MODULO D’ISCRIZIONE
DATI DEL PARTECIPANTE
Compilare i dati seguenti in stampatello:
Cognome_________________________________Nome_____________________________
Luogo e data dinascita__________________________________________,____/____/_____
Indirizzo residenza___________________________________________________________
CAP_________________ Comune_________________________________ Prov_________
Telefono abitazione__________________________________________________________
Cell. genitore________________________________ - ______________________________
E-mail (scrivere in stampatello)_________________________________________________
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Nuovo tesserato
Tesserato 2014-15
TURNI
Il Centro Multidisciplinare Multisport Estate è aperto a ragazzi/e di età compresa tra i 3 e
i 11 anni. I programmi dei turni sono monosettimanali (è consentita anche la partecipazione
a più settimane: in questo caso barrare tutte le settimane scelte).
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1° turno: 15 giugno – 19 giugno
2° turno: 22 giugno – 26 giugno
3° turno: 29 giugno – 3 luglio
4° turno: 6 luglio – 10 luglio
5° turno: 13 luglio – 17 luglio
6° turno: 20 luglio – 24 luglio
7° turno: 27 luglio – 31 luglio
8° turno: 3 agosto – 7 agosto
9° turno: 31 agosto – 4 settembre
10° turno: 7 settembre – 11 settembre
“Summer Camp 2015”-­‐ idee per Multisport scsd – via P.Cardani 19 – 43126 Parma Pag. 1 REGOLAMENTO
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EGOLAMENTO
È obbligatorio presentare il certificato di idoneità sportiva agonistica, o non
agonistica o libretto dello sportivo validi al momento dell’attività.
Qualora si verificassero episodi di comportamento pericoloso o lesivo nei confronti
degli altri bambini, la Direzione si riserva la facoltà di intervenire con
l’allontanamento del bambino/a dal Summer Camp Multisport Estate.
In caso di infortunio/malattia la quota di iscrizione non è rimborsabile. Solo
presentando la copia di avvenuto pagamento e un certificato medico che giustifichi
l’impossibilità a partecipare, verrà consegnato un buono del valore della somma non
goduta da spendere in una attività sportiva organizzata dalla Multisport entro 16
mesi dalla data di emissione. È eventualmente possibile posticipare la
partecipazione ad un altro turno.
Durante l’attività è vietato l’utilizzo di telefoni cellulari, apparecchi fotografici e
videocamere.
Per tutto il resto si rimanda ai contenuti dell’unità didattica rilasciata al momento
dell’iscrizione.
INFORMAZIONI PERSONALI
Allergie a cibi, bevande, insetti, altro (allegare dichiarazione del medico curante):
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Farmaci da assumere durante la giornata (allegare dichiarazione del medico curante
modulo accuratamente compilato)
e il
Eventuali altre informazioni utili:
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Data
veci)
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Firma del genitore (o di chi ne fa le
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AUTORIZZAZIONI
Autorizzo mio/a figlio/a a partecipare al Summer Camp 2015 Multisport Estate . Esonero la società organizzatrice da qualunque
responsabilità, in relazione a danni alle persone o a cose che dovessero essere provocati da mio/a figlio/a durante lo svolgimento delle
attività.
Autorizzo la società organizzatrice e i partner che la compongono ad utilizzare, limitatamente alle loro operazioni informative e
divulgative,
l’immagine sia singola che in contesto di gruppo mia e del minore tratta nel corso e nel contesto dell’iniziativa Summer Camp 2015
Multisport Estate.
Le suddette autorizzazioni hanno effetto liberatorio, senza corresponsione di corrispettivo di sorta, indennità o risarcimento.
Manlevo la società organizzatrice da qualsivoglia pretesa di terzi nel caso di indebito utilizzo di suddetta immagine con qualsivoglia
strumento di visione e riproduzione dell’immagine stessa. Manlevo inoltre la società organizzatrice da qualsivoglia pretesa o
responsabilità relativamente all’utilizzo non autorizzato di suddetta immagine da parte di terzi, nonché all’utilizzo di immagini mie e del
minore tratte nel corso e nel contesto dell’iniziativa Summer Camp 2015 Multisport Estate da terzi estranei alla società organizzatrice e
non autorizzate da quest’ultima.
