Definizione Sincope
(Task Force ESC)
• La sincope è un sintomo (…non una
diagnosi) definito clinicamente come
perdita dello stato di coscienza
transitoria a risoluzione spontanea, che in
genere causa caduta terra.
• L’ipoperfusione cerebrale transitoria
rappresenta il meccanismo fisiopatologico
della sincope.
1
Modificata da linee Guida ESC
Classificazione
Perdita di coscienza transitoria reale o
apparente
Sincope
• Neuromediata
• Ortostatica
• Aritmie Cardiache
come causa primaria
• Malattia strutturale
cardiaca o
cardiopolmonare
• Cerebrovascolare
Non sincope
• Disturbo simile a sincope
con compromissione o
perdita dello stato di
coscienza (es. epilessia)
• Disturbo simile a sincope
senza perdita dello stato
di coscienza
(es sincope psichiatrica,
somatizzazioni, ecc)
2
Perdite di Coscienza non
sincopali
 Emicrania*

Ipossiemia acuta*

Iperventilazione*

Disturbi psicosomatici (sincope psicogena)

Intossication Acuta( es., alcool)

Epilessia

Ipoglicemia

Disturbi del Sonno
* Possono causare una vera sincope
3
Neurally-Mediated Reflex
Syncope (NMS)

Vasovagal syncope (VVS)

Carotid sinus syndrome (CSS)

Situational syncope






post-micturition
cough
swallow
defecation
blood drawing
etc.
4
Sincope Classificazione
•
•
Aritmie Cardiache come causa
primaria (bradi-tachi aritmie)
Malattia strutturale cardiaca o
cardiopolmonare (IMA; C.M.I.O.;
Stenosi aortica; ipertensione polmonare,
ecc)
•
Cerebrovascolare
5
Meccanismi
fisiopatologici della
sincope
neuromediata
6
7
SVV effetti sull’attività cardiaca
16.3
sec
Continuous Tracing 1 sec
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
8
Mixed tilt-induced Vasovagal Syncope
Hemodynamic effects
Syncope
100
Heart Rate
SBP
100
DBP
Upright
Supine
9
SVV Effetti Cerebrali
Ammirati, Stroke, 1999
10
Sincope: Eziologia
NeurallyMediated
1
• Vasovagal
• Carotid
Sinus
• Situational
Cough
Postmicturition
24%
Orthostatic
2
3
• Brady
• Drug
Induced
• ANS
Failure
Sick sinus
AV block
Primary
Secondary
11%
Cardiac
Arrhythmia
• Tachy
VT*
SVT
Structural
CardioPulmonary
NonCardiovascular
4
• Aortic
Stenosis
• HOCM
• Pulmonary
Hypertension
5
• Psychogenic
• Metabolic
e.g. hyperventilation
• Neurological
4%
12%
• Long QT
Syndrome
14%
Unknown Cause = 34%
DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
11
Conclusioni

La sincope è un sintomo frequente nella
popolazione in generale a tutte l’età

Incide in maniera significativa sull’attività di PS e
ospedaliera

Il meccanismo fisio-patologico è una ipoperfusione
cerebrale transitoria

La forma più frequente è la sincope neuromediata,
in particolare, la sincope Vaso-vagale

