GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Dispensa corso di aggiornamento professionale di
Educazione Continua in Medicina
La spalla. Metodologie Riabilitative delle Protesi e
Lesioni Tendinee
11/12 Aprile 2015 – Napoli
Protocolli Riabilitativi
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
A cura di Angelo BOCCIA, terapista della riabilitazione, specializzato in Rieducazione Funzionale della
Spalla presso il Centre Médico-Chirurgical Interdépartemental di Hauteville (Lyon)e del dott. Raffaele
RUSSO, chirurgo ortopedico specialista in chirurgia della spalla.
I FASE. Obiettivo: mobilità antalgica
Mobilizzazione passiva in elevazione anteriore (EAP) a paziente supino
alternando momenti di rotazione esterna gomito al tronco (RE1) in
associazione a brevi tensionamenti di decoaptazione articolare (soprattutto se
c’è rigidità articolare da eventuale capsulite retraente).
- Stretching dei muscoli periscapolari:
trapezio superiore, elevatore della scapola, piccolo e
grande romboide, piccolo e grande rotondo.
- Stretching dei muscoli intrinseci della spalla:
sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare.
- Massoterapia e MTP (massaggio trasverso profondo) dei muscoli
contratturati e dolenti.
II FASE. Obiettivo: stabilizzazione della testa omerale
- Potenziamento degli abbassatori lunghi dell’omero:
gran pettorale, gran dorsale, piccolo e grande rotondo
- lavoro isometrico a vari gradi di abduzione e anteposizione combinati con intra
ed extrarotazione del braccio.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
In piscina: il lavoro isometrico ed eccentrico per gli abbassatori lunghi può
essere effettuato tenendo immerso un galleggiante e poi facendolo emergere
lentamente;
Nota: la rottura della cuffia dei rotatori favorisce meccanismi di conflitto
sottoacromiale, gli abbassatori della testa resi ben tonici permetteranno una
elevazione non dolorosa del braccio, senza pinzamenti né attrito della cuffia tra la
testa omerale, la volta acromiale e il legamento coraco-acromiale.
III FASE. Obiettivo: ripristino dell’equilibrio muscolare della scapola-toracica.
- lavoro attivo isometrico ed isotonico dei muscoli del cingolo in
antepulsioneretropulsione,
elevazione-abbassamento
del
moncone della spalla, contro resistenza manuale (tecnica:paziente
in decubito laterale sull’arto sano);
- lavoro attivo per il gran dentato,contro resistenza manuale ed
elastica;
IV FASE. Obiettivo: Centratura attiva dinamica della testa omerale:
- rotazione interna ed esterna contro resistenza elastica in RE1 (o contro
resistenza manuale adattata);
- controllo
della
coppia
deltoide/abbassatori:
all’abbassamento della testa omerale si associa l’abduzione attiva,
inizialmente a gomito flesso, poi contro gravità a leva lunga (gomito
esteso), infine in co- contrazione concentrica deltoide/abbassatori
lunghi;
- centratura
automatica
della
testa
omerale
attraverso
l’armonizzazione del sistema articolare mediante esercizi
propriocettivi in catena cinetica aperta, poi in catena cinetica chiusa;
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
La corretta rieducazione della spalla è indolore in tutte le sue fasi!
Corso di aggiornamento di Recupero Funzionale della
Spalla
--------------------
PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CONSERVATIVA DELLA
SINDROME DA CONFLITTO SOTTOCROMIALE
A cura di FT Angelo BOCCIA, specializzato in Rieducazione Funzionale della
Spalla presso il Centre Médico-Chirurgical Interdépartemental di Hauteville
(Lyon) e del Dott. Raffaele RUSSO, chirurgo ortopedico specialista in chirurgia
della spalla.
Angelo Boccia
OBIETTIVI: 1. Favorire la remissione dell’infiammazione.
2. Ripristinare l’ampiezza del movimento.
3. Potenziare la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e
degli abbassatori lunghi dell’omero.
4. Ottimizzare il ritmo e la coordinazione scapolo-omerale.
TRATTAMENTO ANTALGICO
- M.T.P. (massaggio trasverso profondo) delle regioni muscolari maggiormente
--dolenti, massaggio
di impastamento del deltoide, elevatore della scapola, trapezio superiore, sovra e sottospinoso,
pettorale (regione ascellare).
- Ultrasuoni (1MHz) o USC (ultrasuoni combinati tens).
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
- TENS, medie frequenze, diadinamiche (secondo la tolleranza del paziente)
- Idroterapia: piscina in cui il paziente è completamente immerso e ove effettua
esercizi di mobilitazione in genere (inizialmente), poi esercizi riproducenti
tecniche e
tensioni muscolari degli esercizi descritti in seguito per la
palestra.
