Accordo Aziendale per la Gestione Integrata dell’Assistenza al Paziente con Diabete Mellito «Progetto Diabete» della Provincia di Modena Indice - Testo dell’accordo - Allegato 1. ……………………………………………….. Regione Emilia-Romagna. «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito» (cover)… ……………….. p. 3 p. 13 p. 14 - Allegato 1.bis Pieghevole tascabile per i medici - Allegato 2 - Allegato 2.bis Pieghevole tascabile per i cittadini ………………. p. 17 - Allegato 3 … Storia del “Progetto Diabete” e Premessa p. 19 - Allegato 4 … Linee per l’individuazione di soggetti a rischio p. 23 - Allegato 5 ... Criteri diagnostici p. 25 - Allegato 6 ............. Follow Up Diabete tipo 1 e Compiti CD …… p. 26 - Allegato 7 ... Follow Up Diabete tipo 2 e Compiti MMG ……… p. 31 - Allegato 8 Scheda di presa in carico (Modulo A) per il monitoraggio dei dati epidemiologici ……….. p. 35 - Allegato 9 Scheda di follow up annuale (Modulo B) per il monitoraggio dei dati epidemiologici ……….. p. 37 - Allegato 10 Regione Emilia-Romagna. «ABC del Diabete Mellito» versione per i cittadini delle raccomandazioni (cover)…. p. 16 Commissione Provinciale ……… ……………………………… ………………………. p. 38 2 Gestione integrata dell’assistenza al paziente con diabete mellito «Progetto Diabete» della Provincia di Modena Nel mese di agosto del 2003, la Regione Emilia-Romagna ha emanato le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito»1 e la versione per i cittadini «ABC del Diabete»2 (v. Allegati 1, 1 bis, 2 e 2 bis). Tali documenti regionali sono stati trasmessi alle Aziende sanitarie locali attraverso la circolare regionale n. 14 del 2004. L’assistenza integrata al diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure assistenziali (Specialisti, Medici di Medicina Generale [MMG], Infermieri) e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La componente più importante del team è il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo. Nel recepire la circolare regionale 14/2004, L’Azienda USL di Modena ha aggiornato il precedente Accordo del 1998 per la gestione integrata del paziente con diabete mellito (v. Allegato 3). Finalità del presente accordo aziendale Implementare la circolare regionale 14/2004 attraverso l’aggiornamento dell’Accordo del 1998 per la gestione integrata del paziente con diabete mellito nella Provincia di Modena Obiettivi dell’accordo aziendale Individuazione ed educazione terapeutica delle persone affette da Ridotta Tolleranza Glucidica (IGT o impaired glucose tolerance) e Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycaemia) (v. Allegato 4); Individuazione, diagnosi e terapia delle persone affette da Diabete Mellito (v. Allegato 5); 1 Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/Linee%20guida%20clinico%20organizzative %20%20.pdf 2 Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/ABCdiabete.pdf 3 Prevenzione delle complicanze del diabete e dell’ospedalizzazione (v. Allegati 1, 4-7); Utilizzo dei protocolli diagnostici e terapeutici condivisi contenuti nella circolare regionale 14/2004 (v. Allegato 6); Informazione su tutto il territorio provinciale degli operatori sanitari (Specialisti, MMG, Infermieri) (v. Allegato 1); Informazione agli utenti sulla nuova organizzazione e sull’andamento dell’assistenza integrata (v. Allegato 2); Omogeneità sul territorio provinciale dell’erogazione di farmaci e distribuzione dei presidi necessari (v. sotto punti A-D e Allegati 6 e 7); Monitoraggio degli indicatori di processo e di esito del progetto attraverso l’analisi dei dati epidemiologici contenuti nell’apposita modulistica compilata dai medici (Moduli A e B) (v. Allegati 8 e 9). Contenuti specifici dell’accordo Pazienti diabetici in età adulta Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 ambulabili: sono seguiti dai Centri Diabetologici. Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 1 e tipo 2 non ambulabili: sono presi in carico dai Medici di Medicina Generale; i Centri svolgono il ruolo di consulenti specialisti del MMG. Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 2 ambulabili: sono presi in carico, per loro libera scelta, dai MMG. Pazienti diabetici in età pediatrica Sono seguiti dai Reparti di Pediatria presenti negli Ospedali delle Aree Nord e Sud e dal Centro della Clinica Pediatrica del Policlinico nell’Area Centro. Integrazione dei Ruoli professionali Compiti dei Centri Diabetologici (v. Allegato 6) Fornire consulenza specialistica ai MMG, ai reparti Ospedalieri e ad altri specialisti. 4 Seguire i diabetici insulinodipendenti secondo protocolli aziendali definiti. Seguire i diabetici di tipo 2 già in carico, che esprimono la volontà di continuare ad esserlo. Seguire le gravide inviate dai Consultori, da specialisti e dal MMG. Fornire terapia nutrizionale per pazienti diabetici. Compilare la scheda diabetologica provinciale e contribuire alla rilevazione dei dati epidemiologici anche attraverso l’adozione della cartella clinica informatizzata. Partecipare alla campagna aziendale di educazione terapeutica. Eseguire la diagnosi precoce, la terapia ed il follow up delle complicanze diabetiche. Distribuzione dei presidi. Compiti dei Medici di Medicina Generale (v. Allegato 7) Prevenire la malattia diabetica, individuando i soggetti a rischio (IGT e IFG). Eseguire la diagnosi di diabete secondo protocolli validati e condivisi. Inviare i diabetici tipo 1 ai Centri Diabetologici per la presa in carico. Seguire i diabetici di tipo 2, già seguiti dai Centri, che accettano di essere presi in carico dai MMG. Per i nuovi casi, rimangono di competenza dei Centri la consulenza specialistica, l’impostazione del piano terapeutico e la successiva presa in carico da parte del MMG, fatta salva la libera scelta del paziente. Curare i diabetici tipo 1 e 2 non ambulabili a domicilio ed in Struttura Protetta. Partecipare all’educazione terapeutica. Tenere aggiornato il database diabetologico provinciale e partecipare alla rilevazione dei dati. Ciò corrisponde alla compilazione dei Moduli A e B che, oltre ad una valenza amministrativa, hanno anche e una valenza epidemiologica sia macro-aziendale per monitorare l’appropriatezza dell’assistenza e l’andamento della gestione integrata sia micro-territoriale per consentire audit mirati per singolo NCP e favorire i processi di revisione tra pari (peer-review) all’interno dei NCP. 5 Implicazioni Organizzative Allo scopo di facilitare l’adozione delle novità contenute nella circolare regionale 14/2004 l’Azienda USL concorda con i MMG le seguenti prestazioni aggiuntive rispetto a quanto previsto nell’Accordo del 1998: A) Per quanto riguarda i “Compiti MMG” relativi all’identificazione dei soggetti IGT/IFG: - i MMG diagnosticheranno i casi di IGT/IFG nella popolazione assistita - i MMG riceveranno una informazione mirata finalizzata alla prevenzione primaria della malattia diabetica in questi soggetti ad alto rischio, - i MMG riceveranno strumenti e tecniche di comunicazione sullo stile di vita sano (alimentazione, esercizio fisico, fumo) finalizzata alla prevenzione primaria della malattia diabetica e delle malattie cardiovascolari connesse alla malattia diabetica/sindrome metabolica - i MMG sottoporranno annualmente i pazienti IGT/IFG ad una determinazione della glicemia a digiuno e della glicemia post-prandiale e ad una valutazione accurata degli altri fattori di rischio (pressione arteriosa, antropometria) e delle abitudini alimentari. B) Per quanto riguarda i punti relativi alla gestione dei diabetici tipo 2 insulinotrattati: - i pazienti insulino-trattati in carico ai MMG potranno recarsi presso le farmacie ospedaliere per la distribuzione diretta di insulina e presidi (reflettometro, strisce reattive, pungidito, siringhe/aghi) per garantire l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto ai pazienti in carico ai CD - l’Azienda si impegna ad aggiornare l’accordo con le farmacie per consentire la distribuzione di farmaci e presidi ai pazienti insulino-trattati in carico ai MMG residenti in aree distanti dagli stabilimenti ospedalieri. Per questo punto specifico, ciascun distretto individuerà entro 3 mesi le modalità organizzative più idonee. - i MMG riceveranno una informazione mirata sulla terapia insulinica, specialmente per dotarli di strumenti e tecniche di educazione terapeutica al paziente insulino-trattato - i MMG si rendono disponibili alla sperimentazione ed allo sviluppo di modalità assistenziali innovative di Home-care ICT (Information & Communication Technology) per i pazienti diabetici insulino-trattati presi in carico, in collaborazione con le strutture aziendali, implementando interfaccia e software per il trasferimento e la gestione su PC dei