La Day surgery: modelli organizzativi Silvio Brusaferro Michele Chittaro SOS Igiene Ospedaliera e gestione del rischio Azienda Ospedaliero-Universitaria “Santa Maria della Misericordia” di Udine Cattedra di Igiene Dipartimento di Patologia e Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di Udine Scaletta dell’intervento • • • • Gli aspetti normativi La situazione italiana I modelli organizzativi La qualità e la gestione del rischio Riferimenti normativi • DPR 20 ottobre 1992 (disciplina DH) “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali” • Linee guida Ministero della Sanità 1/1995 (tariffario) • DPR 14 gennaio 1997 • PSN 1998-2000 • DPCM 29 novembre 2001 (lea) Riferimenti normativi • Con il termine Chirurgia di giorno (Day Surgery) si intende l’effettuazione, con opportune modalità cliniche, organizzative ed amministrative di interventi chirurgici o anche di procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi/invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, loco-regionale, generale” (L.G. 01/08/2002) Terminologia • Ambulatory surgery: DS, same DS,durata<8h • Extended recovery surgery: 23 ore surgery, ricovero di 1 notte • Short stay surgery: 24-72 ore di ricovero Modelli organizzativi • Presidio autonomo di DS – Collegato funzionalmente a struttura ospedaliere per acuti situata ad una distanza compatibile con l’efficace gestione di eventuali complicanze – Definizione delle procedure per la gestione delle emergenze/urgenze – Possibilità di assicurare l’effettuazione di indagini di base nell’ambito della biochimica clinica e dell’ematologia ed emocoagulazione, nonché le indagini di diagnostica per immagini Modelli organizzativi • Unità di DS monospecialistica o plurispecialistica – Spazi degenza dedicati, sale operatorie in comune; – Spazi degenza e sale operatorie dedicate • Posti letto dedicati nella degenza ordinaria Garanzia del percorso assistenziale • Definizione e l’adozione di specifiche procedure cliniche ed organizzative per le fasi di ammissione, cura e dimissione del paziente (definizione del numero di accessi) – Creazione percorsi-diagnostici terapeutici specifici per tutta l’attività – Informazione specifica logistica organizzativa su singolo percorso – Personalizzazione dell’assistenza, con notevoli benefici sul piano psicologico – Riduzione della componente ansiogena dell’atto chirurgico Garanzia del percorso assistenziale • Definizione ed adozione di criteri di selezione e di esclusione dei pazienti, sia di natura clinica che socio-familiare • Adozione di protocolli assistenziali per la fase di cura e per il monitoraggio perioperatorio – Specializzazione del personale d’assistenza – Gestione centralizzata del postoperatorio da parte del personale di anestesia – Sistema di gestione a circuito, degenze miste Garanzia del percorso assistenziale • Registrazione dell’attività come per i ricoveri ordinari (cartella clinica, CONSENSO, registro nosologico, registro di sala Operatoria, SDO, lettera di dimissione) • Devono essere garantiti al paziente: – l'informazione circa i comportamenti da seguire – i riferimenti per ottenere l'assistenza richiesta per i casi di necessità ed urgenza – le modalità dei controlli successivi Garanzia del percorso assistenziale • Continuità dei servizi – L’organizzazione deve sviluppare processi che provvedano alla continuità delle cure organizzando i professionisti – Gestione della documentazione clinica, che va resa tempestivamente disponibile – Pronta reperibilità del medico e lo stretto contatto con il medico di medicina generale o pediatra di libera scelta del paziente Prescrizione (appropriatezza) Medico del reparto Prescrizione (appropriatezza) Paziente ricoverato/ambulatoriale Riaccompagnamento in reparto Percorso di prenotazione (telefonico,informatico, cartaceo) Medico di Medicina Gen. Percorso di prenotazione Operatori del reparto, IP, amministrativo CUP / non CUP Liste d’attesa Liste d’attesa Informazioni/istruzioni/ modulistica/preparazione Informazioni/istruzioni/ modulistica/preparazione Accesso a struttura erogante Accompagnamento Identificazione Identificazione Consenso informato Consenso informato Procedura specifica Rischi specifici Performance tecnica Refertazione Esecuzione Esame Procedura specifica Somministrazione Farmaci Performance tecnica Eventuale controllo clinico Consegna referto Rischi specifici Refertazione Eventuale controllo clinico Dimissione Ritiro referto La qualità in DS • Qualità: zero difetti • Zero difetti non vuol dire però rischio ZERO – Le infezioni della ferita chirurgica • Sistemi di sorveglianza specifici • Rischi della gestione a domicilio Conclusioni • In un settore in continuo sviluppo come quello della Day Surgery è necessario che l’organizzazione adotti dei modelli organizzativi calati nel presente ma quanto più possibile flessibili DPR 14 gennaio 1997 • Contiguità con le rispettive degenze di ricovero ordinario o collegate ad esse • La sala operatoria deve avere gli stessi requisiti di quelle del gruppo operatorio • Dotazione personale adeguata: sempre presente 1 medico ed 1 infermiere anche non dedicati • Numero 2 Situazione normativa del DS 732 interventi sono stati dichiarati una indicazione per essere eseguiti in DS Ministero della Salute, 1 Agosto 2002, ASI n 35/36 29 Agosto/5 Settembre 2002 Secondo le norme vigenti dal punto di vista amministrativo non vi è differenza tra dimissione nel giorno di intervento e ricovero di un giorno Interventi chirurgici eseguibili in regime di chirurgia di giorno I • • • • • • • • Interventi sul sistema nervoso Interventi sul sistema endocrino Interventi sull’occhio Interventi sull’orecchio Interventi sul naso, bocca e faringe Interventi sul sistema respiratorio Interventi sul sistema cardiocircolatorio Interventi sul sistema ematico Criteri di esclusione , considerazioni generali (dimissione nel giorno dell’intervento) • Lo stato generale del paziente: classificazione ASA< II • L’età del paziente: <6 mesi, > 75 anni • Fattori logistici e familiari distanza di < 1 ora in macchina trasporto a domicilio non garantito nessuna assistenza nelle prime 24 ore Interventi chirurgici eseguibili in regime di chirurgia di giorno II • • • • Interventi sull’apparato digerente Interventi sull’apparato urinario Interventi sugli organi genitali maschili Interventi sugli organi genitali femminili e interventi ostetrici • Interventi sull’apparato muscoloscheletrico • Interventi sui tegumenti • Procedure diagnostiche e/o terapeutiche Ricerca di pubblicazioni http://www.ncbi.nlm.nih.gov Periodo gennaio 2000 e giugno 2005 Lingua italiana ed inglese Termini usati: cholecystecomy, fundoplication, hernia repair, laparoscopic banding, adrenalectomy, spenectomy, appendectomy combinati con laparoscopy e day case/day surgery/outpatient Il campo di ricerca è stato limitato al titolo Risultati numero pubblicazioni che documentano la fattibilità di esecuzione in DS di seguenti interventi CVL 21 Fundoplicazio 4 Ernia 2 Bandaggio gastrico 1 Surrenalectomia 2 Splenectomia 1 Appendicectomia 2 Fattori di rischio che possono determinare un ricovero oltre il giorno dell’intervento Leeder PC et al Br J Surg 2004 DS Ricovero d’urgenza 25 Ricovero >24 ore 39 ASA 0.616 <0.001 I 63 57 II 87 103 III 4 41 IV 0 2 Motivi di secondo ricovero non programmato (n = 154) Leeder PC et al Br J Surg 2004 Ricovero di 24 ore Nausea e vomito 9 Sedazione 5 Conversione 3 Dolore 2 Ipotensione 1 drenaggio 1 Trasporto non fattibile 1 Secondo ricovero Dolore 1 Raccolta intraaddominale 1 Fistola biliare 1 Patient satisfaction 3 dei 21 pubblicazioni analizzano la questione 60-80% soddisfatti 30% non soddisfatti La preparazione meticolosa del paziente ed indicazioni precise per il comportamento postoperatorio per il paziente incidono positivamente sul grado di soddisfazione La gestione del dolore postoperatorio con una istruzione dettagliata è mandatoria, ca il 20 % richiede un consulto telefonico Conclusioni • Il fatto che secondo le normative vigenti il ricovero di day surgery può essere esteso al giorno seguente si riduce notevolmente il numero di pazienti da escludere, premesso che il DS venga effettuato in un reparto non dedicato • I fattori di rischio sono determinanti per il ricovero d’urgenza non programmato • Il modello organizzativo è decisivo per allargare le indicazioni al DS • Patient satisfaction: a rischio nel DS Numero 3 Soc. Triveneta di Chirurgia Modelli organizzativi dei ricoveri in chirurgia Pres. : F. Ricci la day surgery • Le complicanze a domicilio e la continuità di cure sul territorio Riva del Garda 14 aprile 2007 Luigi Conte – Udine SOS Dpt Day Surgery SOC afferenti Chirurgia Gen. Ortopedia 3 3 Gastro- 1 enterologia Urologia 2 12 Day - Surgery Rad.interv. Terapia dolore Chirurgia Vascolare 3 Premessa La mininvasività è stata la maggiore scoperta chirurgica degli ultimi decenni e con essa si sono affermate forme di degenza breve tra cui la day surgery Il suo sviluppo è stato frenetico per l’alta componente tecnologica e la conseguente spinta commerciale L.C. - Udine • La professione medica deve però essere molto attenta a coniugare questo veloce sviluppo con 1. sicurezza dei pazienti e degli operatori (adeguata sperimentazione) 2. appropriatezza delle indicazioni 3. compatibilità economiche L.C. - Udine Programmare attentamente • Criteri di selezione dei pazienti • Interventi e Procedure eseguibili in sicurezza • Controlli post-procedura e post-intervento • Criteri di dimissione • Follow-up L.C. - Udine Per day surgery si intende un ciclo completo di terapia • In esso deve essere ricompreso tutto quanto previsto per il trattamento e l’assistenza della patologia o del DRG • (esami e visite pre, intervento, esami e visite e medicazioni post, assistenza, farmaci, controlli in follow-up) • fino alla guarigione ed alla definitiva dimissione L.C. - Udine Lungo, esaustivo, erudito ma poco utile elenco di possibili complicanze legate a: patologia tipo di intervento anestesia ansia dolore p.o. L.C. - Udine La day surgery è sicura ! Le complicanze sono rarissime Indagine su 120 pazienti operati per ernia , varici, emorroidi e sinus pilonidalis. 