Preso atto del programma, del regolamento, delle condizioni, dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali e del relativo
“Summer Camp 2015”-­‐ idee per Multisport scsd – via P.Cardani 19 – 43126 Parma Pag. 2 consenso
prestato, dichiaro che i dati sono stati forniti spontaneamente e chiedo che mio figlio/a sia iscritto/a Summer Camp 2015 Multisport
Estate.
Autorizzo la Multisport Società Coop Sportiva Dilettantistica a tesserare regolarmente mio/a figlio/a .
Acconsento, infine, a ricevere via email la newsletter Summer Camp Multisport Estate e altre eventuali comunicazioni legate al
progetto.
Data
Firma del genitore (o di chi ne fa le veci)
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INFORMATIVA
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
Gentile Signore/ Signora,
ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali e sue successive modifiche ed integrazioni (di seguito il
“Codice”), Le forniamo l’informativa riguardante il trattamento, effettuato da Multisport Società Coop sportiva Dilettantistica (di seguito “Multisport)”, in
qualità di titolari autonomi, dei Suoi dati personali e dei dati personali di Suo figlio/a ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito i “Dati
Personali”) che saranno da Lei conferiti al momento dell’iscrizione all’iniziativa Summer Camp Multisport Estate 2015”.
I Dati Personali saranno trattati in forma prevalentemente non automatizzata da Multisport per consentire a Suo figlio/a, ovvero al minore sottoposto alla
Sua tutela, di partecipare Summer Camp Multisport Estate 2015”, e quindi di accedere alle attività e ai servizi inerenti alla suddetta iniziativa, per
consentire a Multisport di svolgere attività di segreteria e amministrazione in relazione all’iniziativa stessa.
Il conferimento dei Dati Personali è facoltativo; tuttavia, il mancato, inesatto o parziale conferimento dei dati personali impedirà la partecipazione a
“Summer Camp Multisport Estate 2015” di Suo figlio/a, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela (di seguito anche il “minore”).
Al fine di consentire la partecipazione al “Summer Camp Multisport Estate 2015” di Suo figlio/a, ovvero del minore sottoposto alla Sua tutela, Multisport
potrà richiederLe dati personali relativi alla salute del minore e potrà acquisire, nel corso delle attività, ulteriori dati personali sensibili del minore in
occasione di eventuali operazioni di assistenza. Tali dati sensibili saranno conservati per il tempo strettamente necessario a consentire la partecipazione del
minore al “Summer Camp Multisport Estate 2015” e potranno essere comunicati esclusivamente al medico designato dal Titolare in relazione all’iniziativa
stessa nonché, qualora fosse necessario perché imposto dalla legge o da un regolamento, agli organismi sanitari competenti.
Il conferimento dei dati sensibili di natura medica è obbligatorio; pertanto, il mancato, parziale o inesatto conferimento impedisce a Suo figlio/a ovvero al
minore sottoposto alla Sua tutela, di partecipare a “Summer Camp Multisport Estate 2015”.
I Dati Personali ed eventualmente i dati sensibili del minore saranno portati a conoscenza di dipendenti e/o collaboratori della Segreteria di Multisport, con
sede presso il Centro sportivo Sportcenter, via P.Cardani 19 - Parma. Tali dipendenti e/o collaboratori, che operano sotto la diretta autorità del Titolare,
sono nominati incaricati del trattamento ai sensi rispettivamente dell’art. 30 del Codice e ricevono, al riguardo, adeguate istruzioni operative.
In ogni momento Lei potrà esercitare, in nome e per conto di Suo figlio/a o del minore sottoposto alla Sua tutela, i diritti di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/2003 (il
cui testo è allegato alla presente), scrivendo a Multisport c/o Centro sportivo Sportcenter, via P.Cardani 19 - Parma, ovvero telefonando al numero
0521.257040.
La preghiamo di apporre la Sua firma per presa visione della presente informativa e per esprimere il Suo consenso al trattamento dei Dati Personali per le
finalità sopra specificate dell’informativa stessa.
Data
Firma del genitore (o di chi ne fa le veci)
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ALLEGATO
Articolo 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a) dell’origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, ove previsto;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato Italiano, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere:
a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l’attestazione che le operazioni sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono
stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche
di mercato o di comunicazione commerciale.
L’esercizio dei diritti di cui sopra può essere esercitato direttamente o conferendo, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.
INFORMATIVA
Contatti:
Tel: 0521 257040
Fax: 0521 257072
Sito internet: www.summercampparma.it
Indirizzo mail: [email protected]
www.facebook.com/summercampparma
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