Particolare attenzione nell’identificare le forme di
sincope da aritmie bradi-tachi o da malattia
strutturale cardiaca
12
SINCOPE
La Diagnostica
Sincope
Obiettivi Diagnostici
•
Distinguere le Sincopi “Vere” dalle altre
forme di ‘perdita di coscienza’:
– Assenze
– Disturbi psichiatrici
– Metaboliche
Stabilire le cause con sufficiente certezza per:
– Delineare una prognosi
– Iniziare un trattamento preventivo
Strumenti Diagnostici
Non Invasivi
Anamnesi
Esame obiettivo e di laboratorio
ECG 12 derivazioni
Monitoraggio ECG
(Holter – Loop Recorder Esterno)
Ecocardiogramma Color Doppler
Massaggio del Seno Carotideo
Tilt Test
Metodiche e resa diagnostica
Yield
Test/Procedure
(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7
History and Physical
49-85% 1, 2
(including carotid sinus massage)
2-11% 2
ECG
Electrophysiology Study without SHD*
11% 3
Electrophysiology Study with SHD
49% 3
11-87% 4, 5
Tilt Table Test (without SHD)
Ambulatory ECG Monitors:
•
Holter
•
External Loop Recorder
2%
20% 7
(2-3 weeks duration)
•
7
Insertable Loop Recorder
65-88% 6, 7
(up to 14 months duration)
Neurological †
0-4% 4,5,8,9,10
(Head CT Scan, Carotid Doppler)
1
Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.
5
Kapoor, JAMA, 1992
9 Day
2
Kapoor, Am J Med, 1991.
6
Krahn, Circulation, 1995
10
3
Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.
7
Krahn, Cardiology Clinics, 1997.
4
Kapoor, Medicine, 1990.
8 Eagle
S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.
Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.
K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.
*
†
Structural Heart Disease
MRI not studied
Sincope
Percorso diagnostico di base
•
Anamnesi ed esame obbiettivo
– Documentare nei dettagli l’evento
Modalità di insorgenza (prodromi)
Durata degli Attacchi
Posizione
Sintomi Associati (perdita sfinteri – morsus
Condizioni alla ripresa della coscienza (sudorazione)
– Stabilire la frequenza e la severità (traumi)
– Ottenere un’ attenta storia anche da chi ha assistito
all’ evento
•
E’ presente una cardiopatia organica?
– Esame obiettivo
– ECG: QT lungo, WPW, disturbi del sistema di conduzione
– Eco: funzione VS, stato delle valvole, CMI.
•
Piano diagnostico
Anamnesi






1 - Domande circa le circostanze appena
prima dell’evento
Posizione
Attività
Situazione
Fattori predisponenti
Eventi precipitanti
Anamnesi
2
– Domande riguardanti
l’insorgenza dell’evento






nausea
vomito
sensazione di freddo
sudorazione
aura
dolore alla testa o alle spalle
Anamnesi
3
– Domande riguardanti le
caratteristiche dell’evento
(testimoni)
colore della cute
 durata della perdita di coscienza
 movimenti tonico-clonici
 morsicatura della lingua
 perdita degli sfinteri

Anamnesi









4 - Domande riguardanti la fine
dell’evento
nausea
vomito
sudorazione
sensazione di freddo
confusione
dolori muscolari
colore della cute
ferite
Anamnesi

5 - Domande riguardanti il background
storia familiare di patologia aritmica
 presenza di patologia cardiaca
 anamnesi neurologica (M. di Parkinson, epilessia,
narcolessia)
 anamnesi internistica (diabete, ecc.)
 farmaci (farmaci antiipertensivi o antidepressivi)

E’ una sincope?
•
Distinguere la sincope da altri sintomi come presincope, vertigini,
sensazioni di mancamento senza perdita di coscienza
•
Una perdita di coscienza indotta dal dolore, sforzo, minzione,
defecazione o eventi ben identificabili è in genere una sincope vagovagale
•
Sudorazione e nausea prima e durante l’episodio sono caratteristici di
una sincope; L’ aura è tipica dell’epilessia
•
Mioclonie o contrazioni tonico cloniche spesso non sono dirimenti
•
Disorientamento dopo la perdita di coscienza, lenta ripresa dello
stato di coscienza, perdita di coscienza prolungata suggeriscono una
epilessia
DD tra epilessia e sincope
PRIMA
DELL'ATTACCO
DURANTE
L'ATTACCO
EPILESSIA
SINCOPE
Possibile aura (rara)
Possibile sensazione di freddo, pallore,
nausea e conati di vomito
Movimenti tonico-clonici di solito
prolungati , sincroni , di forte intensità
Le contrazioni coincidono con la perdita
di coscienza
Movimenti tonico-clonici di breve durata
(<15 sec), asincroni ed afinalistici
(mioclonie)
Le contrazioni iniziano sempre dopo la
perdita di coscienza
le contrazioni possono essere
monolaterali
Possibili autoamatismi tipici (masticare,
baciare)
Possibile morsicatura della lingua
DOPO
L'ATTACCO
Prolungata confusione mentale
Pronta ripresa
Possibile nausea, vomito, pallore
Sincope: diagnosi differenziale


CATAPLESSIA
NARCOLESSIA

Parziale o completa perdita del
tono muscolare, generalmente
scatenata da intensi stati emotivi,
(ridere). NON si ha perdita di
coscienza.