1 contatto telefonico /die x 5 gg = + 600 contatti telefonici totali L.C. - Udine 3 pazienti ( 2.5 %) sono stati invitati al controllo urgente 2 operati di varici con medicazione intrisa di sangue ma senza complicanze in atto 1 nausea senza compl. in atto L.C. - Udine La D.S. non è la figlia di un dio minore, da affidare perciò a persone più giovani e/o meno esperte, ma è una vera e propria nuova frontiera, dove tutte le discipline che praticano interventi e procedure invasive debbono convergere con i loro uomini e mezzi migliori, per portare il loro contributo e per indicare ai giovani la via del futuro. Prof. E. Guzzanti E’ un tipo di chirurgia che comporta precise conoscenze anatomo-chirurgiche ed una manualità ed abilità uguali se non superiori a quelle che vengono richieste per la chirurgia tradizionale. L.C. - Udine Continuità di cura sul territorio ? ? ? Bisogna stare attenti a non scaricare addosso ad altri i nostri compiti e le nostre responsabilità • Per mantenere elevati criteri di produttività • Per spostare carenze assistenziali su altri settori (carenza di infermieri) • Per liberarsi di fastidiosi e dispendiosi controlli • Perché riteniamo importante solo l’atto chirurgico e tutto il resto va delegato ad altri L.C. - Udine Bisogna affermare : Una nuova cultura • Non avere prestazioni da erogare • Ma avere problemi di salute dei cittadini da risolvere insieme: • Medici specialisti chirurghi • Medici MG • Infermieri dell’ospedale e del territorio • Fisioterapisti eventualmente L.C. - Udine Ed allora, con questa cultura diventa giusto coinvolgere i MMG. MA……….. • Rispettando competenza, formazione e disponibilità • Trasferendo le sufficienti conoscenze sugli interventi in day surgery: devono sapere se , quando e cosa fare • Comunicando ogni informazione necessaria ( diagnosi, descrizione di intervento e procedura, farmaci ed anestetici usati, farmaci prescritti, date dei controlli, recapiti telefonici degli specialisti responsabili L.C. - Udine Laddove indicato, realizzabile e possibile • Il medico specialista deve stilare un protocollo / piano di assistenza realizzabile tra ospedale e territorio e condividerlo con il MMG che coordina il team multidisciplinare del territorio, e garantendo la reperibilità per risolvere eventuali problemi clinici ed assistenziali. L.C. - Udine Ricordando • Che nessun giudice chiamerà un medico del territorio a rispondere di responsabilità professionale invece del medico specialista per una eventuale complicanza post-chirurgica. L.C. - Udine Follow-up telefonico nei primi 4 giorni post-operatori Ha dolore nella sede d'interevento (1-3 = 0 ; 4-6*= 1; 7-10*** = 3.) In altra sede? NO = 0 SI = 1 La medicazione è pulita? SI =0 (no) Qualche goccia di di sangue o siero. = 0 (no) Sporca di sangue*. = 1 (no) Intrisa di sangue fresco***. = 3 Ha cefalea? NO = 0 SI = 1 Ha nausea? NO = 0 SI = 1 Ha vomito? NO = 0 SI = 1 Ha difficoltà a respirare? NO = 0 SI = 1 Ha tosse? NO = 0 SI = 1 Ha febbre? (>38° C **) NO = 0 SI = 1 Mal di gola? NO = 0 SI = 1 Scialorrea / Abbondante salivazione?NO = 0 SI = 1 Sente il cuore battere più velocemente del solito? NO = 0 SI = 1 L.C. - Udine Ha mangiato? Ha bevuto? Ha scaricato? Ha urinato? Ha deambulato? Ha assunto le sue medicine? Ha usato analgesici? (Quantità + di 2 nelle ultime 6 ore**) = 1 Il curante è al corrente del suo stato? E' passato a vederla? Si ricorda la data del suo prossimo controllo in ospedale? E' presente assistenza in casa? Sa a che numero telefonare in caso di necessità? E' in grado di valutare il suo stato d'ansia su una scala che va da 1 a 10 ? (1=minimo di ansia; 10=massimo di ansia) (da 1 a 3 =0 / da 4 a 6 = 1/ da 7 a 10 = 2) Altro: 11-20* :Venga quanto prima in ospedale. 5-10* :Chiami il suo MMG ovvero la guardia medica 1-4*:Controlleremo telefonicamente domani. L.C. - Udine Indagine sul follow-up telefonico: 66 pzz /1 telefonata /die x 4 gg. • Dal punto di vista clinico c’è stato una maggiore rilevazione di presunti sintomi e segni complicativi di scarsissimo impatto, (atteso in rapporto al metodo utilizzato). • Giudizio positivo del follow-up telefonico in 58 pazienti /66 pari all’88 % (alcuni sintetici giudizi: dà sicurezza, ci si sente seguiti, è innovativo, dà tranquillità) • Il 3 % (2/66) lo ritiene inutile dopo aver fatto la prima medicazione (?) L.C. - Udine L.C. - Udine • Il 4 % (3/66) pur esprimendo giudizio positivo sull’iniziativa lamenta che la telefonata fa sentire il peso dell’attesa per la risposta dell’esame istologico. Questo aspetto riguarda ovviamente i casi di biopsia mammaria per sospetto ca. • Il 3 % (2/66) non è risultato reperibile pur avendo dato la disponibilità al contatto con la sottoscrizione del consenso . • Il 4 % (3/66) non ha dato il consenso ad essere contatto dal call-center. • Il 3 % (2/66) pur apprezzando lo strumento, ha lamentato che non fosse un’infermiera professionale a svolgere il contatto Conclusioni (1) • La day surgery è sicura e libera da complicanze qualitativamente e numericamente importanti • Un follow up telefonico può essere sufficiente al controllo post-chirurgico • Il coinvolgimento dei MMG può essere utile per l’affermazione di una nuova cultura di gestione multiprofessionale dei problemi di salute ma non idispensabile L.C. - Udine Conclusioni (2) • In tal caso occorre una accurata e completa comunicazione tra professionisti di cui resti traccia in cartella clinica • Indicare sempre una reperibilità del medico specialista per il paziente e per l’equipe assistenziale territoriale eventualmente attivata L.C. - Udine Numero 4 Day Surgery vs Chirurgia Michele M. FARINA Ambulatoriale Riva del Garda, 14 Aprile 2007 chiarificazione dei termini: Day Surgery (DS) e Chirurgia Ambulatoriale (CA) storia veneta della CA vantaggi e vincoli della CA obiettivi a breve e medio termine Con il termine “Day Surgery” (chirurgia di un giorno) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici, o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi invasive, in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno o, al limite, con un solo pernottamento (one day surgery). Con il termine “Chirurgia Ambulatoriale” (outpatient surgery o same-day surgery o office-based surgery) si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici, o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive o semi invasive, in regime ambulatoriale, con permanenza nella struttura limitata alle sole ore del giorno. Anche se nell’uso corrente vengono assimilate, Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery non sono sinonimi e richiedono requisiti minimi differenti. La Day Surgery è comunque una chirurgia da attuare sempre in ambiente protetto (hospital setting) e con precisi dettami regolati per legge. Nel Novembre 2001 nasce l’Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto. Il 16 Agosto 2002 la Regione Veneto vara la Legge Regionale n. 22 “Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, sociosanitarie e sociali”. Negli anni successivi la Giunta Regionale del Veneto approva una lunga serie di delibere tra le quali spicca la DGR n. 2501 del 6/08/2004. La DGR 2501/2004 riporta, nei suoi allegati, le liste di verifica dei REQUISITI MINIMI SPECIFICI E DI QUALITÀ PER L’AUTORIZZAZIONE DELLA “STRUTTURA EXTRA-OSPEDALIERA DI CHIRURGIA” distinguendo requisiti strutturali e organizzativi. La stessa DGR 2501/2004 stabilisce anche, tra gli altri, i requisiti minimi dell’Ambulatorio Chirurgico con Sala Chirurgica, della Day Surgery, del Reparto Operatorio e del Servizio di Sterilizzazione. Il 1° Agosto 2006 la Giunta Regionale del Veneto adotta la DGR n. 2468 avente ad oggetto: “Modifiche e conseguente aggiornamento del Nomenclatore Tariffario Regionale dell’assistenza specialistica ambulatoriale”, successivamente ripresa dalla DGR n. 4450 del 28 Dicembre 2006. La Chirurgia Ambulatoriale assume in Veneto un ruolo diverso e più importante. L’atto deliberativo, apparentemente un mero burocratico aggiornamento del Nomenclatore Tariffario, nella realtà è una sorta di pietra miliare nella storia della Chirurgia Ambulatoriale poichè sancisce la riconduzione “al regime erogativo ambulatoriale, secondo criteri di appropriatezza clinica, economicità ed efficienza nell’utilizzo delle risorse” di quattro interventi chirurgici fino ad allora confinati all’hospital setting. Queste le new entries del Nomenclatore Tariffario Regionale e le rispettive tariffe: 1.Inserzione di cristallino artificiale intraoculare al momento dell’estrazione di cataratta eseguita in contemporanea (tariffa € 1000,00) 2.Liberazione del tunnel carpale (tariffa € 885,00) 3.Legatura e stripping di vene varicose dell’arto inferiore (tariffa € 1440,00) 4.Interventi endovascolari sulle varici eseguiti con tecnica laser (tariffa € 850,00) Storia recente/7 In analogia al regime di ricovero, le tariffe individuate remunerano anche gli accertamenti correlati preliminari e le visite di controllo e gli accertamenti effettuati entro i 30 giorni successivi all’erogazione della prestazione. I vantaggi della CA Per il paziente: - Maggiore compliance nei confronti di una guarigione a domicilio - Riduzione dello stress legato al setting ospedaliero tradizionale - Riduzione dei “costi sociali” correlati all’intervento - Possibilità, in Strutture particolari, di poter effettuare l’intero percorso diagnostico-terapeutico nella medesima sede. I vantaggi della CA Per l’Azienda: - Bassi costi di gestione - Maggiore “governabilità” delle macrofasi del processo e dei rispettivi costi e, quindi, maggiore produttività - Riduzione delle liste d’attesa I vantaggi della CA Per i chirurghi: - Maggiore semplicità di programmazione degli interventi - Maggiori garanzie di rispetto della programmazione - Minori rischi di infezioni ospedaliere - Possibile utilizzo da parte di tutte le specialità dell’area chirurgica Perché la CA stenta a prendere il volo: – Persiste un pregiudizio culturale, soprattutto nell’utenza, riassumibile nella convinzione che “rapidità sia sinonimo di minore precisione”. – Esistono alcuni vincoli, previsti dall’attuale legislazione regionale, riguardanti i requisiti strutturali. – Persiste