PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON
OBIETTIVI DELLA LEZIONE
Apprendere epidemiologia e basi
fisiopatologiche delle patologie funzionali
del colon
Individuare i percorsi diagnostici
SINDROME dell'INTESTINO
IRRITABILE (IBS)
Epidemiologia:
15-20% popolazione adulta occidentale
F> M
Motivo più frequente di visita
specialistica (ca 30%)!
Elevata spesa sanitaria e
assenze lavorative
SINDROME dell' INTESTINO IRRITABILE
CRITERI DIAGNOSTICI (Roma III)
Dolore o fastidio* addominale ricorrente per almeno 3 giorni al
mese negli ultimi 3 mesi associato a 2 o più dei seguenti sintomi:
alleviato dalla evacuazione, oppure
Esordio associato ad alterazione della frequenza dell'alvo,
oppure
Esordio associato ad alterazioni della consistenza delle feci
Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi
con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi
*(Discomfort) NON è dolore!
(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
CLINICA: SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI
• prevalente dolore e stipsi
• prevalente diarrea
• quadri misti
Misto
Diarrea
Stipsi
SDR INTESTINO IRRITABILE
Dolore
Gonfiore
Stipsi
Diarrea
ASSOCIATI AD
ALTERAZIONI ALVO
Alvo alterno
(stipsi/diarrea
DISPEPSIA
FUNZIONALE
Sdr INTESTINO
IRRITABILE
Dolore
Bruciore
Digestione
lenta
Nausea
Ripienezza
Fastidio
(“discomfort”)
Gonfiore
Dolore
Gonfiore
Stipsi
Diarrea
Alvo alterno
DISPEPSIA
FUNZIONALE
Sdr INTESTINO
IRRITABILE
Dolore
Bruciore
Dolore
Digestione
lenta
Gonfiore
Stipsi
Nausea
Ripienezza
Alvo alterno
Fastidio
(“discomfort”)
QUADRI MISTI!!
Diarrea
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
ETIOPATOGENESI
Infezioni GI
(30% SII post-infettivo)
Alterazioni flora
batterica intestinale
CAUSE ?
Alterata motilità
Fattori
“genetici”/familiarità
“Traumi” psichici
Aumento
sensibilità viscerale
Stress
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
INFEZIONI
Incompleta risoluzione del processo infiammatorio acuto
Persistenza basso grado infiltrato infiammatorio
Alterazioni funzione mucosa (secrezione)
Alterazioni persistenti Sist Nerv Enterico / musc liscio (motilità)
Alterata sensibilità viscerale
IL-1
Serotonina Istamina
DIARREA
STIPSI
DOLORE
SDR INTESTINO IRRITABILE POST-INFETTIVO
30 % dei casi di Sdr intestino irritabile
Esordio dopo infezione acuta
- batterica: [Campylobacter, Shigella > Salmonella]
- virale
Quadro clinico: soprattutto diarrea, gonfiore, dolori addominali
Fattori di rischio: genere femminile, lunga durata diarrea,
assenza di vomito, tratto ansioso
Storia naturale: dopo 6 anni 43% guarigione
9-29% gastroenteriti acute  PI-IBS
Neal KR et al, Gut 2002
Spiller RC et al, Gastroenterology 2003
ALTERAZIONE DELLA FLORA
BATTERICA INTESTINALE
1. Diminuzione di Bifidobacterium e aumento di
Enterobacteriace
2. Esame delle feci: pazienti con IBS hanno maggior
instabilità nella composizione della microflora
intestinale
3. Maggior prevalenza di overgrowth batterica nel
piccolo intestino  Breath test al lattulosio
4. Nei pazienti con overgrowth batterica  beneficio
con trattamento antibiotico
STRESS FISICO /
PSICOLOGICO
CRF
STRESS:
situazione che minaccia
l'omeostasi o il benessere
dell'organismo e produce
una reazione difensiva
ACTH
Catecolamine
Glucocorticoidi
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
STRESS-TRAUMI PSICHICI
Modelli sperimentali di stress :
Prove di concentrazione
Stimolo doloroso somatico
Alterazioni motilità
Aumento
secrezione
Dolore, gonfiore
Diarrea
Stipsi
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
STRESS-TRAUMI PSICHICI
Esordio spesso dopo evento stressante (perdita affettiva,
lavorativa), cambiamento improvvisi abitudini vita
Storia di pregressi traumi psico-fisici (IBS dopo molti anni):
- abusi sessuali (ca 30-40% pz con IBS in USA ),
- reduci campi concentramento
Interventi chirurgici “con impatto psicologico” (10 % donne
dopo isterectomia)
NB:
Sdr Intestino Irritabile NON è indicativa di
esperienze traumatiche!
