaggio
tardivo
skin to skin
prolungato
1^suzione al
seno entro 2 ore
roomining
* Raccomandazioni OMS, 1996; SIN, 2001
Did your personnel partecipate in a
course for neonatal resuscitation
during the last 2 years ?
Physicians
(%)
Nurses
(%)
Pediatricians
56
30
Anesthesiologists
23
9
Trevisanuto D, Resuscitation 2004
WHO is the resuscitation
team leader ?
Physicians who practicing obstetric
anesthesia:
65% involved routinely in newborn resuscitation
16% had received formal NRP training
72% were interested in becoming a certified
Neonatal Resuscitation Provider
Gaiser R, J Clin Anesth 2001
Neonati Rianimati: 1526/33708 (4.5%)
60
54,5
40
28,8
(%)
20
6,6
0
Maschera
Facciale
Intubazione
Tracheale
Maschera
Laringea
5,7
Massaggio
Cardiaco
Esterno
4,1
Farmaci
D. Trevisanuto, Resuscitation 2004
38
24
12
4
Leone TA, J Pediatr 2005
What is endotracheal tube
correct size for a 800-g infant ?
100
100
correct answers (%)
80
57
60
40
32
20
0
pre-test
post-test
follow-up test
pH
6.97
PCO2 >130
PO2
46
HCO3 ?
ET size: 2.5 mm
ABE
?
Chi è il colpevole ?
Chi è il colpevole ?
(A)
pH
PCO2
PO2
HCO3
ABE
6.80
120
40
19
-3.0
Neonatologo
(B)
pH
PCO2
PO2
HCO3
ABE
(C)
6.80
25
40
8
-21
Ostetrico
pH
PCO2
PO2
HCO3
ABE
6.80
90
40
12
-13
Ostetrico
+
Neonatologo
EGA capillare
Percentages of answers before, immediately after and 6
months after the NRP course for pediatric residents
100
94,1
*
correct answers (percentage)
* p<0.01
80
62,7
*
60
40
37,6
20
0
pre-test
post-test
follow up-test
D. Trevisanuto, Pediatr Anesth 2006
Neonatal resuscitation course for Pediatric Residents
(CORRECT ANSWERS)
100
94,0
84,9
correct answers (%)
80
64,3
60
pre-test
post-test
51,9
40
20
0
Khartoum
Padova
Trevisanuto et al, Pediatr Anesth 2007
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
Madar J, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2005
RISCHIO IN NEONATOLOGIA
Neonato a termine
tutti neonati hanno diritto al max delle cure (vedi testo)