Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012
Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
LA POLITICA SANITARIA
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Il sistema sanitario
• sistema: insieme di parti interrelate e
interdipendenti, volte a raggiungere obiettivi definiti
• sistema sanitario: insieme delle istituzioni, delle
persone e delle risorse, umane e materiali, che
concorrono alla promozione, al recupero e al
mantenimento della salute
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Il sistema sanitario si compone
di tre sotto-sistemi:
 domanda
 produzione
 finanziamento
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
I fattori che influenzano lo stato di salute
Sistema
sanitario
Fattori socioculturali, economici
e stile di vita
Ambiente
Patrimonio
genetico
Salute
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
I parametri per valutare un
sistema sanitario
 EFFICIENZA
 EFFICACIA
 COSTI
 EQUITA’
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Tre modelli istituzionali
1. Sistema mutualistico
2. Servizio sanitario nazionale
3. Assicurazioni private di malattia
… tutti i sistemi di welfare prevedono – accanto al
sistema sanitario – due prestazioni monetarie
connesse alla tutela della salute:
 indennità di malattia
 indennità di maternità
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Quattro livelli di assistenza
1. Servizi medici di base (medico di medicina generale e
pediatra di libera scelta)
2. Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi
specialistici ambulatoriali)
3. Servizi sanitari di terzo livello (prestazioni riguardanti
malattie e interventi molto rari o l’uso di apparecchiature
molto costose)
4. Assistenza farmaceutica
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Quali sono i fattori responsabili della crescita della
spesa sanitaria?
1. Spinte espansive sul versante
dell’offerta
2. Spinte espansive sul versante della
domanda
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
1. OFFERTA
• progresso medico e nuove tecnologie sanitarie
• produzione sanitaria: alta intensità e rigidità della forza
lavoro; attori fortemente sindacalizzati e in posizione di
monopolio; margini ridotti per l’incremento della produttività
• rapporto asimmetrico tra medico e paziente
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2. DOMANDA
• trasformazioni socio-demografiche
• nuove forme di morbilità/mortalità sociale
• consumo sanitario positivamente correlato al
reddito
• processo di medicalizzazione
• obiettivo della qualità
• estensione del formato di copertura e della gamma
di rischi protetti
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Strategie di contenimento
della spesa sanitaria
1. razionamento dei servizi sanitari
2. misure di tipo restrittivo sul versante
dell’offerta
3. managerializzazione della produzione
sanitaria
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
1. Razionamento dei servizi sanitari
• accesso (esclusione di alcune fasce di popolazione
dalla fruizione dei servizi)
• partecipazione finanziaria (ticket)
• comprensività (pacchetto di prestazioni essenziali
da garantire attraverso la tutela pubblica)
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
2. Misure di tipo restrittivo
sul versante dell’offerta
•
•
•
•
fissazione di tetti di spesa e di bilancio definiti
riorganizzazione delle strutture e del personale
controlli sulle tecnologie e sui prezzi
controlli sul comportamento prescrittivo dei
medici
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Riforma sanitaria del 1978
• sostituzione di tutte le mutue categoriali con un unico Servizio Sanitario
Nazionale
• in attesa della completa fiscalizzazione degli oneri sociali, i contributi sanitari
vengono fatti confluire nel Fondo sanitario nazionale (Fsn) e da qui
redistribuiti alle regioni
• articolazione del sistema sanitario su tre livelli dotati di autonomia politicoistituzionale: Stato, regioni, enti locali
• tuttavia si parlò subito di riforma malata, vista l’impossibilità di combinare una
domanda sanitaria potenzialmente infinita con un’offerta contenuta
dall’esistenza di espliciti e crescenti vincoli finanziari e dalla rigidità delle
strutture erogatrici
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Problemi istituzionali e organizzativi
del SSN negli anni Ottanta
•
difficoltà di coordinamento e dispute tra i livelli di governo
•
de-responsabilizzazione finanziaria di regioni e Usl
•
inadempienze a livello subnazionale
•
elevata variabilità interregionale negli indicatori di funzionamento
•
politicizzazione burocratizzazione delle Usl
•
assunzione delle responsabilità gestionali da parte del livello politico
•
l’azione del legislatore non riesce a incidere in modo significativo
sull’evoluzione delle entrate e delle spese almeno fino al 1992, producendo