- Stretch dei muscoli estrinseci ed intrinseci della spalla (trapezio superiore,
piccolo e grande romboide, piccolo e grande rotondo, sopra e sottospinoso, gran
pettorale e sottoscapolare), associando tensioni di decoaptazione lungo l’asse
omerale.
CENTRAGGIO DINAMICO DELLA TESTA OMERALE.
Sottospinoso:
lavoro isometrico e isotonico con resistenza manuale adattata
ed effettuata a braccio addotto e bloccato contro il tronco, con il
paziente in posizione supina che opera la rotazione esterna del
braccio a gomito flesso di 90°.
Autotrattamento:
lavoro isometrico ed isotonico concentrico con resistenza
elastica,
movimento di extrarotazione in posizione seduta o eretto a
braccio addotto e bloccato lungo il tronco (il paziente stesso lo
blocca con l’altra mano).
Sottoscapolare:
lavoro isometrico e isotonico con resistenza manuale
adattata, braccio addotto, effettuando movimento di rotazione interna a
partenza dalla massima extrarotazione.
Autotrattamento: lavoro concentrico contro resistenza elastica, in rotazione
interna, a braccio addotto e gomito flesso a 90°, in posizione seduta o
eretta.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
POTENZIAMENTO DEGLI ABBASSATORI ESTRINSECI
DELL’OMERO
Piccolo rotondo:(abduttore ed extrarotatore) lavoro isometrico ed isotonico
contro resistenza manuale adattata, in posizione supina e braccio sul piano
scapolare (35°/45° di abduzione dal piano sagittale) ed elevazione anteriore di
circa 90°(o minore se dà dolore) effettuando un movimento resistito di
rotazione esterna associata all’adduzione.
Grande rotondo: (adduttore ed intrarotatore) lavoro isometrico e isotonico
contro esistenza manuale adattata, paziente supino, braccio in elevazione
di 90°(o meno a secondo del dolore) sul piano scapolare,
effettuando un movimento resisto di adduzione/ rotazione interna.
Autotrattamento: il terapista indicherà al paziente le posizioni e gli oggetti di cui
servirsi per riprodurre a domicilio, più volte al giorno, le tensioni e movimenti
prodotti durante la seduta col controllo del terapista (Es. paziente seduto
davanti al tavolo, gomito poggiato e avambraccio flesso a 90°, si fa resistenza con
l’altra mano mentre opera la spinta del gomito sul tavolo (adduzione)
concomitantemente ad una intrarotazione (grande rotondo) ed una
extrarotazione (piccolo rotondo).
CONTROLLO DINAMICO NEUROMUSCOLARE DELLA SCAPOLO-TORACICA
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Lavoro delle coppie agonista- antagonista.



Trapezio sup.- Gran Dentato (fibre inf.)
Trapezio medio/Romboide-Gran Dentato
Trapezio inf.-Gran Dentato.
Tecnica:(I esempio) paziente in decubito laterale sul lato sano ed il gomito della spalla lesa è piegato a
90° e ruotato internamente. La mano del paziente è sul piano ove è sdraiato (lettino) per fissare il
segmento distale e isolare la muscolatura scapolo toracica. Si chiede al paziente di abbassare la
scapola
contro la resistenza manuale del terapista che cinge la scapola con le sue due mani. Il
paziente antepone e ritrae, abbassa e alza le scapole mentre gli si fa resistenza.
Autotrattamento: (a semplice titolo di esempio) il paziente è posizione eretta con spalle appoggiate
alla parete, braccio esteso in elevazione di 30°,60°, 90° sul piano scapolare, esegue movimenti di
antepulsione del braccio lungo il suo asse, contro resistenza elastica (elastico fissato alla parete a mo’
di arco).
(II esempio) paziente in posizione eretta appoggiato a mani aperte contro la parete, a gomiti estesi,
assumendo una posizione sempre più obliqua dell’asse longitudinale del corpo, spinge contro la parete
procurando lo spostamento indietro del tronco che funge da resistenza. Questa può essere aumentata
con una maggiore inclinazione del corpo fino a poter giungere, se consentito dal dolore, alla posizione
di “flessioni militari”.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
POTENZIAMENTO IN CO-CONTRAZIONE DEL COMPLESSO MUSCOLARE ABBASSATORI LUNGHI
DELL’OMERO.