una eccessiva burocratizzazione, verosimilmente attribuibile alla fase di esordio. Vincoli Le quattro prestazioni di nuovo inserimento possono essere erogate in regime ambulatoriale esclusivamente nelle “STRUTTURE EXTRAOSPEDALIERE DI CHIRURGIA” come descritte nella DGR 2501/2004. Vincoli La DGR n. 2468 del 2006 stabilisce: La creazione di una cartella ambulatoriale che deve contenere la registrazione di tutti gli atti assistenziali erogati al paziente nel corso dei vari accessi alla struttura relativi alla prestazione stessa. La nostra realtà La Struttura Polispecialistica Territoriale dell’AZIENDA ULSS n. 6 di Vicenza: Certificata ISO 9001/2000 nel 2005 e confermata nel 2006/2007 Vi operano circa 40 Specialisti Ambulatoriali Interni che coprono quasi tutte le specialità più diffuse Vi sono ambulatori chirurgici per visite e medicazioni La nostra realtà Esistono spazi appositi per l’attività chirurgica operatoria Ne usufruiscono: il Chirurgo Generale, il Chirurgo Plastico, l’Ortopedico, l’Oculista, l’Urologo Esiste una piccola Centrale di sterilizzazione anch’essa certificata Esiste un’area filtro e un’area per l’osservazione del paziente. La nostra realtà: i punti di forza - La possibilità per il paziente di trovare nella medesima sede una risposta completa e articolata ai propri bisogni: dalla prenotazione in poi fino al ritiro del referto -La presenza, nella stessa sede e nelle ore prestabilite, di tutte le specialità di possibile ausilio con elettromedicali e tecnologia adeguata - La presenza di una Centrale di Sterilizzazione -La certificazione ISO - La ridotta distanza (500 metri) dall’Ospedale di riferimento La nostra realtà: i punti di debolezza - Struttura datata (risale agli anni ’50) e abbisognevole di numerosi interventi - Previsione di costi elevati per soddisfare tutti i requisiti strutturali previsti dalla DGR per la “Struttura Extraospedaliera di Chirurgia” (ricambi d’aria, filtrazione). Obiettivi a breve termine - Informatizzare la cartella ambulatoriale - Implementare le procedure all’abbattimento del rischio necessarie - Mantenere la certificazione ISO 9001/2000 ed estenderla alle nuove attività - Potenziare i collegamenti informatici con l’area ospedaliera ……… a medio termine - Intercettare tutti i requisiti previsti dalla DGR 2501 per l’accreditamento a Struttura ExtraOspedaliera di Chirurgia entro le scadenze previste, oppure, trasferimento in un edificio ove sia possibile progettare e costruire una Unità ExtraOspedaliera di Chirurgia in grado di soddisfare tutti i requisiti strutturali e organizzativi di legge. ….e a lungo termine Out-patient Surgery vs In-patient Surgery N5 I RICOVERI IN CHIRURGIA: MODELLI ORGANIZZATIVI Riva del Garda 14 Aprile 2007 Week Surgery: Indicazioni e criteri di esclusione Dott. G. Motton U. O. C. Chirurgia Ospedale “Orlandi” Bussolengo VR Direttore Dott. G. Motton Definizione Forma di ricovero intermedia tra Day Surgery e Ricovero Ordinario, indicata per patologie per le quali la degenza prevista sia inferiore alle 4 notti/5 giorni Obiettivi •Riduzione della degenza ospedaliera per i pazienti con patologie medio - basse •Riduzione della lista di attesa per interventi maggiori •Recupero di personale medico e paramedico per altre attività •Riduzione dei costi ospedalieri / alberghieri Modalità Operative •Interventi esclusivamente programmati •Accertamenti eseguiti in pre-ricovero •Pazienti ASA 1-2-3 (selezionati) •Organizzazione delle sedute operatorie in funzione della degenza prevista Prime Esperienze •U.O.C. Chirurgia Generale Umberto I – Mestre ( VE ) •U.O.C. Chirurgia Generale Presidio Ospedaliero Unificato ASL 2 Umbria •Azienda Ospedaliera Regionale Sant’Elia – Caltanissetta •Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena ( Milano ) Prime Esperienze U.O.C. CHIRURGIA GENERALE OSPEDALE UMBERTO I – MESTRE (VE) •ATTIVITA’ IN WEEK SURGERY 30 – 35 % •RISPARMIO ECONOMICO 13 – 15 % (450- 510.000 EURO) (simulazione Controllo Gestione Aziendale 2003) Prime Esperienze U.O.C. CHIRURGIA GENERALE PRESIDIO OSPEDALIERO UNIFICATO ASL 2 DELL’UMBRIA Ospedali di emergenza – Ospedali di territorio 2003 2004 2005 Inteventi WS % interventi WS 376 398 480 18.95 26.73 30.65 Prime Esperienze Azienda ospedaliera regionale Sant’Elia – Caltanissetta “Ospedale breve dipartimentale” (ORL, Oculistica, Dermatologia). Risparmio economico complessivo annuo 530.763 euro Risparmio risorse umane Risparmio utenze (riscaldamento, energia elettrica) Risparmio spese alberghiere 409.550 14.355 16.395 Prime Esperienze FONDAZIONE OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO MANGIAGALLI E REGINA ELENA (MI) U.O. di Week Surgery dipartimentale : Chir. Generale,urologia, Neurochirurgia,Medicina generale,U.O.C. trapianti fegato, Chir. Toracica,Dermatologia pediatrica,Cardiologia emodinamica •Contrazione costi di degenza •Miglior gestione posti letto •Riduzione lista di attesa •Disponibilità maggiori risorse umane per la chirurgia maggiore Osservazioni Non può sostituire una U.O.C. con degenza ordinaria se è operativa l’accettazione delle urgenze Revisione dei processi organizzativi e generali di un ospedale per acuti Problematiche •U.O.C. Chirurgia Generale Ospedale medio 22 p.l. , 7 medici , turno infermieristico minimo D.S. 722 (53,7%) Ricoveri/ Interventi Anno chirurgici 1660 1344 I.O. Urgenze 212 (15,7%) 80,9 % 410 112 Chirurgia Maggiore (8,5%) 298 Week Surgery (22,1%) Problematiche •Accorpare Chirurgia D.S. più Week Surgery 1020 interventi/anno (75,8%) •La struttura di ricovero ordinario con accoglimenti di urgenza fortemente ridimensionata •Problemi organizzativi per la gestione e ridistribuzione del personale •Riduzione costi improbabile Problematiche •Unità Dipartimentale ( Chirurgia + O.R.L.+ Oculistica + Urologia ) •Aumento delle patologie trattabili Week Surgery •Concentrazione attività in ricovero ordinario in un unico reparto polispecialistico •Problemi organizzativi e di specializzazione del personale •Realizzazione in strutture ospedaliere con più U.O.C. Chirurgiche di alta specializzazione •Dare più spazio alla chirurgia di alta specializzazione con riduzione dei tempi di attesa •Improbabile la riduzione dei costi a meno che non si riduca il numero delle U.O.C. Conclusioni •Non esistono problemi per individuare le tipologie di prestazioni da effettuare in tale regime •I problemi maggiori sono di tipo organizzativo sia nell’ambito di strutture ospedaliere medie che nelle maggiori •Bisognerebbe ipotizzare una globale riorganizzazione dei ricoveri, non più per specialità ma per durata della degenza •La valutazione dei possibili risparmi va verificata Numero 6 Società Triveneta di Chirurgia I ricoveri in chirurgia : modelli organizzativi Riva del Garda 14 aprile 2007 La WEEK SURGERY “RAPPORTO COSTO BENEFICI” (Dr. Enzo Rizzato) Week Surgery Per week surgery si intende la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici per i quali è opportuna: Una osservazione postoperatoria superiore alle 24 ore che, di norma, non si prolunga oltre le 72 ore, In regime di ricovero ordinario in strutture funzionanti in maniera continuativa dal lunedì al venerdì. Dr. Enzo Rizzato Week Surgery Tale modello si configura quindi in un sistema organizzativo di accoglienza programmata, per patologie che richiedono: • prestazioni chirurgiche di breve durata e media entità, eseguite in anestesia generale e con sistemi di drenaggio post-operatorio mantenuti per periodi limitati. Dr. Enzo Rizzato Patologie trattabili Degenza media inferiore ai 4 giorni e superiore ai 2 Plastica antireflusso (cod. ICD9CM:44.66); Tireoidectomia parziale (cod. ICD9CM:63.0); Appendicectomia (cod. ICD9CM:47.0); ERCP (cod. ICD9CM:51.10); Laparoscopia diagnostica o terapeutica (cod.ICD9CM:54.21); Riduzione prolasso rettale (cod.ICD9CM:49.94); Confezionamento o chiusura di colo-ileo-stomia (cod.ICD9CM:46.10;46.13); Chirurgia mammaria (cod.ICD9CM:85.0); Colecistectomia (cod.ICD9CM:51.2). Dr. Enzo Rizzato Week Surgery LE FATTISPECIE: 1) “Classica” garantita garantita 2) Modello da utilizzare in area dipartimentale con emergenza in loco 3) Modello da utilizzare in aree dipartimentali con emergenza Dr. Enzo Rizzato Week Surgery Modello “CLASSICO” UNITA’ DI DEGENZA DI 20 P.L. (specialistica o plurispecialistica) Chiusura il sabato e alla domenica con ricovero di pazienti in urgenza in un’altra struttura. Premessa al Modello Presenza in azienda di Unità operative che garantiscono la medesima funzione (es: 2 chirurgie: una risponde all’emergenza nel week end); Possibilità di affrontare percorsi assistenziali che si concludono al massimo entro 5 giorni lavorativi settimanali a fronte di un numero di patologie e relativi casi da ottimizzare l’utilizzo dei p.l. Dr. Enzo Rizzato Analogie con … la day surgery Il modello organizzativo presenta notevoli analogie con la day surgery, in particolare per quanto riguarda: 1) La separazione dei flussi, al fine di evitare interferenze con l’attività d’urgenza; 2) Il percorso preoperatorio; 3) Le modalità di programmazione e gestione delle liste d’attesa, così come il sistema degli indicatori di attività. Dr. Enzo Rizzato RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF ONE – DAY SURGERY Pazient satisfaction, clinical outcomes, and costs. PINEAULT.R, CONTANDRIOPOULOS AP, Valois Metall Med. Care 1985 VALUTAZIONE DEI COSTI NELLA CHIRURGIA DELL’ERNIA INGUINALE DAY SURGERY E ONE SURGERY VERSUS RICOVERO ORDINARIO M.S. SAVIANO, R. GELMINI etc. act Amm. Ital. Chirurgia 1996 EVIDENZIANO al di là della metodica chirurgica utilizzata COSTO INTERVENTO che: il costo per caso trattato/costo medio per giornata di degenza/costo p.l. VARIANO in funzione dei COSTI DEL PERSONALE MEDICO E DI ASSISTENZA COSTO DEI BENI E SERVIZI che il paziente ha usufruito COSTI INDIRETTI (manutenzione, acqua, luce) E COMUNI (apporto tecnico amministrativo dell’azienda) Dr. Enzo Rizzato La Valutazione Analitica dei Costi di intervento dipende dalla patologia trattata e dalla tecnica utilizzata PLASTICA TRADIZIONALE. VALUTAZIONE ANALITICA DEI COSTI DELL’INTERVENTO Voci di costo Costi L. Continua … Voci di costo PREANESTESIA Valium fl. N. 1 Atropina 0,5 mg. Siringa 5cc n. 1 1.083 137 94 EQUIPE OPERATORIA (60 minuti) 113.414 Anestesista n. 1 56.707 Inf. Prof. N. 3 79.632 ANESTESIA GENERALE Propofol fl. N. 3 18.414 Trachium fl n. 1 3.540 Fentanest 3 cc. 570 O2 200 lt. 144 N2O 300 lt. Tubo endotracheale Portex Siringa 5 cc. N. 1 94 Siringa 2,5 cc. N. 1 88 Fisiologica 500 cc n. 1 435 Bilanciata 500 cc. N. 1 590 MATERIALE DI CONSUMOo Lama bisturi n. 2 Chirurghi n. 2 3.534 12.300 Costi L. 296 Filo di Mersilene 2/0 n. 1 1.600 Filo di Catgut 2/0 n. 2 2.472 Filo di Catgut atraum 3/0 n. 1 2.180 Filo di Ethibond atr. 2/0 n. 1 2.050 Filo di Ethibond atr. 1 n. 2 7.664 Filo di Nylon atraum. 