UNIONE DEI COMUNI DEL BASSO BIFERNO
Servizio S.U.A.P. – Sportello Unico per le Attività Produttive
Al Responsabile del Procedimento
Servizio S.U.A.P. – SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Indirizzo Via Cluenzio,28 – 86035 Larino (Cb)
contatti telefonici: tel. 0875/539869 fax: 0875/530819
contatti e.mail: [email protected]
contatti e.mail certificata: [email protected]
sito web: www.suapbassobiferno.it
Il sottoscritto, così come identificato nel successivo quadro A:
quadro A
Cognome __________________________________________ Nome ___________________________________________
Codice fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _______________________________
Sesso
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia ___________ Comune ___________________________________
Residenza:
Provincia ___________ Comune __________________________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________________________ n. ________ C.A.P. ________________
Tel. _________________________ Fax _______________________ Cell. _________________________
e.mail ________________________________________________________________________________
PEC _________________________________________________________________________________
per i cittadini stranieri:
il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. ___________________ rilasciato dalla Questura di
____________________________________ in data ___________________ valido fino al ______________________
per i seguenti motivi__________________________________________________________ che si allega in fotocopia.
in qualità di:
|__|
titolare dell'omonima impresa individuale
Partita I.V.A. (se già iscritto)
|__|
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
legale rappresentante della Società
Codice fiscale
|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
Partita IVA (se diversa dal Codice Fiscale)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Denominazione o Ragione Sociale ___________________________________________________________________
(da compilare in entrambi i casi)
con sede legale nel Comune di __________________________________________________ Provincia ___________
Via, Piazza, ecc. ________________________________ n. _______ C.A.P. _________ Tel. _____________________
N. d' iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ____________________ CCIAA di __________________________
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CHIEDE
Ai sensi della L.R. 33/1999 e s.m. ed i. – L.R. 20/2010
|__| AUTORIZZAZIONE IN FORMA ITINERANTE (allegato A)
|__| AUTORIZZAZIONE A POSTEGGIO FISSO (allegato A1)
|__| AUTORIZZAZIONE PER SUBINGRESSO IN FORMA ITINERANTE (allegato B)
|__| AUTORIZZAZIONE PER SUBINGRESSO A POSTEGGIO FISSO (allegato B1)
|__| VARIAZIONE MERCEOLOGICA IN FORMA ITINERANTE (allegato C)
|__| VARIAZIONE MERCEOLOGICA A POSTEGGIO FISSO (allegato C1)
|__| VARIAZIONE AZIENDALE IN FORMA ITINERANTE (allegato D)
|__| VARIAZIONE AZIENDALE A POSTEGGIO FISSO (allegato D1)
|__| CESSAZIONE ATTIVITA’ IN FORMA ITINERANTE (allegato E)
|__| CESSAZIONE ATTIVITA’ A POSTEGGIO FISSO (allegato E1)
A tal fine compila e dichiara quanto previsto nel rispettivo allegato.
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AUTORIZZAZIONE IN FORMA ITINERANTE
allegato A
Chiede il rilascio di autorizzazione per il commercio su aree pubbliche in forma itinerante dei generi appartenenti al
settore:
|__| ALIMENTARE
|__| con abilitazione alla loro somministrazione
|__| senza abilitazione alla loro somministrazione
Indicare i dati identificativi del mezzo utilizzato per l’ attività:
libretto n. ______________________________________ del __________________________
rilasciato da __________________________________________ targa _______________________________
|__| NON ALIMENTARE
A carattere:
|__| PERMANENTE
|__| STAGIONALE
dal ____________________ al ____________________
Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Firma _______________________________________
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QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE
Ditta individuale
Consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti fra
cui - oltre quelli eventuali di natura penale - l'adozione di sanzioni amministrative principali ed accessorie, compresa la
confisca delle attrezzature e della merce nonché l'impossibilità della conformazione dell'attività alla normativa vigente,
nel caso di verifica della insussistenza dei presupposti e dei requisiti di legge o della non veridicità di quanto di seguito
dichiarato,
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
|__| Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.L.vo n. 59/10);
|__| Di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per lo svolgimento dell’ attività segnalata;
|__| Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10
della legge 31.5.1965 n. 575 (antimafia);
|__| Di essere ben consapevole che l'esercizio del commercio su aree pubbliche è soggetto a precise
prescrizioni, limitazioni o divieti per motivi di viabilità, di carattere igienico-sanitario o per altri motivi di
pubblico interesse nonché al rispetto degli orari stabiliti.
DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE
|__| Che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
|__| essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) presso la CCIAA di ______________________________
con il n. ___________ per ________________________________________________________________________________
|__| aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione
degli alimenti:
nome dell’ Istituto ___________________________________________ sede ______________________________
oggetto del corso _____________________________________________ anno di conclusione _______________
|__| di aver esercitato in proprio l’attività di vendita di prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande:
tipo di attività __________________________________________ dal ________________ al _________________
n. iscrizione Registro Imprese _______________ CCIAA di ______________________ n. R.E.A. ______________
|__| di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso
imprese esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
nome impresa ________________________________
sede impresa ____________________________
nome impresa ________________________________
sede impresa ____________________________
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _________________ al _________________
|__| di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, almeno triennale, o di altra scuola ad
indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla
preparazione o alla somministrazione degli alimenti:
titolo di studio ________________________________________________________________________________
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riservati.
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Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 19/6 c. della Legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del
D.P.R. n. 445/2000.
Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Firma _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
QUADRO DI AUTOCERTIFICAZIONE
Società
Consapevole delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti fra
cui - oltre quelli eventuali di natura penale - l'adozione di sanzioni amministrative principali ed accessorie, compresa la
confisca delle attrezzature e della merce nonché l'impossibilità della conformazione dell'attività alla normativa vigente,
nel caso di verifica della insussistenza dei presupposti e dei requisiti di legge o della non veridicità di quanto di seguito
dichiarato,
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA
|__| Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.L.vo n. 59/10);
|__| Di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per lo svolgimento dell’ attività segnalata;
|__| Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10
della legge 31.5.1965 n. 575 (antimafia);
|__| Che la società rappresentata non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di concordato preventivo od in
altre situazioni equivalenti ai sensi della vigente normativa né che a suo carico è in corso procedimento per la
dichiarazione di una di tali situazioni;
|__| Di essere ben consapevole che l'esercizio del commercio su aree pubbliche è soggetto a precise
prescrizioni, limitazioni o divieti per motivi di viabilità, di carattere igienico-sanitario o per altri motivi di
pubblico interesse nonché al rispetto degli orari stabiliti;
|__| Che gli altri soci o amministratori della società sono i sigg.:
- ____________________________________ nato/a a _______________________________ il _______________
cittadinanza _________________________________ C.F. ___________________________________________
- ____________________________________ nato/a a _______________________________ il _______________
cittadinanza _________________________________ C.F. ___________________________________________
- ____________________________________ nato/a a _______________________________ il _______________
cittadinanza _________________________________ C.F. ___________________________________________
I quali hanno compilato le dichiarazioni di cui al quadro B.
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DA COMPILARE SOLO PER IL COMMERCIO DEL SETTORE ALIMENTARE
|__| Che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. ___________________________________________________
che ha compilato le dichiarazioni di cui al quadro C.
Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 19/6 c. della Legge n. 241/1990 nonché dal capo VI del
D.P.R. n. 445/2000.
Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Firma _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
quadro B
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI E SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 D.Lgs 159/2011
(solo per le società quando e' compilato il quadro autocertificazione)
Cognome __________________________________________ Nome ___________________________________________
Codice fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _______________________________
Sesso
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia ___________ Comune ___________________________________
Residenza:
Provincia ___________ Comune __________________________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________________________ n. ________ C.A.P. ________________
DICHIARA
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs 59/2010
2. |__| che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 87 del D.Lgs
159/2011 e s.m. e i. (antimafia)
Il sottoscritto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla
documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della
decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci.