risultati 6 della glicemia, della chetonemia e della HbA1c memorizzati nei reflettometri direttamente da casa. La Telemedicina metodologicamente e tecnologicamente offre nuove opportunità di collegamento secondo “assi geografici” (interconnessioni tra punti di cura diversi sul territorio); dal punto di vista organizzativo, essa offre un valido ed efficace strumento di collegamento tra i diversi livelli di cura (medico di Medicina Generale, presidi sanitari, poliambulatori, emergenza, ospedali, centri di riabilitazione, cure domiciliari…). L’intersezione virtuale di queste due connessioni può rappresentare la base del moderno concetto di “continuità della cura”. I softwares per il Diabetes Management consentono un dialogo regolare e positivo tra il paziente e i professionisti sanitari. Tali sistemi facilitano l’invio di e-mail, fax o reportistiche preimpostate per monitorare il compenso glico-metabolico insieme al proprio medico. C) Per quanto riguarda le novità sugli esami di laboratorio e strumentali: - l’Azienda appronterà un percorso agevolato con il laboratorio per consentire ai pazienti in carico ai MMG, ed esenti per patologia, di recarsi al punto prelievi direttamente con la ricetta SSN riportante la dicitura “percorso D2”, senza dover passare anche per il CUP per garantire l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto agli altri pazienti in carico ai CD. Ciò è in linea con l'orientamento aziendale verso l'accesso diretto alle prestazioni di laboratorio per tutti, almeno nelle principali sedi distrettuali. - i MMG potranno organizzare il proprio orario di ambulatorio per riservare una fascia oraria adeguata ai pazienti diabetici per effettuare la determinazione della glicemia post- prandiale (v. Allegato). I DCP, tramite i NCP, devono adottare modalità organizzative per agevolare i singoli medici nell’esecuzione di tale procedura. - I Distretti, per garantire l’equità per i pazienti in carico ai MMG rispetto agli altri pazienti in carico ai CD, devono predisporre percorsi semplificati per l’esecuzione periodica degli esami specialistici previsti dalla circolare regionale 14/2004. D) Per quanto riguarda la “Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in gestione integrata” si sottolinea l’importanza della consulenza specialistica periodica. In presenza di difficoltà organizzative, però, si privilegeranno criteri di gravità clinica per garantire ai pazienti che ne hanno maggiormente bisogno l’integrazione stretta tra MMG e specialista. Le modalità per l’invio annuale dei pazienti al CD sono schematizzate nel “protocollo per i controlli periodici del MMG”. Anche in questo settore, per i soli pazienti in buon 7 compenso, si svilupperanno modalità a distanza per l’analisi della scheda B di follow-up annuale da sottoporre a consulenza telematica annuale (tele-consulto via web, posta elettronica o fax). E) Per poter garantire a tutti i cittadini diabetici la possibilità di scegliere la gestione integrata, ritenuto il modello assistenziale più idoneo come riportato dalla circolare regionale 14/2004, l’Azienda USL invita ciascun distretto ad individuare entro 3 mesi le modalità organizzative più idonee per poter considerare le forme associative tra MMG e/o i Nuclei di Cure Primarie come interlocutore dell’Azienda per la Gestione Integrata. ************************************* Nella pagina seguente è illustrato schematicamente il PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE INTEGRATA e per i SOGGETTI A RISCHIO. 8 CONTROLLI PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEL PAZIENTE DIABETICO IN GESTIONE INTEGRATA MESI ANNI GLICEMIA POST-PRAND PESO PRESSIONE ARTERIOSA COUNSELLING DIETET. EV. VERIFICA AUTOCONTR. ANAMNESI VISUS ANAMNESI VASCOLARE ANAMNESI NEUROLOG. ANAMNESI PATOL. PIEDE E. O. VASCOLARE E. O. NEUROLOGICO (2) E. O. PIEDE CONSUL. DIABETOLOGICA CONS. DIETETICA TEST AUTONOMICI VAL. SENSIBILITÀ PIEDE PODOGRAFIA GLICEMIA A DIGIUNO Es. Urine HBA1C CREATININA e/o Clearance COLESTEROLO TOTALE COLESTEROLO HDL COLESTEROLO LDL TRIGLICERIDI URICEMIA SODIEMIA, POTASSIEMIA EMOCROMO con formula MICROALBUMINURIA FIBRINOGENO VISITA OCULISTICA + FOO FLUORANGIOGRAFIA ECG DOPPLER TSA ELETTROMIOGRAFIA 0 (prima diagnosi) III VI IX XII MG (1) MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG MG AL AL AL MG MG MG MG MG MG MG SD (3) SD SD SD SD AL AL AL MG MG MG MG MG MG MG PRIMA VISITA PRIMA VISITA AL (4) AL AL AL AL AL AL AL AL AL AL AL AL AL MG MG MG MG MG MG MG AL AL AL AL AL AL 2 ANNI SECONDO INDICAZI ONE SD SD SD SD SD MG MG AL Se il primo è normale AL BETOLOGA; PSe = PERCORSO SEMPLIFICATO; 3 ANNI AL Se il primo è normale MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE; AL = ALTRI PSe (5) PSe PSe AL PSe 9 Note della griglia 1. La glicemia post-prandiale deve essere eseguita due ore dopo un pasto contenente almeno 50 gr di carboidrati. Il paziente si presenterà nell’ambulatorio del medico 2 ore dopo aver mangiato almeno un piatto di pasta di grano duro (65g) al pomodoro con un frutto o un panino (90g) farcito magro con un frutto. 2. L'esame obiettivo neurologico comprende di minima la valutazione di riflessi e sensibilità; utile la compilazione del questionario per neuropatia. 3. Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale (v. Allegato 10) ha individuato i seguenti criteri di priorità: Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno): Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV) Invio regolare (una volta l’anno): Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi IIII) Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.): - HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni - Assenza di complicanze microvascolari - Assenza di complicanze macrovascolari Modalità di invio da parte del MMG: richiesta di vis. Diabetologica su ricetta SSN “visita diabetologica”; documentazione riportata su “libretto paziente” di comunicazione e/o referti esami (HbA1c, esame urine, creatinina, ultima vis. Oculistica e FOO, ultimo ECG, altro se pz. già complicato) CAD: compilazione Modulo prestazione codice DI001 o DI002 per più controlli (come per le consulenze) 4. Si considera ottimale la misurazione dell'HbA1C n° 3-4 volte all'anno, salvo variazioni in più o in meno secondo giudizio clinico. 5. Su richiesta degli specialisti. Strumenti e materiali di consumo necessari presso lo studio del Medico di Medicina Generale 1.Bilancia (meglio con statimetro) 2.Reflettometro (fornito dal Distretto) 3.Provettario (per provette urine) (fornito dal Distretto) 10 4.Stick per urine (glicosuria e chetonuria) (fornite dal Distretto) 5.Stick per reflettometro (fornite dal Distretto) 6.Lancette (fornite dal Distretto) 7.Provette per urine (fornite dal Distretto) 8.Guanti, cotone, disinfettante 11 PROTOCOLLO PER I CONTROLLI PERIODICI DEI SOGGETTI A RISCHIO (PAZIENTE IGT/IFG) CONTROLLI PESO PRESSIONE ARTERIOSA COUNSELLING DIETET. OGTT a 2h con 75gr glucosio GLICEMIA A DIGIUNO GLICEMIA POST-PRAND Es. Urine CREATININA e/o Clearance COLESTEROLO TOTALE COLESTEROLO HDL COLESTEROLO LDL TRIGLICERIDI URICEMIA SODIEMIA, POTASSIEMIA EMOCROMO CON FORMULA MICROALBUMINURIA VISITA OCULISTICA + FOO ECG MESI 0 (prima diagnosi) MG MG MG XII MG MG MG SECONDO INDICAZIONE AL (1) AL MG MG AL AL AL AL AL AL AL AL AL AL LEGENDA: MG = MEDICO DI MEDICINA GENERALE; AL AL AL AL AL AL AL AL = ALTRI Note della griglia 1. La curva da carico orale di glucosio (75 gr) va eseguita in laboratorio con il paziente a digiuno da 12 ore e con prelievi al tempo 0’ e 120’ per la determinazione della glicemia. L’OGTT consente di diagnosticare la Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance) e la Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia). I criteri diagnostici sono i seguenti: - Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance): Glicemia T0’ <126 mg/dl e Glicemia T120’ compresa tra 140-200 mg/dl - Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycaemia): Glicemia T0’ Glicemia T120’ compresa tra 110-126 mg/dl <140 mg/dl PROGETTO DIABETE ACCORDI SUGLI ASPETTI ECONOMICI DELLA GESTIONE INTEGRATA PERIODO 2005-2007 ANNO 2005 Moduli Valore unitario ( Euro) MODULO A - diabetici 67,14 MODULO B - diabetici 60,00 * *valore unitario da riconoscere anche nell’anno 2006 per tutti i pazienti presi in carico nel periodo settembre dicembre 2005 MODULO A – IGT/IFG 40 PERIODO 2006 - 2007 Moduli Valore unitario ( Euro) MODULO A - diabetici 80,00 MODULO B - diabetici 110,00 MODULO A – IGT/IFG 40,00 MODULO B – IGT/IFG 60,00 L’Azienda USL si impegna a fornire direttamente le attrezzature ed i materiali di consumo necessari. Per il paziente domiciliare tale compenso è da intendersi aggiuntivo ai compensi