U.L.S.S. 12 Veneziana
Direzione Regionale Veneto
MALATTIE PROFESSIONALI
Indirizzi operativi per l’emersione e la
prevenzione
Pubblicazione realizzata da
Azienda ULSS 12 Veneziana
Dipartimento di Prevenzione
Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro
Con la collaborazione di
Onofrio Lamanna, Direzione Medica Ospedaliera della ULSS 12 Veneziana
Roberta Gavagnin, Direzione Medica Ospedaliera della ULSS 12 Veneziana
Caterina Corazza, Direzione Medica Ospedaliera della ULSS 12 Veneziana
Silvano Zancaner, Servizio Medicina Legale ULSS 12 Veneziana
UO Pneumologia
UO Chirurgia Toracica
UO Dermatologia
UO Medicina Interna
UO Ortopedia
UO Neurochirurgia
UO Otorinolaringoiatria
Mara Pasqualetto, Sergio Bontempi, Ornella Dotto, SPISAL ULSS 12 Veneziana
AUTORI
Maria Nicoletta Ballarin, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Giorgio Carradori, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Annalisa Virgili, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Antonio Regazzo, Patronato INCA CGIL
Paolo Bastini, INAIL Sovrintendenza Medica Regionale
Antonio Polino, INAIL Sovrintendenza Medica Regionale
Giancarlo Magarotto, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Illustrazione e progettazione grafica
Maria Nicoletta Ballarin
Ringraziamenti
Anita Pasqua di Bisceglie, Medico Competente
Alessandro Scarpa, UOC Dermatologia, ULSS 13 Dolo
Flavio Valentini, SPISAL ULSS 13 Dolo
Federica Zannol, SPISAL ULSS 8 Asolo
Ilaria Altafini, SPISAL ULSS 8 Asolo
Piero Maestrelli, Università degli Studi di Padova
Franco Guida, UO Neurochirurgia
Loris Ceron, UO Pneumologia
Informazioni
ULSS 12 Veneziana
Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro
P.le San Lorenzo Giustiniani 11/D
30174 Mestre Zelarino (Venezia)
fax 041 2608445, e-mail: [email protected]
INDICE
Introduzione
7
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
8
Il fenomeno tecnopatico nella tutela assicurativa INAIL
8
Concetti generali
15
Distinzione tra infortuni e malattie professionali
15
Il sistema tabellare
15
Il sistema misto
16
Manifestazione della malattia professionale
17
L’art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000
18
La denuncia della malattia professionale
18
La denuncia di malattia professionale on-line
19
La denuncia della malattia professionale per gli artigiani
19
La denuncia della malattia professionale per i lavoratori agricoli
20
Guida alle prestazioni assicurative per le malattie professionali
20
La tutela e l’automaticità delle prestazioni
20
L’ accertamento di malattia professionale in ambito INAIL
21
1) La causalità medico-legale
21
2) L’istruttoria medico-legale
25
3) La diagnosi medico-legale
28
Le prestazioni assicurative INAIL
28
Prestazioni economiche
28
Prestazioni non economiche+
29
Considerazioni finali
29
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
32
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
39
Obblighi normativi in caso di diagnosi di malattia professionale
42
Obblighi normativi con finalità assicurativa
42
Obblighi normativi con finalità epidemiologica
42
Obblighi normativi con finalità giudiziaria
44
Indirizzi operativi per l’emersione delle malattie professionali
47
Sensibilizzazione dei medici ospedalieri
47
Ricerca attiva
48
Esperienze sul campo: le patologie studiate
49
Tumori polmonari e mesoteliomi
49
Malattie osteoarticolari
50
Tumori cutanei
52
Allergopatie respiratorie e cutanee
53
Ambulatorio ospedaliero
55
Analisi e valutazioni
55
CONCLUSIONI
59
BIBLIOGRAFIA
61
ELENCO ALLEGATI
62
PREFAZIONE
L’epidemiologia delle malattie professionali mette in evidenza, negli ultimi anni, un significativo
incremento delle denunce e dei riconoscimenti di queste patologie che può essere ricondotta,
prevalentemente, all’entrata in vigore delle nuove tabelle assicurative dell’INAIL (DM 9 aprile 2008), che
hanno introdotto nell’elenco nuove patologie tra cui alcune, come le patologie osteoarticolari, ad elevata
diffusione sociale ed altresì al fatto che tra l’esposizione al rischio lavorativo e la manifestazione clinica delle
patologie intercorrono anni e a volte decenni come nel caso delle patologie neoplastiche. Sono proprio le
malattie tumorali e le patologie osteoarticolari quelle che evidenziano un incremento più significativo.
Va inoltre sottolineato come negli ultimi decenni si sia verificata una significativa riduzione delle
ipoacusie, delle broncopatie e la pressoché totale scomparsa delle gravi affezioni dei polmoni provocate
dall'inalazione di polveri (pneumoconiosi), risultato delle azioni di prevenzione realizzate per contenere i
tradizionali rischi da agenti fisici e chimici che, un tempo, rappresentavano, per intensità di esposizione, la
principale causa di malattia tra i lavoratori di molti cicli produttivi.
Attualmente in Italia le malattie professionali di tipo neoplastico rappresentano un importante
problema di salute, infatti, si superano i 2.000 casi/anno di tumori occupazionali, soprattutto da amianto, da
polveri di legno e da polveri di cuoio. Anche se questa dimensione del fenomeno è di per se stessa notevole,
va rimarcato che si tratta tuttavia di una sottostima, in quanto la frazione di tumori di origine professionale,
sulla base di accreditati studi epidemiologici, dovrebbe essere del 2-8% di tutti i tumori e, quindi, nel nostro
paese dovremmo attenderci da un minimo di 3.000 ad un massimo di 12.000 casi all’anno.
In tempi di crisi economica una causa di sottostima del fenomeno malattie professionali potrebbe
essere ricondotta al fatto che i lavoratori, per timore di perdere il posto di lavoro, evitano di avanzare la
richiesta di riconoscimento all’INAIL per le patologie correlate al lavoro soprattutto se non si tratta di
malattie gravemente invalidanti.
Al fine di correggere il fenomeno di sottostima appare, altresì, utile valorizzare l’operato dei medici
curanti, per garantire l’approfondimento dell’anamnesi professionale nel corso degli accertamenti sanitari e
rendere maggiormente fruibili, dagli stessi medici, gli adempimenti burocratici connessi alla malattia
professionale. L’obiettivo sarà quello di recuperare quei casi che, attualmente, non sono posti all’attenzione
di chi ha il compito di valutarli per intraprendere, se del caso, le successive azioni a carattere preventivo,
assicurativo e/o giudiziario.
Per dare risposta alle criticità sopra descritte, per sperimentare ipotesi di lavoro che consentano di
conoscere in modo più completo e preciso il fenomeno delle malattie correlate al lavoro nonché per
realizzare efficaci interventi preventivi, la Regione del Veneto, nell’ambito del Piano Regionale di
Prevenzione 2010–2012, ha finanziato il progetto “Miglioramento del sistema di sorveglianza delle malattie
professionali e correlate al lavoro”. La pubblicazione che vede ora la luce, a conclusione del lavoro svolto dal
Servizio di Prevenzione, Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPISAL) dell’Azienda ULSS n. 12
Veneziana, documenta il raggiungimento degli obiettivi prefissati e rappresenta un utile e fruibile strumento
di consultazione per i medici che si imbattono, nel corso del lavoro quotidiano, in patologie correlate al
lavoro.
Il documento fornisce indirizzi operativi per la corretta gestione dei casi di malattia professionale da
parte delle Aziende ULSS nonché presenta, tramite la descrizione di esperienze concrete, spunti utili per
sviluppare forme di collaborazione tra SPISAL, INAIL e Procura della Repubblica, nella gestione dei casi di
patologia da lavoro di comune interesse.
L’Assessore alla Sanità della Regione del Veneto
Luca Coletto
INTRODUZIONE
È noto come le malattie professionali, siano, in Italia, un fenomeno non
ancora adeguatamente rappresentato sia nelle statistiche INAIL che in quelle dei
Servizi di Prevenzione delle ASL, tanto da meritare il termine di "malattie
professionali perdute".
È convinzione diffusa, come si può anche leggere nella relazione finale
della Commissione parlamentare d’inchiesta sul fenomeno degli infortuni sul
lavoro e le “morti bianche” (1) che il numero delle malattie professionali
riconosciute INAIL sottostimi significativamente quello reale a causa sia di un
fenomeno di sottodenuncia sia per mancato riconoscimento assicurativo.
Nel corso degli anni si è cercato di ovviare ai problemi di sottonotifica con
l’adozione di diversi sistemi di rilevazione e registrazione.
Nonostante sia prevista da decenni la raccolta a scopo statisticoepidemiologico delle informazioni sulle malattie professionali (o potenzialmente
professionali) tramite istituzione di banche dati presso diversi enti di competenza
(registro nazionale malattie professionali, ReNaLOC, OCCAM, MALPROF), risulta
tuttora difficile inquadrare con precisione l’andamento del fenomeno e fare stime
attendibili della sua reale dimensione.
Questo lavoro, frutto della collaborazione tra SPISAL, INAIL e Patronati
Sindacali, si propone di contribuire a fornire alcuni elementi su cui è possibile
costruire percorsi comuni che potranno semplificare e omogeneizzare alcune parti
dell’iter di riconoscimento delle malattie professionali e correlate al lavoro
nonché ridurre il fenomeno della sottonotifica. Il documento è costituito di tre
capitoli principali ognuno dei quali è affidato alla trattazione del tema da parte di
ciascuna struttura che espone il proprio punto di vista e illustra le proprie attività.
Si evidenziano in tal modo obiettivi, modalità e strumenti con cui SPISAL, INAIL e
Patronati Sindacali, analizzano e valutano uno stesso caso di malattia
professionale. Riteniamo che la lettura d’insieme del documento faciliti la
conoscenza delle attività che le tre strutture svolgono e offra un’occasione di
riflessione per individuare quegli ambiti che possono essere condivisi o integrati.
7
INTRODUZIONE
IL PUNTO DI VISTA
IlfenomenotecnopaticonellatutelaassicurativaINAIL
DELL’INAIL
Nell’ultimo quinquennio si è assistito ad un costante incremento del
numero di denunce di malattia professionale, seguito ad un periodo in cui le
segnalazioni di tecnopatie pervenute all’INAIL erano andate progressivamente
diminuendo (Tabella 1).
L’incremento di denunce, che si è riscontrato negli ultimi anni, non va
interpretato esclusivamente come un peggioramento delle condizioni di sicurezza
e salubrità negli ambienti di lavoro e delle attività produttive, ma va inteso come
una aspettativa di maggior tutela assicurativa e di maggior attenzione finalizzata
al miglioramento del benessere lavorativo e della salute in senso assoluto.
A fronte del progressivo e costante decremento delle patologie lavorative
“classiche”, con rapporto di causalità, rispetto a rischi lavorativi specifici,
pressoché esclusivo, quali il saturnismo, l’asbestosi, la silicosi e le dermopatie
allergiche e da contatto dei lavoratori edili, l’INAIL ha, dal canto suo, recepito e
favorito le aspettative di miglioramento della salute attraverso input al legislatore
per l’emanazione, nel 2008, delle “Nuove tabelle di Malattie Professionali”, in cui,
per la prima volta, vengono configurate come tabellate le affezioni muscoloscheletriche da movimenti ripetuti, posture incongrue e rischi fisici (vibrazioni),
che riconoscono nel lavoro fattori di concausalità efficiente.
L’inserimento di queste patologie nel sistema tabellare è alla base
dell’incremento delle denunce di malattie professionali constatato nell’ultimo
quinquennio, rivestendo, tale fenomeno da solo, più del 50% del totale delle
segnalazioni a fini di tutela assicurativa.
Entrando in una analisi di dettaglio del fenomeno tecnopatico, anche nel
2011 il dato nazionale ha evidenziato un incremento di circa il 10% delle denunce
(46.558) rispetto al 2010 (42.465) per tutte e tre le gestioni (tabella 1), ossia
Agricoltura con 7.971 segnalazioni nel 2011 contro le 6.389 del 2010, Industria
con 38.101 denunce del 2011 contro le 35.651 del 2010 e Gestione per conto
Stato con 486 denunce del 2011 contro le 425 dell’anno precedente (Tabella 2, 3,
4, 5).
La Regione Veneto, in analogia con quanto riscontrabile per la Lombardia
e la Liguria, risulta essere invece in controtendenza rispetto alla media nazionale
essendosi assistito nel 2011 ad un decremento di circa il 10% delle denunce per
due gestioni (Industria: 1954 denunce nel 2011 contro le 2.143 del 2010; Conto
Stato: 8 denunce nel 2011 contro le 23 del 2010) mentre per la gestione
Agricoltura si è assistito ad un aumento delle denunce del 63% con 252 denunce
nel 2011 contro le 153 del 2010. Il fenomeno appare connesso indubbiamente ad
un miglior inquadramento diagnostico da parte dei medici coinvolti nelle
8
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
segnalazioni di patologie di sospetta natura tecnopatica che, nella nostra regione,
pervengono in larga misura da Enti di Patrocinio, Medici competenti aziendali e di
istituzioni ed enti pubblici (SPISAL, Università, ecc.).
Tutto ciò anche grazie al costante confronto con l’INAIL, quale vero e
proprio polo salute e sicurezza, concretizzatosi con la fattiva integrazione dell’ex
ISPESL e per mezzo di collaborazioni dirette realizzate attraverso l’organizzazione
sinergica di convegni e corsi di aggiornamento sul tema delle tecnopatie, nonché
attraverso tavoli di confronto per l’emanazione di linee guida, finalizzate
all’emersione e riconoscimento delle tecnopatie e con l’istituzione di buone prassi
in materia di prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro.
Di non minore rilievo nel campo della prevenzione risulta l’impegno
dell’INAIL nel finanziamento alle imprese e nelle agevolazioni tariffarie per
prevenzione.
Idoneità lavorativa e
certificazione di
malattia
professionale
A conferma di quanto sopra esposto, si evidenzia che la percentuale di
patologie riconosciute di origine professionale nella Regione Veneto,
relativamente all’anno 2011, rappresenta, alla data di rilevazione (30.3.2012), un
3% in più rispetto al dato complessivo nazionale.
Va però evidenziato come, a causa della grave crisi economica in atto in
questi ultimi anni che determina una netta contrazione dell’offerta di lavoro, il
fenomeno tecnopatico che giunge all’attenzione dell’INAIL può risentire, in
termini numericamente ridotti rispetto alle aspettative, del timore, da parte dei
lavoratori che la richiesta di prestazioni all’Istituto assicuratore possa determinare
ripercussioni negative per la conservazione del posto di lavoro.
Infatti, in conseguenza della incompatibilità tra rischio lavorativo e
patologia denunciata, può verificarsi che il lavoratore sia oggetto, in sede di visita
per sorveglianza sanitaria, di giudizio di inidoneità alla mansione lavorativa
specifica e in estremo a inidoneità a qualsiasi mansione lavorativa ove impiegato,
con conseguente provvedimento di licenziamento per giusta causa.
Tale fatto può di conseguenza essere di ostacolo alla richiesta di
prestazioni all’INAIL da parte soprattutto dei lavoratori dipendenti ed essere causa
di sottostima del reale fenomeno tecnopatico, contribuendo ad alimentare il
cosiddetto fenomeno delle “patologie perdute”.
Per quanto riguarda le tipologie di malattie professionali denunciate nella
nostra regione, il 56% circa afferiscono ad affezioni dell’apparato muscolo
scheletrico, il 20% a ipoacusie da esposizione a rumore, l’8% circa a disturbi
dell’apparato respiratorio, il 2% a patologie dermatologiche e l’ 8% a patologie
neoplastiche.(Figura 1, Figura 2)
9
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Tabella 1: MALATTIE PROFESSIONALI denunciate all’INAIL dal 2007 al 2011
Anno di manifestazione
2007
2008
2009
2010
2011
1.914
1.976
2.135
2.319
2.214
28.933
30.093
34.889
42.465
46.558
Veneto
Italia
Tabella 2: MALATTIE PROFESSIONALI denunciate all’INAIL nel 2011 per gestione e provincia
Province
Industria e Servizi
Dipendenti Conto
Stato
Agricoltura
Totale
Belluno
197
13
0
210
Padova
438
39
2
479
Rovigo
71
9
1
81
Treviso
433
46
2
481
Venezia
309
45
1
355
Vicenza
225
33
0
258
Verona
281
67
2
350
Veneto
1.954
252
8
2.214
ITALIA
38.101
7.971
486
46.558
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
10
Malattie professionali denunciate nel 2011 all'INAIL
per tipo di malattia
Figura 1
Neoplasie da asbesto denunciate nel 2011
Neoplasie da asbesto. Veneto 2011.
Tot. 94
Neoplasie da asbesto. Italia 2011.
Tot. 914
Figura 2
11
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Tabella 3 Malattie professionali denunciate all’INAIL nel 2011 per tipo di malattia (principali) e territorio
Tutte le gestioni
Tipo di malattia
Belluno
Padova
Totale
210
479
Malattie osteoarticolari e
muscolotendinee
133
di cui affezioni
dei dischi
intervertebrali
Treviso
Venezia
Vicenza
Verona
81
481
355
258
350
2.214
46.558
303
40
275
132
137
221
1.241
30.550
45
135
10
92
68
44
87
481
11.101
di cui tendiniti
54
114
13
108
33
60
89
471
10.157
Malattie del
sistema nervoso
e degli organi di
senso
40
91
16
107
49
72
69
444
6.341
di cui ipoacusia
da rumore
38
81
14
102
46
67
63
411
5.636
Malattie
respiratorie
11
25
10
28
85
9
13
181
3.485
Tumori
9
31
10
20
64
18
16
168
2.307
Malattie cutanee
7
2
1
22
3
10
8
53
629
Disturbi psichici
2
9
1
6
6
3
7
34
596
4
2
2
12
223
23
16
16
93
2.650
di cui disturbi
dell’adattamento
cronico e post
traumatico da
stress cronico
varie
Rovigo
4
8
18
3
9
Veneto
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
ITALIA
12
Tabella 4 Malattie professionali da asbesto denunciate all’INAIL nel 2011 per gestione, tipo di malattia e territorio
Tutte le Gestioni
Tipo di malattia
Belluno
Padova
Rovigo
Treviso
Venezia
Vicenza
Verona
Veneto
ITALIA
Neoplasie da
asbesto
3
14
7
12
46
8
4
94
914
Mesotelioma
pleurico
1
8
6
10
23
8
3
59
600
Carcinoma
polmonare
2
3
1
2
23
1
32
279
3
34
Mesotelioma
peritoneale
3
Mesotelioma
tunica vaginale
e del testicolo
1
Asbestosi
1
1
1
7
10
533
Placche
pleuriche
4
16
7
14
43
1
4
89
803
Totale
7
31
15
27
96
9
8
193
2.250
13
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Tabella 5 malattie professionale denunciate all’INAIL 2010-2011 agricoltura
Malattia professionale o sostanza che la causa
VENETO
ITALIA
Anno di
manifestazione
Anno di manifestazione
2010
2010
2011
Malattie causate da derivati dell’ac. Carbammico
1
Dermatite allergica da contatto
1
Asma bronchiale
2
Alveoliti allergiche estrinseche
2011
1
1
5
3
2
65
64
1
20
16
Malattie causate da radiazioni solari
2
7
15
29
Ipoacusia da rumore
7
14
244
249
Malattie causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al
sistema mano-braccio
2
1
95
140
Ernia discale lombare
17
58
1.044
1.090
Malattie da sovraccarico biomeccanico degli arti
superiori
31
51
1.490
1.935
Malattie da asbesto (esclusa asbestosi)
1
1
Malattie da sovraccarico dell’arto inferiore
1
4
1
6
7
Malattie diverse
Malattie non tabellate
Non determinato
TOTALE
83
116
3.254
4.334
6
1
145
102
153
252
6.389
7.971
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
14
Concettigenerali
L’assicurazione obbligatoria contro le malattie professionali, gestita
dall’INAIL, opera a condizione che sussista l’obbligo dell’ assicurazione contro
gli infortuni sul lavoro.
Alle malattie professionali si applicano le disposizioni concernenti gli infortuni,
salvo alcune disposizioni particolari espressamente previste [articoli da 131 a
139 e da 249 a 255 del DPR 30 giugno 1965, n.1124, Testo Unico delle
disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le
malattie professionali (TU) ].
Distinzionetrainfortuniemalattieprofessionali
Dal punto di vista causale le malattie professionali si distinguono dagli
infortuni in quanto nelle tecnopatie:

la causa agisce lentamente e progressivamente
sull’organismo (causa diluita e non causa violenta e
concentrata nel tempo);

la causa deve essere diretta ed efficiente, cioè in grado
di produrre l’infermità in modo esclusivo o prevalente.
Il rapporto causale con il lavoro è esclusivo in quanto l’ art. 3 del
T.U.1124/65 prevede che la “ malattia sia contratta nell’esercizio e a causa
delle lavorazioni rischiose”.
E’ ammesso, tuttavia, il concorso di cause extraprofessionali, purché
queste non interrompano il nesso causale in quanto capaci di produrre da sole
l’infermità.
Per le malattie professionali quindi, non è sufficiente l’occasione di
lavoro come per gli infortuni, cioè un rapporto anche mediato o indiretto con il
rischio lavorativo, ma deve esistere un rapporto causale o concausale diretto
tra rischio professionale e malattia.
Il rischio può concretizzarsi con la lavorazione svolta, oppure essere
presente nell’ambiente in cui la lavorazione viene svolta, configurandosi in tal
caso un “rischio ambientale”.
Ilsistematabellare
Le malattie professionali, dal punto di vista assicurativo, possono
essere distinte in tabellate e non tabellate.
15
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Le malattie professionali vengono inquadrate come tabellate se:

la patologia è espressamente indicata nelle tabelle
allegate n. 4 e 5 al T.U. (la prima per la gestione industria
e la seconda per l’agricoltura)

la patologia è causata o concausata dalle lavorazioni
corrispondenti, espressamente indicate nelle stesse
tabelle;

la patologia si manifesta entro un determinato periodo
dalla cessazione dell’attività rischiosa, fissato nelle
tabelle stesse (“periodo massimo di indennizzabilità”;
articoli 134 e 254 T.U.).
Nell’ambito del cosiddetto “sistema tabellare”, qualora siano
corrisposte le condizioni sopra esposte, il lavoratore è sollevato dall’onere di
dimostrare l’origine professionale della malattia.
Infatti, una volta che sia stata provata l’adibizione a lavorazione
tabellata (o comunque l’esposizione ad un rischio ambientale provocato da
quella lavorazione) e l’esistenza della malattia anch’essa tabellata e la
manifestazione della patologia si sia verificata nel termine massimo di
indennizzabilità dalla cessazione dell’attività a rischio, precisato per la singola
fattispecie, si presume per legge che la malattia sia di origine professionale,
applicandosi pertanto la cosiddetta “presunzione legale d’origine”, superabile
esclusivamente con la rigorosissima prova posta a carico dell’INAIL (onere
contrario della prova), che la malattia sia stata invece determinata da cause
extraprofessionali.
Con il D.M. del 9 aprile 2008 sono state approvate le nuove tabelle
delle malattie professionali dell’industria e dell’agricoltura, in sostituzione
delle precedenti contenute nel D.P.R. n. 336/1994.
Ilsistemamisto
La Corte Costituzionale, con sentenza n. 179/88, ha introdotto nella
legislazione italiana il cosiddetto “sistema misto” in base al quale il sistema
tabellare resta in vigore, con il principio della “presunzione legale d’origine”,
ma è affiancato dalla possibilità per l’assicurato di dimostrare che la malattia di
cui è portatore, pur non ricorrendo le tre condizioni previste nelle tabelle, è
comunque di origine professionale.
Tale concetto è stato ribadito dal Dl.gs 38/2000 che all’art.10 comma 4
recita: “… sono malattie professionali, non solo quelle elencate nelle apposite
tabelle di legge, ma anche tutte le altre di cui sia dimostrata la causa
lavorativa”.
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
16
Manifestazionedellamalattiaprofessionale
Diversamente dagli infortuni, il cui accadimento e nocività sono di
norma evidenti e facilmente individuabili, la malattia professionale non
presenta le stesse caratteristiche di notorietà, anche perché per diverse
fattispecie non determina astensione dal lavoro (ad es. la sordità da rumore);
tale fattore determina il problema, soprattutto a fini assicurativi, di stabilire la
data precisa in cui la malattia si sia manifestata, in particolare per
determinarne la decorrenza o l’eventuale prescrivibilità del diritto alle
prestazioni e il periodo massimo di indennizzabilità dalla sospensione
dell’attività lavorativa morbigena.
Sul punto è intervenuta la Corte Costituzionale che, con sentenza n.
206/1988, ha stabilito che, se la malattia non comporta astensione dal lavoro,
vada considerata manifestata dal giorno in cui un fatto, o un insieme di fatti
(che di solito coincidono con gli accertamenti clinici del medico di fiducia o di
un ospedale o di una struttura sanitaria specializzata, ecc.) rendono il
lavoratore consapevole, secondo criteri di normale conoscibilità, di essere
affetto da malattia di probabile origine professionale e quindi, lo pongono
nelle condizioni di esercitare il diritto alla tutela.
Quanto sopra comporta che:

Se il lavoratore denuncia una malattia ricadente nel
sistema tabellare oltre il periodo massimo di
indennizzabilità, può ugualmente fruire della
presunzione legale d’origine se dimostra che la malattia,
si era manifestata entro tale periodo massimo; in caso
contrario, permane a suo carico l’onere della prova, alla
stessa stregua della malattia non tabellata1;

I termini prescrizionali del diritto alla rendita previsti
dagli articoli 111 e 112 T.U. decorrono dalla data in cui
l’assicurato è consapevole, secondo elementi di normale
conoscibilità, di essere affetto dalla malattia
professionale e non dalla data di denuncia2.
Le tabelle riportano, su specifica colonna, il periodo massimo di
indennizzabilità attribuito ad ogni singola malattia, con riferimento alla data di
cessazione della lavorazione rischiosa. Questo parametro temporale, misurato
in mesi o anni, stabilisce il periodo massimo entro cui viene attribuita la
presunzione legale di origine dopo l’abbandono della lavorazione morbigena.
2 Ai sensi dell’art. 112, primo comma, T.U. l’azione per conseguire le
prestazioni si prescrive nel termine di 3 anni dal giorno di manifestazione della
malattia professionale
1
17
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Nessuna conseguenza invece si ha sulla decorrenza della rendita, che deve
comunque essere corrisposta dalla data di segnalazione del caso all’INAIL3.
L’art.10delDecretoLegislativon.38/2000
L’art. 10 del D.lgs. n. 38/2000 oltre a recepire i dettami della sentenza
di C.C. 179/88, consente di adeguare periodicamente e tempestivamente le
tabelle delle malattie professionali, anche attraverso la costituzione di un
osservatorio delle patologie di probabile o possibile origine lavorativa, posto
inoltre a disposizione di tutto il mondo della sanità, della prevenzione e della
ricerca.
Con l’art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000, il legislatore ha
pertanto:

confermato l’attuale sistema misto di tutela delle
malattie professionali;

ha reso più semplice e tempestivo il sistema di revisione
periodica delle tabelle allegate al T.U. attraverso
l’istituzione di una Commissione scientifica che ne
propone, periodicamente, la modifica e/o integrazione,
ai fini della emanazione del decreto;