(evitare anamnesi troppo “invadenti”, il pz va seguito nel tempo)
SDR INTESTINO IRRITABILE - CAUSE
IPERSENSIBILITA’ VISCERALE
PET
RMN
Distensione
rettale
SINTOMI
Sogg sano
SINTOMI
Dolore, urgenza
defecazione
IBS
Dolori addominali, diarrea e/o stipsi
CHE FARE?
Es bioumorali?
Esami strumentali?
SENSIBILITÀ VISCERALE
100
75
%
Pz sani
IBS
50
25
0
100
0
100
200
Distensione (mL)
75
50
% dolore
25
0
Basale
Ohman & Simrén, Dig Liv Dis 2007
Dopo lipidi
Distensione 40 mmHg
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
DIAGNOSI
ANAMNESI: definizione sintomi (modalità di insorgenza, durata,
relazione con pasti/evacuazione),
EO. Dolorabilità addominale quadranti inferiori, corda colica,
meteorismo
NON SPECIFICO !!
DIAGNOSI CLINICA o DI ESCLUSIONE (Roma II)
MA
ATTENZIONE SE SINTOMI e/o SEGNI DI ALLARME!
ALLARME
!
ETA' (> 40)
INSORGENZA RECENTE
SANGUE NELLE FECI
FEBBRE
VOMITO
SINTOMI NOTTURNI
CALO PONDERALE
FAMILIARITA'
INDAGARE!!!
SINDROME dell'INTESTINO IRRITABILE
Es. BIOUMORALI: Emocromo con formula: normale
Indici di flogosi (VES, PCR) negativi
Sideremia: normale
IgE e RAST (se allergie!): neg
Anti trans glutaminasi: neg
Es colturale e parassitologico delle feci: neg
Test permeabilità intestinale : normale
Test intolleranza Lattosio: neg
ES STRUMENTALI
Valutazione ginecologica !!: neg
Colonscopia con biopsie: neg, oppure
Clisma Opaco a DC: "colon spastico", dolicocolon
STIPSI - DEFINIZIONE
FREQUENZA
< 2 evacuazioni/settimana
CONSISTENZA FECI
feci dure o caprine
DIFFICOLTA' EVACUAZIONE
incompleta, sforzo,
manovre manuali
> 25%
evacuazioni
Gastroent Int 1991
STIPSI
DIMENSIONE DEL PROBLEMA
• USA prevalenza 2-28 %
• M:F  1:10 (ormoni?)