Caratterizzata da improvvisi
addormentamenti diurni. E’
associata a disturbi del sonno più
generalizzati e a problemi
respiratori (sleep-apnea). Spesso
associata alla cataplessia
Sincope: diagnosi differenziale

DROP-ATTACKS

Interessa prevalentemente le donne nella
5^-6^ decade, che durante la deambulazione
perdono improvvisamente il tono
muscolare agli arti inferiori e cadono. NON
si ha perdita di coscienza

CRISI
IPOGLICEMICHE

Caratterizzate da tremori, sudorazioni,
ansietà, senso di fame e confusione mentale.
Raramente si ha perdita di coscienza. I
sintomi tendono ad essere protratti,
l’eventuale perdita di coscienza può sfociare
in un vero stato di coma, almeno fino a
quando non viene corretta l’ipoglicemia.
DD delle sincopi: aspetti
caratteristici













Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione  S. VASOVAGALE
Dopo prolungata stazione eretta  S. VASOVAGALE
Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo  S. DISAUTONOMICA
Nausea e vomito associati con la sincope  S. VASOVAGALE
Entro 1 ora dal pasto  S. POSTPRANDIALE
Dopo esercizio S. VASOVAGALE
Durante esercizio fisico o in clinostatismo  S. CARDIOGENA
Dopo rotazione o pressione sul collo  S. SENO-CAROTIDEA
Dopo palpitazioni  S. ARITMICA
Storia familiare di morte improvvisa  S. QT LUNGO; S. BRUGADA;
DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD; HCM
S. associata a vertigini, diplopia, disartria  TIA VERTEBRO-BASILARE
Dopo esercizio delle braccia  S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA
Differenza PA tra le 2 braccia  S. DA FURTO SUCCLAVIA O
DISSEZIONE AORTICA
Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono
una Sincope CARDIACA









Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo
Palpitazioni al momento della sincope
Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)
Blocco di branca
BAV II grado Mobitz 1
Bradicardia sinusale <50 bpm
WPW
QT lungo
Displasia aritmogena VDx o S. Brugada
Caratteristiche Cliniche ed ECG che
Suggeriscono una Sincope NEUROMEDIATA







Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e
sgradevoli,.
Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati
Nausea, vomito associati a sincope
Entro un’ora da un pasto (post-prandiale)
Dopo esercizio fisico
Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia
glossofaringea o trigeminale)
Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei
(sincope seno carotidea spontanea)
Anomalie ECG caratteristiche per
sincope aritmiche







Blocco bifascicolare
BAV II grado
Bradicardia sinusale (FC< 50/min) o blocco
senoatriale
Preeccitazione ventricolare
QT lungo
BBDx incompleto con sopraslivellamento ST in V1V2
Aspetti suggestivi per IMA (onde Q, anomalie ST)
The Initial Evaluation
Clinical Diagnostic Criteria

Vasovagale: eventi precipitanti come paura,
dolore, emozioni, strumentari medici.

Situazionale (vago-vagale): durante o
immediatamente dopo minzione, defecazione,
tosse, o deglutizione.