eventualmente previsti per ADI/ADP, anche qualora i controlli siano effettuati durante gli accessi programmati. Tali compensi si ritengono fissati per tre anni , al termine dei quali saranno oggetto di ulteriore accordo tra le parti. su delega del Direttore Generale dell’Azienda USL di Modena Dott. Roberto Rubbiani Il Coordinatore della Delegazione trattante Dott. Angelo Vezzosi Modena, Il Segretario Provinciale FIMMG Dott. Ghassan Daya Allegato 1 Terapia Modifiche dello stile di vita: Non Farmacologica Alimentazione (B,1), Esercizio fisico (B,1), Sospensione fumo Educazione all’autocontrollo Se gli obiettivi glicemici individualizzati non sono raggiunti in 3 mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i benefici. (A,1) Passare al livello terapeutico successivo (A,1) Terapia Farmacologica Monoterapia Orale (A,1) Monoterapia individualizzata con ipoglicemizzante orale di prima scelta fino a dosaggi massimali (metformina nel pz in sovrappeso o sulfaniluree nel pz in normopeso) Se gli obiettivi glicemici individualizzati non sono raggiunti in 3 mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i benefici. (A,1) Passare al livello terapeutico successivo (A,1) Terapia Orale Biterapia individualizzata con di Associazione ipoglicemizzanti orali di due classi fino a (A,1) dosaggi massimali Se gli obiettivi glicemici individualizzati non vengono raggiunti in 3 mesi rivalutare gli interventi sullo stile di vita per massimizzare i benefici. (A,1) Passare al livello terapeutico successivo (A,1) to della vita, riportare il paziente in compenso con il trattamento intensivo prima di instaurare o continuare laIn caso di scompenso glico-metabolico sintomatico, terapia di scelta (A,1) Schema di terapia “a gradini” per il diabete tipo 2 GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Terapia di Associazione IpoOrali ± Insulina Bed-time (B,1) Biterapia individualizzata con ipoglicemizzanti orali ± insulina intermedia s.c. prima di andare a letto (questo approccio può comportare un miglior controllo glicometabolico e un minore incremento del peso corporeo rispetto alla monoterapia con insulina) In caso di fallimento secondario di tutti gli schemi terapeutici precedenti, passare al livello terapeutico successivo (A,1) Terapia Intensiva con Insulina s.c. (A,1) Schema di terapia insulinica individualizzato: 3 o più somministrazioni giornaliere GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO Strumenti per implementare la gestione integrata sono: Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso - Compiti dei MMG/PLS Identificare, nella popolazione a rischio: casi di diabete non diagnosticati casi di diabete gestazionale casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) Diagnosticare la malattia diabetica Implementare e collaborare alla gestione del piano alimentare Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che 2 NID in collaborazione con il CD Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il programma di cura concordato Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico. Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di comunicazione tra MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, ortopedici, ecc.) Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicnze secondo un approccio multidisciplinare integrato Consenso informato alla gestione integrata Individuazione di uno strumento comune (cartella cartacea e/o informatizzata) Raccolta dati e monitoraggio degli indicatori di gestione integrata (struttura, processo ed esito) Compiti dei Centri Diabetologici Allegato 1.bis Modello di “gestione integrata” : Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l’impostazione Direzione Generale Sanità e ePolitiche Sociali terapeutica l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita 2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico 3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica: Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze) In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi 1. accoglienza del paziente nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.) nursing specifico (es. lesioni plantari) addestramento all’autocontrollo raccolta dei dati clinici per archiviazione Gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG/PLS, dei pazienti diabetici con: Diabete di Tipo 1 Grave instabilità metabolica Complicanze croniche in fase evolutiva Trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, dai MMG/PLS Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti: Con diabete di tipo 2 scompensati In previsione di una futura gravidanza Con gravidanza in atto Con diabete gestazionale Prima di interventi chirurgici maggiori Aggiornamento sulle complicanze Impostazione della terapia nutrizionale e suo followup in collaborazione con MMG Educazione Terapeutica Coordinamento dell’assistenza diabetologica. TERAPIA NON FARMACOLOGICA integrata” Classificazione Diagnostica (OMS 1999) Diabete Mellito (mg/dL) Sangue Capillare: glicemia a digiuno gli 2h post-OGTT Plasma (laboratorio): glicemia a digiuno gli 2h post-OGTT Ridotta Tolleranza Glicidica o Impaired Glucose Tolerance (IGT) (mg/dL) Alterata Glicemia a Digiuno o Impaired Fasting Glycaemia (IFG) (mg/dL) >110 e/o >200 <110 e 140-200 100-110 e (se misurato) <140 2. >126 e/o >200 <126 e 140-200 110-126 e (se misurato) <140 3. Caratteristiche qualitative della dieta per diabete e prevenzione cardiovascolare Obiettivi 1. Parametri del controllo glicemico e obiettivi del trattamento Parametri Ottimali Accettabili 4. Glicemia a digiuno (mg/dl) 80-120 < 140 5. Glicemia 2h dopo i pasti (mg/dl) 100-140 < 160 6. Glicemia prima di andare a letto (mg/dl) 100-140 < 160 HbA1c (%) < 6,5 < 7,5 Monitoraggio del paziente con diabete stabile A) ogni 3-4 mesi glicemia a digiuno e post-prandiale HbA1c (determinata con metodica HPLC) Esame urine completo Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto) Peso corporeo con calcolo del BMI Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) C) ogni anno Urinocoltura Microalbuminuria Creatinina e/o Clearance della creatinina Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) Elettroliti plasmatici Emocromo completo con formula leucocitaria Uricemia Fibrinogeno Elettrocardiogramma a riposo Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni) Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione TERAPIA NON FARMACOLOGICA TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE (cardine della terapia non farmacologica) Ridurre grassi saturi (<7-10% delle calorie totali) e colesterolo alimentare (<250 mg/die) Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% delle calorie totali) Aumentare consumo di: legumi, verdura, frutta e cereali non raffinati Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) Moderare il consumo di alcool - Moderare il consumo di sale: <6g/giorno - Strategie Limitare il consumo di grassi/ alimenti di origine animale (es. burro, uova, formaggio, carni rosse, insaccati, salumi) - Usare l’olio di oliva per condire (ne basta poco) - Almeno 3 porzioni di legumi/settimana 1-2 porzioni di verdura/giorno 3-4 porzioni di frutta/giorno almeno 3 porzioni/settimana - 2 bicchieri di vino/giorno (salvo controindicazioni specifiche) Limitare l’aggiunta di sale agli alimenti, l’uso di alimenti conservati e l’uso di acque minerali gassate Paziente sovrappeso / obeso e/o con adiposità addominale Obiettivi Raggiungere un IMC ≤25Kg/m2 (valore ottimale) o almeno una riduzione ponderale di 5-10 Kg rispetto al peso iniziale . Strategie La riduzione ponderale deve essere ottenuta producendo un deficit calorico di 300-800 Kcal al giorno rispetto alla dieta abituale: tale differenza calorica può essere ottenuta sia diminuendo l’apporto calorico della dieta che aumentando l’attività fisica Attività Fisica Consigliata Obiettivo [N.B. Se il paziente desidera fare attività fisiche più intense, sempre di tipo aerobico, è necessario valutare eventuali controindicazioni e modulare dieta e terapia farmacologica] Almeno 30 minuti al dì di esercizio fisico aerobico di moderata intensità possibilmente tutti i giorni e comunque non meno di 3/4 volte la settimana Sospensione del fumo Strategie camminare a passo svelto ciclismo in piano o bici da camera ginnastica nuoto ballo giardinaggio L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA è uno strumento integrato nel processo di cura da somministrare fin dall'inizio con verifiche periodiche sulla conoscenza, sulle modifiche comportamentali e sul raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Linee guida clinico-organizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna Allegato 2 Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali La programmazione degli esami e delle visite periodiche, 2 in “gestione integrata” cioè del follow-up del paziente diabetico, è un elemento fondamentale per migliorare il controllo del diabete e Per perinformazioni: - Salvatore Bruno, presidente Associazione Diabetici Modenesi (ADM) - Tel. e fax facilitare l’adesione dei pazienti ai suggerimenti 059.364446 comportamentali e terapeutici. - M. Monica Daghio - Laboratorio per il Cittadino Competente, Azienda USL Modena – Tel. Monitoraggio del diabetico stabile da parte del Medico di059.435502 Famiglia: A) ogni 3-4 mesi (cioè controlli da fare almeno 3 volte l’anno): - glicemia a digiuno e post-prandiale - HbA1c (determinata con metodica HPLC) - Esame urine completo - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto) - Peso corporeo con calcolo del BMI - Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi (cioè controlli da fare almeno 2 volte l’anno): Visita medica generale orientata alla malattia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) C) ogni anno (cioè controlli da fare almeno 1 volta l’anno): - Urinocoltura - Microalbuminuria - Creatinina e/o Clearance della creatinina - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) - Elettroliti plasmatici - Emocromo completo con formula leucocitaria - Uricemia - Fibrinogeno - Elettrocardiogramma a riposo - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni) - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo Centro Diabetologico. Sintesi per i pazienti Linee Guida della Regione Emilia Romagna (circ. reg. n. 14/2003) La Gestione Integrata è “una partecipazione congiunta dello Specialista e del Medico di Medicina Generale (MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS) in un programma stabilito d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio d’informazioni,che vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente”. L’assistenza integrata al paziente diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team [il termine “team” significa “squadra”]. La componente più importante del team è proprio il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo. Per il paziente diabetico tipo 2, il modello di “gestione integrata” attualmente ritenuto più idoneo è il seguente: 1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al Centro Diabetologico per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita [il termine “follow-up” significa “controllo clinico periodico”]. 2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra Medico di Famiglia e Allegato 2.bis LA GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE MELLITO 3. Il paziente si sottopone a visita presso il Centro Diabetologico: - con le scadenze concordate con il Medico di Famiglia, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze), oppure - in qualsiasi momento si presentino nuovi problemi clinici. TERAPIA NON FARMACOLOGICA DEL DIABETE MELLITO È necessario seguire una dieta alimentare equilibrata e sana. Quando però la dieta e l’esercizio fisico da soli non bastano, allora il medico ti prescriverà farmaci orali o insulina se ne hai bisogno. Sarà molto importante rispettare gli orari e le modalità di assunzione indicate dal medico. Controllo del peso e Corretta Alimentazione Una corretta alimentazione tende non solo al controllo della glicemia ma anche alla migliore correzione possibile di tutti i fattori di rischio cardiovascolare: fumo, pressione arteriosa e colesterolo elevati, obesità e sedentarietà. Paziente soprappeso o obeso Obiettivo da Come fare raggiungere Raggiungere un Il calo di peso deve essere valore di peso ottimale ottenuto attraverso una riduzione o almeno una di 300-800 calorie al giorno riduzione di 5-10 Kg rispetto alla dieta abituale, tale rispetto al peso differenza calorica può essere iniziale ottenuta sia diminuendo le calorie della dieta (eliminando ad esempio un etto di pane o un etto di formaggio o di dolce) che aumentando l’attività fisica (camminando a passo svelto o andando in bicicletta) Fare attenzione alla qualità della dieta per il diabete e la prevenzione delle malattie cardiovascolari. PER TUTTI Obiettivo da Come fare raggiungere 1. Ridurre i grassi Limitare il consumo di grassi o saturi animali e il alimenti di origine animale (es. colesterolo burro, uova, formaggio, carni alimentare rosse, insaccati, salumi) Evitare o almeno ridurre il Evitare gli acidi grassi tipo trans 2. Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi Obiettivo da raggiungere 3. Aumentare il consumo di fibre (legumi, verdura, frutta) e cereali non raffinati 4. Aumentare il consumo di pesce (ricco in grassi “buoni” per la salute) 5. Moderare il consumo di consumo di margarina, dolci industriali, cibi fritti (specialmente nel lardo), merendine, alimenti economici (fast-food) Usare soprattutto l’olio di oliva (ne basta poco). Come fare - 3 porzioni di legumi a settimana consumati da soli come zuppa o contorno oppure come primo piatto con la pasta. I legumi sono (in ordine di preferenza per il migliore impatto sulla glicemia): lenticchie, fagiolini, fagioli, ceci, fave, piselli. Nota bene: i legumi in scatola perdono la capacità delle fibre di non far aumentare la glicemia e quindi bisogna consumarli freschi o secchi o surgelati. - 1-2 porzioni di verdura al giorno (almeno 300 grammi già mondata) soprattutto la verdura ricca in fibre come tutte le specie di broccoli e in generale le verdure a foglie larghe e gli ortaggi - 3-4 porzioni di frutta al giorno - preferire il pane integrale a quello raffinato (senza aumentarne la quantità) - almeno 3 porzioni di pesce a settimana (soprattutto il pesce azzurro: alici, cefalo, tonno, sgombro, pesce spada, trota, salmone) - al massimo 2 bicchieri da vino (quelli piccoli!) al giorno, salvo alcool 6. Moderare il consumo di sale 7.7Moderare il consumo di cibi fritti controindicazioni specifiche - evitare il “digestivo” dopo il pasto perché è un superalcolico - Limitare l’aggiunta di sale agli alimenti, l’uso di alimenti conservati e l’uso di acque minerali gassate - Insaporire i piatti utilizzando di più le spezie e tutti gli aromi e specialmente il peperoncino piccante, la salsa di soia o i prodotti a base di sesamo (gomasio) - al massimo 2 fritture a settimana - è preferibile cuocere i cibi a vapore, bolliti, alla griglia, al forno, al cartoccio, in umido Allegato 3. Storia del “Progetto Diabete” della Provincia di Modena Il progetto di riorganizzazione dell’assistenza al paziente diabetico, redatto nell’aprile 1998, trasse origine da due motivazioni principali: 1. nel territorio provinciale si rilevavano comportamenti diversificati rispetto all’erogazione di farmaci ed alla tipologia di prestazioni erogate; 2. a fronte di una generale percezione di aumento dei casi, si riscontrava l’assenza, su base aziendale, di dati statistici ed epidemiologici relativi a questa patologia di grande rilevanza sociale. L’Azienda USL di Modena e l’Azienda Ospedaliera-Policlinico ritennero allora di rivedere su base provinciale l’organizzazione dell’assistenza ai pazienti diabetici, al fine di offrire a questi malati cronici prestazioni qualificate, omogenee e standardizzate secondo protocolli condivisi. In tale contesto, venne colta l’opportunità offerta dalla Convenzione dei Medici di Medicina Generale allora in vigore (DPR 484/96), chiamando direttamente in causa i Medici per una revisione complessiva dell’organizzazione, che prevedesse sia l’integrazione dell’assistenza ai pazienti diabetici tra Medici di Medicina Generale, Centri di Diabetologia e Presidi Ospedalieri sia la creazione di flussi informativi statistico-epidemiologici. All’elaborazione del progetto parteciparono, dunque, professionisti individuati dall’Azienda Ospedaliera-Policlinico, dall’Azienda USL e dai Medici di Medicina Generale: Prof. Alberto Albertazzi Dott. Decenzio Bonucchi Dott. Gaetano Feltri Dott. Franco Ghini Dott. Andrea Lazzarini Dott. Cataldo Piancone Dott. Paolo Sorgato Dott. Giulietto Romeo Zennaro Dott. Chiara Pacchioni Dott. Rita Cavani Dott. Carlo Bellomaria Dirigente Divisione Nefrologia - Az. Ospedaliera Divisione Nefrologia - Az. Ospedaliera Medico di Medicina Generale Servizio Diabetologia Ospedale Estense - Az. USL Divisione Oculistica - Az. Ospedaliera Medico di Medicina Generale Divisione Neurologia - Az. Ospedaliera Servizio Cardiologia Ospedale S. Agostino - Az. USL Servizio Diabetologia Policlinico-Az. Ospedaliera Servizio Diabetologia Presidio Sud - Az. USL Servizio Diabetologia Presidio Nord - Az. USL Dott. Patrizia Guidetti Direttore Distretto di Pavullo - Coordinatore del Progetto con la collaborazione di: Dott. Carlo Albero Goldoni Dott. Gianfranco De Girolamo Servizio di Epidemiologia Servizio di Epidemiologia Nel corso dei cinque anni successivi il progetto si è un po’ modificato negli aspetti operativi, soprattutto in conseguenza delle complessive trasformazioni organizzative che hanno interessato le Cure Primarie e l’Azienda USL stessa, mentre gli obiettivi ed i contenuti sono rimasti quelli della versione originale, allegata all’Accordo approvato con Delibera del Direttore generale n. 911 in data 8 settembre 1998. Premessa. Novità contenute nell’attuale accordo per la Gestione Integrata del Diabete nella Provincia di Modena Nel mese di agosto del 2003, la Regione Emilia-Romagna ha emanato, con circolare regionale n. 14 del 2004, le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito»3 e la versione per i cittadini «ABC del Diabete»4. In sintesi, le «Linee Guida Clinico–Organizzative per il Management del Diabete Mellito», sulla base delle linee-guida internazionali e nazionali esaminate, hanno definito le seguenti raccomandazioni: Gestione Integrata del Diabete Mellito L’assistenza integrata al diabetico prevede l’apporto di un ampio numero di figure assistenziali e, per questo motivo, è strategico il lavoro interdisciplinare in team. La componente più importante del team è proprio il paziente, che ha la responsabilità di una gestione consapevole della malattia e di sottoporre la propria condizione clinica ad un monitoraggio continuo. Per il paziente diabetico tipo 2, il modello “integrato” attualmente ritenuto più idoneo al raggiungimento degli obiettivi terapeutici condivisi, è il seguente: 1. Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita 2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico 3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica: - Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze) - In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi La gestione integrata prevede la produzione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso da tutti gli operatori sanitari interessati, ricavato dalle linee guida internazionali e nazionali ed integrato dalla conoscenza delle risorse utilizzabili. Tutti gli operatori devono essere informati e “formati” alla gestione del sistema, e devono essere in grado di registrare ogni dato clinico relativo al paziente su un archivio cartaceo o meglio informatico comune, posto in rete (che può essere di tipo “reale”, ossia su base informatica, oppure “virtuale”, ossia basata sulla trasmissione dati non informatizzata). In sintesi per la gestione integrata occorre: • Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condiviso • Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di comunicazione tra MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, ortopedici, ecc.) • Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato • Consenso informato alla gestione integrata • Individuazione di uno strumento comune (dalla cartella cartacea fino a quella informatizzata) per la Gestione del Paziente • Raccolta dati e valutazione periodica della gestione integrata, attraverso l’utilizzo d’indicatori di struttura, processo ed esito 3 Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/Linee%20guida%20clinico%20organizzative %20%20.pdf 4 Disponibili su Internet: http://www.saluter.it/wcm/saluter/inesclusivaper/operatori_sanita/linkallegati/ABCdiabete.pdf La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Centri Diabetologici (CD): 1.Accoglienza e nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.) 2.Nursing specifico (es. lesioni plantari) 3.Addestramento all’autocontrollo 4.Raccolta e archiviazione dei dati clinici 5.Gestione clinica diretta, in collaborazione con i medici di medicina generale (MMG)/pediatri di libera scelta (PLS), dei pazienti diabetici con: 5.1.Diabete di Tipo 1 5.2.Grave instabilità metabolica 5.3.Complicanze croniche in fase evolutiva 5.4.Trattamento con microinfusori d’insulina s.c. (pompe) 6.Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso. 7.Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo di gestione integrata. 8.Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti: 8.1.Con diabete di tipo 2 nelle fasi di grave scompenso metabolico 8.2.In previsione di una futura gravidanza 8.3.Con gravidanza in atto 8.4.Con diabete gestazionale 8.5.Prima di interventi chirurgici maggiori 9.Aggiornamento sulle complicanze 10.Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG 11.Educazione Terapeutica 12.Coordinamento dell’assistenza diabetologica. Le novità rispetto all’Accordo 1998 dell’Ausl Modena per il CD sono: 1) Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo di gestione integrata (Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata”) 2) Aggiornamento sulle complicanze (che implica una comunicazione dal CD al MMG sulla stadiazione del paziente) La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera scelta (MMG/PLS): 1.Identificare, nella popolazione a rischio: 1.1.casi di diabete non diagnosticati 1.2.casi di diabete gestazionale 1.3.casi con Ridotta Tolleranza Glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) 2.Diagnosticare la malattia diabetica 3.Implementare e collaborare al piano alimentare. 4.Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica 5.Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che tipo 2 in collaborazione con il CD 6.Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante. 7.Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze 8.Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il piano di cura concordato 9.Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici 10.Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate 11.Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico. Le novità rispetto all’Accordo 1998 dell’Ausl Modena per il MMG/PLS sono: 1) 2) 3) 4) Identificare i casi di ridotta tolleranza glicidica (IGT) Identificare i casi di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) Presa in carico dei diabetici di tipo 2 insulino-trattati in collaborazione con il CD Gestire la terapia farmacologica dei diabetici di tipo 1 in collaborazione con il CD Inoltre, la circolare regionale 14/2004 prevede per il Monitoraggio del paziente con diabete tipo 2 in carico al MMG/PLS attraverso l’esecuzione periodica di: A) ogni 3-4 mesi - glicemia a digiuno e post-prandiale - HbA1c (determinata con metodica HPLC) - Esame urine completo - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto) - Peso corporeo con calcolo del BMI - Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) C) ogni anno - Urinocoltura - Microalbuminuria - Creatinina e/o Clearance della creatinina - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) - Elettroliti plasmatici - Emocromo completo con formula leucocitaria - Uricemia - Fibrinogeno - Elettrocardiogramma a riposo - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni) - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata” Le novità rispetto al protocollo di follow-up già in vigore nell’Accordo 1998 dell’Ausl Modena sono: 1) aumenta il numero di determinazioni/anno di HbA1c (ogni 3-4 mesi) 2) ogni 3-4 mesi Esame urine completo 3) ogni 3-4 mesi misurazione di Glicemia post-prandiale 4) Visita annuale presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata” Allegato 4. Linee per l’individuazione di soggetti a rischio 1. Ricerca della malattia diabetica nella popolazione a rischio, soggetti affetti da: a. obesità (specie addominale); b. ipertensione; c. dislipidemie (specie ipertrigliceridemia e forma mista); d. familiarità di primo e secondo grado positiva per DM tipo 2 in particolare oltre i 40 anni; e. donne che hanno partorito feti macrosomici (oltre i 4 Kg); f. donne con anamnesi di aborti spontanei ripetuti. 2. Ricerca della malattia diabetica in presenza di altre patologie o sintomi, possibili segni di esordio della stessa: a. cardiopatia ischemica; b. perdita di coscienza; c. arteriopatia periferica sintomatica o asintomatica; d. infezioni, specie se recidivanti (le più comuni cutanee ed urogenitali); e. retinopatia e/o cataratta; f. neuropatia da causa ignota (inclusa la paresi facciale); g. poliuria e polidipsia; h. glicosuria; i. dimagramento ed affaticabilità; j. prurito o secchezza cutanea; k. parestesie. 