FARMACOECONOMIA
• TERAPIA
– Percentuale di successi
• PREVENZIONE
– NNT / NNH
NNT = Number Needed to Treat (to prevent a given event)
NNH = Number Needed to Harm (to be associated with a given serious side effect)
FARMACOECONOMIA
• TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE
– Costo terapia (da 200 a 15.000€ per anno)
– Percentuale di insuccessi (costo switch!)
• Fallimento terapeutico
• Effetti collaterali a breve e lungo termine
I BIOLOGICI NEI PAZIENTI MTX-FAILURE1
Gli studi clinici hanno ampiamente dimostrato l’efficacia dei biologici nei pazienti
con risposta inadeguata a uno o più DMARDs convenzionali, incluso il MTX.
ABT, abatacept; ACR, American College of Rheumathology; ADA, adalimumab; CZP,
certolizumab; INF, infliximab; MTX, metotrexato; TCZ, tociizumab,
1. Chatzidionysiou K & van Vollenhoven R. J Intern Med 2011;epub published online first
Studio Premier: Response after 2 years
80
ACR 20
ACR 50
Patients (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX!
Landewe et al Ann Rheum Dis 2005, 64 (suppl3), 442
ACR 70
REMISSIONE GLOBALE A LUNGO TERMINE CON
ADALUMIMAB + MTX
1. Van der Heijde D, et al. J Rheumatol 2010;published online first
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE
Prospettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”
• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, AntiIL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una
terapia con “biologici” alla remissione
TRATTAMENTO CON “BIOLOGICI” IN REUMATOLOGIA
Scheda di Farmaco-vigilanza Attiva
PRIMA VISITA
□
□□
□
□□
FOLLOW-UP SEMESTRALE
Identificativo Centro No.
Scheda no.
□
ASL appartenenza.
Cognome: ……………………………… …..Nome: ………………………………………………..
................................................................
□□□□
□□
□□□
□□□
□
□
□
□
□□
□□□
□□ □
□□
□□□
□
□□
□□
□□
□□
□□.□
□□□
□□
□□.□□□□
Anno Nascita Età:
Peso Kg
Sesso:
F
Altezza (cm)
Diagnosi: Artrite Reumatoide siero-positiva
Artrite Psoriasica
M
; Artrite Reumatoide Siero-negativa
; Spondilite Anchilosante
Durata Malattia (anni):
In terapia con MTX da mesi:
Dose MTX (mg/settimana):
os
im o sc
In terapia con Leflunomide da mesi:
Numero articolazioni tumefatte:
Altri DMARDs (SI):
Numero articolazioni dolenti:
Visual Analog Scale (0-10) giudizio medico
Visual Analog Scale (0-10) giudizio paziente
Proteina C-Reattiva (mg/dL):
VES (1 ora , mm)
Dose media giornaliera di cortisonico (mg PN equivalente)
Inizio della terapia con biologici (mm/anno)
Farmaco Biologico prescritto
□
□
□
□
□
□
□
□□
□□□
□□□
Remicade mg/kg
Enbrel mg
,
ogni settimane (N)
Humira 40 mg 1 fiala ogni
Simponi 50 mg,
Orencia mg
□□□
□□□□
□□□
Roactembra totale mg
settimane
gg
Una fiala ogni mesi (N)
Mabthera mg
□□
□
1 infusione ogni
□
infusione ogni gg (n)
□□
□□
□□
una infusione ogni
una infusione ogni (gg)
mesi
.
Switching Therapies
Anti-TNF Failure
Another
Anti-TNF or > dose
Alternative Biologic
« The optimal therapy of patients not responding to TNF blockers remains to be determined » (Consensus Statement, 2007)
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE
Prospettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”
• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, AntiIL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una
terapia con “biologici” alla remissione
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE
Prospettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”
• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, AntiIL6, Anti CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una
terapia con “biologici” alla remissione
TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE
Prospettive di Farmaco-economia
• Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici”
• Ridurre il rischio di “switch”
– Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti
CD20, Anti-CTL4
• Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con
“biologici” alla remissione
IN CHE MANIERA L’INGRESSO DEI BIO-EQUIVALENTI
MODIFICHERA’ QUESTE STRATEGIE DI FARMACO-ECONOMIA?