Ortostatica: documentata ipotensione
ortostatica associata (disautonomica)
Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospetta
si
Valutazione cardiaca
-Ecocardiografia
-Monitoraggio ECG
-Test ergometrico
-Studio elettrofisiologico
-Impianto loop-recorder
no
Valutazione SNA
-Massaggio seni carotidei
-Tilt test
-test adenosina
-Impianto loop-recorder
Indagini Diagnostiche
Utili
(quando indicate)
Generalmente non utili
Massaggio del seno carotideo
Tilt test
Ecocardiografia
Holter
Studio elettrofisiologico
Test ergometrico
Loop recorder impiantabile
EEG
TAC & RMN
Ecografia TSA
Potenziali tardivi
ECG a 12-Derivazioni
•
Normale o Anormale?
– IMA
– Bradicardia sinusale severa / pause
– Tachiaritmie (SVT, VT)
– Preeccitazione (WPW),
– Blocco AV
– QT lungo, Brugada
•
2
Breve monitoraggio (approx. 12 sec)
Monitoraggio ECG
Metodica
Holter (24-48 ore)
Commenti
Utile per eventi frequenti
Event Recorder
•Utile per eventi infrequenti
•Valore limitato nelle forme
improvvise
Utile per eventi infrequenti
Dispositivo impiantabile più
conveniente (ILR)
In fase di realizzazione
Loop Recorder
Wireless (internet)
Event Monitoring
Holter
Bassa resa diagnostica
8 STUDI
•
•
2612 pz.
Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz.
Nel 17% dei pazienti non c’è correlazione tra sintomi ed aritmia
Del rimanente 79% di pz. senza sintomi il 14% presentava
brevi fasi di aritmia non diagnostiche.
(Ann Intern Med 1990; 113-53-68)
•
Incrementare la durata della registrazione ecg a 72 ore non
aumenta il potere diagnostico
(Arch Int. Med 1990; 150: 1073-78)
•
•
Necessità di monitoraggi più prolungati (?)
* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948
Monitoraggio ECG



Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia
organica, quando si sospetti una aritmia come causa della sincope.
In casi particolari, quando si sospetti fortemente di un’aritmia
come causa di sincope, ma il meccanismo rimane non
provato, si può ricorrere al monitoraggio con “loop
recorder” impiantabile
Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla
un’aritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una
aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope in
corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente
Monitoraggio ECG

Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in assenza
di sintomi, nel caso si rilevino:
pause
sinusali > 3 sec durante veglia
BAV II grado tipo Mobitz 2
BAV III grado
TV a fc  200/min

fasi di
fasi di
fasi di
Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da
valutare l’opportunità di effettuare uno studio
elettrofisiologico
Possibilità
diagnostica
dell’ Event
Recorder
nella Sincope
*L’Asterisco indica
l’event marker
Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219.
Ecocardiografia


L’ecocardiografia in pazienti con episodi
sincopali, può essere utile per confermare un
sospetto di cardiopatia
L’ecocardiografia è diagnostica solo in caso di
rilievo di STENOSI AORTICA SEVERA o di
MIXOMA ATRIALE
Ecocardiogramma
Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia
Strutturale
90%
80%
70%
60%
P<0,001
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Syncope, EF<30%
Two-Year Sudden
Death Rate
Syncope, EF>30%
Middlekauff, Am Heart J, 1993
Test ergometrico


E’ indicato nello studio di episodi sincopali
occorrenti durante esercizio fisico
E’ diagnostico se si riproducono anormalità
ECG od emodinamiche (ipotensione, BAV 2° o
3° grado, TV) indicative di sincope meccanica od
aritmica
Test all’adenosina




La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è stata di
recente proposta per investigare i pazienti con sospetta
sincope bradiaritmica.
L’adenosina stimolando recettori purinergici, causa un
temporaneo blocco A-V, che da alcuni viene considerato
meccanismo responsabile di attacchi spontanei.
La somministrazione di 20 mg di adenosina in bolo rapido
e.v. ( 2 sec), può causare una pausa asistolica, che viene
considerata anomale se > 6 sec, anche se interrotta da battiti
di scappamento.
Il vaore diagnostico e predittivo del test deve essere
confermato da ulteriori studi.
Studio elettrofisiologico


Indicato nel sospetto di una sincope aritmogena
Può essere transesofageo (SEFT) o
endocavitario (SEFE)
SEFT




Attraverso la stimolazione transesofagea ci
permette di studiare il TRNS, il TRNSc ed il
PW
TRNS v.n.< 1500
se > 1500 msec indicativo di MNSA
TRNSc < 525
se > 800 indicativo di recidive sincopali
PW > 130 bpm; se inferiore indicativo di
difetto di conduzione A-V
SEFE


Permette lo studio degli intervalli A-H e H-V; HV <55 msec;
se
H-V> 100 msec o, se durante pacing atriale 
BAVT o BAV II infrahisiano  alta probabilità per
progressione in BAVT  PMK;
Permette lo studio della inducibilità di tachiaritmie
ventricolari (TV/FV), attraverso l’induzione di un
singolo, duplice e triplo extrastimolo ad intervalli di
accoppiamento programmabili  AICD.
Pz. con sincope: quando il ricovero
?