10.018 soggetti: intervista telefonica
STIPSI in 14.7 %
Stewart WF Am J Gastro 1999
STIPSI
CLASSIFICAZIONE
IDIOPATICA:
alterazioni funzionali colon e/o retto
SECONDARIA:
cause strutturali, malattie sistemiche, farmaci
STIPSI SECONDARIA
Patologie organiche intestinali: neoplasie, stenosi
infiammatorie
Malattie metaboliche: diabete, ipotiroidismo, IRC, amiloidosi
Malattie del collagene: sclerodermia
Malattie neurologiche: Parkinson, -ismi, sclerosi multipla,
acc cerebrovascolari, lesioni spinali
Disturbi psichiatrici: depressione
Farmaci, tossici (Pb)
FARMACI ASSOCIATI A STIPSI
Oppiacei
 Anticolinergici
 Calcio antagonisti
 Antiparkinson
 Simpaticomimetici
 Neurolettici
 Diuretici
 Antistaminici

Antiacidi (calcio)
 Calcio, ferro
 Antidiarroici
 FANS

STIPSI: DIAGNOSI 1° livello
• Anamnesi: durata, abitudini, dieta, sangue feci,
farmaci, pat. sistemiche, int. chirurgici-ginecologici
• EO + ispezione perineo + ER
• Es bioumorali: emocromo, T3, T4, TSH, glicemia,
creatinina, Ca++
< 40 aa
no sintomi di allarme
RX CODC
> 40 aa
o sintomi di allarme
COLONSCOPIA
± RSS
AGA, Gastro 2000;1761-1778
ALLARME ?
(rischio neoplasia)
INSORGENZA RECENTE
SANGUE NELLE FECI (emorroidi??)
ETA' (> 40)
CALO PONDERALE
FAMILIARITA'
COLONSCOPIA
!
STIPSI FUNZIONALE
Criteri di ROMA III (2006)
 2 o più dei seguenti criteri:
Sforzo
Feci di aumentata consistenza o caprine
Sensazione di evacuazione incompleta
Sensazione di ostruzione anorettale
Necessità di manovre manuali
< 3 evacuazioni/settimana
> 1/4
evacuazioni
MAI diminuita consistenza delle feci
Insufficienti criteri per diagnosi di IBS
Criteri soddisfatti per gli ultimi 3 mesi
con esordio almeno 6 mesi prima della diagnosi
(Roma III, Gastroenterology 2006;130:1480-1491)
STIPSI FUNZIONALE:
ALTERAZIONI MOTILITA'
COLO-RETTALE
RALLENTATO TRANSITO
del contenuto colico dal colon prossimale al retto
ALTERATA ESPULSIONE
difficoltà nell'evacuazione del contenuto fecale
ed accumulo nel retto
DIAGNOSI
(2° -3° LIVELLO)
TEMPI DI TRANSITO COLICO
Transito di marcatori radioopachi con radiogrammi
successivi (normale: 80% markers nel retto <96h)
MANOMETRIA ANORETTALE
Studio funzione contrattile e sensibilità rettale
DEFECOGRAFIA
Studio radiologico dinamico della defecazione
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Ridotta frequenza
stimolo ed
evacuazioni
• Frequenza normale o
aumentata
• Feci di consistenza
aumentata
• Evacuazione con
sforzo o incompleta
• Gonfiore, dolore
(IBS!)
TRANSITO
• Manovre manuali
ESPULSIONE
CASO CLINICO 1
F.G., donna 42 aa
F.G. viene nei nostri ambulatori
per una visita gastroenterologica:
Da almeno 20 anni ha una storia di dolori addominali
ricorrenti, nausea, astenia.
L’alvo è alterno e il peso non si è modificato.
Per questi disturbi non riesce ad avere una vita
normale e vuole che “ il medico trovi al più presto la
causa dei suoi sintomi e una soluzione per venirne a
capo”.
Spesso si è recata al Pronto Soccorso o ha chiesto
di essere ricoverata.
Ha già effettuato una EGDS, una colonscopia uno
studio radiologico del tenue: sono tutti risultati
negativi.
Sempre nel corso dei ricoveri ha effettuato una TAC
e una ecografia pelvica che non hanno evidenziato
una causa certa dei suoi disturbi.
Circa 3 anni fa si è sottoposta a colecistectomia pur
in assenza di calcoli.
In una occasione è stata inviata per una
consulenza psichiatrica che tuttavia dopo un
approfondito colloquio non ha trovato aspetti
patologici se si eccettua una sindrome
ansiosa.
Tutti i suoi esami bioumorali sono
normali
PATOLOGIA ORGANICA?
PATOLOGIA FUNZIONALE?