ha istituito presso, la banca dati dell’INAIL, il Registro
delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso
correlate (che si alimenta con le denunce/segnalazioni di
patologie da lavoro così come stabilito dall’art. 139 T.U.
1124/65), al quale possono accedere, oltre alla
Commissione di revisione delle tabelle di M.P. a fini di
tutela assicurativa, tutti gli organismi competenti che
svolgano funzioni nel campo della sicurezza e della
salute nei luoghi di lavoro, nonché per fini di ricerca ed
approfondimento scientifico ed epidemiologico.
Ladenunciadellamalattiaprofessionale
La segnalazione della malattia professionale deve essere fatta
dall’assicurato al datore di lavoro entro il termine di 15 giorni dalla
manifestazione di essa, pena la decadenza del diritto ad indennizzo per il
tempo antecedente la denuncia (art. 52 T.U.).
Normalmente la rendita (o la liquidazione in capitale del danno
biologico) per inabilità è corrisposta dal giorno successivo a quello della
cessazione dell’inabilità temporanea assoluta (art. 74 secondo comma T.U.). Ove
non vi sia stata inabilità assoluta al lavoro, la rendita decorrerà dal giorno di
presentazione della denuncia della malattia professionale all’INAIL, ossia dalla
data di arrivo del primo documento utile a fini di apertura del caso (primo
certificato medico e/o denuncia di malattia professionale).
3
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
18
La volontà del lavoratore di accedere alle prestazioni INAIL deve essere
manifesta e dichiarata con firma apposta nel 1° c.m. di Malattia Professionale.
Tale volontà è finalizzata alla salvaguardia dell’assicurato in termini di
conservazione del posto di lavoro, in quanto l’eventuale accertamento di
malattia professionale e l’impossibilità da parte del datore di lavoro di
garantire situazioni lavorative che non determinino ulteriore pregiudizio per la
salute del lavoratore, può, in estrema ratio, determinare il licenziamento dello
stesso per “giusta causa”.
Il datore di lavoro deve trasmettere la denuncia, corredata dal
certificato medico, all’INAIL entro i 5 giorni successivi, decorrenti dalla data di
ricezione del certificato medico (art. 53 T.U.).
La violazione di questo obbligo è soggetta a sanzioni amministrative.
In caso di inerzia del datore di lavoro, il lavoratore stesso può
presentare la richiesta di prestazioni all’INAIL inviando direttamente il 1°
certificato medico di malattia professionale.
Ladenunciadimalattiaprofessionaleon-line
Il D.M. del 30 luglio 2010 ha modificato l’art. 53 del T.U. anche per
l’invio della denuncia di malattia professionale.
Ai sensi della nuova disciplina:
1. il datore di lavoro che provvede alla trasmissione on-line
della denuncia di malattia professionale è sollevato
dall’onere dell’invio contestuale del certificato medico;
2. l’Istituto deve richiedere l’invio del certificato medico al
datore di lavoro nelle sole ipotesi in cui non lo abbia già
ricevuto dal lavoratore o dal medico certificatore.
Ladenunciadellamalattiaprofessionalepergliartigiani
Anche gli artigiani, nella loro duplice veste di assicuranti e assicurati,
devono inviare all’INAIL la denuncia della malattia professionale da essi
contratta, entro 15 giorni dalla sua manifestazione, corredata dal certificato
medico, pena la perdita dell’indennizzo per i giorni antecedenti quello della
denuncia. Tuttavia, se a causa della malattia, l’artigiano si trova
nell’impossibilità di provvedere agli obblighi previsti, l’onere di segnalare il
caso all’INAIL ricade sul sanitario che per primo ha accertato la malattia (art.
203 T.U.).
19
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
La denuncia della malattia professionale per i lavoratori
agricoli
Per quanto riguarda la denuncia della malattia professionale in
agricoltura, per i lavoratori agricoli subordinati a tempo indeterminato valgono
le stesse disposizioni previste per i lavoratori dell’industria.
Per i lavoratori autonomi e per i subordinati a tempo determinato è
prevista invece una disciplina particolare, in base alla quale la denuncia deve
essere effettuata dal medico che accerta la malattia e che deve inviare all’INAIL
l’apposito modulo (cosiddetto “certificato–denuncia”) entro 10 giorni dalla
prima visita medica (art. 251 T.U.).
Guida alle prestazioni assicurative per le malattie
professionali
Le informazioni relative alle prestazioni economiche e sanitarie ed altre
di carattere generale sono disponibili sul sito internet www.INAIL.it possono
inoltre essere richieste al numero gratuito 803.164 o alle Sedi INAIL sul
territorio.
Le informazioni di carattere personale, riguardanti singoli casi di malattia
professionale, vanno richieste alle Sedi operative dell’Istituto; tra queste,
competente a trattare il caso è quella nel cui territorio si trova il domicilio del
lavoratore.
Latutelael’automaticitàdelleprestazioni
L’assicurazione è obbligatoria per tutti i datori di lavoro che occupano
lavoratori dipendenti e/o parasubordinati nelle attività individuate dalla legge
come rischiose.
L’assicurazione contro le malattie professionali è un’assicurazione sociale con
funzione indennitaria: l’indennizzo dovuto dall’Ente assicuratore non può mai
superare l’importo del danno sofferto dall’assicurato.
Una delle caratteristiche sostanziali che differenziano l’assicurazione contro le
malattie professionali dalle assicurazioni private è l’automaticità delle
prestazioni.
Per il principio di automaticità delle prestazioni, infatti, la tutela assicurativa
comprende anche i casi in cui il datore di lavoro non abbia regolarmente
versato il premio assicurativo.
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
20
Nel caso dei lavoratori autonomi, che hanno la duplice veste di assicurante e di
assicurato, il diritto alle prestazioni resta sospeso - per le sole prestazioni
economiche - fino al versamento dei premio dovuto.
L’ accertamento di malattia professionale in ambito
INAIL
1)Lacausalitàmedico-legale
Il mutato scenario del fenomeno tecnopatico, con particolare riguardo
alle patologie cronico degenerative a genesi multifattoriale e alle patologie
neoplastiche, ha determinato la necessità di definire in modo uniforme la
problematica della causalità in materia di riconoscimento di nesso di causa a
fini di tutela assicurativa INAIL.
Criteri medico-legali
per l’accertamento di
malattia
professionale
Con Nota Prot. n. 7876/bis del 16 febbraio 2006, l’INAIL, con riferimento alle
problematiche connesse all’accertamento dell’origine professionale delle
malattie denunciate a fini di tutela assicurativa, ha ritenuto necessario
richiamare alcuni fondamentali principi di natura sostanziale, al fine di
garantire un’uniforme applicazione di detti principi ed una omogenea
trattazione della materia.
La nota del 16 febbraio 2006 contiene varie precisazioni tra cui le seguenti:



Quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di
lavoro esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, la
presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività può essere
desunta con elevato grado di probabilità dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell’ambiente
di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa.
La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni va
effettuata in concreto con riferimento alle condizioni fisiche del
lavoratore.
La valutazione finale dell’esposizione a rischio è rimessa alla funzione
medico-legale.
In caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l’adibizione
non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificatamente indicata in
tabella, l’esposizione a rischio deve intendersi esistente, a meno che da parte
dell’INAIL non risulti provato che la lavorazione non abbia idoneità lesiva a
causare la patologia.
Una volta accertata la nocività dei fattori di rischio lavorativi, si può passare
alla valutazione del nesso di causalità tra detti fattori e la patologia denunciata
come malattia professionale.
21
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Per accertare l’ eziologia professionale, secondo una giurisprudenza
consolidata anche della Corte di Cassazione, è sufficiente avere la ragionevole
certezza della genesi professionale della malattia, ragionevole certezza che può
ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di probabilità
dell’eziopatogenesi professionale. L’accertamento della sussistenza del nesso
eziologico deve indurre a riconoscere la natura professionale anche quando
abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi.
Sul piano operativo, nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni
lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia
diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale.
Se gli agenti patogeni non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a
causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch’essi da soli
non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione
sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia
diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale.
Deve escludersi l’origine professionale della malattia nelle ipotesi in cui gli
agenti lavorativi non siano dotati di sufficiente efficacia causale e concorrano
fattori extralavorativi che invece siano dotati di tale efficacia causale.
Si riporta di seguito integralmente la Nota Prot. INAIL n. 7876/bis del 16
febbraio 2006.
“INAIL – Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul
Lavoro Direzione centrale prestazioni - Sovrintendenza medica
generale - Avvocatura generale Prot. n. 7876/bis - Roma, 16 febbraio
2006 OGGETTO: Criteri da seguire per l'accertamento della origine
professionale delle malattie denunciate
Premessa
Le patologie denunciate all’Istituto come malattie professionali
dotate di caratteristiche patognomoniche che consentano una
attribuzione etiologica professionale, con criteri di assoluta certezza
scientifica, costituiscono ormai una limitata casistica.
Attualmente prevalgono, infatti, malattie croniche degenerative e
malattie neoplastiche e più in generale, a genesi multifattoriale,
riconducibili a fattori di nocività ubiquitari, ai quali si può essere
esposti anche al di fuori degli ambienti di lavoro, oppure a fattori
genetici.
Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, inoltre, rende
difficoltosa, quando non impossibile, la puntuale ricostruzione delle
condizioni esistenti nell'ambiente di lavoro, nel momento in cui si
sarebbe verificata l’esposizione a rischio. Il rapido mutamento delle
tecnologie produttive, infatti, ha indotto le imprese ad adeguare i
macchinari, le attrezzature, i cicli produttivi e l’organizzazione
aziendale, con la conseguenza che la situazione oggettivamente
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
22
riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale
è radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla
quale va valutata l’eziologia della malattia stessa.
La stessa problematica, sia pure per motivi diversi, si presenta anche
per patologie che non sono caratterizzate da lunghi periodi di
latenza.
Come è noto, infatti, per effetto delle pronunce della Corte
Costituzionale e della Corte di Cassazione, la prescrizione del diritto a
conseguire le prestazioni non decorre fino al momento in cui
l’inabilità causata dall’evento lesivo non abbia raggiunto il grado
minimo indennizzabile e, inoltre, la possibile origine professionale
della patologia e la sua incidenza inabilitante non siano conoscibili
per l’assicurato.
In conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie, sono
numerosi i casi in cui la malattia viene denunciata comunque
all’Istituto molto tempo dopo che il soggetto è stato esposto a rischio
e la patologia stessa ha iniziato il suo decorso.
Il radicale mutamento dei caratteri delle malattie professionali ha,
quindi, indotto la giurisprudenza a indicare principi interpretativi e
applicativi delle norme del T.U. regolanti la materia, sia in tema di
esposizione a rischio che di nesso di causalità, che ne hanno
adeguato il significato alla nuova realtà che esse devono disciplinare
e al dettato costituzionale. E’ necessario pertanto richiamare alcuni
fondamentali principi di natura sostanziale, al fine di garantire una
uniforme applicazione degli stessi ed una omogenea trattazione della
materia.
Esposizione a rischio.
La presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività, quando
non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro
esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, può essere
desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente
di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa.
A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini mirate di
igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica, delle
informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con
caratteristiche analoghe, nonché di ogni altra documentazione e
conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di
ragionevole verosimiglianza.
La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni va
effettuata non in astratto ma in concreto, cioè con riferimento alle
condizioni fisiche del singolo lavoratore.
Non può, pertanto, escludersi l’efficienza causale, nel caso concreto,
di fattori di rischio in quanto inferiori alle soglie previste dalla
normativa prevenzionale, che sono misurate in relazione a un
astratto lavoratore medio, dovendo essere valutata, piuttosto, la
23
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
variabilità della risposta individuale alle sollecitazioni dell’agente
patogeno.
Ne consegue che la valutazione finale dell’esposizione a rischio è
rimessa alla funzione medico-legale, poiché richiede un giudizio di
sintesi che tenga conto non soltanto dell’entità dei fattori di nocività
presenti nell’ambiente di lavoro ma anche della variabilità della
sensibilità dello specifico soggetto che agli stessi è stato esposto. In
caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l’adibizione
non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificamente indicata
in tabella, l’esposizione a rischio deve intendersi sussistente, salvo
che non sia provato, da parte dell’INAIL, che la lavorazione stessa
non abbia, in concreto, idoneità lesiva sufficiente a causare la
patologia.
Nesso di causalità
Una volta accertata, nei termini sopraindicati, la nocività dei fattori
di rischio lavorativi, si potrà passare alla valutazione del nesso di
causalità tra detti fattori di rischio e la patologia denunciata come
malattia professionale.
L’impossibilità di raggiungere una assoluta certezza scientifica in
ordine alla sussistenza del suddetto nesso causale non costituisce,
peraltro, motivo sufficiente per escludere il riconoscimento della
eziologia professionale. A questo fine, infatti, la giurisprudenza
consolidata e concorde della Corte di Cassazione ritiene sufficiente la
ragionevole certezza della genesi professionale della malattia.
Tale ragionevole certezza, che non può certamente consistere in
semplici presunzioni desunte da ipotesi tecniche teoricamente
possibili, deve ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di
probabilità dell’eziopatogenesi professionale, desumibile anche da
dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica.
L’accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in
termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la
patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura
professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla
fattori di rischio extralavorativi. Nel caso di concorrenza di fattori
professionali con fattori extraprofessionali trovano, infatti,
applicazione i principi di cui agli articoli 40 e 41 del codice penale ,
che, in quanto principi generali dell’ordinamento giuridico, sono
applicabili anche alla materia dell’assicurazione contro gli infortuni
sul lavoro e le malattie professionali.
In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di un
evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione
dell’evento stesso, anche se di minore spessore quantitativo o
qualitativo rispetto agli altri, salvo che sia dimostrato l’intervento di
un fattore causale da solo sufficiente a determinarlo. Ne consegue
che, una volta che sia accertata l’esistenza di una concausa
lavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della
stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
24
prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative
nel determinismo della patologia.
Sul piano operativo, da quanto sopra consegue che: nel caso in cui
risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di
idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata,
quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se
sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi
(compresi quelli genetici) dotati anch’essi di idonea efficacia causale,
senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto
tra le concause lavorative ed extralavorative;
1-se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia
causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori
extralavorativi, anch’essi da soli non dotati di efficacia causale
adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa,
costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata,
quest’ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso,
infatti, l’esposizione a rischio di origine professionale costituisce
fattore causale necessario, senza il quale l’evento non avrebbe
potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto
fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto);
2-quando gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente
efficacia causale, concorrano con fattori extralavorativi dotati,
invece, di tale efficacia, è esclusa l’origine professionale della
malattia”.
2)L’istruttoriamedico-legale
Sul piano operativo pertanto, l’istruttoria INAIL dei casi di Malattia
Professionale finalizzata alla verifica della sussistenza di nesso di causa tra
attività lavorativa e patologia denunciata, verte su due fondamentali elementi,
ossia l’accertamento medico-legale e l’acquisizione di tutti gli elementi
probanti relativi all’esposizione al rischio professionale.
L’accertamento medico-legale, come di norma, si fonda su una
accurata anamnesi lavorativa che, in considerazione della natura della
patologia denunciata dovrà approfondire ogni possibile fattore di rischio
professionale attraverso l’individuazione delle mansioni lavorative e le
modalità di svolgimento di ciascuna di esse, scendendo nei minimi particolari
allorquando dovranno essere vagliati aspetti inerenti, ad esempio la
movimentazione manuale dei carichi, i movimenti ripetuti, la postura ed il
sovraccarico biomeccanico a carico delle articolazioni degli arti superiori ed
inferiori, l’utilizzo di dispositivi personali di sicurezza, l’esposizione a noxae
cancerogene ecc. Tali informazioni saranno utili per la formulazione delle
richieste di documentazione sul rischio lavorativo, l’imputazione del caso alla
25
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
P.a.t.(posizione assicurativa territoriale) e per eventuali proposta di
prescrizione ai sensi art. 112 T.U. 1124/65.
Con l’anamnesi fisiologica andranno indagate eventuali attività o
situazioni comportanti rischi extraprofessionali.
L’anamnesi patologica remota risulta di particolare importanza per
assumere informazioni su precedenti infortunistici o tecnopatici e sulla
sussistenza o meno di altre patologie, a fini di valutazione del criterio di
“esclusione di altre cause”.
L’anamnesi patologica prossima è finalizzata a raccogliere tutte le
informazioni cliniche inerenti la patologia denunciata, sin dall’epoca della sua
insorgenza sintomatologica (identificazione del cosiddetto “dies a quo”).
Ovviamente la sola raccolta anamnestica non costituisce unico
elemento di prova, soprattutto in ordine alla valutazione dei rischi lavorativi,
trattandosi di dichiarazione di parte.
L’INAIL infatti, garantendo un ruolo di terzietà tra lavoratore e datore
di lavoro, deve raccogliere tutti gli elementi acquisibili sia per quanto riguarda
la patologia denunciata che per quanto riguarda i fattori di rischio
professionale.
A tal fine dovranno essere acquisiti tutti i documenti disponibili, sia
quelli relativi alla patologia denunciata, che quelli relativi alle informazioni sul
rischio lavorativo, tra cui la denuncia del D.L., il libretto di lavoro o
documento equivalente, il D.V.R. con indici di rischio, eventuali questionari
compilati dall’assicurato e dal datore di lavoro, ecc.
Il medico INAIL può inoltre richiedere un parere tecnico alla CONTARP
(Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione) nei casi in cui,
ipotizzata l’esistenza del nesso eziologico tra rischio desunto dall’anamnesi e/o
da altri documenti) e malattia, permangano dubbi sulle caratteristiche del
rischio stesso (natura, durata, intensità, ecc.).
Per quanto riguarda i lavoratori autonomi (artigiani, coltivatori diretti)
utili elementi di analisi del rischio lavorativo possono essere acquisiti con
specifiche richieste di informazioni di cui si riportano i fac-simili:
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
26
Fac simile lettera M.P. artigiani:
Oggetto: invito per accertamento Medico-Legale per denuncia di Malattia Professionale.
A seguito della Sua richiesta di riconoscimento di M.P. dovrà presentarsi presso gli ambulatori del
C.M.L. INAIL di ……….. il giorno……..
Al fine di rendere più rapido l’iter istruttorio dell’accertamento è pregato di presentarsi a visita con la
documentazione sotto indicata:
1.
Libretto di lavoro
2.
Indicazioni della tipologia di attività svolta
3.
Libretti dei mezzi meccanici utilizzati
4.
Fatture di acquisto di materiali
5.
Numero di collaboratori (familiari e/o dipendenti)
6.
Tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia denunciata
7.
Eventuale certificazione ULS di riconoscimento di Invalidità Civile
Fac simile lettera M.P. in agricoltura:
Oggetto: invito per accertamento Medico-Legale per denuncia di Malattia Professionale.
A seguito della Sua richiesta di riconoscimento di M.P. dovrà presentarsi presso gli ambulatori del
C.M.L. INAIL di……… il giorno……..
Al fine di rendere più rapido l’iter istruttorio dell’accertamento è pregato di presentarsi a visita con la
documentazione sotto indicata:
1.
Libretto di lavoro
2.
Indicazioni dell’estensione del fondo agricolo e tipologia coltivazioni
(libretto di controllo ai sensi
DGRV n° 3618)
27
3.
Libretti dei mezzi agricoli utilizzati
4.
Tipologia e numero dei capi di bestiame
5.
Fatture di acquisto alimenti per animali, concimi, sementi dell’anno precedente.
6.
Numero di collaboratori (familiari e/o dipendenti anche se stagionali)
7.
Tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia denunciata
8.
Eventuale certificazione ULS di riconoscimento di Invalidità Civile.
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
L’accertamento diagnostico della patologia denunciata verterà
principalmente sulla verifica della diagnosi formulata nel 1° certificato medico di
Malattia Professionale, integrando la stessa con accertamenti specialistici e/o
strumentali volti ad eventuali formulazioni di diagnosi differenziale e alla
quantificazione delle ripercussioni della patologia sull’integrità psico-fisica del
lavoratore, a fini di valutazione del danno in caso di riconoscimento della
dipendenza lavorativa della patologia accertata.
3)Ladiagnosimedico-legale
Acquisiti tutti gli elementi utili alla definizione del caso, sia per quanto
riguarda l’aspetto diagnostico che del rischio lavorativo, il medico INAIL
provvederà alla valutazione del nesso di causa verificando se la malattia
denunciata rientri o meno nelle previsioni del sistema tabellare: in tal caso
applicherà il principio della presunzione legale d’origine.
Qualora non fosse possibile verificare la corresponsione degli elementi che
configurano la applicabilità della presunzione legale di origine (Malattia non
tabellata) il medico INAIL verificherà l’esistenza del nesso eziologico tra rischio
lavorativo e malattia, applicando la criteriologia medico legale in materia di
nesso di causa, ossia verificando la presenza o meno di uno o più rischi lavorativi,
dei tempi e delle modalità di esposizione, della compatibilità della malattia nei
suoi connotati clinici con lo specifico tipo di rischio, della presenza o meno di
eventuali fattori di rischio extraprofessionali, ecc.
LeprestazioniassicurativeINAIL
In caso di ammissione a tutela, le prestazioni assicurative per malattia
professionale sono le seguenti:
Prestazionieconomiche