Ricovero necessario:
Sospetto di importante cardiopatia
Sospetto di sincope aritmica
Sincope insorta durante esercizio
Familiarità per M.I.
associata a trauma severo
in pazienti con cardiopatia strutturale

Sincope
Sincope insorta
Ricovero opportuno:
Sincope preceduta da palpitazioni
insorta in posizione supina o seduta
Frequenti recidive
Sincope in paziente con età > 65 anni
Anomalie ECG
Sincope
OESIL RISK SCORE

Fattori indipendenti di rischio
punto per ogni fattore di rischio presente)




Età > 65 anni
Storia di malattie cardiovascolari (inclusa
ipertensione)
Sincope senza prodromi
Alterazioni ECG
(1
OESIL RISK SCORE

Punteggio = 0 -1
rischio di morte basso

Punteggio > 1:
rischio di morte significativo
OESIL RISK SCORE
1 9
Loop recorder
possibile golden stardard per sincope aritmica
Massaggio del Carotideo Seno
•
Dove eseguirlo:
–
•
al di sotto della cartilagine
tiroidea in corrispondenza della
pulsazione carotidea
Metodo:
– Mai contemporaneamente; a dx
ed a sinistra
– Massaggiare non occludere
– Durata: 5-10 sec
– In clino ed ortostatismo.
Stimolazione Seno Carotideo
Seno Carotideo
Il riflesso aumenta l’attività
vagale e riduce il tono
adrenergico= bradicardia e
ipotensione
ON
10 s
•
Indicato nei pazienti con età > 40 anni con
sincope di incerta eziologia
•
La risposta anormale si caratterizza per la
comparsa di:
- pausa asistolica > 3 secondi
- calo della PA di 50 mmHg o <
a 90 mmHg
OFF
S
Massaggio del Seno Carotideo
• 49% positivo in pz. anziani con sincope;
• 93% riproducibilità
• Controindicazioni:
– Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con
evidenza di stenosi del 70%.
– Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti
– 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA
Ipersensibilità del Seno Carotideo
(ICS)
•
Risposta anormale al MSC in assenza di
sintomi attribuibili alla procedura
•
L’ipersensibilità del SC è presente
frequentemente
•
negli pz. che presentano cadute a terra
(Kenny) ISC è presente nel 23% of >50enni
che presentano cadute a terra traumatiche e
che si presentano al DEA1
1Richardson
DA, Bexton RS, et al. Prevalence of cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting
to the Accident and Emergency Department with “unexplained” or “recurrent” falls. PACE 1997
Tilt test: performance diagnostica
Passivo
Positive Range Specificità
Rate
50% 25-80%
95%
ISO
66%
40-85%
75%
Nitrati
58%
52-64%
90%
Tutti gli studi includono ptz con sincope ricorrente
TILT-TEST







“Protocollo Italiano” per il tilt
test
Fase di preparazione: pz supino tra i 5 e i 20 min
Angolo di tilt: 60° - 70°
Fase passiva di 20 minuti
Al 20’ minuto somministrazione di nitroglicerina (1
puff di natispray s.l.; in alternativa 1/4 cpr s.l. di
carvasin): fase provocativa
Durata della fase provocativa di 15 min
End-point: induzione di sincope (test positivo) o
completamento del protocollo (test negativo)
Induzione di pre-sincope: ?  opinioni divergenti
Classificazione delle risposte positive al tilttest

Tipo I (mista):
FC cala > 10% della FC max e rimane > 40 bpm;
oppure <40 bpm per meno di 10 sec; possibile asistolia < 3 sec
PA cala prima di FC

Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia):
FC > 40 bpm per più di 10 sec, possibile asistolia < 3 sec
cala prima di FC

