DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. del 28/12/2000)
Spett.le Società Santa Teresa
Servizio Controlli Impianti Termici
Via Ciciriello ex caserma VV.FF
72100 Brindisi
Oggetto: Dichiarazione di impianto disattivato
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________( Prov.________________ )
in data ______________________________ e residente a _____________________________________
alla via _______________________________________________________ (tel __________________ )
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo
quanto prescritto dall’art. 76 del succitato D.P:R. 445/2000.
In qualità di:
o
Proprietario
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome ________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________
data di nascita ______________ luogo di nascita _____________________________________
Cod. fisc._____________________________________________________________________
o
Occupante
nel caso l’occupante sia persona diversa indicarne i dati
Nome ________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________
data di nascita _______________ luogo di nascita ____________________________________
residente in via ___________________________________________ n.___________________
Comune ______________________________________________________( Prov._________ )
Cod. fisc._____________________________________________________________________
o
Terzo Responsabile
Operatore della Ditta (Denominazione per esteso) _____________________________________
_____________________________________________________________________________
Con part. IVA _________________________________________________________________
Codice Camerale _______________________________________________________________
Di cui il legale rappresentante è ___________________________________________________
Nome ________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________
Data di nascita __________________________ luogo di nascita _________________________
Residente in via ________________________________________________ n.______________
Comune ____________________________________________________ ( Prov.___________ )
DICHIARA
che l’impianto installato presso l’immobile sito nel Comune di ___________________________________
Via _______________________________________________________ n. _____ piano _____ Int ______,
è
stato
disattivato
in
data
_____________________________
con
le
seguenti
modalità:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Allega alla presente
1.
copia del documento di riconoscimento;
2.
copia del libretto d’impianto/centrale di cui D.M. 17/03/2003 in cui risulta al punto 9 l’avvenuta
disattivazione con le relative modalità;
______________________ lì______________
Firma (leggibile)
__________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 d.p.r. 445 DEL 28/12/2000)
RICEVUTA PER CONSEGNA A MANO
Dichiarazione di Installazione Impianto disattivato
Data ______________________________
Timbro e firma dell’operatore ricevente ____________________________________________________
NOTE INFORMATIVE SULLE PROCEDURE
 Definizione: per impianto disattivato si intende un impianto privo delle sue
parti essenziali e comunque in condizioni tali da non poter essere in alcun modo
utilizzato o utilizzabile (cessazione contratto fornitura gas, disattivazione
impianto termica dalla rete del gas e dalla rete elettrica e disattivazione del
bruciatore)
 Reperibilità del modello: i possessori di nuovi impianti termici sono tenuti ad
inviare alla Società Santa Teresa S.p.A. “dichiarazione di installazione di nuovo
impianto secondo apposito modello reperibile presso:
1. Uffici della Società Santa Teresa S.p.A., via Consolazione 3, Brindisi
2. Visitando il sito internet www.provincia.brindisi.it o www.santateresaspa.it;
 Controlli a campione: su tali dichiarazioni saranno eseguiti controlli a
campione per il riscontro della veridicità della dichiarazione senza alcun
onere;
 Dichiarazioni mendaci: qualora all’esito del controllo venga riscontrata
la non veridicità di quanto dichiarato sarà applicato il disposto dell’art.
76 del D.P.R. 445/2000;
 Inoltro dichiarazione: sono tutti invitati ad inviare la dichiarazione di
disattivazione dell’impianto termico anche coloro che hanno disattivato
l’impianto negli anni precedenti;
 Oneri:
la presentazione della dichiarazione di disattivazione non
necessita di versamenti a corredo
 N.B: E’ NELL’INTERESSE DEL RESPONSABILE DELL’IMPIANTO
DARE TEMPESTIVA CONOSCENZA DELLE PROPRIE POSIZIONI
ALL’ENTE CONTROLLORE IL QUALE FORNIRA’ OGNI
INFORMAZIONE RICHIESTA AL FINE DI GUIDARE L’UTENTE
ATTRAVERSO UN CORRETTO ADEMPIMENTO PROCEDURALE