disavanzi annui elevati e crescenti
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Le principali novità del D.lgs 502/1992
(modificate con il D.lgs 517/1993)
 pianificazione
 individuazione di livelli uniformi di assistenza da garantire a tutti
i cittadini
 nuovi criteri di finanziamento e di spesa
 potenziamento del ruolo delle regioni
 trasformazione delle Usl in aziende e la costituzione delle
aziende ospedaliere
 de-convenzionamento e l'accreditamento degli operatori privati
 sistema tariffario
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Il SSN: dall’istituzione alla riforma
Istituzione del SSN
(Legge 833/78)
“Riforma della riforma”
(D.lgs. 502/92 e 517/93)
Decentramento
-- Comuni
- Regioni
Finanziamento
- assegnazione su base
storica
- spesa originata dal basso
- rimborso a piè di lista in
base ai giorni di ricovero
- ripiano ex-post
- vincolo di bilancio ex-ante
(FSN)
- assegnazione per quota
capitaria
- remunerazione a tariffa
Struttura
operativa
- Unità sanitaria locale
- Azienda sanitaria locale
- Azienda ospedaliera
Responsabilità
- Assemblea generale
- Comitato di gestione
- Direttore generale
(organo monocratico)
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Fattori di contesto (esogeni ed endogeni)
e congiunture critiche
Inadeguatezza del sistema sanitario esistente
Idee circolanti
nell’ambiente
di politica
pubblica
Capacità
programmatica
degli attori
Indebolimento dei punti
di veto e/o degli attori di
veto
Emergenza di
un imprenditore di policy
Mutamento
dei
rapporti
centroperiferia
Coalizioni di sostegno
Riforme
sanitarie
Processo di
rafforzamento
regionale
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Fattori di contesto esogeni:
• “caduta del muro di Berlino”
• integrazione europea/Maastricht
Fattori di contesto endogeni:
• crisi politico-istituzionale
• crisi fiscale
Congiuntura critica:
• Tangentopoli
• emergenza valutaria
Fallimento della riforma del 1978:
• caos organizzativo del Ssn
• politicizzazione della sanità
• deficit delle Usl/regioni
• insoddisfazione dei cittadini
Idee circolanti
nell’ambiente
di politica pubblica e
capacità programmatica
degli attori:
Indebolimento dei punti
di veto e/o degli attori di
veto:
• dibattito sui quasi-mercati e
sulla concorrenza
amministrata
• esperienza della GB
(riforma Thatcher del 1991)
• dibattito sul decentramento
Emergenza di un
imprenditore di policy:
• sistema partitocratico
• comuni/Usl; medici
• esecutivo rafforzato e governi
tecnici
Coalizioni di sostegno
Riforma sanitaria
del 1992-1993
Mutamento dei rapporti
centro-periferia:
• rapporti intergovernativi
squilibrati
• crescente tensione politica
tra centro e periferia via Lega
• salienza del cleavage
territoriale
• provvedimenti normativi tra il
1990 e il 1992
Processo di
Rafforzamento regionale
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Fattori di contesto endogeni:
Fattori di contesto esogeni:
• governo politico di centro-sinistra
• transizione politico-istituzionale
• crisi fiscale (in attenuazione)
• Unione economico monetaria
• Patto di stabilità e crescita
Nodi irrisolti della riforma del 1992-93:
• concorrenza amministrata; accreditamento; tariffazione
• rapporti centro-enti sub-nazionali
• deficit delle Asl
• discrepanza tra autonomia gestionale e finanziaria delle regioni
Idee circolanti
nell’ambiente
di politica pubblica e
capacità programmatica
degli attori:
Indebolimento dei punti di
veto e/o degli attori di veto:
• professioni mediche
• dibattito sulla managed
Emergenza di un imprenditore
di policy:
• Leggi Bassanini
• Legge Cost. 1/1999
• Legge sul federalismo
fiscale
• Patto di stabilità interno
Riforma sanitaria
del 1999
Processo di
Rafforzamento regionale
cooperation
• dibattito sul
decentramento/federalismo
• sviluppo di capacità
progettuali dentro il
ministero della Sanità
• sindacati
• regioni ed enti locali
• governo politico; ministro forte
• concertazione territoriale
Mutamento dei
rapporti
centro-periferia:
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Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE
Sanità, federalismo fiscale e
riforma del Titolo V
• D.lgs. 56/2000 sul federalismo fiscale:
 sostituzione dei trasferimenti statali con compartecipazioni all'Iva e
all'accisa sulla benzina + rimozione del vincolo di destinazione delle risorse
regionali alla sanità
 meccanismo di perequazione in funzione della capacità fiscale e dei
fabbisogni sanitari delle regioni
 sistema di monitoraggio dell'assistenza sanitaria erogata, accompagnato da
sanzioni finanziarie
• Legge cost. 3/2001: la tutela della salute appartiene alle materie a
legislazione concorrente fra Stato e regioni
• Accordi Stato-regioni (2000, 2001, 2003, 2005)
• Piani di rientro
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