Area riservata alla protocollazione AeCI
Modello 22 It./T.O.
All’Aero Club d’Italia, Via Cesare Beccaria, 35/A – 00196 Roma
Oggetto: Domanda per il rilascio della qualifica di pilota VDS avanzato.
(Riservato al titolare di licenza aeronautica o brevetto di pilota militare).
Il sottoscritto ___________________________________, nato a ___________________________
il _____/_____/_______, titolare dell’attestato VDS n° ____________ in quanto titolare di licenza
aeronautica tipo _______________, n° __________________, ovvero brevetto di Pilota Militare
n° ________________, (indicare uno dei due titoli) in corso di validità e con abilitazioni al pilotaggio
scadute da non oltre un anno dalla data di richiesta, chiede, l’attribuzione della qualifica di PILOTA
VDS AVANZATO ex art. 11 comma 10 DPR 133/2010.
A norma del Decreto Leg.vo 196/2003 il sottoscritto autorizza l'AeCI alla conservazione,
memorizzazione e utilizzazione, per i fini istituzionali, dei propri dati personali contenuti nel presente
documento.
Ai fini di cui al presente atto il sottoscritto dichiara di eleggere domicilio presso il seguente recapito
postale: _________________________________________________________________________
Numeri telefono ______________________________ e-mail ______________________________
_______________________, li ____ / ____ / _______
(luogo e data di sottoscrizione)
___________________________
(firma leggibile)
Si allega:
1. Copia autenticata dal richiedente con l’allegata dichiarazione della licenza/brevetto di
__________________________;
2. Per Pilota Militare, dichiarazione di pilota allenato ed addestrato, o dimostrazione equivalente
di attività di volo svolta da non oltre un anno dalla data domanda;
3. Copia documento di riconoscimento Tipo: ________________ N°: __________________
4. Ricevuta di versamento di € 52,00 intestato all'Aero Club d'Italia - Via Cesare Beccaria, 35 00196 ROMA sul c.c.p. n.34458000, oppure tramite banca: IBAN IT 57 C 07601 03200
000034458000 - Codice BIC/SWIFT: BPPIITRRXXX CIN: C; ABI: 0760; CAB: 03200;
CONTO: 000034458000
N.B.: La licenza di pilota privato deve essere in corso di validità oppure scaduta da non oltre un anno a
decorrere dalla data della presente domanda; per i piloti militari occorre presentare anche una
dichiarazione di pilota allenato ed addestrato, o dimostrazione equivalente di attività di volo, svolta da non
oltre un anno dalla data della domanda.
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MOD. ____It./T.O.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 )
Il sottoscritto/a ___________________________________________________________________,
nato/a a _________________________________________________ (prov _________________)
il _____/_____/_________ e residente in ______________________________________________
Via/Piazza_______________________________________________ N° ______, (prov ________),
dichiara
che
l’allegata
copia
della
licenza
di
pilota
______________________________________________________
n.
__________________________ è conforme all’originale in mio possesso.
La presente dichiarazione viene rilasciata dal sottoscritto consapevole delle sanzioni penali
richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere.
A norma del Decreto Leg.vo 196/2003 il sottoscritto autorizza l'Ae.C.I. alla conservazione,
memorizzazione e utilizzazione, per i fini istituzionali, dei propri dati personali contenuti nel presente
documento.
Allegata copia documento (carta d’identità, passaporto, patente di guida, patente nautica, libretto di
pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, le tessere di
riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un’amministrazione dello Stato) _____________________ n° ________________ in corso validità.
_______________________, li ___ / ___ / _____
(luogo e data di sottoscrizione)
_________________________
(firma)