PA
Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia):
Asistolia > 3 sec

Tipo III (vasodepressiva):
FC cala < del 10% della FC max

Eccezione I (incompetenza cronotropa):
La FC durante il tilt-test sale di meno del 10% della FC pre tilt-test

Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo):
Eccessivo incremento di FC all’inizio e durante tutto il tilt-test (FC generalmente
intorno a 130 bpm).
Sincope vasovagale di Tipo 1 (mista).
Pre-syncopal
phase
Syncopal
phase
HR
130
90
50
BP
150
110
70
Tilt
1 min
S
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza
cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo cardioinibitorio
indotta da tilt test (misurazione battito per battito).
160
140
120
SINCOP
E
PAS
FC
100
80
60
40
Recupero
stato di
coscienza
20
0
Tempo di tilt (sec)
Asistolia
Sincope vasovagale cardioinibitoria
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza
cardiaca (bpm) in corso di sincope neurocardiogena di tipo vasodepressivo indotta
da tilt test (misurazione battito per battito).
180
SINCOP
E
160
140
PAS
FC
120
100
80
60
Recupero
stato di
coscienza
40
20
0
Tempo di tilt (sec)
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca
(FC) durante sincope ortostatica indotta in corso di tilt test (registrazione continua
battito per battito).
SINCOPE
120
100
80
PAS
FC
60
40
20
0
Tempo di tilt
POTS
incremento della frequenza cardiaca di almeno 30 b/min (o
Fc fino a 120 b/min) entro i primi 10 minuti di Tilt Test senza
la comparsa di una significativa ipotensione (s.
disautonomica)
Sincope NeuroMediata
•
•
•
Sincope (Vasovagale)
Sindrome del seno carotideo
Sincopi situazionali
– Post-minzionale
– tosse
– deglutizione
– defecazione
Sincope Neuromediata :
Patofisiologia
•
Molti triggers
•
Contributo variabile della
vasodilatazione e della
bradicardia
– Cardioinibizione ( ↓ HR )
– Vasodepressione ( ↓ BP )
• Spesso sono presenti
entrambe
LE CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DEI PAZIENTI CON
DIAGNOSI DI SINCOPE VASOVAGALE:
STUDIO OSSERVAZIONALE SU 60 SOGGETTI.
Di Trani M.*, Bonadies M.*, Tumbiolo F.*, Piacentini F.*, Ammirati F.
°, Solano L.*
* Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica, Università degli Studi
di
Roma “La Sapienza”
° Dipartimento delle Malattie del Cuore, Ospedale San Filippo Neri,
Roma
…Risultati…
I punteggi globali alla TAS-20, che valuta la capacità di elaborare le
emozioni, non mostrano risultati significativi (p<.154) tra i due
gruppi; tuttavia risulta vicino alla significatività il χ2 relativo ai livelli
di alessitimia (distinta in bassa, media e alta alessitimia) (p<.06), in
quanto 7 dei pazienti con sincope presentano punteggi alla TAS-20
nell'area ad alto rischio per la salute (>61, alta alessitimia), mentre
solo 1 paziente del gruppo di controllo presenta punteggi in
quell'area.
Gruppo sincope
Gruppo di controllo
Alta Alessitimia
7
1
Media Alessitimia
9
9
Bassa Alessitimia
14
20
…Risultati…
Rispetto al Questionario sugli stili di attaccamento (ASQ), che
valuta le caratteristiche del principale stile relazionale delle persone, i
soggetti con sincope mostrano punteggi inferiori relativi allo stile di
attaccamento sicuro, confrontati con i soggetti del gruppo di controllo
(p<.001). I confronti mostrano inoltre punteggi più alti (p<.03) di
attaccamento ansioso nel gruppo con sincope, rispetto agli altri.
Figura 4: Stile di relazione:
Fiducia
40
30
Gruppo
Sincope
Gruppo di
Controllo
Punteggi
20
ASQ
10
0
p<.05
Figura 5: Stile di relazione:
Bisogno di Approvazione
22
21
Punteggi 20
ASQ 19
18
17
Gruppo
Sincope
Gruppo di
Controllo
p<.05
Terapia
ACC/AHA Indicazioni per
Pacemakers
Sindrome Seno Carotideo con sincope
ricorrente è indicazione di Classe I per
l’impianto di pacemaker
Gregoratos G et al, JACC 1998;97:1325-1335.
Terapia delle sincopi vaso-vagali