Paziente in posizione eretta abbassa il braccio, tenuto a gomito esteso, dalla posizione di elevazione
massima consentita, ovvero al di sotto dell’arco di conflitto, resistito da un elestico agganciato più in
alto del livello della spalla. L’esercizio eseguito principalmente sul piano scapolare, è realizzato in
extrarotazione ed in intrarotazione
dell’omero (supinando e pronando la mano) così da indurre diversi livelli di compartecipazione dei
singoli muscoli. Ulteriore diversificazione del gradiente di compartecipazione alla contrazione si
ottiene eseguendo l’esercizio secondo le diagonali simil Kabat.
ATTIVITA PROPRIOCETTIVA NEUROMUSCOLARE A CATENA CINETICA CHIUSA (CKC)
Lavoro con palla di Bobhat:
in fase dolorosa nell’arco del conflitto il paziente esegue gli esercizi di controllo e spostamenti della
palla a gomito flesso, poggiato sulla palla, in seguito con la mano aperta sulla palla ed a gomito esteso
associando brevi e ripetute spinte di “palleggiamento”.
Appena la dolenzia nell’arco del conflitto è sufficientemente dominata gli esercizi vengono eseguiti a
braccio in elevazione sul piano scapolare, spingendo e spostando la palla contro la parete.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Corso di aggiornamento di Recupero Funzionale della
Spalla
Il trattamento Riabilitativo conservativo nelle lesioni
della Cuffia dei Rotatori della spalla
A cura di FT Angelo BOCCIA, specializzato in Rieducazione Funzionale della Spalla presso il Centre
Médico-Chirurgical Interdépartemental di Hauteville (Lyon) e del Dott. Raffaele RUSSO, chirurgo
ortopedico specialista in chirurgia della spalla.
A.Boccia
Studi di vari autori (Ogate, Uhthof, Roockwood ecc.) hanno stabilito che c’è
un’alta incidenza di lesione della cuffia dei rotatori in soggetti di età al di
sopra di 65 anni. Questo suggerisce che c’è un normale processo degenerativo
dei tendini dei rotatori dovuto all’invecchiamento ed in molti casi avviene in
modo del tutto asintomatico.
Nel corso degli anni sono state descritte varie teorie su base biomeccanica per spiegare perché alcune
lesioni della cuffia sono sintomatiche e altre asintomatiche.
Studi di Burkhead riguardo alla “rottura funzionale della cuffia dei
rotatori”, mostrano che è possibile una condizione anatomica
deficiente per la disinserzione tendinea nella cuffia dei rotatori, ma
biomeccanicamente valida da un punto di vista funzionale.
La teoria di Burkhead, con cui si spiega
il fenomeno, è quella del “ponte
sospeso”, ove le porzioni tendinee del
sovraspinoso e del sottoscapolare ancora ‘agganciate’ all’omero, fungono
da piloni tra i quali intercorre un cavo sospeso costituito dal margine
libero della lesione, interessante il sovraspinoso per tutta la sua
estensione.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Se gli attacchi posteriore e anteriore della cuffia sono biologicamente integri, la porzione tendinea
sospesa possiede una stabilità tale da determinare una funzione della spalla.
Infatti le coppie di forze dei ‘piloni’,
depressoria del ‘cavo sospeso’, riescono a
rotazione della testa, continuando a
deltoide, evitando così che diventi “vettore
omerale, quindi conflitto e dolore.
unitamente
all’azione
mantenere il centro di
bilanciare l’azione del
ascensionale” della testa
McLaughlin ha osservato che circa il 25% dei cadaveri avevano cuffie degenerate o lacerate e molte di
esse erano state asintomatiche. Dalla sua esperienza clinica aveva dedotto che il 50% dei pazienti con
problemi di cuffia, avrebbe recuperato spontaneamente, col tempo, funzioni utili e confortevoli della
spalla.
Rowe e altri autori hanno consigliato il trattamento conservativo nella maggior parte delle lesioni
della cuffia, ritardando un eventuale intervento chirurgico che, sotto la spinta del dolore, avrebbe
potuto rivelarsi precoce.
Le linee guide del trattamento riabilitativo indicate da Rowe consistevano in 1) istruzione del paziente
ad usare la spalla in modo da evitare le irritazioni del tendine della cuffia, 2) abbinare calore, esercizi
di pendolo, occasionali iniezioni subacromiali con corticosteroidi.
Le eccezioni sono riferite alle cuffie completamente avulse nei giovani adulti e nei più anziani quando
non rispondono al trattamento conservativo e il dolore è invalidante.