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
Arriva al nostro ambulatorio perché da circa 1 anno
presenta:
- dolore addominale (“sento che tutto l’intestino si
stringe”) in epigastrio, ipocondro destro e
fianco/fossa iliaca sx, meteorismo, meglio dopo
defecazione
- alvo alterno, quanto ha stipsi e non riesce a
scaricare usa lassativi osmotici
- saltuariamente, quando evacua con sforzo, vede
sangue rosso vivo che “sporca la carta”
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
A. Patologica Remota
- Appendicectomia a 15 aa
- 2 gravidanze, parto naturale
- Incidente stradale  distorsione rachide a 40 aa
A.Fisiologica
Appetito buono, dieta limitata (“mangia male perché
non ha tempo”), 1 caffè, ex-fumatrice, BMI 28
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
A. Familiare
Madre, 75 aa, vivente, stipsi, DMID, IPA
Padre, deceduto a 72 per IMA
Sorella, 58 aa, vivente, K mammella
Fratello, 55 aa, vivente, stipsi, diverticoli del colon
2 figli maschi di 28 e 24 aa in buona salute
Caso clinico 2
Michela, 45 anni
Esami bioumorali: nella norma
Eco addome: “Per quanto possibile valutare dato
l’abbondante meteorismo non patologie a carico di
fegato, milza, pancreas. Si segnala colecisti
lievemente distesa, alitiasica, VB indenni”
Vis Proctologica: emorroidi esterne
Dieta ricca di fibre e acqua
Antispastico e Diazepam a basse dosi
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06…
…sintomi simili alla precedente:
- dolore addominale diffuso associato a
meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la
sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale
- alvo alterno: “tendenzialmente” stiptico  feci
caprine e sensazione di non completa evacuazione
- sintomi soprattutto in concomitanza di esami
all’università
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
A.Patologica Remota
- Tonsillectomia a 8 aa
- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato
terapia con estroprogestinici per 6 mesi
- Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale,
esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi
- Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
A.Fisiologica
Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza
a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die,
10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a
settimana, mestruazioni irregolari. Laureanda in
Giurisprudenza.
A.Familiare
Padre, 62 aa, buona salute
Madre, 60 aa, buona salute
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
A.Patologica Remota
- Tonsillectomia a 8 aa
- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato
terapia con estroprogestinici per 6 mesi
- Ottobre ’04 Accesso al PS per dolore addominale,
esami boiumorali e Rx Addome per livelli: negativi
- Da 1 anno: eruttazione e pesantezza post-prandiale
Caso clinico 3
Monica, 22 anni
Beneficio con…
 Dieta ricca di acqua e fibre
 Procineico
 Selg 500 cc a dì alterni
 Antispastico a.b.
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Arriva al nostro ambulatorio a Gennaio ’06…
…sintomi simili alla precedente:
- dolore addominale diffuso associato a
meteorismo, negli ultimi tempi quotidiano, ma non la
sveglia di notte, forse associato a ciclo mestruale
- alvo alterno: “tendenzialmente” diarroico  anche
6-7 scariche al giorno feci semiformate con muco
- urgenza a sensazione di incompleto svuotamento
intestinale
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
A.Patologica Remota
- Tonsillectomia a 8 aa
- Ciclo mestruale irregolare per cui ha effettuato
terapia con estroprogestinici per 6 mesi
- Ottobre ’04 Ricovero c/o nostro Reparto per
“Gastroenterite di verosimile origine virale”
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
A.Fisiologica
Appetito scarso, dieta limitata per riferita intolleranza
a latte e latticini, BMI 22 peso stabile, 5-6 caffè/die,
10 sigarette/die, non alcol, palestra 3 volte a
settimana, mestruazioni irregolari. Iscritta a Scienze
della Formazione Primaria
A.Familiare
Padre, 62 aa, buona salute
Madre, 60 aa, buona salute
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Es. bioumorali: lieve anemia
Eco Addome Superiore: fegato di dimensioni
ecogenicità ed ecostruttura regolari, milza regolare,
colecisti
regolare,
accentuazione
delle
VB
intraepatiche, pancreas regolare
Breath Test al lattosio: negativo
Antispastici, coprocolture, parassiti, SOF,
pANCA, ASCA, IgA totali, Ab antiTransglutaminasi, lattoferrina fecale
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Aprile ’06
Parziale beneficio con la terapia. Lamenta: reflusso
GE, diarrea (feci semiformate-liquide con sangue
rosso..”per l’elevata quantità di scariche” e dolore
addominale diminuito in frequenza, ma aumentato
d’intensità. BMI 20.8, appetito buono.