Sincopi benigne:
pazienti
giovani, scarsa ricorrenza, non
complicate da traumi, prodromi
protratti e ben riconoscibili


terapia conservativa




Sincopi maligne:
elevata
ricorrenza (>6 in 1 anno), scarsi
prodromi, pazienti a rischio, alta
frequenza di traumi (tilt test più
frequentemente positivo per
forme cardioinibitorie)

Tilt training
Terapia farmacologica
PMK Drop-rate
Psicoterapia?
Sincope- Qualità della vita
100%
80%
73% 1
71% 2
60% 2
60%
37% 2
40%
20%
0%
1Linzer,
2Linzer,
Anxiety/
Depression
J Clin Epidemiol, 1991.
J Gen Int Med, 1994.
Alter. Daily
Activities
Restricted
Driving
Change
Employment
OESIL TRAUMA


In 94/346 pazienti (27,1%; 46 femmine e 51
maschi; età media 44,8 aa; range 19-71 aa ) gli
episodi sincopali hanno determinato
traumatismi.
In 31/346 casi (8,9%) la gravità dei traumi ha
richiesto ospedalizzazione e/o trattamento
chirurgico.
Terapia Sincope Vaso-vagale
•
Terapia Farmacologica
•
Presidi terapeutici conservativi
•
Impianto di PMK permanente
VVS Placebo – Controlled Trials
Exceptions:

Ward 1997 (midodrine): 16 pts; F-U 1 month

Perez-Lugones 2001 (midodrine, up to 45 mg/die): 61
pts; F-U 6 months; not placebo-controlled


Mahanonda 1995 (atenolol): 42 pts; F-U 1month;
efficacy evaluated by means of HUT
Di Girolamo 1999 (paroxetine): 68 pts; F-U 25 months

Zeng 1999 (enalapril): 30 pts; F-U ?
Terapia delle sincopi vasovagali

Terapia farmacologica:
bloccanti 



inibizione del riflesso
simpatico iniziale
alfa-stimolanti  inibizione del riflesso
vagale terminale
paroxetina  meccanismo non ben chiarito
Terapie farmacologiche alternative
(fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina,
disopiramide) non hanno mostrato risultati
soddisfacenti.
beta-
Presidi Terapeutici Conservativi
• Informazione
• Rassicurazione
• Manovre conservative (gambe incrociate,
squatting, hand-grip)
• Aumento dell’apporto idrico e salino
• Calze elastiche
• Tilt-training, Bed-tilting
Consigli utili per evitare la sincope
EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA’ NOTE AL PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE
DI EPISODI SINCOPALI
ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA CON LE GAMBE SOLLEVATE
INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE, STRINGERE A PUGNO LE MANI
EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA
EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI
NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI CALDI
USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO
ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO DI SINCOPE POST-PRANDIALE
AUMENTARE L’APPORTO IDRICO E SALINO
USARE CALZE ELASTICHE
PER GLI UOMINI:
· MINGERE DA SEDUTI IN CASO DI SINCOPE POST-MINZIONALE;
· EVITARE L’ASSUNZIONE DI FARMACI ALFA-LITICI
Isometric arm counter-pressure maneuvers to
abort impending vasovagal syncope
Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo
P, Oddone D, Puggioni E, Lolli G
J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2054-60
Instruction sheet
for the patient
Hand-grip Tilting
Control
HR
Active
HR
112
112
90
90
68
68
45
45
Hand-grip
BP
BP
178
178
156
133
111
156
133
89
111
89
67
67
44
44
2 min
MR 10/01/02
Krediet CTP et al.
Circulation 2002, 106:
1684-9
PACE 1998;21:193-196
Tilt-training