28
Indennità giornaliera in caso di inabilità temporanea assoluta al lavoro
Liquidazione in capitale per danno biologico permanente pari o superiore
al 6% e inferiore al 16%
Costituzione di rendita diretta per danni pari o superiori al 16%
Assegno per l’assistenza personale continuativa
Rendita di passaggio (per silicosi e asbestosi)
Assegno di incollocabilità
Rendita a superstiti in caso di morte a causa della patologia professionale
Assegno funerario
Fondi Speciali
Rimborso farmaci (di fascia C)
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Prestazioninoneconomiche





Prime cure
Riabilitazione non ospedaliera
Cure termali
Reinserimento al lavoro
Protesi ed ausilii (reinserimento sociale e familiare).
Considerazionifinali
Anche se il fenomeno tecnopatico gestito dall’INAIL è in costante
aumento, il numero di segnalazioni finalizzato alla richiesta di tutela assicurativa,
risulta nel suo complesso sostanzialmente sottodimensionato rispetto a quanto ci
si potrebbe attendere.
Alcune delle cause possono essere individuate, ad esempio nel
comprensibile timore, da parte dei lavoratori, di poter incorrere nei rischi
connessi a giudizi di inidoneità lavorativa in caso di denuncia della malattia o nella
scarsa conoscenza, in particolare da parte dei medici di medicina generale, delle
possibili correlazioni eziopatogenetiche tra rischi presenti nell’ ambito lavorativo e
molte patologie tra cui, in particolare, quelle muscolo scheletriche e alcune forme
neoplastiche.
Ampliamento tutela
assicurativa, ma
sottostima delle
malattie professionali
Sono pertanto auspicabili interventi legislativi di maggior tutela dei
lavoratori affetti da patologie professionali, sia per quanto riguarda la
conservazione del posto di lavoro, ove compatibile, sia per la possibilità di
reimpiego, in forma tutelata, dei lavoratori affetti da tecnopatie che determinano
incompatibilità con specifiche attività lavorative e che vengono, di conseguenza
estromessi dal mondo del lavoro.
A tal riguardo, per quanto attiene l’INAIL, si ritiene debbano essere
previsti interventi legislativi tesi a favorire:



Raccordo tra Medico INAIL e Medico Competente aziendale nel caso di
riconoscimento di malattia professionale
Istituzionalizzazione della figura del Medico INAIL nel Comitato Tecnico
Provinciale (L.68/1999)
Ruolo attivo INAIL di sinergia con i Centri per l’impiego per il collocamento
mirato
Maggiore attenzione, deve essere inoltre rivolta, in particolare nei
confronti dei medici di medicina generale e dei medici ospedalieri, alla diffusione
delle conoscenze di medicina del lavoro e degli obblighi di legge derivanti dalla
diagnosi di sospetta malattia professionale.
L’INAIL, nell’ambito di una riorganizzazione delle proprie funzioni
sanitarie, che vede quale tappa fondamentale l’emanazione del Nuovo Modello
29
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Sanitario dell’Ente, ha previsto la costituzione di un vero e proprio Polo Salute e
Sicurezza, anche grazie alle professionalità acquisite attraverso l’incorporazione
dell’ISPESL e dell’IPSEMA, avvenuta con la Legge 122 del 2010.
L’INAIL pertanto si pone l’ obiettivo, in collaborazione con tutti i soggetti
interessati alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, di promuovere:
Attività di studio finalizzate all’analisi di:



studio dei fenomeni infortunistici/tecnopatici con creazione di mappe di
rischio e di danno, atlanti regionali e mappe provinciali e aziendali dei vari
fenomeni
Implementazione del registro ex 139/T.U.
Analisi e studio del fenomeno degli infortuni e delle malattie professionali
mortali
Attività di informazione
Supporto tecnico-scientifico alle campagne nazionali di prevenzione dei
fenomeni infortunistici e tecnopatici (depliants, interviste, manuali ecc.)
Attività di formazione





Attività medico scientifica in materia di formazione e promozione della
sicurezza nei luoghi di lavoro (in particolare per imprese artigiane, agricole
e media e piccola industria)
Progettazione e somministrazione di percorsi formativi per addetti alla
prevenzione (RLS, RSPP, ASPP, ecc.)
Corsi per medici di base e ospedalieri per sensibilizzazione sulle M.P. e
obblighi di legge
Corsi per medici INAIL con incarico di Medico Competente
Progettazione e attuazione medico-scientifica di percorsi formativi per
scuole, università, ecc. ex art 9 D.lgs 81/2008.
Interventi di educazione sanitaria
Divulgazione della cultura della salute e sicurezza in relazione agli stili di
vita (abitudini voluttuarie, assunzione di farmaci in rapporto a rischi negli ambienti
di lavoro)
Collaborazione con strutture territoriali competenti in materia di
prevenzione (ASL):




Studi sull’andamento infortunistico e tecnopatico
Validazione di protocolli, linee guida, buone prassi in materia di
prevenzione attraverso studio delle cartelle sanitarie e di rischio
Attività di formazione e informazione dei lavoratori su temi di
prevenzione (corretto uso dei D.P.I, ecc.)
Analisi dello stato dell’arte in tema di ex esposti ad amianto, agenti
cancerogeni e agenti biologici
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
30
Anche sul versante del riconoscimento delle malattie professionali da parte INAIL,
dovrà essere pertanto potenziato lo scambio di informazioni tra tutti i soggetti che
operano nel settore della prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro.
Risulta infatti ancora rilevante il numero di casi che giungono a definizione
negativa per carenza di documentazione oggettiva sul rischio lavorativo o per i
quali il giudizio si fonda sulle valutazioni desunte da documenti di valutazione del
rischio professionale (D.V.R.), non sempre espressivi della reale situazione di
rischiosità lavorativa.
31
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
IL PUNTO DI VISTA
DEI PATRONATI
Nonostante l’aggiornamento delle liste INAIL che ha notevolmente
ampliato il numero di malattie professionali tabellate per le quali è applicabile la
cosiddetta “presunzione legale d’origine”, con l’inserimento in particolare delle
patologie muscolo scheletriche, il fenomeno deve considerarsi fortemente
sottostimato.
Ogni anno pervengono all’INAIL più di 40.000 denunce di malattia
professionale, ma il numero potrebbe rivelarsi nettamente superiore se si
pervenisse ad un marcato miglioramento della qualità della sorveglianza sanitaria
nei luoghi di lavoro.
Più ore e più corsi di formazione, aggiornamento obbligatorio, divisione
delle aziende in fasce di rischio, attenzione alle nuove tecnologie. Sono questi i
punti salienti degli accordi stato regioni per la formazione sulla sicurezza di datori
di lavoro, dirigenti, preposti e lavoratori. Ma nel frattempo…. ?
Le cause della scarsa attenzione sulle malattie professionali sono
riconducibili a svariate ragioni.
In particolare negli ultimi anni stiamo vivendo una crisi economica
profonda, che sta provocando cambiamenti epocali nel modo di produrre delle
aziende e di come queste ultime si pongono nei confronti dei lavoratori e delle
lavoratrici.
La disoccupazione e la precarietà rappresentano la principale minaccia al
diritto di lavorare in ambienti sicuri per la salute.
Tali sono gli effetti di un sistema impresa che, dovendo fare i conti con la
competitività internazionale dei mercati, impone ritmi produttivi al di sopra dei
livelli finora conosciuti, offrendo per di più sempre minore tutela per i lavoratori,
in particolare per coloro i quali non sono in grado di mantenere standard
lavorativi adeguati alle necessità produttive.
Ciò richiama la necessità - per il patronato e per il sindacato - di rafforzare
l’attenzione sulla piaga delle malattie da lavoro che rischiano, in questo contesto,
di essere vissute come un prezzo obbligatorio da pagare per la modernizzazione.
Perciò, aiutare l’emersione delle patologie da lavoro, attraverso l’azione di
tutela del Patronato, non è solo un modo per far crescere una nuova
consapevolezza dei diritti tra i lavoratori e tra le lavoratrici, ma anche per
stimolare interventi di prevenzione che evitino di trasformare i luoghi di lavoro in
“zone franche” dove si può affermare la sospensione dei diritti, a scapito della
salute.
In questi ultimi anni l’attività degli Enti di Patrocinio si è indirizzata a
garantire un’ offerta di tutela del lavoratore a tutto campo.
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
32
Per quanto riguarda il settore delle patologie professionali, l’attività svolta
dal Patronato a favore dei lavoratori consente non soltanto di poter istruire
correttamente le pratiche per il riconoscimento delle malattie professionali, ma
anche di orientarsi nel complesso mondo delle leggi e di individuare il percorso
più agevole per l’esercizio dei diritti, anche di quelli non strettamente connessi
alla pratica stessa (richiesta di permessi e congedi, legge 104/92, riconoscimento
di inabilità e invalidità al lavoro Inps, legge n. 210/92, ecc .).
Le principali attività che vengono svolte a favore dei lavoratori sono le
seguenti :
• accertamenti sulla natura professionale o meno della patologia
lamentata dal lavoratore con avvio della richiesta di tutela da parte INAIL,
effettuazione delle segnalazioni obbligatorie per Legge e compilazione del 1° c.m.
di M.P.;
• assistenza medico legale gratuita ;
Le cause della
sottonotifica
• assistenza in sede amministrativa e legale contro le decisioni avverse
dell’INAIL, qualora fossero ritenute insufficienti o sbagliate;
• seguire l’evoluzione della malattia professionale e, in caso di
aggravamento delle condizioni di salute, assistenza al lavoratore nella richiesta di
revisione per aggravamento;
• patrocinio in causa davanti al Tribunale qualora la salute non consenta
di continuare a svolgere la mansione o in caso di licenziamento per motivi di
salute, ritenuto ingiustificato;
• richiesta al datore di lavoro di risarcimento di quanto non indennizzato
dall’INAIL (cosiddetto danno differenziale).
N.B. Il danno differenziale comprende le conseguenze che una malattia
professionale provoca sulle condizioni di vita generali del lavoratore o della
lavoratrice che non sono state previste dalla tutela INAIL nel riconoscimento delle
prestazioni economiche (danni in franchigia INAIL, danno morale, ecc.).
Nonostante l’offerta del Patronato, solo ancora una modesta parte delle
richieste di riconoscimento di malattia professionale che vengono inoltrate alle
Sedi provinciali INAIL della Regione Veneto sono istruite dagli Enti di Patronato.
Il mancato riconoscimento delle malattie professionali «perdute» trova
origine in procedimenti diagnostici inadeguati, spesso correlati all’errata
applicazione dei criteri investigativi e diagnostici propri della Medicina del lavoro.
Tale affermazione è valida, in particolare, per le malattie di origine multi-fattoriale
causalmente correlabili anche a fattori di rischio professionali, per le quali la
scarsa conoscenza della patologia del lavoro e dei criteri valutativi espressi
dall’INAIL in apposite Circolari rende assai frequente la sottovalutazione di casi
33
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
clinicamente osservati la cui origine professionale non viene identificata e per tale
motivo sfuggono alla corretta segnalazione ai fini statistico-epidemiologici e
assicurativi.
Per quanto riguarda gli accertamenti sulla possibile natura professionale
delle patologie, la complessità della valutazione eziopatogenetica delle affezioni,
in considerazione della costante e netta riduzione dei quadri clinici patognomonici
di patologie da lavoro quali la silicosi e asbestosi e le dermopatie professionali
(che hanno lasciato il posto a patologie a genesi multifattoriale, quali in
particolare le patologie muscolo scheletriche e alcune forme neoplastiche) ha
determinato la necessità di migliorare e qualificare al meglio la qualità del servizio
rivolto agli assistiti.
Alcuni Patronati infatti, oltre che della professionalità di medici legali, si
avvalgono della collaborazione di specialisti in medicina del lavoro e della
consulenza di Istituti Universitari al fine di documentare al meglio - quantomeno
sotto il profilo sanitario - le richieste di tutela dei lavoratori da parte INAIL, in
particolare per la qualificazione delle affezioni muscolo scheletriche che
rappresentano a volte particolari difficoltà nell’inquadramento eziopatogenetico.
Le malattie
osteoarticolari e le
neoplasie
Nei paesi industrializzati queste patologie, con particolare riguardo alla
localizzazione agli arti superiori, rappresentano, nel loro complesso, una delle più
diffuse malattie da lavoro. La loro origine lavorativa è stata dimostrata da
innumerevoli studi, ma trattandosi di patologie che riconoscono una genesi
multifattoriale, determinano la necessità di miglior qualificazione del rischio
lavorativo.
Le attività lavorative in cui sono abitualmente richiesti movimenti ripetitivi
e sforzi ripetuti rappresentano, in determinate condizioni, un potenziale rischio
per l’insorgenza di queste patologie.
Nella realtà produttiva della nostra regione, moltissime sono le aziende
manifatturiere ove sono presenti attività lavorative potenzialmente rischiose per
l’insorgenza di disturbi muscolo scheletrici da movimenti ripetitivi del sistema
mano braccio.
Le situazioni di maggior rischio sono presenti nei reparti di montaggio di
serie delle aziende metalmeccaniche, nel settore dei lavori agricoli, della
macellazione e lavorazione carni, nel confezionamento dei prodotti alimentari, nei
settori della gomma plastica e del tessile-abbigliamento. In molte realtà si registra
anche il rischio da movimentazione carichi, in particolare nei settori della logistica
e nel settore sanità e assistenza nella movimentazione di pazienti.
Come più sopra accennato, in questa fase di crisi economica vi è maggiore
possibilità che si allentino, da parte delle aziende, le misure di prevenzione sia
verso i rischi da movimenti ripetitivi, sia da movimentazione carichi, con l'effetto
verosimile di un incremento delle patologie muscolo scheletriche.
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
34
Si tenga presente che le patologie muscolo scheletriche hanno un effetto
invalidante che nel lungo periodo può portare alla inidoneità a molti lavori che
richiedono manualità, con conseguente impossibilità al mantenimento della
specifica attività lavorativa da parte del lavoratore e al rischio di licenziamento per
“giusta causa”.
Tale fattore determina, con sempre maggiore frequenza, la “perdita” della
denuncia della malattia in corso di definizione. Infatti, ipotizzata la sussistenza di
nesso di causa tra rischio lavorativo e malattia ed informato il lavoratore della
possibilità di segnalazione all’INAIL, lo stesso spesso non intende proseguire
nell’istruttoria della pratica per il timore di subire giudizi di inidoneità alla
mansione e incorrere in possibili provvedimenti di licenziamento.
Anche sul versante delle prove del rischio lavorativo, lo sforzo del Patronato è
rivolto all’acquisizione di tutto quanto disponibile attestante la rischiosità delle
lavorazioni svolte dal lavoratore.
La certificazione del
rischio professionale
Spesso però, in ambito di visita medica presso il Patronato, ci si può avvalere solo
delle dichiarazioni dei lavoratori, in quanto assai scarsa risulta la disponibilità dei
datori di lavoro a fornire direttamente al lavoratore la documentazione sulle
valutazioni del rischio presente nelle attività lavorative.
La raccolta della storia professionale costituisce quindi un momento
fondamentale e insostituibile nella ricostruzione dell’esposizione a rischio, quasi
sempre l’unico nella ricostruzione delle esposizioni non attuali.
Altrettanto fondamentale è il riferimento alla letteratura scientifica non
solo sul versante degli studi epidemiologici, ma anche nell’ambito degli studi di
igiene industriale per quanto riguarda le stime dell’esposizione nelle diverse
lavorazioni e nelle diverse epoche storiche.
Le stime del rischio contenute nel documento di valutazione vanno - a
nostro giudizio - assunte con estrema cautela, e quand’anche si giudichi corretta
la metodologia di analisi, esso può semmai costituire un elemento di giudizio da
affiancare agli altri altrettanto fondamentali nella ricostruzione dell’esposizione
professionale:



l’anamnesi professionale,
le conoscenze tecnologiche,
il criterio epidemiologico.
Se realizzato con corretta metodologia, il documento di valutazione dei
rischi può fornire elementi utili limitatamente alla stima delle condizioni
espositive contemporanee e/o temporalmente prospettiche con riferimento alla
data di redazione.
35
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
La valutazione del nesso di causa spesso presuppone anche il ricorso al criterio di
diagnosi per esclusione.
La coerenza tra l’anamnesi professionale, le conoscenze tecnologiche, le evidenze
epidemiologiche e il modello eziopatogenetico, in assenza di altre cause efficienti,
fornisce criterio sufficiente per il giudizio di causa professionale di una malattia.
Anche l’INAIL fornisce pressoché le stesse indicazioni nella lettera del 16.02.06
“Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie
denunciate”:
“Le patologie denunciate all’Istituto come malattie professionali dotate di
una patognomonicità che consenta una attribuzione di eziologia professionale con
criteri di assoluta certezza scientifica costituiscono ormai una limitata casistica… .
Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, inoltre, rende difficoltosa,
quando non impossibile, la puntuale ricostruzione delle condizioni esistenti
nell'ambiente di lavoro, nel momento in cui si sarebbe verificata l’esposizione a
rischio. Il rapido mutamento delle tecnologie produttive, infatti, ha indotto le
imprese ad adeguare i macchinari, le attrezzature, i cicli produttivi e
l’organizzazione aziendale, con la conseguenza che la situazione oggettivamente
riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale è
radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla quale va valutata
l’eziologia della malattia stessa….. In conseguenza di ciò e del lento decorso delle
patologie, sono numerosi i casi in cui la malattia viene denunciata comunque
all’Istituto molto tempo dopo che il soggetto è stato esposto a rischio e la
patologia stessa ha iniziato il suo decorso…… La presenza nell’ambiente lavorativo
di fattori di nocività, quando non sia possibile riscontrare con certezza le
condizioni di lavoro esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, può
essere desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente di lavoro e
dalla durata della prestazione lavorativa. A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati
delle indagini mirate di igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica,
delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche
analoghe, nonché di ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un
giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza.”
Tale impostazione però non appare sempre recepita dai medici dell’INAIL
che tendono - a nostro giudizio - a dare eccessiva valenza medico-legale alle
risultanze dei D.V.R. che esprimono invece valutazioni improntate
prevalentemente a finalità prevenzionali e non sempre espressive della reale
rischiosità presente nell’ambiente di lavoro e, sicuramente, non espressive della
reale storia espositiva del lavoratore.
Da ciò la necessità che venga migliorata la qualità del sistema informativo
INAIL sulle malattie professionali, affinché vengano rese disponibili anche le
informazioni sulla natura delle malattie professionali non tabellate (che vengono
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
36
denunciate, definite, riconosciute, indennizzate) e sulle ragioni che portano ai
mancati riconoscimenti o ai mancati indennizzi.
A sostegno del diniego del riconoscimento della natura tecnopatica delle
lesioni vi è spesso la motivazione, da parte dei medici legali dell’INAIL, che il
documento di valutazione dei rischi redatto dall’impresa (quasi sempre l’ultima
nella quale il lavoratore è impiegato) dove lavora o ha lavorato l’assicurato, non
certifica condizioni di esposizioni rischiose tali da determinare la patologia
denunciata.
Per tutte le malattie professionali, ma in modo particolare per quelle non
tabellate, è opportuno che INAIL e patronati si confrontino sulla documentazione
da considerare idonea per la definizione della storia espositiva del lavoratore a
fattori di rischio professionali con sufficiente approssimazione e credibilità.
Importanza della
prevenzione e delle
sue risorse
Tanto quanto è pacifico che non si può attribuire a qualunque malattia
un’eziologia professionale, altrettanto ovvio dovrebbe essere l’assunto che non si
può considerare come una documentazione irrinunciabile a definire l’esposizione
quella che, per esperienza, si sa che non può essere di fatto reperita.
I problemi, come noto, nascono soprattutto in relazione alle esposizioni
risalenti a molti anni fa, per le quali si rischia, e di fatto sovente capita, che
carenze di documentazione di cui sono responsabili le aziende risultano di danno
al lavoratore.
Tale fattore appare ancora più rilevante in conseguenza del fatto che in
alcuni casi le reiezioni di richieste di riconoscimento di patologie neoplastiche, con
particolare riferimento a quelle asbesto correlate, vengono sostenute da parte
INAIL dalla carenza della documentazione attestante il rischio professionale.
Sempre in tema di documentazione dell’esposizione, necessita poi che
l’INAIL tenga presente nei casi controversi la casistica già raccolta, discussa e
definita per un certo settore o, addirittura, per una certa azienda e che valuti con
“competente terzietà” la documentazione prodotta dalle parti (azienda e
lavoratore).
Inoltre, i risultati di ogni genere di misura e rilievo prodotti o fatti eseguire
per stimare le condizioni espositive vanno ovviamente valutati tenendo ben
presenti i tempi di latenza delle malattie.
Si sottolinea in conclusione che la stima reale dei rischi per la salute
conseguenti al lavoro è una condizione conoscitiva fondamentale per impostare i
programmi di prevenzione e attribuire ad essi risorse adeguate.
Per superare il fenomeno della sottostima dell’incidenza delle malattie
professionali e migliorare la qualità dei dati epidemiologici è necessario l’impegno
di tutti gli attori, nessuno escluso.
37
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Oggi tutto è più difficile perché forte è il ricatto occupazionale sui
lavoratori.
Ma dalla crisi si esce anche dando il giusto valore al Lavoro.
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
38
IL PUNTO DI VISTA
SPISAL
La mission degli Spisal è la prevenzione degli infortuni e delle malattie correlate al
lavoro attraverso la vigilanza, l’assistenza e la promozione della salute nei luoghi
di lavoro.
Riguardo alle malattie professionali e correlate al lavoro un problema noto e
dibattuto da tempo riguarda il fenomeno della sottonotifica. Con una certa
frequenza vengono all’osservazione dello Spisal casi in cui, nella pratica clinica,
non viene approfondita la genesi della malattia e si sottovalutano gli elementi
anamnestici che consentono l’attribuzione della patologia a fattori di rischio
lavorativo; neppure mancano casi in cui il sanitario, pur acquisendo il ragionevole
sospetto che la patologia debba essere posta in relazione all’attività lavorativa del
paziente, non informi l’Autorità Giudiziaria o lo SPISAL. Ne consegue che un certo
numero di casi di malattia professionale non sono posti all’attenzione di chi ha il
compito di valutarli per intraprendere, se del caso, le successive azioni a carattere
preventivo e/o giudiziario e che possa venir meno l’informazione al lavoratore
sulla fruizione di possibili benefici assicurativi.
Una prima importante sollecitazione a ricercare i casi di malattia professionale e a
svolgere accurate indagini finalizzate ad accertare eventuali responsabilità
nell’omissione delle tutele di prevenzione per l’igiene del lavoro è venuto
dall’Autorità Giudiziaria, nei primi anni novanta, a seguito dell’introduzione del
nuovo codice penale. Successivamente si è sviluppata su questo tema una
proficua collaborazione tra lo SPISAL dell’AULSS 12 Veneziana, le direzioni
mediche ospedaliere, la Procura della Repubblica e l’INAIL della Provincia di
Venezia per ricercare soluzioni idonee a ridurre il fenomeno della sottonotifica di
alcune patologie professionali.
In particolare lo SPISAL ha promosso nel tempo iniziative di sensibilizzazione dei
medici in tema di malattia professionale facendo leva sulla professionalità e sugli
obblighi del singolo medico, nonché sulla necessità di introdurre nel processo di
gestione del caso clinico, presso le strutture di diagnosi e cura ospedaliere,
l’intervento dello Spisal nei casi meritevoli di approfondimento specialistico.
Per rendere operativo ed efficiente l’intero processo di gestione del caso,
è necessario che l’ospedale e lo SPISAL, che peraltro appartengono alla medesima
azienda, operino in modo coordinato ed integrato garantendo l’esecuzione in via
ordinaria di specifiche azioni da parte dei loro operatori. In particolare si è
convenuto, in accordo con la direzione medica ospedaliera, che nel caso di
diagnosi di patologie, che con significativa frequenza possono essere associate a
determinate esposizioni professionali, venga svolta dalla struttura che ha in cura il
paziente una prima semplice verifica, su base anamnestica, dell’associazione tra
39
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
patologia e attività lavorativa svolta. Al riscontro di una possibile patologia
professionale si inoltra segnalazione allo Spisal che provvede agli approfondimenti
del caso he consistono in sopralluoghi presso le aziende, acquisizione e
valutazione documentale, quali il documento di valutazione dei rischi, la cartella
sanitaria di rischio, nonchè acquisizione di informazioni sulla storia clinica tramite
l’accesso a banche dati sanitarie. Se l’indagine si conclude con la verifica del nesso
eziologico tra esposizione professionale e patologia il medico dello Spisal adempie
agli obblighi di legge esonerando da tale onere il medico del reparto di diagnosi e
cura.
Inoltre, se il fattore di rischio lavorativo, correlato alla malattia
professionale segnalata, è ancora presente in azienda e non è adeguatamente
gestito, lo Spisal interviene con azioni correttive o migliorative delle condizioni di
lavoro.
All’inizio di questa esperienza l’attenzione è stata focalizzata su specifiche
categorie di lavoratori ex esposti a cancerogeni professionali, soprattutto amianto
e CVM e alle patologie target di queste sostanze, rispettivamente mesotelioma e
angiosarcoma epatico. Successivamente l’interesse si è esteso ad altre patologie
neoplastiche e non.
A seguito dei positivi risultatai raggiunti sono stato elaborato nel 2007 uno
specifico protocollo d’intesa tra Procura della repubblica di Venezia, INAIL
Venezia, direzione medica ospedaliera e SPISAL dell’AULSS 12 Veneziana, che è
stato quindi aggiornato nel 2010. Si è così consolidato nel tempo un flusso
informativo che inizia dalla segnalazione di sospetta malattia professionale da
parte del medico ospedaliero alla direzione medica la quale poi provvede a
trasmettere i casi allo SPISAL. Il flusso informativo (Figura 3) si conclude con la
trasmissione da parte dello SPISAL alla direzione medica ed al medico segnalatore
dell’esito degli accertamenti effettuati.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
40
Parere ed
informativa su
provvedimenti
Schede
segnalazione
Registrazione
Registrazione
ee
trasmissione
trasmissione
Denuncia ex art. 139
Certificato MP
Rapporto all’AG
Figura 3 schema del flusso informativo
41
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Obblighi normativi in caso di diagnosi di malattia
professionale
La tutela delle malattie professionali si è evoluta nel tempo con l’adozione
di numerose norme che vincolano il medico a precisi obblighi di informazione
dell’Autorità Amministrativa, Sanitaria o Giudiziaria.
Obblighinormativiconfinalitàassicurativa
La segnalazione di
malattia
professionale
Il riconoscimento assicurativo delle malattie professionali inizialmente era
limitato ad alcune categorie di lavoratori e di malattie riconosciute per legge
(sistema di lista chiusa in cui la tutela è automatica ovvero con presunzione legale
di origine lavorativa della malattia tabellata); dopo le Sentenze della Corte
Costituzionale n. 178-179-206 del 1988 con l’introduzione del sistema tabellare
misto, la tutela è da considerare estesa a qualsiasi malattia di cui venga
dimostrata l’origine lavorativa (malattia non tabellata: l’onere della prova è a
carico del lavoratore).
Il lavoratore ha facoltà di accedere alle prestazioni assicurative ai sensi dell’art. 52
del D.P.R. 1124/1965 presentando le certificazioni mediche entro i termini
previsti.
Il medico può compilare il primo certificato di malattia professionale (non
obbligatorio), da rilasciare direttamente al lavoratore, con i contenuti previsti
dall’art. 53 (modulistica INAIL) e la certificazione-denuncia ai sensi dell’art. 251
per le malattie professionali in agricoltura. I medici certificatori hanno l'obbligo di
fornire all'Istituto Assicuratore tutte le notizie che esso reputi necessarie.
Obblighinormativiconfinalitàepidemiologica
Numerosi e complessi sono gli adempimenti legislativi che hanno finalità
statistico-epidemiologica.
L’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia di cui all’art. 139
(DPR 1124/1965) è stato più volte aggiornato. Il primo elenco di malattie
professionali è stato pubblicato con il DM 18 aprile 1973, modificato
successivamente con il DM 27 aprile 2004, il DM 14 gennaio 2008 e il DM 11
dicembre 2009.
L’adozione del D.Lgs 23 febbraio 2000 n° 38 ha disposto (art. 10, comma
4) che l’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia sia esteso
anche a quelle malattie la cui origine lavorativa è probabile o possibile. L’elenco
42
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
delle malattie professionali (vedi D.M. 14/01/2008) per le quali è obbligatoria la
denuncia ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 (DPR 1124/1965) è composto da
tre liste di malattie: lista I che comprende malattie la cui origine lavorativa è ad
alta probabilità ; lista II la cui origine lavorativa è di limitata probabilità. Nella terza
lista sono elencate le malattie la cui origine lavorativa è possibile.
L’obbligo di denuncia da parte dei medici comprende dunque un numero
vastissimo di malattie ed ha il principale scopo di identificare il maggior numero
possibile di sospette malattie professionali e ampliare le conoscenze sui fattori di
rischio lavorativo e la loro correlazione con le patologie.
La denuncia ex art.
139
La denuncia/segnalazione ai sensi del citato art. 139 che alimenta il Registro
Nazionale delle Malattie Professionali assume un fondamentale valore
conoscitivo-epidemiologico. L'attività di denuncia dei medici ha precise finalità
preventive e persegue il fine di rendere completa ed attendibile la raccolta dei
dati epidemiologici occorrenti per integrare, su basi obiettive e con celerità,
l'elenco delle malattie professionali. Ciò consente sia di approfondire le patologie
la cui origine lavorativa è già nota, che intraprendere ricerche su patologie ancora
poco conosciute.
L’omissione della denuncia da parte del medico prevede l’arresto fino a 3
mesi, l’ammenda da € 258,00 a € 1032,00 (art. 139 DPR 1124/1965 comma 3 e
successive modifiche); per il medico competente (art. 33 del DPR 303/56) la
sanzione prevede l’arresto da 2 a 4 mesi, ammenda da € 516,00 a € 2582,00 (art.
139 DPR 1124/1965 comma 4).
Un ulteriore obbligo informativo (non sanzionato) compete ai medici (ed
alle strutture sanitarie pubbliche e private) ovvero la trasmissione all’INAIL (ex
ISPESL) della copia della documentazione clinica dei casi di malattia o decesso
dovuti all’esposizione ad agenti biologici (art. 281 del D.Lgs 81/2008).
Nell’ambito della tutela per le patologie derivanti dall’esposizione a