COME COMPENSARE LA FUTURA RICERCA?
FARMACOECONOMIA
• PREVENZIONE DELLE FRATTURE
OSTEOPOROTICHE
– NNT /NNH
– Costo per frattura prevenuta + costi avventi
avversi
NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT)
Numero di pazienti che devono essere trattati per
prevenire un dato evento
Come si fa a calcolarlo?
Placebo Terapia
13%
- 5,6% ≈ 7%
Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi
QUINDI
100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per
prevenire 1 evento (NNT)
E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA?
16
RRR =47%
ARR =-7%
NNT= 14
14
12
%
10
8
6
RRR = 44%
4
2
0
FIT 1
FIT 2
ALENDRONATO
ARR =-1.5%
NNT= 100: 1.5= 67
PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE
DI EFFICACIA?
RRR 36%
30
25
20
10
5
0
Placebo
15
RRR 70%
Placebo
% Vertebral Fx/3 years
35
ARR= 7,6%
ARR= 11.9%
NNT= 8,4
NNT= 13.1
HORIZON (Zoledronate)
SOTI (Strontium Ranelate)
Randomized Clinical Trial
Nota 79
La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio:
•soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5
mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi
ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3
•soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore
•soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o
ultrasonografica del calcagno ≤ 4 (o ≤ 5 per ultrasuoni falangi)
•soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o
ultrasonografica del calcagno ≤ 3 (o ≤ 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti
fattori di rischio aggiuntivi:
storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore; artrite reumatoide e altre connettiviti,
pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia
cortisonica cronica
ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico,
raloxifene, ranelato di stronzio
•
Pt N.
PtYears
880
1750
862
860
1515
1651
Percent Incidence
ANNUALIZED INCIDENCE OF CLINICL
FRACTURES DURING OSTEOPOROSIS
TREATMENT ACCORDING WITH NOTA 79
14
12
10
8
6
4
2
0
TOP-D
ICARO1
ICARO2
Longitudinal Observational Studies
Riduzione del rischio relativo
(intervallo di confidenza del 95%)
Tipo di
frattura
ALN
RIS
IBA
Vertebrale
44%
39%
50%
(32 -54%)
(25 - 50%)
(26 -66%)
38%
26%
NS
(2 - 60%)
(7 -41%)
19%
24%
(3 - 32%)
(9 -36%)
Femore
Altre non
vertebrali
Post-Hoc
ZOL
StRan
62%
36%
41%
13%
(17- 58%)
Post-Hoc
25%
14%
(13- 36%)
(13- 36%)
NS= riduzione non significativa
1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost effectiveness
of pooled alendronate and risedronate,
compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res
2. Chesnut CH, et al.
Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401.
3. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 -1822.
10 Year Fracture Risk in treated and untreated
women according with Nota 79
ALN
5
Vertebral
Adami et al Adv Therapy 2011 (in press)
Non-Vert
Hip
StRan
Untreated
10
RIS
IBA
ALN
RIS
IBA
Untreated
StRan
RIS
IBA
15
ALN
20
Untreated
10 year Fx Risk
25
StRan
30
Cost of preventing a “fracture score” for each compound in the average
Italian patients entitled to full reimbursabilty according with Nota 79.
Cost per
prevented
“fracture
score”(-side
effects) (75%
adherence) (€
ARR/10 yrs
of “fracture
score” (- side
effects)
ARR/10 yrs of
“fracture
score” (- side
effects) with
75% adherence
Cost per 10 yr/
treatment (75%
Adherence) (€)
Alendronate
19.5%
19.5%
1958
9520
Risedronate
15.6%
14.1%a
2920
15128
Ibandronate
14.6%
14.6%
3996
27370
Zoledronate
26.7%
26.7%
2600*
9737
Strontium
Ranelate
13.0%
11.7% a
4981
42573
Medication
ICARO:Prevalenza dei “Non Responder”
Prevalenza dei Pazienti RESPONDER
74.4%
673 - pazienti
Prevalenza dei Pazienti NON RESPONDER
25.6%
231 - pazienti
Totale Pazienti valutabili secondo il criterio dei Non Responder
Responder
74.4%
Un paziente su 4
può essere definito
NON RESPONDER
Non Responder
25.6%
ICARO
904 - pazienti
Incidence of new fractures (%)
Incidence of new vertebral fractures during follow-up, by
number of prevalent fractures (FIT study)
60
50
40
30
20
10
0
0
Nevitt et al 1999
1
2
3 4
Number of prevalent fractures
5+
Nuove Prospettive Terapeutiche
•
•
•
•
•
Anti- catepsina K
Anti-sclerostina
Anti- DKK1
Calcilitici
Ecc.