Itoi e Tabata riportano risultati soddisfacenti nell’82% dei pazienti trattati con riabilitazione
conservativa, notando che coloro che avevano una buona mobilità prima del trattamento hanno
ottenuto migliori risultati di coloro che inizialmente avevano una marcata diminuzione dei movimenti
e della forza. Samilson e Binder, comparando i risultati di 181 pazienti trattati con riabilitazione
conservativa con 33 spalle operate, hanno avuto buoni o eccellenti risultati nel 59% nei pazienti trattai
in conservativa contro l’84% di risultati soddisfacenti nei pazienti operati.
Il trattamento non chirurgico è indicato da altri ricercatori riportando percentuali di successo che
oscillano tra il 33% ed il 92%.
Sono diversi i parametri da considerare nella selezione del paziente ai fini del trattamento riabilitativo
conservativo, per cui i gruppi studiati dai vari autori non rispecchiano tutti gli stessi criteri, questo
spiega l’ampia oscillazione delle percentuali di risultati soddisfacenti.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Ad esempio, alcune fonti sostengono che l’alta percentuale di successo riportata da Brow (87%) si
riferisca anche a pazienti che non avevano una rottura completa della cuffia dei rotatori.
Secondo la nostra esperienza, la percentuale di successo si colloca nel
valore medio di quella riportata da altri autori, 55% di buoni risultati
nella rottura massiva della cuffia e 80% nelle lesioni parziali.
Attualmente stiamo lavorando con particolare attenzione sulle rotture
massive irreparabili con spalla pseudoparalitica, con risultati
incoraggianti sia per il dolore che per il ripristino del movimento.
Concordiamo con Rockwood jr. che lo specifico programma di riabilitazione è efficace nel migliorare i
sintomi della cuffia causati da conflitto cronico per la stessa ragione per cui da risultati soddisfacenti
nel II stadio dell’impigement della spalla.
Il ripristino e mantenimento delle forze depressive e compressive fornito dai muscoli della spalla
agenti in cocontrazione a quei muscoli della cuffia che svolgono tale funzione, previene una eccessiva
migrazione superiore della testa omerale durante l’abduzione sul piano sagittale e frontale.
Lo stretching della capsula posteriore ed il mantenimento della gamma fisiologica dei movimenti
passivi sono importanti per diminuire il blocco statico all’escursione della testa omerale, il quale
contribuisce allo sviluppo della sintomatologia da impigement nei pazienti con lesione della cuffia.
Notevole importanza riveste il ruolo della rotazione scapolare la cui deficienza contribuisce al conflitto
sottoacromiale e quindi alla sintomatologia dolorosa.
Pertanto la rieducazione conservativa non tralascia di rafforzare la muscolatura che svolge tale
funzione.
La base del programma conservativo è uno specifico protocollo di riabilitazione.






Istruiamo personalmente ogni nostro paziente nel programma di esercizi.
Indichiamo gli attrezzi di cui dotarsi per eseguire gli esercizi: elastici tubolari o bende elastiche
di 4 colori diversi corrispondenti ad altrettante resistenze diverse, una carrucola
appositamente costruita con le istruzioni delle modalità di utilizzo, un bastone da 100 cm di
lunghezza.
Un manuale illustrato con tutti gli esercizi e con le varianti più frequentemente adottate.
Un video con dimostrazioni pratiche del programma riabilitativo.
Un calendario di incontri con il fisioterapista per il lavoro riabilitativo a secco e in acqua.
Un calendario di incontri con lo specialista ortopedico per la valutazione clinica.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Il programma di riabilitazione conservativa è fatto su misura per ogni paziente, variando quello di
base per venire incontro alle esigenze individuali, anche in funzione della risposta soggettiva.
Descrizione del programma di riabilitazione conservativa:
I FASE - Ripristino del ROM passivo e raggiungimento dell’indolenza.
II FASE – Potenziamento dei muscoli depressori e rotatori della testa omerale e stabilizzatori
della scapola
III FASE – Recupero della propriopcettività e riprogrammazione neuromuscolare della
gestualità del lavoro, sports, hobby ecc.
Ripristino del range di movimento (ROM) passivo della spalla.
Vengono effettuati esercizi di mobilizzazione della glena-omerale e della scapola toracica,
preferibilmente a paziente supino, ove è il fisioterapista che opera l’elevazione del braccio sul
piano scapolare (EAP), effettuando anche delle leggere trazioni lungo l’asse dell’omero per lo
stretching della capsula anteroinferiore, con effetto “pompage” dell’articolazione (fig 1).