Utilizzando il lettino del tilt-test, il paziente
viene, attraverso ripetute sedute,
“desensibilizzato” al riflesso vaso-vagale
Ottimi risultati soprattutto negli adolescenti
Results
15.1-month follow-up
No Recurrence
36/41
(88%)
1/41
Syncope
(2%)
Presyncope
4/41
(10%)
Reybrouck T et al PACE 2000;23:493-498
Circulation 1999;100:1798-1801
Permanent Cardiac Pacing in
Vaso-vagal Syncope
Three randomized, not blinded; not placebocontrolled studies in favour of Pmk:
•
VPS I (pmk DDD-RDR vs no therapy): +
•
VASIS (pmk DDI-RH vs no therapy): +
•
SYDIT (pmk DDD-RDR vs ß-Blockers): +
Permanent Cardiac Pacing in
Vaso-vagal Syncope
Two randomized, double-blind, placebo-controlled
studies not in favour :
•
•
VPS II (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): ±
SYNPACE (pmk DDD-RDR ON vs pmk OFF): -
Five Trials Overall Results
318 p atien ts rand o m ized
156 p aced p atien ts
162 n o-p aced p atien ts
33(21% ) syn cop e recu rren ce
72 (44% ) syn cop e recurren ces
P>0.001
ESC Guidelines 25:2054,2004
Cardiac Pacing for Vasovagal Syncope in the
“Real World”




PMK is “no-return” treatment and it is not a first line
therapy for VV recurrences
PMK is considered only if counseling and other therapeutical
options fails to prevent syncopal recurrences
Patient selection for this kind of treatment is usually very
careful and pmk is indicated for highly symptomatic
subjects with excessive lifestyle difficulties on the basis of
age, syncopal recurrences, syncope-related injuries,
potential occupational hazards
PMK may have a placebo effect
How Many Patients do Really Need a
Pacemaker ?
About 2-4% of all patient with vasovagal
syncope from a tertiary referral center may
possibly require pacing treatment
 If consecutive unselected patients are
considered such percentage decreases to
less than 0,5%.






Terapia delle sincopi
ortostatiche
Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi
sincopali e dei traumi associati; miglioramento della
qualità di vita
Eliminazione dei farmaci favorenti la sintomatologia
(vasodilatatori e diuretici)
Astensione dall’alcool
Aumento dell’introduzione di liquidi (almeno 2,5
l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia
Fluoroidrocortisone a piccole dosi
Trattamento delle Sincopi Riflesse
Neuromediate
Raccomandazioni di classe I:
•
•
•
•
•
Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la
prognosi (livello C)
Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a
interrompere l’episodio (livello C)
Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di
sincope situazionale (livello C)
Modificazione o interruzione di farmaci
antipertensivi a causa di motivi concomitanti (livello
B)
Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome
senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B).
Sincope e guida
Trattamento delle Sincopi
Riflesse Neuromediate (cont.)
Raccomandazioni di classe II:
•
•
•
Espansione di volume mediante supplementazione di
sale, programma di esercizio fisico o sollevamento
della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope
posturale (Livello B).
Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope
vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5
eventi all’anno o severo danno fisico o incidente ed
età > 40 (Livello B).
‘Tilt training’ in pazienti con sincope vasovagale
(Livello B).
Sincope e guida
‘ESC Task Force report’ sulla guida e la patologia cardiaca
(1998)*
 Gruppo 1:
 Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o senza
rimorchio
 Gruppo 2:
 Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per più di
nove passeggeri
 Intermedio:
– Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli
* Eur Heart J 1998; 19: 1165-77
Raccomandazioni per la guida: gruppo 1
Diagnosi
Criteri di esclusione
Aritmie cardiache
Qualsiasi ritmo cardiaco che può
determinare sincope
Impianto di pacemaker,
ablazione efficace
La prima settimana successiva
all’impianto
Impianto di ICD
I primi sei mesi senza recidive, non
sintomi invalidanti durante la scarica
dell’ICD.
Sincopi situazionali
neuromediate
SVV&SSC- Singolo episodio
lieve
SVV&SSC- Sintomi severi
Nessuna restrizione
Nessuna restrizione
Fino al controllo dei sintomi
Sincope da causa indeterminata Fino all’identificazione se severe;
almeno tre mesi senza sintomi
Sincope da E.C.M…