3/0 n. 1 1.690 Nastro ombelicale 8.083 PREPARAZIONE FERRI CHIRURGICI 3 inferm. Prof. (8 min.) 10.617 RIORDINO S.O. + FERRI CHIR. 2 inf. Prof. (22 min.) 19.465 Ago Cannula n. 1 650 Totale 348.193 Siringa 20 cc. N. 1 200 Costi indiretti (30%) 104.457 Siringa infusione cont. 60 cc. N. 1 450 Costo intervento 452.650 ANALISI DEI COSTI: Prendendo in esame i COSTI EVITATI PERSONALE Piano di lavoro del week end sospeso sabato domenica Pari a ore/sett Medici n.1 per 5 ore n.1 per 5 ore 10 Medici – Pronta disponibilità PD n. 7 ore il pomeriggio PD n. 12 ore notturne PD n. 7 ore il pomeriggio PD n. 12 ore notturne 38 ore PD infermieri n. 2 unità nelle 24 ore n. 2 unità nelle 24 ore 96 oss n. 1 unità nelle 12 ore n. 1 unità nelle 12 ore 24 costo orario Personale coinvolto settimana costo in euro evitato anno €/ora ore settimanal i costo evitato settimana n° settim ane ore totali anno 45,4 10,0 453,9 52 520,0 23.602,8 medici-pronta disponibilità 1,7 38,0 65,4 52 1.976,0 3.398,7 coordinatore infermieristico 24,6 0,0 52 0,0 0,0 personale infermieristico 20,9 96,0 2.001,6 52 4.992,0 104.083,2 personale ausiliario/OSS 14,6 24,0 350,2 52 1.248,0 18.208,3 168,0 2.871,0 8.736,0 149.293,0 medici totale Dr. Enzo Rizzato Beni e Servizi – Servizi Alberghieri Costo medio per posto letto/caso trattato posti letto 20* costo evitato settimana costo evitato anno Farmaci 16,53 20,0 661,2 34.382,4 lavanolo 8,45 20,0 338,0 17.576,0 pulizie 17,72 20,0 708,8 36.857,6 ristorazione 11,71 20,0 468,4 24.356,8 totale 2.176,4 113.172,8 * n. 20 posti letto "evitati" il sabato e la domenica Dr. Enzo Rizzato Costi totali evitati costi totali evitati settimanali anno personale 2.871,0 149.293,0 beni e servizi 2.176,4 113.172,8 5.047,4 262.465,8 totale Non viene preso in considerazione il costo delle prestazioni richieste al laboratorio analisi per i pazienti ricoverati (viene stimato mediamente un valore pari ad € 6,5 per posto letto al giorno) né il valore delle prestazioni di radiologia richieste per i degenti (tariffa per Radiografia al Torace pari a € 25,65 e tariffa per Ecografia addominale da € 68,40 a € 113,95). Non vengono considerati i “costi fissi e i costi comuni” in quanto comunque non verrebbero a modificarsi con l’applicazione un diverso modulo organizzativo Dr. Enzo Rizzato WEEK – SURGERY distribuzione percentuale delle voci di spesa evitate Modello 1 -Costi- 30,0 100% 80% % costi 13,1 60% 56,9 40% 20% 0% 1 Personale Farmaci lavanolo, pulizie, ristorazione Dr. Enzo Rizzato WEEK – SURGERY Punti di forza - benefici • Possibilità di ottimizzare le risorse professionali nei cinque giorni lavorativi: - apertura di attività ambulatoriale aggiuntiva (pari a n. 10 ore alla settimana) - inserimento proficuo personale infermieristico con rapporto di lavoro part time - ottimizzazione presenza personale sanitario durante i cinque giorni lavorativi • Programmazione delle attività con occupazione del 100% dei posti letto • Risparmi effettivi nell’ambito dei costi alberghieri. Dr. Enzo Rizzato WEEK – SURGERY Punti di criticità Difficoltà di realizzazione nei piccoli e medi ospedali, perché necessita sempre di un “reparto” che garantisca la funzione (la presenza nelle 24 ore per l’attività di ricovero urgente). _________________ Tale modello nell’ambito dell’Azienda di Rovigo non ha trovato realizzazione proprio in funzione della presenza di n. 2 Presidi dislocati nell’ambito del territorio aziendale e per la tipologia delle funzioni garantite nelle due sedi ospedaliere. Dr. Enzo Rizzato WEEK – SURGERY Secondo Modello E’ LA STRUTTURA DIPARTIMENTALE CHE GARANTISCE LA FUNZIONE DI URGENZA; I PAZIENTI CHE NON SONO IN CONDIZIONI DI ESSERE DIMESSI O I CASI RICOVERATI IN URGENZA NEL WEEK – END VENGONO ACCOLTI IN UN’AREA OMOGENEA ASSISTENZIALE DIPARTIMENTALE. Premessa al modello Implementazione dei dipartimenti con sistemi assistenziale per aree ad intensità di cure. di integrazione Dr. Enzo Rizzato L’Esperienza Esperienza del Dipartimento Chirurgico Specialistico con degenze ordinarie in un’unica area dipartimentale: • SOC ORL (p.l. Degenza Ordinaria 14) SOC Chirurgia MaxilloFacciale (p.l. Degenza Ordinaria 4) • SOC Oculistica (p.l. Degenza Ordinaria 6) • SOC Dermatochirurgia (p.l. Degenza Ordinaria 2) Punto di partenza: n. 3 Strutture di degenza, ognuna dotata di posti letto propri e personale di SOC che garantiva le funzioni clinico assistenziali autonomamente nelle 24 ore. L’attività dal Lunedì al Venerdì per i reparti tipo Oculistica, Dermatologia, Chirurgia Maxillo-Facciale e parte dell’ORL avveniva secondo la tipologia programmatoria del Week Surgery, ottimizzando l’occupazione dei p.l. sul parametro annuale grazie all’utilizzo dei cosiddetti p.l. tecnici (letti aggiuntivi, non ricompresi nella dotazione regionale, ma che permettevano un’attività che determinava, pur con la chiusura al sabato e alla domenica, un tasso di occupazione anno superiore all’85%). Nel Week-end il progetto riorganizzativo ha permesso di integrare le degenze mantenendo le funzioni specifiche per ogni SOC a garanzia dell’urgenza o di assistenza per eventuali pazienti ancora ricoverati (ORL). Dr. Enzo Rizzato Costi evitati: modello 2 Piano di lavoro del week end sospeso PERSONALE sabato domenica Pari a ore/sett - - - Infermieri oculistica n. 1 unità nelle 24 ore n. 1 unità nelle 24 ore 48 Infermieri dermatologia n. 1 unità nelle 24 ore n. 1 unità nelle 24 ore 48 Oss n. 1 unità nelle 12 ore n. 1 unità nelle 12 ore 24 Medici * * medici sono in servizio in quanto resta attiva la funzione (i medici prestano assistenza in area comune e garantiscono l’urgenza). Personale coinvolto costo orario €/ora settimana ore settimanali costo in euro evitato anno costo evitato settimana n° settiman e ore totali anno Medici 45,4 0,0 52 0,0 0,0 coordinatore infermieristico 24,6 0,0 52 0,0 0,0 personale infermieristico 20,9 96,0 2.001,6 52 4.992,0 104083,2 personale ausiliario/OSS 14,6 24,0 350,2 52 1.248,0 18208,3 totale 120,0 2.351,8 6.240,0 122.291,5 La nuova organizzazione e la dismissione dei turni per unità operative quali la Dermatologia e l’Oculistica, se esteso durante tutta la settimana, consente un ulteriore recupero di personale infermieristico e di supporto. Dr. Enzo Rizzato Beni e Servizi – Servizi Alberghieri posti letto 15* costo evitato settimana costo evitato anno 16,53 15,0 495,9 25.786,8 8,45 15,0 253,5 13.182,0 pulizie 17,72 15,0 531,6 27.643,2 ristorazione 11,71 15,0 351,3 18.267,6 1.632,3 84.879,6 Costo medio per posto letto/caso trattato Farmaci lavanolo totale •n. 15 posti letto "evitati" il sabato e la domenica su un totale di n. 26 posti letto (mediamente lavorano con n. 3-4 p.l. tecnici). Dr. Enzo Rizzato Dr. Enzo Rizzato Costi totali evitati costi totali evitati settimanali anno personale 2.351,8 122.291,5 beni e servizi 1.632,3 84.879,6 3.984,1 207.171,1 totale Distribuzione percentuale delle voci di costo evitate Modello 2 -Costi- % costi 100% 80% 60% 40% 20% 0% 28,5 12,4 59,0 1 Pers onale Farm aci lavanolo, pulizie, ris torazione Dr. Enzo Rizzato Punti di forza/benefici Possibilità di ottimizzare le risorse assistenziali dipartimentali: - riduzione e ottimizzazione delle presenze infermiere / OSS nei turni di sabato e domenica in cui la presenza media dei pazienti era ridotta per la chiusura dell’iter clinico; - inserimento proficuo personale con rapporto di lavoro part time; - ottimizzazione presenza personale sanitario durante i cinque giorni lavorativi (utilizzo professionalità specifiche ); - recupero di personale: la realizzazione dell’area di degenza dipartimentale e la riorganizzazione con logica week- surgery ha permesso la dismissione di n. 2 turni notturni ed il recupero di n. 6 unità infermieristiche e n. 1 Coordinatore Infermieristico; - Mantenimento della pronta disponibilità degli specialisti con garanzia dei livelli assistenziali di guardia da parte del dipartimento chirurgico; - Mantenimento del personale medico specialistico nelle 12 ore giornaliere dal lunedì al venerdì con ampliamento dell’attività ambulatoriale specialistica Risparmi effettivi nell’ambito dei costi alberghieri per la riduzione dei posti letto attivi nel week end Modello attuabile in molte realtà ospedaliere Punti di criticità • Definizione di percorsi di integrazione disciplinare e acquisizione delle competenze specialistiche da parte del personale di assistenza WEEK – SURGERY Modello 3 Modello assistenziale messo in atto presso un Ospedale Periferico Consiste nell’organizzazione di più SOC affini per gradualità di cure con funzione specialistica d’urgenza garantita in un altro Ospedale dotato delle caratteristiche di Ospedale Provinciale e sede di Centrale Operativa 118. Premesse al modello – Presenza di SOC che hanno affinità per percorsi e livelli assistenziali nell’ambito di un medesimo Dipartimento – Presenza di SOC in grado di garantire la medesima funzione specialistica d’urgenza nell’ambito dell’Azienda – Possibilità di differenziare le linee clinico-terapeutiche nell’ambito dell’Azienda pur mantenendo la funzione (esempio traumatologia e ortopedia protesica) Dr. Enzo Rizzato Esperienza del Dipartimento Chirurgico con degenze ordinarie in unica area assistenziale: SOC Chirurgia generale (posti letto Degenza Ordinaria 30) SOS Ortopedia (posti letto Degenza Ordinaria 11) -con presenza della SOC nell’ambito dell’AziendaPossibilità di definire le linee clinico terapeutiche differenziate per : – chirurgia protesica ortopedica presso il P.O. di Trecenta – chirurgia traumatologica ortopedica presso il P.O. di