In caso di notevole rigidità si operano caute rotazioni esterne
passive gomito al tronco, nel rispetto assoluto del dolore. Lo stesso
si può fare per la rotazione interna , portando la mano del paziente
dietro al schiena ed ascendendola gradualmente dalla regione
sacrale a quella lombare.
fig 2
Si istruisce il paziente ad eseguire
l’autotrattamento domiciliare di
mobilizzazione passiva, consistente
nell’esecuzione degli esercizi di
fig 1
elevazione anteriore passiva (fig 2),
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
e se necessario, esercizi di extra e
intrarotazione passiva,con tecnica di autoassistenza.
Si consiglia e si esorta il paziente a dedicarsi all’autotrattamento
almeno 5 volte al giorno per 10 mi
La mobilizzazione in elevazione passiva sul piano scapolare, può essere
effettuata in idonea piscina riabilitativa, con acqua a 34 gradi di temperatura,
sfruttando la forza idrostatica.
L’utilizzo di oggetti gonfiabili o attrezzi galleggianti variamente posizionati
lungo il braccio, danno una spinta verso l’alto, modulabile in intensità e
frequenza, secondo le
necessità e capacità individuali del paziente. (fig 3).
Fig 3
Potenziamento dei muscoli depressori e rotatori della testa omerale e
stabilizzatori della scapola.
Il paziente esegue esercizi di abbassamento
fig 5
sul piano scapolare dalla posizione di 150°
a scendere fino ai 45° circa, contro resistenza
variabile fornita da elastici tubolari o a bende
(fig 4). Si inizia con resistenze blande e si
continua con resistenze progressivamente
maggiori, sempre nel rispetto del dolore e
della forza individuale.
fig 4
Questo esercizio potenzia il gran dorsale e i muscoli piccolo e grande rotondo in cocontrazione .
Con le spalle pseudoparalitiche, inizialmente può essere necessario aiutare il paziente (fig 5.)
Gli esercizi di extrarotazione contro resistenza elastica, potenziano
il piccolo rotondo nella funzione coadiuvante del sottospinoso.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Il paziente mantiene il gomito al tronco aiutandosi con la
mano controlaterale (fig 6) perché l’esecuzione dell’esercizio
abducendo l’arto, seppur di poco, aziona la contrazione del deltoide
e del sovraspinoso, con negativo effetto ascensionale della testa
omerale.
fig 6
Fig 7
Il potenziamento dei rotatori interni operato sempre gomito al tronco, ha la
finalità di rafforzare il grande rotondo e, per secondo istanza, il sottoscapolare,
nel caso che la lesione della cuffia ne abbia risparmiato il tendine o frazione
di esso. (fig 7).
In questo programma riabilitativo, il lavoro finalizzato alla scapola
riveste notevole importanza, per il ruolo che svolge l’oscillazione
scapolare nella meccanica dell’elevazione dell’arto superiore, pertanto
per il lavoro del gran dentato anteriore,vengono eseguiti esercizi di
antepulsione della spalla contro resistenza elastica, con l’arto a gomito
esteso, poggiato su un piano orizzontale per l’incapacità muscolare del
soggetto a mantenere attivamente i 90°(fig 8).
Fig 8
fig 9
La medesima posizione viene adottata per il lavoro della muscolatura
antagonista spinoscapolare, piccolo e grande romboide, trapezio
medio ed inferiore, operando spinte di retroposizione della spalla
contro la resistenza di trazione anteriore dell’elastico. (fig 9)
fig 10
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
In piscina gli esercizi di rafforzamento
fig 11
dei depressori della testa omerale vengono
adattati all’ambiente acqua, sfruttando non solo
gli elastici ma attrezzi che utilizzino la resistenza
opposta dalla massa liquida.
Alla figura n.10 l’esercizio è il medesimo a
secco, abbassamento sul piano scapolare
contro resistenza elastica, la variante è costituita
dalla temperatura a cui lavorano i muscoli,
34 gradi dell’acqua ove il soggetto è immerso, esaltandone le prestazioni
per la migliore irrorazione muscolare. Alla figura 11 è mostrato il paziente che esegue intra ed
extrarotazione gomito al tronco con l’ausilio di palette la cui conformazione e superfice sposta diverse
quantità d’acqua nei movimenti di rotazione, con relative diverse resistenze, in funzione delle
possibilità soggettive e le finalità individuali, dipendenti dal grado di lesione.
L’utilizzo di attrezzi galleggianti permettono esercizi
di abbassamento Contro la resistenza opposta dalla
forza Idrostatica, essendo diretta verticalmente
dal basso verso l’alto. Vengono usati oggetti
gonfiabili (fig 12 ) oppure oggetti a superfice piatta
costruiti con materiale di bassa densità (fig 13).
Fig.12
fig13
Recupero della propriocettività
chiusa
Il programma riabilitativo prevede esercizi a catena
chiusa ove vengono operate delle “poussées” su corpi instabili
deformabili, ad esempio nella fig.14 viene usata la palla di
Bobhat contro la parete verticale.