Indagini  negative!!!
….insiste per eseguire Colonscopia, Riopan Gel
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Aprile-Ottobre ’06
Ripetuti ricoveri per dolore addominale….
…durante i quali ha eseguito:
- EGDS con biopsie duodenali e Colonscopia:
negativi
- Visita ginecologica, Eco TV, PAP-test: negativi
- Eco Addome, TAC addome, Angio-RMN: negative
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
- Visita urologica: Giordano a destra positivo e 1
calcolo calicale all’eco renale Urografia: negativa
Alla nostra osservazione
dopo autodimissione (!)
Consulenza chirurgica
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
Caso clinico 4
Camilla, 29 anni
Gennaio ’07
Laparoscopia: negativa
BMI 19, abbandono degli studi….
… CONSULENZA PSICHIATRICA
Quadro di somatizzazione e moderata
sindrome ansioso-depressiva. Si
consiglia presa in carico da parte del
sistema di competenza territoriale e
terapia farmacologica.
CASO CLINICO
T.E.
femmina
28 aa
A.P.P.
• 15/01/06 Ricovero per diarrea ed algie addominali.
• Da 20 gg diarrea (6-7 sc/die feci semiliquide senza
sangue o muco) e algie addominali di tipo
crampiforme che tendono ad attenuarsi dopo
l’evacuazione; mai notturne. Urgenza.
• Da alcuni giorni peggioramento dell’alvo e pirosi
retrosternale. Non febbre o vomito.
• Loperamide e Rifaximina senza beneficio.
• Sintomi comparsi dopo soggiorno in Romania
(assunzione di carne poco cotta)
E.O.
• Buone condizioni generali. Apiretica. PAO
150/90, FC 66 R.
• Obiettività polmonare e cardiaca: ndp
• Obiettività addominale: lievemente
dolente alla palpazione profonda in
epigastrio e quadranti sn. Blumberg-,
Murphy-. Fegato e milza non apprezzabili.
Peristalsi valida.
ANAMNESI FISIOLOGICA
• Nata a termine, 2° di 2 fratelli. Parto eutocico,
sviluppo regolare, allattamento materno,
studentessa.
• Menarca a 15 aa, mestruazioni irregolari per
ritmo. Ultima mestruazione 02/01. Non CO, non
gravidanze.
• Alimentazione ridotta negli ultimi 20 gg, appetito
ridotto, digestione regolare, alvo diarroico, diuresi
regolare, sonno regolare, peso 51 kg (-2 kg in 3
sett).
• Rari alcolici, 3 caffè/die, non fuma. Non allergie.