Rovigo • Punto di partenza: n. 2 SOC , ognuna delle quali aveva numero di posti letto propri, personale che garantiva le funzioni clinico assistenziali autonome per SOC nelle 24 ore. • Il progetto riorganizzativo ha permesso di integrare le degenze delle due SOC con identificazione di una funzione a prolungata intensità di cure che accoglie pazienti chirurgici e ortopedici il cui percorso clinico assistenziale prevede una degenza medio lunga. • Presenza di una funzione a limitata intensità di cure – Week Surgery che accoglie sia pazienti chirurgici che ortopedici il cui percorso clinico assistenziale si esaurisce nell’ambito dei cinque giorni lavorativi Dr. Enzo Rizzato Analisi dei costi evitabili Personale Piano di lavoro del week end sospeso sabato domenica Pari a ore/sett n.1 per 5 ore - 5 Infermieri chirurgia n. 1 unità nelle 24 ore n. 1 unità nelle 24 ore 48 Infermieri ortopedia n. 1 unità nelle 24 ore n. 1 unità nelle 24 ore 48 Oss n. 1 unità nelle 12 ore n. 1 unità nelle 12 ore 24 Medici ortopedici Personale coinvolto costo orario settimana anno costo in euro evitato €/ora ore settimanal i costo evitato settimana n° setti mane ore totali anno medici 45,4 5,0 227,0 52 260,0 11801,4 coordinatore infermieristico 24,6 0,0 52 0,0 0,0 personale infermieristico 20,9 96,0 2.001,6 52 4.992,0 104083,2 personale ausiliario/OSS 14,6 24,0 350,2 52 1.248,0 18208,3 125,0 2.578,7 6.500,0 134.092,9 totale Dr. Enzo Rizzato Beni e Servizi – Servizi Alberghieri Costo medio per posto letto/caso trattato posti letto 11* costo evitato settimana costo evitato anno Farmaci 16,53 11,0 363,7 18.910,3 lavanolo 8,45 11,0 185,9 9.666,8 pulizie 17,72 11,0 389,8 20.271,7 ristorazione 11,71 11,0 257,6 13.396,2 totale 1.197,0 62.245,0 •n. 11 posti letto "evitati" il sabato e la domenica (vengono utilizzati nel corso della settimana come letti di Day Surgery) Dr. Enzo Rizzato Costi totali evitati Costi totali evitati Settimanali anno personale 2.578,7 134.092,9 beni e servizi 1.197,0 62.245,0 3.775,7 196.338,0 totale Distribuzione percentuale delle voci di spesa evitate Modello 3 -Costi- 22,1 9,6 100% 80% % costi 60% 68,3 40% 20% 0% 1 Pers onale Farm aci lavanolo, pulizie, ris torazione Dr. Enzo Rizzato Punti di forza / benefici possibilità di ottimizzare le risorse clinico assistenziali dipartimentali: - riduzione e ottimizzazione delle presenze medico, infermieristico e di supporto nei turni nel week end - inserimento proficuo personale con rapporto di lavoro part time - ottimizzazione presenza personale sanitario durante i cinque giorni lavorativi ed aumento attività ambulatoriale - possibilità di garantire una attività ortopedica utile alla popolazione di riferimento in quanto dal lunedì al sabato mattina si mantiene la presenza ortopedica con annesse attività - ottimizzare le degenze e le sale operatorie che altrimenti potevano essere sottoutilizzate. permettere una pianificazione dell’attività protesica con il 100% di occupazione e di garantire le tempistiche dei tempi di attesa, cosa non possibile in un reparto ortopedico-traumatologico che tratta anche la patologia d’urgenza permettere una pianificazione dell’attività riabilitativa consente la definizione di protocolli aziendali (esempio per la traumatologia maggiore) evitando così inappropriate risposte assistenziali assicura risparmi effettivi nell’ambito dei costi alberghieri per la riduzione dei posti letto attivi nel week end Dr. Enzo Rizzato Punti di criticità definizione di percorsi di integrazione disciplinare e acquisizione delle competenze specialistiche da parte del personale di assistenza presenza di SOC che garantiscono la funzione d’urgenza nell’ambito Aziendale definizione di percorsi di accesso alla struttura differenziati in base alle linee clinico terapeutiche sviluppate. Dr. Enzo Rizzato Concludendo 1. La Week Surgery è un modello organizzativo flessibile che può trovare attuazione sotto diverse forme e pertanto utile opportunità di evoluzione/riconversione dei piccoli ospedali; 2. Concorre, nell’ambito di un sistema di rete ospedaliera ai principi di diversificazione dell’offerta garantendo così appropriatezza dei regimi assistenziali 3. trova la sua massima efficienza se integrato con l’attività di Day Surgery; 4. i costi evitati si ripercuotono positivamente sul livello assistenziale; 5. permette un’ottimizzazione dell’offerta assistenziale ed un utilizzo efficiente delle risorse strutturali (sale operatorie, p.l. etc.) ed umane con soddisfazione e gradimento da parte degli operatori; 6. garantisce il rispetto, per le patologie chirurgiche trattate, dei tempi di attesa con positive ripercussioni sulla compliance dei pazienti; La Week Surgery coniuga proficuamente la necessità di ottimizzare le risorse materiali e professionali e la distinzione/implementazione dei percorsi clinici assistenziali con ricadute positive sui livelli professionali. Dr. Enzo Rizzato Numero 7 Società Triveneta di Chirurgia Modelli organizzativi dei ricoveri In chirurgia Tavola Rotonda La week surgery OSPEDALE “UMBERTO I°” Mestre-Venezia Dipartmento di Chirurgia Direttore: Prof. V. PEZZANGORA La riammissione urgente del paziente dimesso S.Ramuscello Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 1. Prospettiva ECONOMICO – FINANZIARIA Pareggio di bilancio Costo per caso trattato 2. Prospettiva del CLIENTE Acquisizione/fidelizzazione (mantenere “quote di mercato”) 3. Prospettiva dell’APPRENDIMENTO e della CRESCITA Potenziare le competenze del personale 4. Prospettiva dei PROCESSI AZIENDALI INTERNI Migliorare la produttività La Break Even Analysis IL CASO DELLA WEEK SURGERY Composizione Costi UROLOGIA; Costi Variabili; 19% CHIRURGIA PLASTICA; Costi Variabili; 13% GASTRO ENTEROLOGIA; Costi Variabili; 25% CHIRURGIA GENERALE; Costi Variabili; 29% CHIRURGIA GENERALE; Costi Fissi; 71% CHIRURGIA PLASTICA; Costi Fissi; 87% UROLOGIA; Costi Fissi; 81% GASTRO ENTEROLOGIA; Costi Fissi; 75% Costi Fissi Costi Variabili Dott. Lazzarini Alberto La Break Even Analysis IL CASO DELLA WEEK SURGERY BEP DELLE 4 UU.OO. ANTE W.S. 14.000.000 ATTIVITA' ATTUALE 4.798 RICOVERI 12.000.000 BEP 4.365 RICOVERI 10.000.000 8.000.000 € 6.000.000 4.000.000 2.000.000 RICOVERI Costi fissi totali Costi variabili totali Costi totali Ricavi totali Dott. Lazzarini Alberto 5000 4900 4800 4700 4600 4500 4400 4300 4200 4100 4000 3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700 2600 2500 2400 2300 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 900 1000 800 700 600 500 400 300 200 0 100 0 La Break Even Analysis IL CASO DELLA WEEK SURGERY BEP DELLE 4 UU.OO. POST W.S. 14.000.000 ATTIVITA' ATTUALE 4.798 RICOVERI 12.000.000 BEP 4.169 RICOVERI 10.000.000 8.000.000 € 6.000.000 4.000.000 2.000.000 RICOVERI Costi fissi totali Costi variabili totali Costi totali Ricavi totali Dott. Lazzarini Alberto 5000 4900 4800 4700 4600 4500 4400 4300 4200 4100 4000 3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700 2600 2500 2400 2300 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 900 1000 800 700 600 500 400 300 200 0 100 0 Obiettivo per l’Unita Operativa di Chirurgia di Mestre ( 2007 ) Day Surgery 50-55% S. Ramuscello Mestre-Venezia Week-Surgery 30-35% Ricovero ordinario 15-20% Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso • Retrospective evaluation of unanticipated admissions and readmissions after same day surgery and associated costs. Coley KC, Williams BA, DaPos SV, Chen C, Smith RB. Center for Pharmacoinformatics and Outcomes Research, University of Pittsburgh School of Pharmacy, 921 Salk Hall, Pittsburgh, PA 15261, USA. J Clin Anesth. 2002 Aug;14(5):349-53 • Advantages of mini-laparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy: results of a prospective randomized trial. Novitsky YW, Kercher KW, Czerniach DR, Kaban GK, Khera S, Gallagher-Dorval KA, Callery MP, Litwin DE, Kelly JJ. Department of Surgery, University of Massachusetts Medical School, Worcester, USA. [email protected] Arch Surg. 2005Dec;140(12):1178-83 S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso • Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Department of Surgical Gastroenterology 435, Hvidovre University Hospital, University of Copenhagen, Hvidovre, Denmark. Dis Colon Rectum. 2004 Mar;47(3):271-7; discussion 2778. • Readmission rates after a planned hospital stay of 2 versus 3 days in fast-track colonic surgery. Andersen J, Hjort-Jakobsen D, Christiansen PS, Kehlet H. Department of Surgical Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Copenhagen, Denmark. Br J Surg. 2007 Mar 2; S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso Accuracy of information on medicines in hospital discharge summaries. McMillan TE, Allan W, Black PN. Clinical Pharmacology, Auckland Hospital, Auckland, New Zealand. [email protected] Intern Med J. 2006 Apr;36(4):221-5. Discharge planning from hospital to home. Shepperd S, Parkes J, McClaren J, Phillips C. Centre for Professional Development, Department of Continuing Education, University of Oxford, 16/17 St. Ebbes Street, Oxford, UK, OX1 1PT. 2000;(4):CD000313. S. Ramuscello Mestre-Venezia Update of: Cochrane Database Syst Rev. Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso Condizioni necessarie Attivazione della pre-ospedalizzazione Selezione dei pazienti. Protocolli diagnostici. Check lists. Informazione Tipo di anestesia Appropriata per il tipo di intervento Tecnica chirurgica Best technique Prolungamento della degenza Stabilizzazione dei parametri clinici ( area di compensazione ) Gestione del dolore Protocolli pre-operatori, post-operatori, a domicilio S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Ready 1988, Rawal 1997, Macintyre 2001, Bert 2001 Analgesia prima dell’imput nocicettivo Previene memoria del dolore Via sistemica Fans Oppiacei Via locoregionale Anestetici locali McQuay 1995, Doyle 1998, Aida 1999, Wu 2000 Il paziente ha dolore Chiama l’infermiere Analgesia 50’ – 90’ Assorbimento del farmaco Valutazione del caso Somministrazione del farmaco Preparazione dell’iniezione Prescrizione del medico Graves 1980 Buprenorfina CEROTTO di PRIMA GENERAZIONE A SERBATOIO il rilascio del farmaco è regolato da apposita membrana CEROTTO SI ULTIMA GENERAZIONE A MATRICE il rilascio del farmaco avviene per diffusione osmotica Sittl R, 2005 concentrazione SOMMINISTRAZIONE CONVENZIONALE VS RILASCIO CONTROLLATO TRANSDERMICO sovradosaggio sedazione e altri effetti collaterali intervallo terapeutico sottodosaggio Convenzionale Rilascio controllato transdermico dolore tempo La riammissione urgente del paziente dimesso • • • PROTOCOLLO TERAPIA DEL DOLORE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIA CHIRURGICA IN REGIME DI WEEK- SURGERY • • • • • Il giorno dell’intervento : Applicazione Transtec 35 mcg/h 1 cerotto; Somministrazione di Plasil 1 cp.x 2; Somministrazione di Perfalgan 1 f. ev all’arrivo in sala operatoria e a 6 e 12 ore dall’intervento; Compilazione da parte dei Sanitari e del Paziente del modulo. • • • • Nei giorni successivi all’Intervento: Assunzione di Plasil 1 cp.x2/di x 3 gg.; Compilazione del modulo. In caso di dolore assunzione di antidolorifici da indicare nel modulo ( Efferalgan 1gr. 1 cpr. e se persiste il dolore Arcoxia 90 mg. 1 cp); Rimozione Transtec cerotto in 4° giornata del postoperatorio; Consegna modulo alla visita di controllo. • • S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso PLAN ACT Ciclo di Deming DO CHECK S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Lista interventi di Chirurgia Generale eseguiti in regime di Week-Surgery Aprile 2006 – Marzo 2007 Senologia Colon VLS Colecisti VLS Tiroide Laparocele Proctologia S. Ramuscello Mestre-Venezia 66 6 173 5 22 155 Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Lista interventi di Chirurgia Generale eseguiti in regime di Week-Surgery Aprile 2006 – Marzo 2007 DIMISSIONI DIFFERITE Totale interventi eseguiti 427 Secrezione ematica in colecistectomia VLS 2 Conversione di colecistectomia VLS 3 Dolore addominale in colecistectomia vls 2 Ritenzione acuta urinaria 4 Interventi rinviati per urgenza 3 S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Week-Surgery Chirurgia Generale Mestre Obiettivo 2007 Numero sale operatorie Lunedi (mattina e pomeriggio) Mercoledì (mattina e pomeriggio) Numero posti letto 6 Totale interventi settimanali 12 Totale interventi annuali ( 45 settimane) S. Ramuscello Mestre-Venezia 2 2 540 Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Week-Surgery Chirurgia Generale Mestre Obiettivo 2007 1 Lunedi Colecistectomia Martedì x Mercoledì Giovedì Venerdi Colecistectomia x x 2 x 3 x x x x x x x x x 4 Proctologia e/o ODS x Senologia x x 5 x 6 x x x x x x x x x Schema1 S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Week-Surgery Chirurgia Generale Mestre Obiettivo 2007 1 2 Lunedi Colon VLS e/o laparocele Colecistectomia e/o tiroide Martedì x x x x x Mercoledì Giovedì Venerdi Colecistectomia x x 3 x x x x x 4 Proctologia e/o ODS x Senologia x x 5 x 6 x x x x x x x x x Schema 2 S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 La riammissione urgente del paziente dimesso Distretto Territoriale Week-Hospital“ Richiesta di assistenza ospedaliera Ricoveri ordinari Ricoveri Day Hospital Ricoveri Day Surgery Week-Hospital“ Richiesta di assistenza ospedaliera High intensive care Week Hospital County Hospital Day Hospital Day Surgery La riammissione urgente del paziente dimesso È necessario un impegno delle Società Scientifiche ed un forte coinvolgimento dei professionisti per coniugare l’efficacia ed i progressi della tecnologia, la sicurezza del paziente, l’appropriatezza del setting assistenziale. La riammissione urgente del paziente dimesso Grazie per l’attenzione S. Ramuscello Mestre-Venezia Riva del Garda (TN) 14 Aprile 2007 Numero 8 Società Triveneta di Chirurgia I ricoveri in chirurgia: modelli organizzativi Riva del Garda, 14 aprile 2007 E’ utile istituire unità di cura autonome per la Week Surgery? Fabrizio Fontana, Direttore Cura e Riabilitazione Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento Schema della presentazione 1. Definizioni 2. Evoluzione del sistema ospedaliero 3. Normativa di riferimento 4. Modelli organizzativi 5. Week Surgery: caratteristiche 6. Week Surgery: dal modello teorico alla realtà 7. Unità autonome di Week Surgery 8. Vantaggi attesi 9. Criticità 10. Conclusioni Definizioni Day Surgery Modalità organizzativa e gestionale per l’ effettuazione di interventi chirurgici o di procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semiinvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, in anestesia locale, loco-regionale, generale, eventualmente con il pernottamento (One Day Surgery) Week Surgery Modalità organizzativa e gestionale per l’ effettuazione di interventi chirurgici di elezione aventi un maggiore grado di complessità rispetto al Day Surgery, tale da richiedere al paziente una permanenza in ospedale per più giorni, al massimo 5 Evoluzione del sistema ospedaliero (1/6) Cambiamento del quadro epidemiologico da • progressivo invecchiamento della popolazione • aumento delle patologie cronico-degenerative ripensamento del ruolo dell’ospedale (appropriatezza organizzativa, ricovero breve, deospedalizzazione) Evoluzione del sistema ospedaliero (2/6) Ospedale luogo di degenza e di assistenza grande ed indifferenziato vs struttura di dimensioni medio-piccole ad alto contenuto tecnologico per l’ erogazione di prestazioni ad elevata complessità, differenziate, concentrate in periodi temporali molto limitati Evoluzione del sistema ospedaliero (3/6) Baricentro delle attività sanitarie spostato progressivamente sulle attività di trattamento diurno (DH/DS)) ed ambulatoriale con modelli organizzativi che coniughino efficacia clinica soddisfazione del cittadino razionalizzazione dei costi Evoluzione del sistema ospedaliero (4/6) • erogazione di prestazioni sanitarie appropriate • diversificazione dei percorsi clinico- assistenziali • diffusione della preospedalizzazione (inquadramento diagnostico della patologia da trattare in regime di prericovero) • riduzione progressiva dei posti letto delle UU.OO. di Chirurgia da utilizzare in maniera ottimale • carenza di personale • razionalizzazione delle risorse Modelli organizzativi altenativi (Day/Week Surgery) Evoluzione del sistema ospedaliero Modelli organizzativi (5/6) altenativi: Day Surgery Interventi chirurgici effettuati in Day Surgery (indice di trasferibilità teorico: 54,9%) • • • paesi anglosassoni: oltre il 50% Italia: pari al 32,4% nell’anno 2003 APSS di Trento: 49% nell’anno 2003 51,12% nell’anno 2004 51,83% nell’anno 2005 53,26% nell’anno 2006 Evoluzione del sistema ospedaliero (6/6) Modelli organizzativi altenativi: Week Surgery • modello organizzativo analogo al Day Surgery • ricovero breve necessario per un’osservazione post operatoria superiore alle 24 ore Normativa di riferimento (1/3) • • • • • • • • • L. 595/85 L. 135/90 D.P.R. 20 ottobre 1992 Piano sanitario 1992-94 Legge Provinciale n. 10/1993 Piano Sanitario Provinciale 1993-95 D.M. 14.12.1994 e Linee guida 1/95 D.P.R. 14 gennaio 1997 Decreto del Presidente di Giunta Provinciale 27-11-2000, n. 30-48 Normativa di riferimento (2/3) • • • • Piano sanitario nazionale 1998-2000 Piano Sanitario Provinciale 2000-2002 Linee guida specifiche anno 2001 DPCM 29 novembre 2001 di definizione dei LEA: Accordo StatoRegioni del 1° agosto 2002: approvazione delle Linee guida per le attività di day surgery • Deliberazione di Giunta Provinciale 10 ottobre 2003, n. 2551 • Determinazione delle tariffe per le prestazioni di assistenza ospedaliera, con decorrenza 1 gennaio 2003 • Intesa Stato e Regioni 23 marzo 2005 • Normativa di riferimento (3/3) Deliberazioni della giunta provinciale n. 1745 del 26 agosto e n. 1922 dell’8 settembre 2005 Qualificazione e riorganizzazione delle rete ospedaliera provinciale e dell’assistenza primaria – linee guida e di indirizzo con qualificazione e valorizzazione degli ospedali di valle, attraverso l’individuazione e il rafforzamento delle funzioni di base da assicurare al bacino di riferimento puntando anche all’effettuazione delle prestazioni di chirurgia generale (sia di urgenza che di elezione) esclusivamente nei cinque giorni feriali, con sospensione delle attività nel fine settimana. Tale attività deve privilegiare , compatibilmente con le condizioni di salute del paziente e con la tipologia di intervento, il regime di day surgery. In tale ottica interventi più complessi vanno programmati in regime di ricovero ordinario preferibilmente all’inizio della settimana Modelli organizzativi • Presidio autonomo, funzionalmente collegato ad una struttura ospedaliera per acuti situata ad una distanza compatibile con l’efficace gestione di eventuali complicanze • Unità monospecialistica o plurispecialistica, posta all’interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo con - dotazione di spazi di degenza dedicati alla surgery ed utilizzo programmato di sale operatorie in comune con altre unità operative - dotazione di spazi di degenza e di sale operatorie dedicati alla surgery, in relazione ad un elevato volume e alla complessità della casistica trattata • Posti letto dedicati nell’ambito delle unità di degenza ordinaria presenti nelle strutture di ricovero per acuti (da Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002: approvazione delle Linee guida per le attività di day surgery) Week Surgery: caratteristiche (1/2) • Ammissione: criteri (clinici e socio-familiari) espliciti di selezione ricoveri con degenze medie inferiori a 5 giorni, sia per le patologie trattate che per le condizioni cliniche dei pazienti prestazioni chirurgiche eseguite in anestesia generale e con sistemi di drenaggio post-operatorio mantenuti per periodi limitati • Trattamento: specifici protocolli di cura e monitoraggio • Interventi chirurgici concentrati nei primi giorni della settimana Week Surgery: caratteristiche (2/2) • Monitoraggio del decorso post-operatorio per un tempo sufficientemente sicuro (attività organizzate e svolte con modalità che assicurano condizioni di sicurezza non minori rispetto a quelle proprie della chirurgia ordinaria) • Durata: degenza post-operatoria inferiore ai 5 giorni con dimissioni entro il venerdì pomeriggio • Continuità assistenziale (relazione per il medico curante ed informazioni per pazienti e/o familiari, distribuzione diretta dei farmaci – quali analgesici - necessari nell’immediato post-operatorio, programmazione dei controlli clinici ambulatoriali) Week Surgery: dal modello teorico alla realtà (1/5) Indicatori per misurare l’ appropriatezza organizzativa • Indice di occupazione dei posti letto di sabato/domenica per pazienti operati e non • % di pazienti operati, programmati, con degenza < a 5 giorni, presenti nei giorni di sabato e domenica • % di pazienti dimessi e % di pazienti programmati ammessi nel fine settimana • % di pazienti programmati operati e degenza media pre-operatoria nei weekend indicazioni utili sul piano organizzativo anche nei presidi ospedalieri dell’emergenza per meglio modulare l’attività nell’arco dell’intera settimana Week Surgery: dal modello teorico alla realtà (2/5) Elementi conoscitivi per l’attivazione 1) Rilevazione delle unità operative chirurgiche con degenza media in ricovero ordinario inferiore ai 5 giorni ed omogenea complessità dei casi trattati Informazioni disponibili da registro operatorio informatizzato e banca dati SDO: • n. interventi per giorno della settimana negli ospedali di distretto-dato complessivo • n. interventi per giorno della settimana per disciplina per singolo ospedale di distretto • n. di nati per singola sede ospedaliera aziendale per giorno della settimana • tempi medi per i più frequenti interventi chirurgici per disciplina negli ospedali di distretto • n. di ricoveri ordinari per giorno della settimana negli ospedali di riferimento e di distretto nelle discipline in esame • n. di interventi al sabato e alla domenica per ospedale e per disciplina • n. di presenti in ricovero ordinario di sabato e di domenica nel 2005 e valore medio annuo negli ospedali di riferimento nelle discipline in esame. 2) Organizzazione dei singoli gruppi operatori Week Surgery: dal modello teorico alla realtà (3/5) Presupposti per l’attivazione definizione della mission della struttura delle modalità organizzative alternative delle attività di sala operatoria e di degenza (chiusura dei ricoveri ordinari il venerdì e riapertura il lunedì) forte committenza della Direzione Strategica Aziendale e coinvolgimento dei Direttori delle UU.OO. (obiettivi di budget alle UU.OO. interessate) definizione dei criteri di selezione e gestione delle patologie più frequenti e dei relativi percorsi assistenziali con attenta organizzazione delle attività del prericovero chirurgico Week Surgery: dal modello teorico alla realtà (4/5) programmazione dell’attività chirurgica e della tipologia degli interventi in base al giorno della settimana: - sedute operatorie del lunedì = interventi che prevedono i tempi di degenza postoperatoria più lunghi (4 – 5 giorni) - altri giorni = attività eseguita in regime di day-surgery e/o one day surgery Week Surgery: dal modello teorico alla realtà (5/5) individuazione di posti letto per il trasferimento dei pazienti che, per impreviste complicazioni insorte nel corso della degenza, non possono essere dimessi entro il venerdì valutazione dell’impatto del modello organizzativo individuato sui servizi ospedalieri e sui dipartimenti di radiodiagnostica, medicina di laboratorio e sulle attività di urgenza/emergenza Unità autonome di Week Surgery (1/4) • indipendenti dal punto di vista strutturale, amministrativo e gestionale con una organizzazione specifica e dotate di propri ambienti, mezzi e personale • multidisciplinari Unità autonome di Week Surgery (2/4) • dotazione di personale - figura di coordinamento per la programmazione di sedute operatorie (coordinamento di attività di prericovero chirurgico, UU.OO. coinvolte e Blocco Operatorio) - anestesisti, chirurghi per ogni Unità Operativa afferente al “week –surgery ed infermieri in servizio attivo e in pronta disponibilità per la gestione di eventuali urgenze in pazienti operati Unità autonome di Week Surgery (3/4) • centralizzazione delle attività di preospedalizzazione per la valutazione preoperatoria programmazione degli interventi accoglienza dei pazienti e preparazione preoperatoria monitoraggio post operatorio, compreso il controllo del dolore valutazione dimissibilità informazione/istruzioni ai pazienti e/o loro familiari Unità autonome di Week Surgery (4/4) • individuazione di posti letto per il trasferimento dei pazienti che per impreviste complicazioni insorte nel corso della degenza non possono essere dimessi entro il venerdì attraverso formalizzazione di accordi con le unità operative ospedaliere di riferimento trasferimento di informazioni cliniche condivisione dei percorsi clinico assistenziali Vantaggi attesi (1/5) • miglioramento della appropriatezza organizzativa con trasferimento di alcune prestazioni dal regime ordinario ad altri setting assistenziali • miglioramento della appropriatezza tecnico professionale e sviluppo della best practice sfruttando le opportunità offerte dalle tecniche chirurgiche mini-invasive • riduzione del numero di indagini preoperatorie inappropriatamente richieste ed eseguite con conseguente spreco di risorse ed allungamento dei tempi di attesa Vantaggi attesi (2/5) • umanizzazione dell’ospedale: degenze più brevi programmate e rispettate, con gradimento dei pazienti per percorsi standardizzati e guidati • migliore utilizzo del personale con riduzione dei carichi di lavoro nei fine settimana e regolare fruizione delle ferie • ottimizzazione ed incremento dell’attività chirurgica con razionalizzazione dell’utilizzo delle sale operatorie • ottimale utilizzo dei posti letto Vantaggi attesi (3/5) • riduzione dei costi legati al personale • riduzione dei costi per vitto, guardaroba e, in caso di unità autonoma, per utenze come energia elettrica, riscaldamento etc. • soddisfazione dei pazienti per il contenimento dei tempi di attesa e la sicurezza della data di intervento • soddisfazione del personale coinvolto Vantaggi attesi (4/5) Week surgery vs Day Surgery Maggiore flessibilità per possibilità di trattare • una casistica più ampia • pazienti con maggior carico assistenziale o maggiore instabilità clinica • pazienti residenti lontano dall’ospedale • pazienti soli, anziani Vantaggi attesi (5/5) Week surgery vs Day Surgery Effettuazione anche prestazioni di chirurgia ambulatoriale day surgery one day surgery Ricorso al regime di ricovero in regime di degenza breve (week surgery) anche per quelle procedure che, pur essendo inserite nell'elenco della day surgery, presentano una maggiore complessità o per quei pazienti nei quali è controindicata la dimissione entro le 24 ore Criticità • Trasformazione della struttura organizzativa e gestionale delle unità operative dell’area chirurgica • Gestione dei pazienti urgenti (protocolli con il Servizio del 118 per definire i ricoveri urgenti che possono essere trattati negli ospedali di territorio sede di week surgery e i giorni di accettazione) • Gestione dei pazienti non dimissibili sabato o domenica (ricoveri programmati “pesanti” con degenza superiore ai 5 giorni da affrontare all’interno dei diversi livelli di complessità assistenziali della rete ospedaliera) Conclusioni (1/2) Il modello organizzativo della week surgery costituisce • ponte tra la degenza ordinaria, sempre più High Care, e la chirurgia ambulatoriale (trattamento dei pazienti in diversi livelli di intensità di cura nel rispetto delle indicazioni dei LEA e delle linee guida delle società scientifiche) • opportunità di riconversione/qualificazione per piccoli ospedali nell’ambito di una rete ospedaliera con offerta diversificata, appropriata ed efficiente Conclusioni (2/2) Per la nostra esperienza è ipotizzabile la sperimentazione del modello organizzativo della week surgery per specialità chirurgiche (come dermatologia, oculistica, otorinolaringoiatria) con elevato indice di trasferibilità collocate negli ospedali non ricomprese nella rete dell’emergenza • Bibliografia Regione Umbria, Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali Servizio II (2005): Chirurgie generali negli ospedali di territorio umbri: analisi dei ricoveri con giornate di degenza nei giorni di sabato e/o domenica – anno 2003 • L’attività di Day Surgery nelle Regioni: Supplementi di Monitor, 2° Supplemento al n. 15 di Monitor – anno 2005 • Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane, Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane, 2006 • Nardi L.,Di Stefano L., Carello G., Colombai R., Costa F., Leoncini L. (2007): Nuovi modelli organizzativi “Week and Day Surgery”, L’Ospedale n. 1/07 •Numero 11 Società Triveneta di Chirurgia I RICOVERI IN CHIRURGIA: MODELLI ORGANIZZATIVI FAST TRACK E STRUTTURE SUL TERRITORIO Dott. Stefano Tardivo Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica Università degli Studi di Verona Riva del Garda 14 Aprile 2007 Il ruolo dell’Ospedale si sta modificando in un’ottica di cure ad alta intensità e forte contenuto tecnologico; le degenze sono sempre più brevi e alla realtà territoriale viene affidata parte dell’attività assistenziale un tempo deputata all’Ospedale. I problemi legati alla Continuità Assistenziale e all’Integrazione Ospedale - Territorio devono trovare al più presto una valida risposta per non creare pericolosi momenti di “vuoto” nell’assistenza. Ricovero Programmato Urgente Accettazione Ospedale Esami diagnostici, terapia farmacologica, intervento chirurgico... Diagnosi e cura Il problema della dimissione Esami di verifica esito terapie e / o interventi Stabilizzazione e 1. decisione clinica 2. decisione sulla necessità e tipologia di assistenza Territorio Domicilio ADI RSA, Casa di Riposo... 3. comunicazione al paziente e ai familiari 4. istruzione del paziente e dei familiari (condivisione!) 