Alla figura 15 lo stesso oggetto è
utilizzato su piano inclinato e, in un
cinetica
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
secondo momento, il controllo del
fig 14
rotolamento viene effettuato con
“presa a leva lunga” mediante l’utilizzo
di un’asta che amplifica la difficoltà dell’
esercizio(fig.16). Questo sarà possibile
quando la forza e il dolore saranno
notevolmente migliorati.
Fig 15
Gli esercizi propriocettivi eseguiti a catena
cinetica aperta vede impegnato il fisioterapista
non solo ad assistere il paziente ma a guidare
fig 16
e controllare l’esecuzione, così da apportare
prontamente le dovute correzioni e varianti ,
sia per gli oggetti utilizzati che per le
angolazioni della spalla durante l’esecuzione.
(Fig 17)
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Corso di aggiornamento di Recupero Funzionale della Spalla
Il Trattamento Riabilitativo della Spalla operata di Protesi
Inversa
A cura di FT Angelo BOCCIA, specializzato in Rieducazione Funzionale della Spalla presso il Centre MédicoChirurgical Interdépartemental di Hauteville (Lyon) e del Dott. Raffaele RUSSO, chirurgo ortopedico specialista
in chirurgia della spalla.
Angelo Boccia
Il paziente a cui viene impiantata la Protesi Inversa, definita
“protesi Delta” dal suo ideatore, Dr. Grammont, è un soggetto
affetto da lesione massiva irreparabile della cuffia dei rotatori
(fig 1) e l’unico ‘motore’ per l’elevazione attiva del braccio è
fornito dal muscolo
deltoide.
La protesi inversa è
tecnicamente tale da
indurre la
fig 1
medializzazione e
abbassamento del centro di rotazione
dell’articolazione. In tal modo si fornisce al deltoide
un ‘momento’ di elevazione massimo, grazie
all’aumento del braccio della leva d’azione, in virtù
dall’aumentata distanza tra inserzione prossimale e
distale del deltoide.
La Riabilitazione postchirurgica dovrà tenere conto
delle modificazioni biomeccaniche della
neoarticolazione e quindi considerare le eventuali
reazioni neurofisiologiche del muscolo ‘allungato’
mentre la tensione si adegua a tali mutate condizioni.
(fig.2)
fig 2
La protesi Delta (fig 2) è formata da quattro elementi: la metaglena, la glenosfera , la
componente omerale diafisaria e la componente omerale metafisioepifisaria che si
avvita sulla precedente. La metaglena è la componente metallica che si fissa alla glena con
un pistone centrale che penetra nel collo della scapola e fissata con
quattro viti divergenti fra loro. La glenosfera è una semisfera
metallica che si avvita sulla metaglena. La porzione difisaria
omerale della protesi può essere cementata e non cementata, il
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
pezzo metafisioepifisario solidarizza, avvitandosi, con la cupola omerale corrispondente
ad 1/3 di sfera
Fig 3 Nelle gravi artropatie eccentriche il deltoide rimane spesso l’unico muscolo valido
della spalla, ma la perdita di un fulcro articolare stabile per il deficit funzionale della cuffia
fa si che, anziché elevare l’arto, trazioni cranialmente la testa omerale contro l’acromion.
(fig 3)
L’immagine della fig.4 mostra il muscolo deltoide di un
paziente in riabilitazione, operato di protesi inversa.
Fig 4
Il buon tono-trofismo di questo muscolo garantisce la
funzionalità dell’impianto protesico in elevazione anteriore
attiva EAA (vedi fig 6).
Ai fini riabilitativi è importante comprendere il duplice principio del sistema Delta:
Fig 5
1) Creare un fulcro articolare stabile attraverso un sistema
semivincolato 2) Ritensionare il deltoide.
Il vantaggio principale è trasformare una
spalla dolorosa e totalmente deficitaria sul
piano funzionale in una articolazione
indolente e valida.
Nella spalla con inefficienza della cuffia dei
rotatori, l’obliquità dei carichi della testa
omerale sulla superficie glenoidea produce il
decentramento del centro di rotazione della
testa omerale. La protesi inversa permette
tali carichi obbliqui ma evita il decentramento
essendo fisso il centro di rotazione (fig 5).
La riabilitazione della spalla trattata con
protesi inversa deve considerare il limite principale del sistema
protesico, il mancato recupero della rotazione esterna attiva.