3. Soggetti ad alta probabilità di sviluppare diabete conclamato: a. donne con pregresso diabete gestazionale; b. IGT (ridotta tolleranza ai carboidrati); c. IFG (alterata glicemia a digiuno). Come fare diagnosi di Ridotta Tolleranza Glucidica (IGT o impaired glucose tolerance) e di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia). Nei soggetti a rischio prescrivere una curva da carico orale di glucosio (75 gr) (OGTT). L’OGTT va eseguita in laboratorio con il paziente a digiuno da 12 ore e con prelievi al tempo 0’ e 120’ per la determinazione della glicemia. L’OGTT consente di diagnosticare la Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT o impaired glucose tolerance) e la Alterata Glicemia a Digiuno (IFG o impaired fasting glycemia). I criteri diagnostici sono i seguenti: - Ridotta Tolleranza ai Carboidrati (IGT): Glicemia T0’ <126 mg/dl e Glicemia T120’ 140-200 mg/dl - Alterata Glicemia a Digiuno (IFG): Protocollo di Follow Up per i soggetti IGT e IFG Alla presa in carico: - OGTT - Peso, pressione arteriosa - counselling alimentare - Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi - Creatinina e microalbuminuria, - Uricemia, - Elettroliti plasmatici, - Emocromo con formula, - Es. urine Una volta all’anno: - glicemia a digiuno e post-prandiale - peso - pressione arteriosa - counselling alimentare Glicemia T0’ Glicemia T120’ 110-126 mg/dl <140 mg/dl Allegato 5. CRITERI DIAGNOSTICI CLASSIFICAZIONE DIAGNOSTICA (OMS 1999) Diabete Mellito Ridotta Tolleranza al Alterata Glicemia a (mg/dL) * Glucosio Digiuno Impaired Glucose Impaired Fasting Tolerance (IGT) (mg/dL) Glycaemia (IFG) (mg/dL) Plasma (prelievo in laboratorio): glicemia a digiuno >126 e/o gli 2h post-OGTT >200 <126 e 140-200 110-126 e (se misurato) <140 Sangue Capillare: glicemia a digiuno gli 2h post-OGTT <110 e 140-200 100-110 e (se misurato) <140 >110 e/o >200 ( ) * la diagnosi di DIABETE è possibile anche in presenza di: - glicemia a digiuno >126 mg/dl in due occasioni (non è necessario test da carico); oppure - glicemia >200 mg/dl in qualunque momento della giornata a prescindere dallo stato di digiuno (non è necessario test da carico) oppure - sintomi classici del diabete con iperglicemia >200 (non è necessario test da carico) Diagnosi di Diabete Gestazionale (GDM o Gestational Diabetes Mellitus) Test Digiuno Screening (minicurva) non previsto • 50-g OGTT Valori glicemici (mg/dL) 1-h post-pr 2-h post-pr 3-h post-pr non previsto non previsto >140 Diagnostico (da fare solo se la minicurva è positiva) >180 >155 >140 >95 • 100-g OGTT* Per fare diagnosi di GDM, due valori devono essere alterati, se invece è alterato un solo valore allora si pone diagnosi di Ridotta Tolleranza al Glucosio Valori di riferimento dei parametri del controllo glicemico (obiettivi terapeutici) Parametri Glicemia a digiuno (mg/dl) Glicemia due ore dopo i pasti (mg/dl) Glicemia prima di andare a letto (mg/dl) HbA1c (%) Ottimali* 80-120 100-140 100-140 <6,5 Accettabili** < 140 < 160 < 160 < 7,5 * Ottimali: da perseguire negli individui in cui l’età del paziente e/o le sue condizioni cliniche consentano di porsi l’obiettivo di prevenire lo sviluppo o ritardare la progressione delle complicanze. ** Accettabili: da perseguire negli anziani e negli individui in cui le condizioni cliniche consentono soltanto di porsi l’obiettivo di minima di evitare l’insorgenza di iperglicemie sintomatiche o di ipoglicemie Allegato 6. PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP DEL PAZIENTE CON DIABETE TIPO 1 o INSULINO-DIPENDENTE e COMPITI DEI CENTRI DIABETOLOGICI (CD) Premesse: a) trattasi di una generalizzazione che deve necessariamente essere adattata al singolo caso; poichè nei pazienti in trattamento insulinico il compenso glicometabolico può essere più labile (per esempio in corso di patologia intercorrente) rispetto ai pazienti non insulino trattati, il controllo clinicobioumorale deve poter essere effettuato in modo anche molto più assiduo rispetto a quanto suggerito dal seguente protocollo che è pertanto da attuarsi in condizioni "basali"; b) in ogni momento del follow-up, se il caso lo richiede, deve poter essere possibile accedere in via preferenziale ad ulteriori approfondimenti della situazione glicometabolica e/o consulti con specialisti di branca riguardo l'evoluzione delle complicanze a lungo termine. CONTROLLI DA EFFETTUARE • • • • • • • • ALMENO UNA VOLTA AL MESE (fino a più volte la settimana, se necessario) glicemia a digiuno, glicosuria, chetonuria glicemia post-prandiale peso, P.A. valutazione dei dati dell'autocontrollo e ricerca delle possibili cause del mancato compenso anamnesi orientata alla malattia diabetica (sintomi di ipo-iperglicemia, trattamenti concomitanti ....) rilevamento dello stato di idratazione conferma o adeguamento dei regimi terapeutici registrazione dei dati in cartella e programmazione del successivo controllo in rapporto allo stato di compenso OGNI TRE MESI • HbA1c OGNI SEI MESI • • • • microalbuminuria (su campione overnight) esame urine completo urinocoltura (se necessario) creatininemia e/o Clearance della creatinina • • • • UNA VOLTA ALL'ANNO è indicato un inquadramento generale comprensivo di: anamnesi esame obiettivo completo esami bioumorali, oltre a quelli indicati ai controlli precedenti: • colesterolo totale, HDL, LDL • trigliceridi • elettroliti plasmatici • emocromo completo con formula leucocitaria • uricemia • fibrinogeno • SGOT, SGPT • Gamma-GT • fosfatasi alcalina • proteine totali e frazionate esami strumentali: • ECG; in caso di reperto patologico, invio allo specialista di branca. In caso di reperto negativo può essere ripetuto anche dopo 3 anni. • esame flussimetrico Doppler degli arti inferiori solo nei casi positivi con indice Windsor; in caso di positività per arteriopatia, invio allo specialista di branca. • FOO; in caso di reperto negativo può essere ripetuto anche ogni 2 anni. • questionario per neuropatia • Valutazione della sensibilità vibratoria (biotesiometria/diapason) • test di neuropatia autonomica • EMG in caso di obiettività neurologica e test di neuropatia positivi • Esame dei piedi e valutazione dell'appoggio plantare; in caso di patologia invio allo specialista di branca • verifica alimentare per eventuali variazioni del fabbisogno calorico (per esempio nell'adolescente o gravide) e possibilità di consulto con lo specialista di branca • valutazione delle possibili complicanze a livello cutaneo, osseo, odontostomatologico e conseguente invio allo specialista di branca Compiti dei Centri Diabetologici (CD) La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti Compiti dei Centri Diabetologici (CD): 1.Accoglienza e nursing in ambulatorio (prelievi, ecc.) 2.Nursing specifico (es. lesioni plantari) 3.Addestramento all’autocontrollo 4.Raccolta e archiviazione dei dati clinici 5.Gestione clinica diretta, in collaborazione con i medici di medicina generale (MMG)/pediatri di libera scelta (PLS), dei pazienti diabetici con: 5.1.Diabete di Tipo 1 5.2.Grave instabilità metabolica 5.3.Complicanze croniche in fase evolutiva 5.4.Trattamento con microinfusori d’insulina s.c. (pompe) 6.Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso. 7.Valutazione periodica dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti dai MMG/PLS con il protocollo di gestione integrata. 8.Presa in carico, in collaborazione con i MMG/PLS dei pazienti: 8.1.Con diabete di tipo 2 nelle fasi di grave scompenso metabolico 8.2.In previsione di una futura gravidanza 8.3.Con gravidanza in atto 8.4.Con diabete gestazionale 8.5.Prima di interventi chirurgici maggiori 9.Aggiornamento sulle complicanze 10.Impostazione della terapia nutrizionale e suo follow-up in collaborazione con MMG 11.Educazione Terapeutica 12.Coordinamento dell’assistenza diabetologica. I diversi livelli di assistenza al diabetico in “gestione integrata” [dalla circolare regionale 14/2004] Il modello ottimale della “gestione integrata” prevede vari livelli assistenziali fra loro intimamente correlati e coordinati, ferma restando la libertà di accesso a ciascuno di essi da parte dei diabetici. Schema 1. Cure primarie: MMG/PLS e ambulatori diabetologici periferici 2. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo, per l’autosufficienza territoriale 3. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo complesse a valenza provinciale 1. Cure primarie I distretti socio-sanitari, avvalendosi dei Dipartimenti di Cure Primarie (DCP), assicurano le funzioni indicate per la gestione integrata: - elemento di supporto all’attività diabetologica del MMG/PLS - momento di raccordo fra l’attività del MMG/PLS e le strutture diabetologiche - momento di integrazione operativa tra il piano di intervento regionale sul diabete ed altri piani di intervento con obiettivi coincidenti (piano per le malattie cardiovascolari, per la protezione materno-infantile, per gli handicaps, ecc.) - al DCP è affidata l’individuazione di modalità organizzative per garantire periodicamente ai pazienti diabetici l’effettuazione della glicemia a digiuno e post-prandiale, come richiesto in particolare dalle associazioni dei pazienti. Ai fini di una corretta ed ottimale gestione della malattia diabetica, deve essere recuperata in forma estensiva la funzione del MMG/PLS che si esplica a livello preventivo, diagnostico e nella conduzione della terapia (v. sopra ruolo MMG/PLS). Il MMG/PLS, a tale scopo, dovrà mantenere un rapporto continuativo di collaborazione con le strutture specialistiche ai diversi livelli per l’assistenza al paziente diabetico. Il MMG/PLS, inoltre, esplica un ruolo di primaria importanza nelle indagini epidemiologiche sul territorio e sui programmi di educazione della popolazione diabetica e di quella generale, secondo le linee stabilite a livello regionale. 2. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo, per l’autosufficienza territoriale Tale funzione diabetologica, aziendale, garantisce la disponibilità di una assistenza pluridisciplinare (v. sopra team diabetologico) nell’ambito dell’autosufficienza territoriale. In particolare assicura: - la piena accessibilità al servizio - consulenza dietologica, oftalmologica, cardiovascolare, neurologica e specialistica in generale - attuazione di programmi di educazione terapeutica - partecipazione alla organizzazione ed al coordinamento delle attività diabetologiche dei distretti socio-sanitari di competenza territoriale - consulenza al MMG/PLS per l’esecuzione di protocolli terapeutici ed epidemiologici - consulenza diabetologica nelle strutture di ricovero presenti a livello aziendale - assistenza sul territorio La struttura organizzativa inerente tale funzione è individuata nell’atto aziendale. 3. Funzione di diabetologia e malattie del metabolismo complessa a valenza provinciale La funzione di diabetologia, con competenza multizonale, ha ambito di riferimento provinciale e coordina lo svolgimento delle seguenti prestazioni specialistiche: - assistenza oculistica completa - assistenza nefrologica - assistenza per la diagnosi e la terapia delle alterazioni del sistema cardiovascolare - assistenza neurologica - assistenza odontostomatologica - assistenza ostetrico-ginecologica per la gravidanza a rischio - assistenza neonatologica del neonato di madre diabetica - assistenza podologica ed ortopedica in generale - assistenza dermatologica - fornisce il supporto per l’utilizzo di microinfusori o di sistemi impiantabili per il monitoraggio della glicemia (Holter glicemici) Deve essere garantita la piena accessibilità dei servizi ambulatoriali e di day-hospital. Il livello provinciale fornisce la propria consulenza diabetologica nell’abito della struttura di dislocazione e deve garantire la disponibilità delle proprie competenze per le necessità assistenziali delle strutture diabetologiche che richiedono minore specializzazione e tecnologia (livello aziendale) e delle cure primarie, operanti nel territorio di competenza. La struttura organizzativa inerente tale funzione è individuata nell’atto aziendale, sulla base anche dei volumi attesi e della complessità assistenziale. Allegato 7. FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO 2 e COMPITI DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) Compiti dei Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera scelta (MMG/PLS) La circolare regionale 14/2004 prevede i seguenti compiti dei MMG/PLS: 1.Identificare, nella popolazione a rischio: 1.1.casi di diabete non diagnosticati 1.2.casi di diabete gestazionale 1.3.casi con Ridotta Tolleranza Glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) 2.Diagnosticare la malattia diabetica 3.Implementare e collaborare al piano alimentare. 4.Collaborare ai percorsi di Educazione Terapeutica 5.Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che tipo 2 in collaborazione con il CD 6.Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia ipoglicemizzante. 7.Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze 8.Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il piano di cura concordato 9.Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici 10.Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate 11.Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico. Monitoraggio del paziente con diabete tipo 2 (follow up): A) ogni 3-4 mesi - glicemia a digiuno e post-prandiale - HbA1c (determinata con metodica HPLC) - Esame urine completo - Valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se previsto) - Peso corporeo con calcolo del BMI - Pressione arteriosa B) ogni 6 mesi Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi) C) ogni anno - Urinocoltura - Microalbuminuria - Creatinina e/o Clearance della creatinina - Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) (più di frequente se i valori non rientrano negli obiettivi terapeutici) - Elettroliti plasmatici - Emocromo completo con formula leucocitaria - Uricemia - Fibrinogeno - Elettrocardiogramma a riposo - Esame del fondo dell’occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale o almeno ogni 2 anni) - Visita presso il Centro Diabetologico per il paziente tipo 2 in “gestione integrata” La glicemia post-prandiale deve essere eseguita due ore dopo un pasto contenente almeno 50 gr di carboidrati. Il paziente si presenterà nell’ambulatorio del medico 2 ore dopo aver mangiato almeno un piatto di pasta di grano duro (65g) al pomodoro con un frutto o un panino (90g) farcito magro con un frutto. Per la visita annuale presso il Centro Diabetologico, la Commissione Provinciale ha individuato i seguenti criteri di priorità: Invio con priorità assoluta (da inviare anche 2 volte all’anno): Pz con grave scompenso, cioè HbA1c >8.5% in 2 determinazioni successive, E con grave complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari di grado elevato (es. retinopatia proliferante, insufficienza renale, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari di grado elevato (es. IMA, Ictus recente, AOCP grado IV) Invio regolare (una volta l’anno): Pz con non compensato, cioè HbA1c >7.5% nelle ultime 2 determinazioni, E con lieve-moderata complicanza diabetica, cioè: Presenza di complicanze microvascolari (es. retinopatia pre-proliferante, macroalbuminuria, ecc.) e/o Presenza di complicanze macrovascolari (es. angina, danni d’organo ipertensione, AOCP gradi I-III) Invio non routinario (in circostanze speciali, come chirurgia maggiore, gravidanza, ecc.): - HbA1c <7.5% nelle ultime 2 determinazioni - Assenza di complicanze microvascolari - Assenza di complicanze macrovascolari Modalità di invio da parte del MMG: richiesta di vis. Diabetologica su ricetta SSN “visita diabetologica”; documentazione riportata su “libretto paziente” di comunicazione e/o referti esami (HbA1c, esame urine, creatinina, ultima vis. Oculistica e FOO, ultimo ECG, altro se pz. già complicato) CAD: compilazione Modulo prestazione codice DI001 (come si fa per le consulenze) SCHEDA DI FOLLOW-UP DEL PAZIENTE DIABETICO TIPO 2 anno ________ COGNOME E NOME ____________________________________ data di nascita ____________ OBIETTIVI: glicemia a digiuno < ________; HbA1C < _______ ; peso _______; BMI ________ MONITORAGGIO E TERAPIA: peso, P.A., glicemia, glicosuria: ogni 2 mesi (nel primo anno di diagnosi); ogni 4 mesi (negli anni successivi, se in perfetto compenso); HbA1C: 3-4 volte/anno; Microalbuminuria: 1 volta/anno. DATA PESO P.A. GLICEMIA GLICEMIA POST-PR. ESAME URINE HbA1C TERAPIA / NOTE ESAME CLINICO NEUROVASCOLARE (ogni 6 mesi) DATA SINTOMI soggettivi SEGNI: sensibilità e motilità POLSI PIEDE ESAMI BIOUMORALI (ogni 12 mesi) DATA CREA COL HDL TRIG Na+ K+ EMOCROMO MICROALBUMINURIA ESAME URine URICEMIA FIBRINOGENEMIA ECG (ogni 12 mesi, se normale può essere ripetuto ogni 3 anni) DATA V. OCULISTICA + FOO (ogni 12 mesi) DATA ALTRI ACCERTAMENTI: Fluorangiografia; Doppler, EMG (secondo giudizio clinico o indicaz, spec.) DATA RICOVERI Data: ………………………… Data: ………………………… - Sintesi dell’esame neurologico: _______________________________________ - Sintesi dell’esame neurologico: _______________________________________ ________________________________ _________________________________ - Sintesi dell’esame del piede: _______________________________________ - Sintesi dell’esame del piede: _______________________________________ ___________________________________ _________________________________ - Sintesi dell’esame dei polsi: _______________________________________ _______________________________________ - Sintesi dell’esame dei polsi: _______________________________________ _______________________________________ Legenda SINTOMI: parestesie, dolori e/o crampi agli arti inf. claudicatio o difficoltà di deambulazione; impotenza (eventuale neuropatia autonomica). SEGNI: - Motilità: Riflessi Qsteo-Tendinei (in particolare R. rotuleo e R. achilleo): 0-4. 