ANAMNESI FAMILIARE
Madre di 57 aa in buona salute
Padre di 57 aa in buona salute
1 sorella di 32 aa in buona salute
APR
Nulla da segnalare a parte i CEI
ESAMI BIOUMORALI
ALL’INGRESSO:
• Hb 14.8 g/L, GB 9780, PLT 449.000
• PT 75%
• AST/ALT 17/34 U/L, GGT 17 U/L, ALP 47
U/L, bil 15.1/3.6 umol/L, pt tot 76 g/L e
albumina 45.3 g/L
• Sideremia 26.9 umol/L, ferrritina 40 ug/L
• PCR 0.45 mg/dl, VES 10 mm/h
• Esame delle urine: ndp
ESAMI DURANTE IL RICOVERO:
•
•
•
•
•
Coprocolture: negative
Ricerca di virus: negative
Ricerca uova e parassiti : negativo
Ricerca tossina C. difficile: negativo
Es. microsc. feci: residui di fibre vegetali;
assenti fibre carnee, amidi e grassi neutri
• Anti HAV-IgM: negativo
ESAMI DURANTE IL RICOVERO(II):
•
•
•
•
•
•
•
•
Reazione di Widal-Wright: negativo
IgE totali: 50 kU/L (vn 0-200)
Lattoferrina fecale: presente (vn: assente)
Calprotectina fecale: 130 (vn <50)
IgA totali: 1.42 g/L (0.7-4)
Anti-transglutaminasi: 5 U (vn 0-20)
ANCA ed cASCA: negativo
TSH, fT3, fT4: nella norma
ESAMI DURANTE IL RICOVERO (III):
• EGDS: gastropatia antrale. Istologia (anche II
porzione duodeno): negativa
• Colonscopia: Emorroidi di I°. Fino alla flessura sn per
intolleranza. A livello della flessura sn mucosa fragile,
iperemica (biopsie). Nei restanti tratti mucosa regolare
a tratti fragile con soffusioni emorragiche. Quadro
compatibile con malattia infiammatoria intestinale di
grado lieve. Istologia: (flessura sn) flogosi
linfomonocitaria/granulocitaria di basso grado ed
edema della lamina propria
Durante la degenza…
•
•
•
•
Apiretica
Peso stabile
PAO: nei limiti di norma
Alvo: 3-4 scariche semiformate senza
sangue
• Inizia terapia con Asacol 800 mg x 3
Alla dimissione:
Hb 13.6 g/L, GB 7240, PLT 367000, PT
75%, AST/ALT 15/31 U/L.
Diagnosi: “Sospetta malattia infiammatoria
cronica intestinale in corso di precisazione
diagnostica”
…Inizia terapia topica con Asacol clismi 4 g 1 applic/die
ESAMI IN POST-RICOVERO:
• Test di permeabilità intestinale ai 2 zuccheri: L/M
0.037 (vn > 0.025)
• Colonscopia in sedazione: fino al cieco.Valvola
regolare. Ileo terminale: mucosa iperemica ed
edematosa. Ascendente-trasverso-discendente:
mucosa regolare. Sigma e retto: mucosa iperemica ed
edematosa. Ileite terminale e proctosigmoidite.
Esame istologico: campione esente da alterazioni
istologiche all’ileo. Edema, angiectasie e flogosi
linfomonocitaria di basso grado, anche nodulare,
della lamina propria. Non alterazioni diagnostiche di
malattia infiammatoria cronica del grosso intestino.
• Quadro suggestivo di ileite e
proctosigmoidite tuttavia l’esame istologico
non dimostra alterazioni diagnostiche di
malattia infiammatoria
• Visto anche l’alterazione del test di
permeabilità si consiglia di proseguire
comunque la terapia in atto fino al controllo
ambulatoriale
VISITA AMBULATORIALE 15/03/06 (I)
• Mesalazina orale (800 mg x 3) e topica (1
clisma/sera) senza beneficio.
• 3-4 scariche non sempre formate con algie
addominali diffuse.
• Esami nella norma; negativi indici di flogosi
 sequele funzionali di un fatto infettivo???
VISITA AMBULATORIALE 29/03/06 (II)
• Soggettivamente migliorata
• 1 scarica/die di feci formate normocromiche. Non tenesmo
non mucorrea
• Peso fecale giornaliero normale (200 g/die)
• Persiste dolore addominale postdefecazione in FIS. Talora
disuria e stranguria
• In terapia con Asacol (800 mg x 3), Valpinax, Yovis e Lexil
IPOTESI FUNZIONALE
PATOLOGIE FUNZIONALI DEL COLON
Prof G.C. Sturniolo