Questo movimento è realizzato dal muscolo sottospinoso se avviene in
adduzione (RE1 - gomito al tronco), dal sottospinoso e piccolo rotondo
se avviene in abduzione (RE2), con un debole contributo dei fasci
posteriori del deltoide
Permanendo il deltoide quale principale motore della spalla
protesizzata, la lesione del sottospinoso si risolve in inefficienza
extrarotatoria. In adduzione tale deficit risulta poco penalizzante sulla
Fig 6. -EAA a 60gg
dall’impianto di protesi
inversa. La
extrarotazione in
abduzione è solo
parzialmente inficiata
grazie al contributo del
piccolo rotondo, non leso
come il sottospinoso.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
funzionalità complessiva, in abduzione lo è in misura maggiore per le sue ripercussioni su
gesti quotidiani come lavarsi il viso, pettinarsi o riporre un oggetto in un luogo posto al di
sopra del livello del capo.
Considerato che il piccolo rotondo risulta leso o gravemente degenerato solo nel 20% dei
casi di rottura massiva della cuffia dei rotatori, il deficit extrarotatorio in abduzione può
risultare meno significativo nella spalla con protesi inversa. Alcuni chirurghi affrontano il
problema del deficit extrarotatorio attivo associando all’impianto di protesi inversa il
trasferimento del gran dorsale e del grande rotondo, variandone la funzione da
intrarotatoria in extrarotatoria.. Ovviamente questo comporta l’aumento deficitario
dell’intrarotazione attiva, originariamente prodotta dal gran dorsale e grande rotondo, in
supplenza del sottoscapolare se esso è assente o gravemente degenerato.
E’ da considerare che il deficit intrarotatorio (fig 7) è già di per se uno svantaggio
intrinseco dell’impianto protesico inverso, in quanto viene a prodursi un contatto
meccanico tra il polietilene della porzione metafisioepifisaria della protesi
e parte anteriore collo scapolare
In alcuni casi il sottoscapolare può essere ancora presente e valido e
certamente il chirurgo lo conserverà durante l’intervento, sia per
migliorare, o quantomeno mantenere la funzione della rotazione interna,
che7per limitare il rischio di instabilità della protesi.
fig
La riabilitazione della spalla con protesi inversa deve tener conto delle
mutate condizioni biomeccaniche nell’articolazione della spalla, delle condizioni muscolotendinee, nonché delle scelte tecniche del chirurgo. La conoscenza di questi elementi
permette la strutturazione di un programma riabilitativo personalizzato e il
raggiungimento
di risultati funzionali ragionevoli.
Di
norma
la
riabilitazione della spalla protesizzata
Delta inizia a 15
giorni dall’intervento chirurgico e a circa
25 giorni se è
stato effettuato il transfer muscolare del
Gran
dorsale.
Durante il periodo antecedente di
immobilizzazione
postchirurgica le strutture muscolari
cervicoscapolari e scapoloomerali sono oggetto di “attenzioni” massoterapiche finalizzate
alla prevenzione o risoluzione delle contratture da difesa e/o immobilità.
Fig 7
Il deltoide è particolarmente privilegiato
in questo lavoro
Il recupero dell’elevazione anteriore si
mobilizzazione
passiva
dell’arto
o
ottiene
Fig 8
eseguendo
superiore
esclusivamente
sul
piano scapolare, ad
opera del fisioterapista
(fig7), in autoassistenza
puleggioterapica (fig 8)
in piscina (fig 9)
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Fig 9
Il recupero funzionale ottenibile a 6 mesi dall’ impianto della protesi inversa, di norma può
ritenersi stabile. Nei casi in cui la lesione massiva della cuffia dei rotatori abbia risparmiato il
piccolo rotondo e parte del sottoscapolare, il recupero funzionale risulta più che
soddisfacente, come mostrano le immagini sotto riportate di un paziente operato di protesi
Delta alla spalla destra.
Corso di aggiornamento di Recupero Funzionale della Spalla
Trattamento riabilitativo in acqua della capsulite di
spalla
(Metodo lionese integrato)
A cura di FT Angelo BOCCIA, specializzato in Rieducazione Funzionale della Spalla presso il Centre MédicoChirurgicalInterdépartemental di Hauteville (Lyon) e del Dott. Raffaele RUSSO, chirurgo ortopedico specialista
in chirurgia della spalla.
Angelo Boccia
Il trattamento in acqua della capsulite è finalizzato alla risoluzione
indolore e graduale della rigidità articolare. Consta di tre fasi.
Durata e successione delle fasi sono relative al caso clinico, in
funzione del grado di rigidità articolare, allo stato psicologico del
paziente ed al trattamento concomitante di eventuale patologia
associata.
Descrizione analitica del trattamento riabilitativo.