radiazioni ionizzanti, il medico deve comunicare alla Direzione Territoriale del
lavoro ed agli SPISAL i casi di malattia professionale come previsto dall’art. 92
comma 2 del D.Lgs 230/95 (l’omessa notifica prevede l’arresto fino a 1 mese,
l’ammenda da € 258,00 a € 1549,00 ai sensi dell’art. 139 comma 4 lettera b stesso
decreto). I medici, le strutture sanitarie pubbliche e private, nonché gli istituti
previdenziali o assicurativi pubblici o privati che refertano casi di neoplasie da loro
ritenute causate da esposizione lavorativa alle radiazioni ionizzanti, trasmettono
all'INAIL (ex ISPESL) copia della relativa documentazione clinica ovvero
anatomopatologica e quella inerente l'anamnesi lavorativa (art. 92 comma 3 del
D.Lgs 230/95; omissione sanzionata con arresto fino a 1 mese, ammenda da €
258,00 a € 1549,00 ai sensi dell’art. 139 comma 4 lettera b stesso decreto).
43
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Obblighinormativiconfinalitàgiudiziaria
Obbligo di referto
L’esercente una professione sanitaria (es. medico chirurgo, medico
veterinario, farmacista, biologo, psicologo, laureato in scienze infermieristiche,
tecnico sanitario, ecc.) ha l’obbligo di stilare il referto per segnalare/informare
l’Autorità Giudiziaria nei casi in cui ha prestato assistenza (prestazione sanitaria
continuativa) od opera (intervento singolo o transitorio) che possono presentare i
caratteri di un delitto perseguibile d’ufficio (art. 365 C.P.). L’obbligo di referto è in
carico all’esercente una professione sanitaria che svolga la sua attività in ambito
libero professionale, ovvero svincolato da ogni legame di dipendenza o
convenzione con la struttura pubblica.
Si configura un reato perseguibile d’ufficio nel momento in cui le
menomazioni date dalla malattia determinano una lesione personale aggravata
(grave o gravissima) a carico del lavoratore (art. 590 C.P.) ovvero sono avvenute in
violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro o che abbiano
determinato una malattia professionale. Se la malattia professionale determina il
decesso del lavoratore, vi è ovviamente obbligo di referto (art.589 C.P.).
LESIONI PERSONALI
GRAVE
•Malattia di durata
> 40 gg
•Incapacità ordinarie
occupazioni > 40 gg
•Pericolo per la vita
•Indebolimento permanente di
senso/organo
Si procede d’ufficio
Referto: obbligatorio
GRAVISSIMA
•
•
•
•
•
•
•
•
Malattia cert.- prob. insanabile
Perdita senso
Perdita uso organo
Perdita arto
Mutilazione che renda arto inservibile
Incapacità procreare
Difficoltà favella
Deformazione o sfregio viso
Si procede d’ufficio
Referto: obbligatorio
Il referto è necessario per segnalare ed informare l’A.G. di una malattia
professionale su cui indagare per ricercare eventuali soggetti penalmente
responsabili e consente quindi di attivare l’attività di vigilanza.
Il referto (art. 334 c.p.p.) deve indicare le generalità del lavoratore, il luogo, il
tempo della prestazione e le notizie che servono a stabilire il tipo di malattia
professionale ed, in particolare, l’anamnesi lavorativa con indicata la durata ed il
tipo di mansioni correlate alla malattia professionale. Se più persone hanno
prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono tutte obbligate al
referto, con facoltà di redigere un unico atto (art. 334 c.c.p.).
44
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Il referto esprime il giudizio in scienza e coscienza del professionista; può essere
un giudizio di mera possibilità astratta di cui verrà data o meno conferma a
seguito delle indagini della polizia giudiziaria.
Il referto può essere svincolato dalla segnalazione di malattia professionale (ex art
139 del DPR 1124/65) che risponde ad altri criteri e normative.
Il referto deve pervenire entro 48 ore o, se vi è pericolo nel ritardo,
immediatamente al pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria
(p.e. SPISAL) del luogo in cui l’esercente la professione sanitaria ha prestato la
propria opera o assistenza (Cass Pen 7034 1998).
L’omissione di referto è un reato di pericolo e non di danno contro
l’amministrazione della Giustizia. La condotta omissiva (mancata trasmissione del
referto) induce un danno dell’attività giudiziaria e conseguentemente causa una
mancata prevenzione. È punito con la multa fino a 516 euro (art. 365 C.P.).
Non compete al medico di valutare se la malattia sia o meno correlata a
violazioni di norme di igiene e sicurezza; in caso di lesioni gravi o gravissime
riportate da un lavoratore subordinato nel corso dell’attività lavorativa, la
possibilità di violazione di norme antinfortunistiche è sempre ipotizzabile
(Cass.Pen 01631 1998, Cass Pen 3231 1998, Cass Pen 1473 1998).
Per la sua realizzazione però deve essere dimostrato il dolo ovvero la volontà di
omettere o ritardare (reato di favoreggiamento personale art. 378 c.p.) o l’errore
di fatto (art. 47 c.p.). Per verificare la configurabilità del reato e della
responsabilità anche civile del sanitario è necessario dimostrare che il sanitario
stesso abbia avuto conoscenza degli elementi dai quali desumere un delitto
perseguibile d’ufficio e abbia avuto la volontà di omettere o ritardare il referto. Il
dolo quindi non si verifica se il sanitario non ha la certezza dell’esistenza di un
delitto (Cass Pen 3447 e 9721 1998).
Il reato di omissione non si verifica quando il referto esporrebbe la persona
assistita a procedimento penale (condizione esimente speciale, art. 365 C.P.) e
quando il medico è stato costretto dalla necessità di salvare se stesso da un grave
e inevitabile nocumento della libertà e dell’onore (art. 384 C.P.).
L’incaricato di Pubblico Servizio, come definito dall’art. 358 C.P., è tipicamente il
dipendente ospedaliero. Il Pubblico Ufficiale, così definito all’art. 357 C.P., si
identifica nelle seguenti categorie: medici di medicina generale, direttori sanitari,
primari, medici del Pronto Soccorso, medici necroscopi, militari, dipendenti INAIL
o INPS, medici degli SPISAL, medici fiscali.
Sia per l’incaricato di pubblico servizio che per il Pubblico Ufficiale (artt. 362 e 361
C.P) l’obbligo di segnalazione assume il nome di denuncia. Con tale atto segnala
all’Autorità Giudiziaria fatti dei quali è venuto a conoscenza nell’esercizio delle sue
45
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
funzioni e che presentino le caratteristiche di un reato perseguibile d’Ufficio. Non
è più valida l’esimente speciale sopra citata per il referto.
Obbligo di denuncia
di reato
La denuncia di reato deve essere fatta per iscritto (art. 331 cpp) quando hanno
avuto notizia di un reato perseguibile d’ufficio, anche quando non sia individuata
la persona alla quale il reato è attribuito. Questa deve essere presentata o
trasmessa senza ritardo all’Autorità Giudiziaria o ad un ufficiale di polizia
giudiziaria (p.e. SPISAL).
L’omessa denuncia di un reato perseguibile d’ufficio da parte di un pubblico
ufficiale è un delitto contro l’amministrazione della Giustizia ed è punito con una
multa da 30 fino a 516 euro (art. 361 C.P.).
L’omessa denuncia di un reato perseguibile d’ufficio da parte di un incaricato di
pubblico servizio è punito (art. 362 C.P.) con una multa fino a 103 euro (condizioni
esimenti: fatti commessi da tossico-dipendenti in comunità terapeutiche).
Lo schema che segue riassume le caratteristiche del referto e della denuncia.
REFERTO
RATIO
DENUNCIA
Informare A.G. di reato perseguibile d’ufficio
Esercente Professione
Soggetto obbligato Sanitaria
Pubblico Ufficiale
Incaricato di Pubblico
Servizio
Notizia nell’esercizio o
a causa delle sue funzioni
Oggetto
Presta opera o
assistenza
Ipotesi di delitto
perseguibile d’ufficio
Esimente Speciale
esporre la persona
assistita a proc. penale
Esimente comune
necessità di salvare sè o un congiunto da un grave e
inevitabile nocumento nella libertà o nell’onore
Circostanza
Modalità
Reato perseguibile
d’ufficio
-----------
 immediatamente o 48 h  senza ritardo
 A.G. o ufficiali di P.G.  Indicare gli elementi di
prova all’A.G.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
46
Indirizzi operativi per l’emersione delle malattie
professionali
Sensibilizzazionedeimediciospedalieri
Nella complessità della normativa in materia di segnalazione di malattia
professionale e nel particolare contesto territoriale in cui si trova ad operare, lo
SPISAL ha da molti anni intrapreso un dialogo costruttivo con la direzione medica
ed i medici specialisti ospedalieri dedicando particolare attenzione ad alcune e più
rilevanti patologie con possibile genesi professionale.
Sono quindi stati analizzati negli anni i principali punti critici nel flusso di
segnalazione di seguito riportati.
Le difficoltà nel
riconoscere una
malattia
professionale in
reparto
Considerando che il fine primo degli specialisti ospedalieri è la diagnosi e cura
delle patologie, inevitabilmente l’anamnesi lavorativa e la ricerca di un eventuale
nesso di causa con il lavoro diventano aspetti secondari che difficilmente possono
essere approfonditi in regime di ricovero e ancor di più in corso di visita
ambulatoriale. Inoltre, un ospedaliero può incontrare difficoltà nel riconoscere le
malattie correlate al lavoro, in particolar modo, quelle a genesi multifattoriale per
le quali è necessaria un’attenta valutazione dei fattori di rischio lavorativi e quelli
extralavorativi.
D’altra parte per le malattie oncologiche professionali non è sempre facile
attribuire un’esposizione a cancerogeni professionali sulla base della conoscenza
della sola mansione lavorativa. Infine nei casi in cui la patologia professionale
risulti evidente, può accadere che lo specialista ospedaliero non dia seguito alla
segnalazione assecondando la volontà del lavoratore che non vuole incorrere in
controversie con il datore di lavoro.
Per risolvere gran parte dei problemi citati, si è provveduto inizialmente a
sensibilizzare gli ospedalieri sulla problematica delle malattie professionali
realizzando incontri di gruppo per reparto interessato e successivamente
organizzando seminari su patologie polmonari, osteoarticolari, gastrointestinali
(epatiche) e dermatologiche nel corso dei quali, oltre all’epidemiologia ed
all’analisi dei rischi lavorativi, sono stati forniti strumenti semplificati e condivisi
per la segnalazione di malattia professionale (schede in allegato).
La Direzione medica ha svolto da sempre il ruolo istituzionale di
mediazione ed integrazione tra le UU.OO (ad esempio ospedale-SPISAL) ed ha
contribuito alla stesura di protocolli e modulistica, alla gestione/archiviazione dei
47
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
casi segnalati, alla vigilanza sull’obbligo di segnalazione all’Autorità Giudiziaria
(D.Lgs 502/92 art. 4 e successive modificazioni ed integrazioni).
Ultima iniziativa è l’istituzione di un servizio ambulatoriale di medicina del
lavoro presso l’Ospedale dell’Angelo che si pone l’obiettivo di fornire all’utenza un
servizio di migliore qualità grazie alla possibilità di accrescere la collaborazione
con i colleghi dei reparti di diagnosi. Ciò consente di agevolare l’individuazione di
sospette patologie professionali tra gli utenti dell’ospedale ed di assicurare un iter
più veloce per l’espletamento delle attività di medicina del lavoro e le incombenze
medico legali. Per i degenti, specie se affetti da patologie oncologiche, si riduce al
minimo il disagio espletando tutti gli accertamenti di competenza SPISAL durante
il ricovero stesso.
Ricercaattiva
Strategie per
l’emersione delle
malattie professionali
Lo SPISAL ha intrapreso tutte le azioni utili all’identificazione delle
malattie professionali mediante l’analisi delle diagnosi di dimissione dei ricoveri e
degli accessi ai day hospital e mediante interventi di vigilanza.
Ricoveri/day hospital
Per una maggiore comprensione della diffusione nel nostro territorio di
alcune patologie professionali si è ritenuto necessario acquisire i dati
informatizzati dei ricoveri ospedalieri. Le malattie ricercate sono state alcune
malattie quali: asma bronchiale, tumore delle cavità nasali, tumore della vescica,
tumori cutanei, ernia discale lombare, discopatia del tratto lombare, sindrome
della cuffia dei rotatori, sindrome tunnel carpale.
I soggetti identificati sono stati contattati telefonicamente con una iniziale breve
intervista sui rischi lavorativi. Nei casi dove è stato evidenziato un possibile rischio
professionale, il soggetto è stato convocato a visita per lettera per gli
approfondimenti del caso.
L’esperienza condotta ha portato risultati differenti per le diverse patologie
studiate.
Le patologie osteoarticolari selezionate presentavano tutte una documentazione
diagnostica completa ed esaustiva. Lo SPISAL si è limitato a valutare l’esposizione
lavorativa e il nesso eziologico professionale.
L’esperienza condotta sui casi di asma bronchiale ha consentito di fare le seguenti
considerazioni: la ricerca attiva sui dati di ricovero non è stata efficace per
l’identificazione di casi sospetti professionali in quanto i soggetti affetti da asma
così grave da dover ricorrere al ricovero sono solo una piccola parte se confrontati
con quelli con diagnosi di tale patologia (soggetti con esenzione della spesa
sanitaria per asma).
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
48
La ricerca attiva sui tumori cutanei ha portato all’identificazione di alcuni casi
portando in evidenza la presenza di tali patologie in comparti tipici del territorio di
competenza.
Indagini di comparto
Nei casi in cui la ricerca attiva non è risultata efficace, si è provveduto ad
effettuare sopralluoghi di vigilanza in aziende considerate a rischio per la
patologia da indagare. Ad esempio partendo dai dati presenti in letteratura che
evidenzia l’asma da farina come la più rappresentata forma di asma professionale,
si sono ricercati insediamenti produttivi con presenza di farina nel ciclo
produttivo.
Nel corso dei sopralluoghi è stata posta particolare attenzione alla
documentazione sanitaria redatta dal medico competente nonché la valutazione
del rischio chimico nel DVR.
Tale approccio ha portato all’emersione di casi altamente sospetti di malattia
professionale per i quali non è però stato possibile definire con certezza il nesso
causale per la mancata collaborazione dei soggetti identificati. Si è comunque
intervenuti direttamente sull’ambiente di lavoro modificando il rischio ed
attuando così un importante azione di prevenzione.
Esperienzesulcampo:lepatologiestudiate
Tumoripolmonariemesoteliomi
I tumori del polmone e il mesotelioma pleurico sono segnalati da parecchi
anni dalle strutture ospedaliere della ULSS 12 Veneziana e recentemente anche
dalle strutture convenzionate.
I casi così segnalati, corredati dalla sintetica anamnesi lavorativa effettuata in
reparto, sono dapprima confrontati con i dati presenti negli archivi SPISAL (ex
esposti, archivio malattie professionali) e successivamente approfonditi con
specifica indagine.
Per quanto riguarda i mesoteliomi, per i quali esiste uno specifico registro
nazionale, il fenomeno della sotto notifica è molto limitato. Infatti nel periodo dal
2003 al 2011 non sono state trasmesse allo SPISAL solo 15 segnalazioni di
mesotelioma su un numero totale di 320 casi di competenza; sulla base di una
verifica delle SDO, questi 15 casi riguardavano ricoverati in strutture
convenzionate.
Per cercare, invece, di stimare il grado di “copertura” della segnalazione della
patologia tumorale polmonare, si sono analizzati i dati del Registro tumori del
Veneto che evidenzia per l’anno 2011 un’incidenza di tumore polmonare di 268
49
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
casi nella ULSS 12 Veneziana. Le segnalazioni ospedaliere pervenute allo SPISAL di
sospetto tumore polmonare professionale nel 2011 sono 42, cioè il 15,6% dei casi
stimati incidenti nella nostra ULSS. Sebbene non per tutti i casi segnalati sia