Come garantire una corretta remunerazione in
futuro per i nuovi farmaci?
PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE
UN INDICE DI EFFICACIA?
E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA?
RR =0,53
16
35
14
30
12
-7%
10
%
RR =0,59
-11,9%
25
20
8
%
6
RR =0,56
15
4
10
2
5
0
0
FIT 1
FIT 2
ALENDRONATO
RR =0,61
SOTI
TROPOS
RANELATO DI STRONZIO
Proportion of patients with incident vertebral fractures
in the active arm of pivotal trials for osteoporosis
treatment
20
15
10
5
0
St
Ra
n(
SO
RI
S
TI
(V
ER
TM
RI
N)
S
(V
ER
TNA
)
AL
N
(F
St
IT
Ra
1)
n(
TR
O
PO
S)
RA
L(
M
OR
E)
IB
A
(B
ON
ZO
E)
L(
HO
RI
ZO
N)
% of Non Responders
25
Riduzione del rischio relativo
(intervallo di confidenza del 95%)
Tipo di
frattura
Vertebrale
ALN
RIS
44%
39%
(32-54%) (25-50%)
Femore
38%
(2-60%)
26%
(7-41%)
Altre non
vertebrali
19%
(3-32%)
24%
(9-36%)
IBA
ZOL
StRan
50%
(26-66%)
62%
36%
NS
41%
(17-58%)
13%
(17-58%)
25%
(13-36%)
14%
(13-36%)
Post-Hoc
NS= riduzione non significativa
1. Stevenson M, et al (2006) Analyses of the cost effectiveness
of pooled alendronate and risedronate,
compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res
2. Chesnut CH, et al.
Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401.
3. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809 -1822.
Fracture events in the Nota 79 setting over 10 years in untreated and treated
patients. For each drug the incidence expected in the untreated patients was
decreased by the RRR as listed in table 1 for vertebral, non vertebral and hip
fractures, Each “fracture score” identified 3.3 non-vertebral-non-hip fracture,
one vertebral fracture and half hip fractures i.e.: a hip fracture values 2 fracture
scores).
Medication
Morphometr
ic vertebral
fractures
Non-hip Hip
nonfractures
vertebral
Fracture ARR in
fractur
score
e score
NNT to
prervent 1
fracture
score
Serious
side
effects/10
yrs/100pts
Untreated
26%
24%
9.2%
52.4%
--
--
--
Alendronate
14.3%
20.2%
5.5%
31.0%
21.4%
4.67
0.7
Risedronate
15.9%
19.2%
6.8%
35.9%
16.5%
6.06
0.7
Ibandronate
11.7%
20.6%
9.2%
36.3%
15.3%
6.48
0.7
Zoledronate
7.8%
18.0%
5.4%
24.6%
27.8%
3.59
0.9
Strontium
Ranelate
16.4%
20.6%
7.8%
38.9%
13.5%
7.39
0.45
Medication
ARR/10 yrs of
“fracture
score” (- side
effects)
ARR/10 yrs of
Cost per 10 yr/
“fracture score” (- treatment (75%
side effects) with Adherence) (€)
75% adherence
Cost per
prevented
“fracture score”(side effects) (75%
adherence) (€)
Alendronate
20.7%
20.7%
2162
10444
Risedronate
15.8%
14.2%a
3120
21971
Ibandronate
14.6%
14.6%
3996
27370
Zoledronate
26.9%
26.9%
2600*
9665
Strontium
Ranelate
13.0%
11.7% a
4981
42573
RRR =47%
16
14
Riduzione rischio assoluto =7%
12
%
10
NNT = 100 : 7 = 14
8
6
4
2
0
Placebo
ALENDRONATO
Alendronato