I FASERigidità di grado elevato (EAP tra 50°-90°;
RE1 tra -20° e +20°; RI trocantere-sacro).
Esercizio n.1 – Posizione eretta, tronco immerso in acqua
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Movimento autoassistito di elevazione sul piano scapolare, senza e con galleggiante al polso
che “energizza” la spinta di archimede. L’effetto è un blanda tensione distrattiva della capsula
inferiore.
Esercizio n. 2 - Posizione eretta immerso ( da eseguire quando la spalla ha raggiunto 90°
anteriori).
Paziente zavorrato con cintura subacquea e allocato in zona angolata della vasca, respirazione
garantita da maschera e snorker da 40 cm. Si esegue movimento auto assistito di elevazione
anteriore sul piano scapolare con galleggiante al polso, in un range di escursione 50°-100°
tendente al raggiungimento di 120° di elevazione.
II FASERigidità di grado medio(EAP 120°; RE1 20° - 45°; RI sacro – L5).
Esercizio n. 1 – Posizione PLS (Posizione Lionese di Superficie )
Grazie ad una cintura agganciata al bordo piscina, il paziente mantiene la
posizione ‘statica’ da nuoto. Effettua movimenti rotatori delle mani sul
piano orizzontale, descrivendo con ogni mano la circonferenza di cerchi
virtuali dal raggio di circa 30 cm, intersecandosi e sovrapponendosi. In tal
modo la spalla compie movimenti riabilitativi di adduzione-abduzione
intorno ai 120° circa di elevazione. Ne risulta uno stimolo meccanico ciclico
di tensione e detensione della capsula antero-inferiore.
Esercizio n.2 – Posizione NRA (Nuoto a Rana in Apnea).
Il paziente giace prono sul fondo della vasca, in apnea, opportunamente
zavorrato con cintura subacquea, eseguendo lo stesso movimento
circolare dell’esercizio n.1. Per accentuare il tensionamento delle
strutture capsulari antero-inferiori, il paziente utilizza un galleggiante al
polso, che ha per effetto una maggiore, seppur equilibrata, trazione della
spalla in elevazione.
III FASERigidità di grado basso(EAP 150°; RE1 45°60°; RI L5-L1)
Esercizio n.1 – Posizione PLS
Decubito prono in cintura, viso in acqua con maschera e snorkel,
mani su tavoletta galleggiante in superficie. I gomiti sono
inizialmente estesi e le mani distanziate quanto la distanza fra le
spalle. L’esercizio consiste nell’avvicinare ed allontanare
ritmicamente la tavoletta alla testa. La sollecitazione risultante è
di tipo distrattivo sulla capsula antero-inferiore, nel verso
adduzione-abduzione sul piano orizzontale, corrispondente ad
uno stimolo fibrotensivodi un movimento extrarotatorio eseguito nel range 140°-160° di
elevazione sul piano scapolare.
GSRS- Gruppo Studi Riabilitazione Spalla- A cura di Angelo Boccia
Esercizio n.3 – Posizione EASA (Elevazione Anteriore Supino in Apnea).
Paziente supino sul fondo della vasca,in apnea, esegue elevazione
sul piano scapolare, a mani unite impugnanti un manubrio dal
peso diversificato (a secco tra 3 e 6 KG), con l’effetto di stimolare
la capsula antero-inferiorenel range 140°-170°. L’arco articolare
90°-130° , ormai libero, costituisce percorso di accelerazione per
il movimento riabilitativo.
Esercizio n.4 - Rotazione Esterna Passiva gomito al tronco (RE1).
Paziente in posizione eretta, gomito a 90° bloccato lungo il tronco
mediante cintura circumtoracica, l’asta di 60 cm circa di
lunghezza, interposta tra le mani, è il mezzo di trasmissione della
forza tensiva sulla capsula anteriore, mediante un movimento
passivo di rotazione esterna (RE1).
Esercizio n.5 – Rotazione interna passiva (RI).
Paziente in posizione eretta, una cinghia agganciata in alto, scende verticale lungo la parete
della vasca. La mano, con dorso a contatto con il sacro o lombare , afferra saldamente la
cinghia che scende dietro il tronco, lungo la colonna vertebrale. Alla flessione delle ginocchia
ne consegue il l’immersione graduale del tronco e proporzionale tensionamento della
caspsula posteriore (la mano scorre in verticale tra il sacro ed L1).
Tempi medi di recupero articolare:
-
Rigidità grado elevato: da 5 a 10 mesi;
Rigidità grado medio : da 3 a 5 mesi;
Rigidità grado basso : da 1 a 3 mesi.