possibile definire con certezza l’eziologia professionale, si ritiene che tale
percentuale di segnalazione rappresenti una buona copertura del fenomeno in
linea con un recentissimo studio britannico che indica come frazione attribuibile ai
principali cancerogeni professionali una stima del 14,5% (Rushton, 2010).
Si ritiene pertanto che per le patologie neoplastiche asbesto-correlate segnalate
allo SPISAL della ULSS 12 Veneziana non esiste una effettiva sottonotifica e che il
sistema di flusso informativo ha raggiunto una discreta efficienza.
Come già citato, allo scopo di raccogliere nel modo più completo e tempestivo le
informazioni e la documentazione necessaria alla definizione di malattia
professionale e per ridurre al minimo il disagio alle persone affette da neoplasia,
da ottobre 2012 lo SPISAL ha attivato un ambulatorio all’interno dell’Ospedale
dell’Angelo dedicato ai soggetti ricoverati.
Malattieosteoarticolari
Nella provincia di Venezia le segnalazioni agli SPISAL di malattia
professionale osteoarticolare sono sotto la media regionale, vedi anche l’analisi
delle segnalazioni/denunce di patologie professionali da rischi di natura
ergonomica pervenute agli SPISAL (CRREO 2011).
Lo SPISAL della ULSS 12 Veneziana ha intrapreso nel 2010 un programma mirato
all’emersione di tali patologie sia con ricerca attiva su dati di ricovero ospedaliero
sia con sensibilizzazione degli specialisti esperti in materia.
Questa strategia ha permesso di focalizzare lo studio dei casi con diagnosi
supportata da un ampio corredo documentale (TAC, RMN, EMG, atto operatorio).
La ricerca attiva condotta sui 334 ricoveri del 2009 e 2010 ha permesso di
identificare 134 casi di ernia discale lombare, 187 casi di tunnel carpale e 13 casi
di sindrome della cuffia dei rotatori. Di questi sono stati selezionati 74 soggetti
residenti nel territorio di competenza di cui rintracciati 50 cui è seguita
un’intervista breve telefonica con anamnesi lavorativa con cui sono stati
identificati 24 casi di sospetta patologia professionale. Sono stati invitati a visita
medica di medicina del lavoro per approfondimento in 14 persone e se ne sono
presentati a visita 12. Le visite mediche sono state condotte e concluse nel
periodo di settembre-dicembre 2010, a seguito delle quali, in un caso è stata
esclusa la malattia professionale, mentre nei restanti 11 casi sono state
riscontrate 13 patologie di origine professionale. Il gruppo valutato è costituito da
3 maschi (età media anni 48.2 ± 8.6) 8 femmine (età media anni 44±11.1). In un
muratore di 43 anni sono state riscontrate due patologie professionali a seguito di
accertamenti integrativi: l’ernia discale lombare (patologia per la quale era stato
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
50
invitato) e la sindrome della cuffia dei rotatori (nuova diagnosi). In due maschi
(pescatore di 61 anni e cameriere di 46) è stata confermata l’ernia lombare
professionale. In 8 femmine sono state confermate 7 patologie lombari erniarie
professionali, in un caso (videoterminalista di 55 anni) è stata riscontrata la
sindrome del tunnel carpale. In un’addetta alle pulizie di 49 anni, invitata per
approfondimento per sindrome del tunnel carpale, a seguito di accertamenti
integrativi è stata fatta nuova diagnosi di ernia lombare professionale.
I rischi lavorativi riscontrati sono stati, per quanto riguarda la patologia lombare,
la movimentazione manuale dei carichi senza ausili efficaci, nel caso della
sindrome della cuffia dei rotatori la presenza di vibrazioni mano-braccio,
microtraumi e posture incongrue a carico degli arti superiori (utilizzo di martello
pneumatico) e per i casi di sindrome del tunnel carpale posture incongrue a carico
degli arti superiori.
Dall’analisi dei dati si è constatato che la ricerca attiva delle malattie
professionali osteoarticolari ha evidenziato 11 casi di malattia professionale non
segnalati dai medici di reparto per i quali si è provveduto ad avviare l’iter
assicurativo e l’indagine di malattia professionale con le conseguenti azioni di
vigilanza condotte nel 2011.
Questa esperienza ha messo in evidenza la necessità di sensibilizzare il personale
ospedaliero organizzando incontri con gli specialisti dei reparti di ortopedia e
neurochirurgia durante i quali si sono condivisi modelli di segnalazione e modalità
di scambio informativo.
In un seminario specifico sulla patologia osteoarticolare sono stati
illustrati gli aspetti legislativi in tema di malattie professionali, le linee operative
concordate sul flusso informativo ospedale-SPISAL, l’andamento delle malattie
professionali e correlate al lavoro secondo l’osservatorio dell’INAIL, gli aspetti
eziologici, clinici e terapeutici e gli orientamenti dei Patronati dei lavoratori. Sono
stati illustrati i risultati della ricerca attiva SPISAL sulle patologie osteoarticolari a
dimostrazione della mancata segnalazione di casi di interesse e della vigilanza in
azienda.
A seguito delle iniziative di sensibilizzazioni è iniziato il flusso di
segnalazione dall’ospedale allo SPISAL il cui andamento è stato influenzato dalla
variazione negli anni della tipologia dei pazienti trattati. Ciò ha permesso di capire
le cause di mancata segnalazione nelle diverse modalità di approccio diagnostico e
terapeutico (ricovero, day hospital, ambulatoriale). Per quanto riguarda l’ernia
discale lombare l’origine della riduzione di segnalazione va ricercata nel
trattamento più conservativo e meno invasivo secondo le attuali linee guida con
conseguente riduzione del numero dei soggetti ricoverati per tale patologia.
Negli altri casi il trattamento di tipo ambulatoriale o in day hospital non
permette il tempo necessario per un adeguato approfondimento anamnestico.
51
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Nonostante le problematiche emerse, tale esperienza ha contribuito ad
evidenziare alcuni settori critici per la tipologia del rischio lavorativo nel territorio
di competenza.
I settori interessati agli interventi di vigilanza sono stati quelli dei servizi
(raccolta e trattamento rifiuti, sanità e assistenza, pulizie industriali e civili),
commercio e trasporti. Un caso ha anche riguardato il settore pesca.
In tre ditte è stato riscontrato un rischio lavorativo non valutato
correttamente dalle aziende che a seguito di prescrizione, hanno provveduto alla
rielaborazione del DVR e a intraprendere azioni per ridurre il rischio dei lavoratori.
La conclusione delle visite mediche ha comportato la compilazione del
primo certificato di malattia professionale e la denuncia ex art. 139. Trattandosi di
patologie riscontrate in attualità di lavoro, il lavoratore in molti casi ha preferito
non procedere al riconoscimento per evitare ritorsioni e controversie con il datore
di lavoro o per non incorrere in giudizi di non idoneità alla mansione.
Tumoricutanei
Analizzando i dati SPISAL del periodo 1995-2011 si è potuto riscontrare in
tutti questi anni sono state segnalate 4 neoplasie cutanee pur in presenza di un
territorio ricco di attività lavorative con rischio di esposizione a radiazioni solari
(pesca e trasporti marittimi).
Anche in questo caso, similmente a quanto già realizzato per l’emersione
delle malattie osteoarticolari, per i tumori cutanei si è proceduto dapprima alla
ricerca attiva sui dati di ricovero e day hospital e successivamente alla
sensibilizzazione degli specialisti ospedalieri (dermatologi).
I dati sui ricoveri e day hospital (2010-2011) hanno evidenziato 101 casi
trattati per tumore cutaneo. Di questi 69 sono risultati essere residenti nel
territorio di competenza della ULSS 12 Veneziana. A seguito di intervista breve
telefonica a 39 soggetti con anamnesi lavorativa sono stati identificati 4 possibili
casi di sospetta patologia professionale. Si sono presentati a visita 3 persone per i
quali si è confermata la malattia di origine professionale con conseguente
compilazione del primo certificato.
La ricerca attiva ha permesso quindi di evidenziare 3 casi di malattia
professionale non segnalati dai medici di reparto.
Anche in questa esperienza è emersa la necessità di sensibilizzare il
personale ospedaliero organizzando incontri con gli specialisti dei reparti di
dermatologia durante i quali si sono condivisi modelli si segnalazione e modalità di
scambio informativo.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
52
In un seminario dedicato alla patologia dermatologica sono stati illustrati
gli aspetti legislativi in tema di malattie professionali, le linee operative
concordate sul flusso informativo ospedale-SPISAL, l’andamento delle malattie
professionali e correlate al lavoro secondo l’osservatorio dell’INAIL, gli aspetti
eziologici, clinici e terapeutici e gli orientamenti dei Patronati dei lavoratori. Sono
stati illustrati i risultati della ricerca attiva SPISAL sugli epiteliomi a dimostrazione
della mancata segnalazione di casi di interesse.
Sebbene i dati ottenuti non permettono di delineare l’effettiva
numerosità di patologie tumorali cutanee professionali, tale attività ha comunque
permesso di individuare rischi lavorativi in settori tipici del nostro territorio non
ancora indagati da questo punto di vista.
In particolare si è potuto riscontrare una scarsissima consapevolezza del
rischio e delle strategie di prevenzione che potrebbero in futuro essere attuate
nei lavoratori interessati appartenenti al comparto della pesca e trasporti
marittimi.
Gli specialisti, d’altra parte, considerando la notevole diffusione della
patologia nella popolazione generale e l’altissimo numero di prestazioni
ambulatoriali effettuate, non riescono a scernere la possibile eziologia
professionale.
Gli interventi futuri saranno indirizzati alla vigilanza sulle aziende a rischio
e, data la persistente mancata segnalazione di patologia, si studieranno nuove
strategie di sensibilizzazione.
Allergopatierespiratorieecutanee
Analizzando i dati SPISAL del periodo 1995-2011 si è potuto riscontrare
che in tutti questi anni sono state segnalate soltanto 53 patologie cutanee
(eczemi/orticaria) e 12 casi di asma bronchiale professionale.
I casi di allergopatie rappresentano una quota molto esigua tra tutti i casi
di malattia professionale segnalati allo SPISAL, ciò contrasta con la prevalenza di
tali malattie nella popolazione lavorativa sulla base della letteratura scientifica
(Peiser, 2012).
Per meglio valutare ed interpretare l’esiguità delle segnalazioni, è stata intrapresa
una ricerca attiva utilizzando le strategie già sperimentate precedentemente.
Si sono, quindi, acquisiti i dati di ricovero per asma bronchiale. Tuttavia i casi
selezionati ed intervistati telefonicamente non hanno portato all'emersione di
alcuna patologia professionale. Un altro tentativo è stato effettuato partendo
dall'elenco dei soggetti iscritti all'anagrafe della ULSS 12 Veneziana con esenzione
della spesa sanitaria per asma bronchiale (codice 007.493 DM 329/99) costituito
53
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
da 2095 soggetti in età lavorativa, ma la numerosità dei casi da indagare non ha
consentito di intraprendere la ricerca attiva.
Si è allora provveduto a stimare il numero di casi attesi di origine professionale
basandoci su dati di incidenza della letteratura internazionale (Int J Tuberc Lung
Dis, 2011). La stima così effettuata, relativa alla popolazione occupata della ULSS
12 Veneziana nel 2009 (139.500 lavoratori), è pari a 3-25 casi di asma di origine
professionale. Nello stesso anno però non è stato segnalato allo SPISAL nessun
caso di asma.
A questo punto si è proceduto in altro modo scegliendo di studiare la
presenza direttamente in azienda di una patologia ben conosciuta da tempi
remoti ed statisticamente ben rappresentata, ovvero l'asma da farina.
A tal fine sono stati condotti sopralluoghi nelle aziende del territorio di
competenza con presenza di esposizione lavorativa a farina allo scopo di verificare
la presenza di lavoratori affetti da asma. Con questa strategia sono stati
identificati tre nuovi casi ad elevata probabilità eziologica anche se non sempre è
stato possibile completare l'iter diagnostico/assicurativo per mancanza di
collaborazione dei soggetti interessati. Tuttavia sono stati effettuati interventi di
prevenzione tramite prescrizioni o azioni di miglioramento.
Tale esperienza sebbene abbia confermato la presenza di patologie allergologiche
in lavoratori a rischio, a fronte di una mancata segnalazione, non può essere
adottata in maniera routinaria considerando il notevole dispendio di risorse e
tempo.
È quindi emersa la necessità di sensibilizzare il personale ospedaliero a segnalare
fin dalla prima diagnosi i casi a sospetta eziologia professionale.
Sono stati organizzati due seminari con gli specialisti dei reparti di
dermatologia e pneumologia durante i quali si sono condivisi modelli di
segnalazione e modalità di scambio informativo. Similmente a quanto già fatto per
le altre patologie, sono stati illustrati gli aspetti legislativi in tema di malattie
professionali, le linee operative concordate sul flusso informativo ospedaleSPISAL, l’andamento delle malattie professionali e correlate al lavoro secondo
l’osservatorio dell’INAIL, gli aspetti eziologici, clinici e terapeutici e gli
orientamenti dei Patronati dei lavoratori. Sono stati illustrati i risultati SPISAL sulla
ricerca attiva a dimostrazione della mancata segnalazione di casi di interesse.
In generale la prevenzione delle patologie dermatologiche e pneumologiche a
carattere allergologico presenta diverse criticità.
Non sempre le azioni di prevenzione sono efficaci nell’evitare la sensibilizzazione
nei lavoratori predisposti.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
54
È difficile sviluppare linee di intervento comuni quando le indagini sono condotte
su singoli casi ed in aziende molto diverse tra loro e di piccole dimensioni.
Inoltre, la quasi totalità dei lavoratori ha dovuto necessariamente cambiare
mansione e/o azienda con forti ripercussioni sia in ambito lavorativo che familiare
a fronte di indennizzo INAIL di modesta entità e che non prevede mai una rendita
di passaggio.
Ambulatorioospedaliero
L’attivazione di un ambulatorio dedicato ai ricoverati affetti da patologia
neoplastica si pone l’obiettivo di accrescere la collaborazione con i colleghi dei
reparti di diagnosi e cura, ridurre i disagi all’utenza e raccogliere tempestivamente
dati anamnestici lavorativi.
Si è scelto di dare la priorità alle seguenti patologie: tumore polmonare,
mesotelioma, tumore epatico, angiosarcoma.
Le Unità Operative ospedaliere di diagnosi e cura coinvolte sono:
Pneumologia, Chirurgia toracica, Gastroenterologia.
Durante il ricovero di pazienti con patologia neoplastica per i quali si
sospetti l’etiologia professionale, lo specialista ospedaliero può chiedere la
consulenza del medico del lavoro.
Il medico del lavoro in sede ambulatoriale svolge le seguenti attività:
1. 1. anamnesi lavorativa dettagliata;
2. 2. compilazione di questionari specifici
l’esposizione e/o orientare la diagnosi;
per
definire
3. 3. eventuale compilazione del primo certificato di malattia
professionale ed i successivi adempimenti di legge.
4. 4. valutazioni sul caso per il sanitario richiedente per ricoverati
e per patologie a gestione multidisciplinare.
In futuro con il consolidarsi dell’attività, è previsto il coinvolgimento degli
altri reparti quali ad esempio l’otororinolaringoiatria, l’urologia, la chirurgia
generale.
55
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Analisievalutazioni
Nella nostra esperienza la modalità operativa nella ricerca di malattie
professionali non note non può prescindere dalla tipologia di malattia in studio.
Nel caso di patologie neoplastiche a sospetta origine professionale lo
schema operativo proposto è il seguente:

ricerca attiva preliminare tramite schede di dimissione
ospedaliera (SDO)

sensibilizzazione degli specialisti ospedalieri attraverso
riunioni, audit e seminari tematici

condivisione di un protocollo di scambio informativo con
relativa modulistica

visite di medicina del lavoro in regime di ricovero (ove
possibile)

monitoraggio del flusso informativo ed incontri periodici
con gli specialisti
Questa modalità operativa è praticabile e adattabile alle patologie
neoplastiche in quanto queste, nella quasi totalità dei casi, sono trattate in regime
di ricovero.
In questo caso il medico che formula la diagnosi è lo specialista
ospedaliero, il quale opportunamente sensibilizzato sulle possibili cause
professionali nel corso dell’anamnesi può raccogliere gli elementi di base per
poter effettuare una prima correlazione tra patologia ed esposizione lavorativa e
quindi effettuare la segnalazione allo SPISAL.
Per patologie di tipo non neoplastico (malattie osteoarticolari,
allergopatie, ecc.) a sospetta origine professionale, la modalità operativa così
descritta non sembra poter garantire una adeguata emersione di tali malattie.
Tali patologie, sia per quanto riguarda la diagnosi che il trattamento, solo
di rado prevedono un ricovero ospedaliero. Ciò rende poco significativa e
rappresentativa la ricerca sulle SDO. Questi pazienti, gestiti prevalentemente in
regime ambulatoriale ospedaliero, per motivi organizzativi richiedono prestazioni
spesso in tempi ridotti che non permettono l’approfondimento anamnestico
lavorativo.
Si sottolinea invece la necessità di una maggiore attenzione alla raccolta
dei dati relativi all’attività lavorativa svolta dall’interessato in quanto la mancata
segnalazione di possibile malattia professionale può comportare l’esclusione a
priori dai benefici assicurativi e il perpetuarsi dell’esposizione all’eventuale rischio
lavorativo che ha determinato o aggravato la patologia.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
56
A rendere più critica la segnalazione da parte del medico specialista di
queste patologie, in genere a breve latenza di insorgenza, è l’attualità di lavoro.
Dalla nostra esperienza, similmente ad altre condotte in altre realtà,
emerge con chiarezza la difficoltà del lavoratore ad intraprendere un percorso sia
di diagnosi eziologica professionale che assicurativo per le possibili ripercussioni
negative in ambito lavorativo.
Per questo tipo di patologie appare più fruttuoso intraprendere la ricerca
attiva con sopralluoghi nelle aziende a rischio. Le aziende a rischio devono essere
individuate partendo dall’analisi della letteratura scientifica che va confrontata
con le realtà produttive del territorio. Ciò permette sia l’emersione di patologie
professionali disconosciute che l’effettuazione di azioni correttive del rischio in
azienda completando l’azione di prevenzione.
Il Medico ospedaliero
Il Medico di medicina
generale
Il Medico Competente
La strategia del progetto realizzato è stata incentrata sulla figura del
medico specialista ospedaliero individuato come principale soggetto segnalatore
di sospetta malattia professionale.
L’esperienza condotta ha fatto emergere l’importanza anche del ruolo del
medico di medicina generale. Questi potrebbe fornire un notevole contributo
all’emersione delle malattie a sospetta origine professionale essendo depositario
sia dei dati sanitari e lavorativi dei propri assistiti che punto di riferimento per
ogni lavoratore residente nella ULSS.
Un'altra figura di professionista medico legato a filo diretto alla
problematica delle patologie professionali è quella del medico competente.
Questi avrebbe un ruolo di primo piano nel segnalare possibili patologie
professionali sia per la sua formazione specifica in materia che per la conoscenza
dei dati sanitari dei lavoratori e dei fattori di rischio presenti in azienda.
In questo contesto, il medico competente si trova spesso a gestire e
conciliare interessi e doveri contrastanti. Il non notificare può apparire talvolta la
scelta migliore. L’unica strada percorribile in questi casi è la vigilanza in azienda.
Nella nostra esperienza condotta con i sopralluoghi, è stato riscontrato
che spesso il documento aziendale di valutazione dei rischi non prende in
considerazione tutti i rischi lavorativi, oppure a volte questi vengono sottostimati,
con la possibile conseguenza sia del mancato riconoscimento da parte dell’INAIL
di una eventuale malattia professionale sia del protrarsi dell’azione patogena in
azienda.
A conclusione dell’esperienza condotta in questo biennio, si è riusciti a
ottenere un incremento di segnalazioni ospedaliere intorno al 30% rispetto a
quanto osservato nel 2010 anno considerato di riferimento. Le segnalazioni
pervenute hanno riguardato prevalentemente patologie con esposizioni remote
57
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
pertanto ai fini della vigilanza si è potuti intervenire solo nei casi in cui l’attività
produttiva era ancora attiva.
Persiste tuttora il divario tra la segnalazione delle patologie neoplastiche,
ben rappresentate, e quelle non neoplastiche che sembrano essere ancora
sottostimate.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
58
CONCLUSIONI
La segnalazione di malattia professionale o correlata al lavoro ha
principalmente un significato di prevenzione. La mancata notifica impedisce
quindi lo svolgersi delle azioni volte al contenimento del fenomeno, al
riconoscimento del danno ed alla identificazione delle eventuali responsabilità.
Gli enti coinvolti nella problematica delle malattie professionali perdute
affrontano il problema con diversi approcci derivanti dal proprio ruolo
istituzionale. Il confronto delle considerazioni finali dei singoli enti permette, però,
di evidenziare criticità e possibili soluzioni comuni. Pur nell’indipendenza delle
singole competenze in termini di assistenza, tutela assicurativa, vigilanza e
prevenzione si ritiene che sia possibile unire risorse finalizzate a strategie volte
alla riduzione del fenomeno della sottonotifica e della diffusione delle malattie
professionali.
È emerso con chiarezza che per ovviare alla criticità della sottonotifica è
necessario prima di tutto sensibilizzare le principali categorie di medici coinvolti
nella diagnosi di malattie a sospetta origine lavorativa ovvero medici ospedalieri e
medici di medicina generale. La sensibilizzazione è indirizzata a evidenziare
l’importanza di effettuare almeno una breve anamnesi lavorativa ed effettuare
una prima correlazione tra esposizione lavorativa e malattia fin dal suo esordio.
Per lo specialista ospedaliero è possibile mirare la formazione restringendo il
campo alle sole patologie di competenza.
La tempestività di riconoscimento di possibile eziologia professionale
permette una più completa raccolta di informazioni e documentazioni che agevola
il successivo iter di riconoscimento assicurativo.
Un’altra criticità emersa è la difficoltà di emersione di patologie in attualità di
lavoro. I lavoratori possono avere il timore di incorrere in possibili contenzioni con
il datore di lavoro ed i possibili rischi connessi a giudizi di inidoneità lavorativa in
caso di denuncia della malattia.
Opinione comune è che vengano attuati auspicabili interventi legislativi di
maggior tutela dei lavoratori affetti da patologie professionali, sia per quanto
riguarda la conservazione del posto di lavoro, ove compatibile, sia per la
possibilità di reimpiego, in forma tutelata, dei lavoratori affetti da tecnopatie che
determinano incompatibilità con specifiche attività lavorative e che vengono, di
conseguenza estromessi dal mondo del lavoro.
Un altro punto critico è la qualità e l’appropriatezza del documento di valutazione
dei rischi (DVR) elaborato dalle aziende. Spesso i rischi lavorativi sono sottostimati
o non considerati. Le conseguenze sono sia un mancato riconoscimento
assicurativo per impossibilità di dimostrare il rischio nell’ambiente di lavoro che il
possibile protrarsi dell’azione patogena in azienda.
59
Malattie professionali:indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Lo SPISAL in questo contesto può, come organo di vigilanza, intervenire sul luogo
di lavoro per valutare sul campo la presenza e l’entità del rischio e la congruità di
quanto riportato nel DVR aziendale. In caso di inosservanze nella valutazione del
rischio e/o di igiene sul lavoro può agire concretamente tramite lo strumento
della prescrizione.
La complessità delle criticità rilevate porta a ritenere che sia necessario
un forte impegno istituzionale per il miglioramento del sistema di tutela delle
malattie professionali. Potrebbero essere introdotti fattori incentivanti la loro
segnalazione (ad esempio direttive regionali di indirizzo alle ULSS), la loro tutela
in termini di conservazione del posto di lavoro e possibilità di reimpiego, iniziative
su alcune tematiche prioritarie.
CONCLUSIONI
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Scheda segnalazione generica per gli ambulatori specialistici/ MMG
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Scheda specifica di specifica segnalazione asma bronchiale professionale
Scheda specifica di specifica segnalazione DAC
Scheda specifica di segnalazione epiteliomi
Scheda specifica di segnalazione tumori seni nasali e paranasali
Scheda specifica di segnalazione tumori polmonari
Parere SPISAL ai reparti/ambulatori
Schema flusso informativo
Schema obblighi normativi
ELENCO ALLEGATI
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