COMUNE DI SANT’ILARIO D’ENZA
Provincia di Reggio Emilia
3° SETTORE – ASSETTO DEL TERRITORIO
4° SERVIZIO – AMBIENTE e-mail: [email protected]
Avviso per la trasformazione a gpl o gas metano di autoveicoli alimentati a benzina
ALLEGATO A – DOMANDA DI CONTRIBUTO
Il sottoscritto ................................................ nato a ............................................ il ....................,
residente nel Comune di Sant’Ilario d’Enza (RE) in via............................................n°.....,
Codice fiscale................................................................................, tel.. ......................................,
cel.................................,mail........................................................................................................,
DICHIARA
(consapevole delle sanzioni amministrative e penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di dati falsi di
cui agli artt. 75 e 76 DPR 445/2000)
Di essere Proprietario del veicolo targato: ...............................................................................
Di aver trasformato l’impianto di alimentazione del veicolo sopra riportato a:
GPL con installazione dell’impianto in data ................................ collaudato il ....................
GAS METANO con istallazione dell’impianto in data ................collaudato il ....................
Di non aver ricevuto per tale trasformazione nessun altro contributo o elargizione di
qualsiasi natura da parte di enti pubblici (comune, provincia, regione, stato);
Di avere preso visione e di accettare integralmente le norme riportate nel bando;
FA ISTANZA PER OTTENERE
Il contributo finanziario di € 400,00 previsto per la trasformazione dell’impianto a GPL o
GAS METANO del proprio autoveicolo.
A tale fine allega alla presente:
• copia fronte/retro del documento di identità in corso di validità del richiedente;
• copia del libretto di circolazione, intestato al richiedente, del veicolo trasformato con
evidenziata chiaramente la data di installazione e gli estremi del collaudo dell’impianto.
Dalla carta di circolazione dovrà risultare altresì che il veicolo al momento della richiesta di
ammissione a contributo è in regola con la revisione periodica. Dovrà inoltre essere allegata
documentazione dalla quale si possa riscontrare che il veicolo al momento della richiesta di
ammissione a contributo sia in regola per quanto previsto dalla direttiva del Min. LL.PP.
7/7/99 ( Bollino Blu);
• copia della fattura/ricevuta, firmata in originale dal richiedente sul retro;
Data ……………………………………. Firma ……………………………………
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell'informativa sulla privacy e di autorizzare il
Comune di Sant’Ilario d’Enza all’utilizzo dei dati di consumo e dei dati personali ai sensi del
D.Lgs 196/03 per gli adempimenti legati all’iniziativa ed eventuale utilizzo, in modo
aggregato, per scopi statistici.
Data ……………………………………. Firma ……………………………………
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