Data _______________________________
Firma ______________________________________
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Cognome __________________________________________ Nome ___________________________________________
Codice fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _______________________________
Sesso
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia ___________ Comune ___________________________________
Residenza:
Provincia ___________ Comune __________________________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________________________ n. ________ C.A.P. ________________
DICHIARA
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs 59/2010
2. |__| che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 87 del D.Lgs
159/2011 e s.m. e i. (antimafia)
Il sottoscritto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla
documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della
decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci.
Data _______________________________
Firma ______________________________________
Cognome __________________________________________ Nome ___________________________________________
Codice fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _______________________________
Sesso
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia ___________ Comune ___________________________________
Residenza:
Provincia ___________ Comune __________________________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________________________ n. ________ C.A.P. ________________
DICHIARA
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs 59/2010
2. |__| che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 87 del D.Lgs
159/2011 e s.m. e i. (antimafia)
Il sottoscritto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla
documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della
decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci.
Data _______________________________
Firma ______________________________________
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quadro C
DICHIARAZIONI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO
(solo perle società esercenti il settore alimentare)
Cognome __________________________________________ Nome ___________________________________________
Codice fiscale |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|
Data di nascita ____/____/______ Cittadinanza _______________________________
Sesso
M |__|
F |__|
Luogo di nascita: Stato __________________ Provincia ___________ Comune ___________________________________
Residenza:
Provincia ___________ Comune __________________________________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________________________ n. ________ C.A.P. ________________
|__| LEGALE RAPPRESENTANTE della società ____________________________________________________________
|__| DESIGNATO PREPOSTO da _________________________________________________ in data ____/____/_______
DICHIARA
1. |__| di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71 del D.Lgs 59/2010;
2. |__| che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 87 del D.Lgs
159/2011 e s.m. e i. (antimafia);
3. |__| di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti:
3.1 |__| aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione
degli alimenti:
nome dell'Istituto _______________________________________ sede ________________________________
oggetto del corso _________________________________________________ anno di conclusione |__|__|__|__|
3.2 |__| di aver esercitato in proprio l'attività di vendita di prodotti alimentari o di somministrazione di alimenti e bevande per
almeno due anni negli ultimi cinque:
tipo di attività __________________________________________ dal ____/____/______ al ____/____/________
n. iscrizione Registro Imprese ______________ CCIAA di _____________________ n. R.E.A. _______________
(1)
3.3 |__| di aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della
somministrazione di alimenti e bevande per almeno due anni negli ultimi cinque:
nome impresa ___________________________________________ sede _______________________________
nome impresa ___________________________________________ sede _______________________________
- quale dipendente qualificato, addetto alla vendita, o all’amministrazione o alla preparazione degli alimenti
regolarmente iscritto all'INPS, dal ____/____/________ al ____/____/________
- quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____/____/________ al ____/____/________
- quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal ____/____/________ al ____/____/________
3.4 |__| essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad
indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla
preparazione o alla somministrazione degli alimenti, equipollenti.
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riservati.
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3.5 |__| essere stato iscritto al Registro degli Esercenti il Commercio di cui alla L. n. 426/71, presso la CCIAA di
________________________ con il n. ______________ per uno dei gruppi merceologici individuati dall’art. 12,
comma 2, lett. a), b) e c) del D.M. n. 375/88 di cui alle TABELLE MERCEOLOGICHE ________________________
_______________________________________ salva cancellazione dal medesimo registro, volontaria o per perdita
dei requisiti.
(1)
(2)
(2)
vedasi Risoluzione Ministeriale n. 53422 del 18/05/2010
vedasi Risoluzione Ministeriale n. 61559 del 31/05/2010
Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla
documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della
decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci.
Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Firma _______________________________________
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