5. comunicazione con il MMG e con il responsabile della presa in carico territoriale Dimissione tempestiva ritardata precoce Punto critico Day Hospital Short Week Surgery Fast Track Day Surgery OSPEDALE Ricoveri ordinari Ambulatori D.S.M. Residenze Sanitarie Medicalizzate Hospice Country Hospital Residenze Sanitarie Assistenziali POLIAMBULATORIO Sistema Semiresidenziale SERT CONSULTORI M.M.G. Assistenza Domiciliare Integrata Servizio Assistenza Domiciliare Anziani Disabili fisici Disabili Psichici Assistenza Programmata Visite domiciliari Assistenza Infermieristica Ospedalizzazione a domicilio MODELLO ESISTENTE Emergenza Guardia Medica BISOGNO ASSISTENZIALE Ospedale Lungodegenza Riabilitazione Ospedale di Comunità DISTRETTO Elaborazione della proposta assistenziale RSA/CDR MMG Forme di associazione ADI RIORGANIZZAZIONE ASSISTENZA PRIMARIA PASSATO PRESENTEFUTURO Ruolo chiave dell’assistenza primaria FRAGILITA’ ORGANIZZATIVA E STRUTTURALE PRATICA INDIVIDUALISTICA SCARSITA’ DI RISORSE CENTRATA SUL PAZIENTE (< MALATTIA) MEDICINA IN ASSOCIAZIONE MEDICINA IN RETE MEDICINA DI GRUPPO FORME DI AGGREGAZIONI SPERIMENTALI (UTAP) EQUIPES TERRITORIALI GUIDA E ORIENTAMENTO TRA LA COMPLESSITA’ DEI SERVIZI RAFFORZARE IL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE (CONTINUITA’) ESTENDERE NEL TERRITORIO LE RISPOSTE DI SALUTE RIDURRE L’ACCESSO IMPROPRIO AL PRONTO SOCCORSO MIGLIORARE L’UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE AUMENTARE LA PRODUTTIVITA’ DEL SISTEMA 202 LIVELLI DI INTEGRAZIONE INTEGRAZIONE ISTITUZIONALE INTEGRAZIONE GESTIONALE INTEGRAZIONE PROFESSIONALE Piano Sanitario Nazionale 2003-2005: obiettivo prioritario Realizzazione di percorsi assistenziali integrati Intersettorialità degli interventi Programmazione di un sistema a rete La continuità assistenziale è fatta propria anche dall’O.M.S. come indicatore sensibile del buon funzionamento dei servizi sanitari SCENARIO DELL’INTEGRAZIONE Ospedale Servizi ospedalieri Organizzazione Professionisti Collegamento Coordinamento Comunicazione Interdipendenza INTEGRAZIONE Territorio Rete strutture territorio Servizi sociali Professionisti OSPEDALE ATTORI TERRITORIO Istituzioni Collettività Organizzazioni Professionisti Associazioni Direzioni (ospedale, distretti) Dipartimenti Agenzie e altri soggetti esterni ...Cooperazione finalizzata tra ospedale e territorio... …Per unificare risorse e strumenti: integrazione gestionale e professionale… ….A garanzia della funzionalità dei moduli assistenziali multidimensionali per patologia/bisogno... CRITICITÀ DEL RAPPORTO TRA OSPEDALE E TERRITORIO Coinvolgimento di tutti i professionisti Difficoltà relazionali Carenza di adeguati sistemi informativi Carenza di percorsi specifici per tipologia di paziente Formazione dei professionisti sul tema della continuità Dati sensibili e privacy Asimmetria ospedale territorio sotto il profilo organizzativo STRUMENTI DI INTEGRAZIONE • • • • • • • Percorsi assistenziali (PDTA) Formazione Sistemi Informativi Comunicazione Unità di valutazione (Indicatori) Rapporti con l’associazionismo Budget ospedale-territorio Integrazione nella Fast-Track.... IL PDTA COME POSSIBILE RISPOSTA Una definizione, tante definizioni… Protocolli Diagnostico-Terapeutici Piani di assistenza Profili di assistenza Protocolli di cura Guideline Critical Pathway Clinical Pathway Percorso Effettivo Integrated Care Pathway Percorsi del paziente Disease Management Percorso Aziendale di Cura e di Assistenza Protocol Percorso di riferimento Percorso Obiettivo Il Percorso Diagnostico Terapeutic ed Assistenziale (PDTA) Cosa intendiamo per PDTA? La traduzione del bisogno di salute, secondo le raccomandazioni scientifiche (linee guida), in un contesto organizzativo locale Approccio alla gestione per processi: la migliore sequenza logico-spazio-temporale delle pratiche e delle prestazioni erogate, nell’Azienda Sanitaria, secondo condivisi criteri clinico-organizzativi Il PDTA è al contempo “descrizione dell’esistente” e strumento di miglioramento e di governo clinico PER PUNTARE ALL’INTEGRAZIONE… Regia Condivisione Comunicazione Valorizzazione delle risorse Presa in carico •Programmazione •Appropriatezza •Qualità O S P E D A L E T E R R I T O R I O Grazie per la paziente e cortese attenzione… Numero 12 I RICOVERI IN CHIRURGIA MODELLI ORGANIZZATIVI Riva del Garda – 14 Aprile 2007 LE EMERGENZE CHIRURGICHE: L’ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO NELLE UNITA’ DI CHIRURGIA GENERALE CLAUDIO ECCHER U.O. CHIRURGIA IIA DIVISIONE TRENTO EMERGENZA Condizione che implica un immediato pericolo di vita con compromissione di almeno una delle funzioni vitali (cardiaca, respiratoria o nervosa) e conseguente alterazione di almeno uno dei relativi parametri. Richiede l’immediato intervento di personale qualificato per il sostegno delle funzioni vitali CH 2 TN URGENZA Condizione che implica un potenziale pericolo di vita con funzioni vitali e relativi parametri ancora non compromessi. Richiede il tempestivo intervento di personale qualificato per il controllo delle funzioni vitali CH 2 TN EMERGENZE CHIRURGICHE TRAUMI EMERGENZE NON TRAUMATICHE CH 2 TN EMERGENZE 118 PRONTO SOCCORSO CH 2 TN TRAUMI PRONTO SOCCORSO VALUTAZIONE PLURISPECIALISTICA RIANIMAZIONE SALA OPERATORIA REPARTO CH 2 TN TRAUMI REPARTO Trauma toraco-addominale particolare attenzione a Contusione epatica o splenica Emoperitoneo lieve Emopneumotorace drenato Traumi associati CH 2 TN TRAUMI REPARTO Mantenimento stabilità emodinamica Monitoraggio parametri vitali Monitoraggio laboratorio Monitoraggio ecografico CH 2 TN EMERGENZE NON TRAUMATICHE PRONTO SOCCORSO VALUTAZIONE CHIRURGICA IN P.S. RIANIMAZIONE SALA OPERATORIA REPARTO CH 2 TN CH 2 TN EMERGENZA In presenza di una condizione di emergenza il personale sanitario della U.O. deve : 1. Iniziare le prime manovre di rianimazione cardiopolmonare secondo il BLS-D 2. Attivare contemporaneamente l’equipe di emergenza della Terapia Intensiva CH 2 TN EMERGENZA CARRELLO EMERGENZA Monitor Defibrillatore Asse rigida per massaggio cardiaco Supporto per e bombole di O2 Aspiratore elettrico con tubo di aspirazione e raccordo a 3 vie Pallone AMBU con reservoir per ossigenazione in O2 100% filtro e valvola peep Tubi di collegamento tra bombola di O2 e palloni AMBU Tubi orofaringei, maschere facciali, maschere Venturi, sondini Soluzioni per infusioni, aghi-cannule, farmaci ………. CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO EMERGENZE CHIRURGICHE EMERGENZE NON CHIRURGICHE CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO EMERGENZE NON CHIRURGICHE Insufficienza respiratoria non da emopnx Shock anafilattico Shock cardiogeno Infarto miocardico Aritmia cardiaca Stato convulsivo CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO TRAUMI Shock emorragico in paz in monitoraggio (emotorace o emoperitoneo) Insufficienza respiratoria (emo-pnx) Peritonite da perforazione di viscere cavo CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO EMERGENZE NON TRAUMATICHE Insufficienza respiratoria da pnx o emotorace Peritonite Shock settico Shock emorragico (occlusione intestinale) CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO PNEUMO - EMOTORACE Spontaneo Postoperatorio CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO PERITONITE – SHOCK SETTICO Perforazione di viscere cavo Perforazione iatrogena (endoscopia) Ischemia, infarto intestinale Deiscenza anastomosi digestiva Pancreatite acuta necrotico emorragica CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO SHOCK EMORRAGICO Emoperitoneo spontaneo da neoplasia (epatok) o in paziente scoagulato Postoperatorio (emoperitoneo, emotorace) Emorragia digestiva CH 2 TN PROCEDURE - chirurgo Applicazione sondino naso-gastrico Accesso arterioso Prelievo arterioso CVC Broncoaspirazione Ecografia Toracentesi, drenaggio pleurico Paracentesi, drenaggio addominale Drenaggio raccolte ematiche postoperatorie Rianimazione cardiopolmonare CH 2 TN PROCEDURE -infermiere Accesso vascolare periferico Prelievo venoso Prelievo arterioso Posizionamento monitoraggio ECG, PA, sat O2 Cateterismo vescicale ECG Apporto ossigeno Rianimazione cardiopolmonare CH 2 TN PROCEDURE - rianimatore CVC Broncoaspirazione Accesso arterioso Intubazione Rianimazione cardiopolmonare CH 2 TN PROCEDURE - oss Trasporto malato (radiologia, TAC, s.o.) Reperimento materiale x procedure CH 2 TN RICHIESTE - chirurgo Radiologia convenzionale, TAC, angiografia, (ecografia) Endoscopia digestiva Emotrasfusioni Sala operatoria Rianimatore Chirurghi reperibili CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO AMBIENTE Il paziente va posto in un ambiente adatto, ampio, dove sia possibile eseguire senza difficoltà ed impedimenti tutte le manovre e gli accertamenti necessari alla conferma della diagnosi e alla preparazione all’intervento chirurgico in emergenza-urgenza CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO ECOGRAFIA IN REPARTO Rapidità e tempestività diagnosi (emotorace, emoperitoneo, pnx … ) prima di avere i parametri di laboratorio Possibilità di prelievo ecoguidato (emoperitoneo o ascite ?) e di posizionamento drenaggio CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO ECOGRAFIA IN REPARTO Ecografia eseguita dal chirurgo di guardia o di reparto (massima rapidità) Necessità di esperienza ecografica (almeno FAST) CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO ECOGRAFIA IN REPARTO Dal Gennaio 2001 al Febbraio 2007 sono stati ricoverati presso la nostra U.O. 87 pazienti per trauma splenico, di questi 50 sono stati sottoposti in urgenza-emergenza a splenectomia, mentre 37 sono stati trattati inizialmente in modo conservativo. Di questi 10 sono stati successivamente sottoposti a splenectomia per aumento dell’emoperitoneo ed anemizzazione o per instabilità emodinamica. In tutti questi pazienti è stata fondamentale una diagnosi ecografica tempestiva. CH 2 TN EMERGENZE IN REPARTO SALA OPERATORIA La comunicazione con la Sala Operatoria e la Rianimazione deve essere tempestiva, attuata dall’ambiente in cui si trova il paziente. Il personale di sala operatoria e l’anestesista devono essere immediatamente disponibili (presenza di una equipe operatoria dedicata all’emergenza anestesista, strumentista, nurse, assistente di sala) CH 2 TN EMERGENZE CHIRURGICHE Rapida ed accurata diagnosi Rapida preparazione all’ intervento MINIMO TEMPO TRA SINTOMI ED INTERVENTO MIGLIORE PROGNOSI CH 2 TN Ospedale “Santa Chiara” - Trento U.O. Chirurgia IIa Divisione - Direttore Prof. C. Eccher
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