0 = assente; 1 = debole; 2 = normale; 3 = vivace; 4= vivacissimo. - Sensibilità (profonda e superficiale): l’alterazione è indicata con tratteggio:////// 1 - PROFONDA per semplicità si esamina solo la stato-chinestesica: esaminata con paziente ad occhi chiusi, facendo indicare la posizione in alto o in basso della falange distale del 4° dito delle mani e degli alluci dei piedi. 2 - SUPERFICIALE valutata sulla superficie distale dorsale delle estremità dei quattro arti: tattile (usando la punta dl dito o dell’ovatta); discriminativa tatto-puntura (dito - ago). ESAME DEI PIEDI: valutare: colore, idratazione e aspetto della cute, polsi, ulcere, callosità, onicopatie, edema, deformità, temperatura, segni di infezione cutanea. Polsi: + = presente; +- = debole; - = assente. Centro Compilatore Distretto Allegato 8. 1 MODULO A (presa in carico) 2 3 4 5 6 o 7 MMG Cognome Tessera sanitaria Nome Data Nascita / Sesso: maschio o Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 IGT IFG Presa in carico paz. da parte del MMG Pz ex già seguito dal CAD o Pz di nuova diagnosi o Pz già seguito da altro MMG o Pz già seguito da stesso MMG o Valore HbA1c Anno di Prima Diagnosi o o o o Pz ex già seguito dal CAD Pz di nuova diagnosi Pz già seguito da MMG Altezza (cm) , (int) (dec) Giudizio clinico sul compenso glicemico raggiunto ottimale (HbA1c<6.5) o accettabile (HbA1c<7.5) o modesto (HbA1c<8.5) o scarso (HbA1c>8.5) o Complicanze neurologiche Si No Cliniche (dolore, o parestesie, etc.) o Strumentali o o Terapia per il diabete Si No Solo dieta Sulfaniluree Biguanidi Glinidi Glitazoni Insulina o o o o o o o o o o o o / Presa in carico paz. da parte del CAD Peso (kg) (ultima determinazione) CAD Codice fiscale femmina o Familiarità diabetica: si o no o o o o o o o o o Complicanze retiniche assenti o non-proliferante o pre-proliferante o proliferante o Piede diabetico assente presente o o o o o Altri fattori di rischio: Fumo Ipertensione Ipercolesterolemia Ipertrigliceridemia Patologia autoimmune o o o o o Complicanze renali assenti microalbuminuria proteinuria >500 mg/dl insufficienza renale o o o o Complicanze cardio-vascolari Angina o o Infarto Scompenso o Ictus/TIA o Claudicatio o Calcolo del rischio cardiovascolare a 10 anni (Carte Italiane: www.cuore.iss.it) , (int) (dec) Codice regionale medico Data di compilazione / / Nome e Cognome del medico Retro del modulo A Io sottoscritto accetto di essere preso in carico per la cura del diabete dal mio Medico di Medicina Generale data………………... dal Centro Diabetologico Firma del paziente Consenso alla raccolta, alla comunicazione ed al trattamento dei dati personali e sanitari. Informativa ex art. 13 del D.Lgs. 196/03 (Normativa Privacy). 1. I dati anagrafici richiesti mediante la presente scheda hanno finalità amministrative e saranno forniti agli uffici amministrativi dell’Azienda Usl di Modena senza riferimenti clinici. 2. I dati clinici sono raccolti dal medico e trasmessi al Servizio Epidemiologia dell’Azienda Usl e trattati esclusivamente a scopo epidemiologico e/o di ricerca, in modo tale da non permettere il riconoscimento delle generalità del paziente. 3. I dati personali e sensibili saranno trattati nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/03) e non verranno in alcuna misura messi a disposizione di soggetti estranei all’AUSL di Modena. Qualsiasi divulgazione dei dati scientifici o epidemiologici raccolti avverrà esclusivamente in forma anonima. 4. I dati raccolti saranno conservati dall’Azienda Usl di Modena per tutta la durata della presa in carico. 5. Ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/03 Lei ha diritto di conoscere i suoi dati in trattamento, chiederne l’integrazione, l’aggiornamento o la rettificazione e la cancellazione. 6. Il Titolare del trattamento dei dati è l’Azienda Usl di Modena ed il Responsabile del trattamento è il Dott. Carlo Alberto Goldoni (Servizio di Epidemiologia). Io sottoscritto, letta e compresa la presente informativa, DO’ IL CONSENSO SI NO alla raccolta, alla comunicazione ed al trattamento dei miei dati personali e sensibili nei modi sopra precisati. data………………... Firma del paziente data………………... Firma del medico curante 1 2 3 Mobilità del paziente 1 o Pz. Ambulabile 2 o Pz. Non ambulabile (ADI/ADP/NODO) Compilatore Distretto Allegato 9. 4 5 6 o o 7 MODULO B (solo per MMG) o o o o o o o MMG CAD Cognome Tessera sanitaria Nome Data Nascita / Sesso: maschio o Peso (kg) Codice fiscale femmina o o o o o Diabete tipo 1 Diabete tipo 2 IGT IFG / Altri fattori di rischio: Col Si No Fumo o o LDL Trig HDL PAS PAD Altezza (cm) (inserire l’ultimo valore al di fuori di eventi patologici intercorrenti) <3 3-6 >6 N. visite in ambulatorio o o o 0 1 1-2 >2 N. FOO richiesti o o o o 0 1 1-2 >2 N. ECG richiesti o o o o 0 1 1-2 >2 N. dosaggi Microalbuminuria o o o o Rischio CV a 10 anni (Carte Italiane: www.cuore.iss.it) 0 1 2-3 >3 N. dosaggi HbA1c o o o o Indicatori di compenso glicemico HbA1c (inserire l’ultimo valore al di fuori di eventi patologici intercorrenti) Giudizio clinico sul compenso glicemico raggiunto ottimale (HbA1c<6.5) o accettabile (HbA1c<7.5) o modesto (HbA1c<8.5) o scarso (HbA1c>8.5) o Complicanze neurologiche Si No Cliniche (dolore, o parestesie, etc.) o Strumentali o Glitazoni Insulina o o o o o o o o o o o o (int) (dec) Glicemia post-prandiale (2-ore) , (interi) (decimale) Complicanze retiniche assenti o non-proliferante o pre-proliferante o proliferante o Piede diabetico assente presente o o o Terapia per il diabete Si No Solo dieta Sulfaniluree Biguanidi Glinidi Glicemia a digiuno , Altre terapie farmacologiche Complicanze renali assenti microalbuminuria proteinuria >500 mg/dl insufficienza renale Complicanze cardio-vascolari Angina o Infarto o Scompenso o Ictus/TIA o Claudicatio o Rivascolarizzazione (indicare solo le terapie croniche) Statine Antiaggreganti Anticoagulanti Antipertensivi o o o o Si No o o o o o o o o By pass coronarico Angioplast. coronarica Carotidea Arti inferiori o o o o Codice regionale medico Data di compilazione / / Nome e Cognome del medico Allegato 10. Commissione Provinciale La Commissione Provinciale del Progetto Diabete, nominata dalla Direzione Sanitaria aziendale nel 2000, è composta in modo paritetico da diverse tipologie di membri (medici di direzione sanitaria, medici specialisti dei CD, MMG, rappresentanti dei pazienti, medici epidemiologi, esperti di comunicazione/informazione dell’AUSL), integrata quando necessario da altri esperti. La composizione attuale è la seguente: Dr. Andrea Guerzoni Dr. Augusto Baldini Dr. Massimo Bevini Dr.ssa Rita Cavani Dr. Carlo Carapezzi Dr.ssa Anna Vittoria Ciardullo Dr. Gaetano Feltri Dr. Franco Ghini Dr. Giuseppe Macrì Dr.ssa Maria Chiara Gualtieri Dr. Doriano Novi Dr. Claudio Silvestri Dr. Carlo Goldoni Dr.ssa Maria Monica Daghio Presidente ADM Direttore Distretto di Modena Coordinatore Provinciale del Progetto Diabete Project leader del Progetto Diabete Primario Servizio Diabetologia Ospedale Estense - Az. USL Medico di Medicina Generale - distretto di Carpi Servizio Diabetologia Ospedale Sassuolo - Az. USL Direttore Dipartimento di Medicina Interna Project leader del Progetto Diabete Servizio Diabetologia Ospedale Carpi - Az. USL Medico di Medicina Generale - distretto di Modena Servizio Diabetologia Ospedale Estense - Az. USL Responsabile Cure Primarie – distretto di Castelfranco Direzione di Presidio – Az. USL Medico di Medicina Generale - distretto di Mirandola Servizio Diabetologia Ospedale Carpi - Az. USL Servizio di Epidemiologia – Az USL Laboratorio Cittadino Competente – Sistema Comunicazione Az. USL Associazione Diabetici Modenesi La Commissione Provinciale del Progetto Diabete ha il compito di: • recepire nelle linee guida provinciali la circolare regionale 14/2004 e le linee guida nazionali ed internazionali successive per quanto riguarda le raccomandazioni cliniche, • coordinare le attività di assistenza integrata tra i diversi operatori: Medici Specialisti dei CD, Medici di Medicina Generale, Infermieri, • tenere aggiornati gli strumenti informativi necessari (cartella clinica) e la relativa raccolta dati, • definire procedure e percorsi - forniture presidi e strumenti, • verificare l’andamento del progetto monitorandone gli indicatori di processo e di esito individuati nella circolare regionale 14/2004, • migliorare i piani di informazione ed educazione terapeutica con la collaborazione delle associazioni di pazienti diabetici, attualmente rappresentati dalla Associazione Diabetici Modenesi (ADM).
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