Istanza di rilascio passaporto con contestuali dichiarazioni sostitutive delle
ordinarie certificazioni rese ai sensi dell’art. 46, del D.P.R. n° 445/2000
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO SU OGNI PARTE
DEL MODULO E BARRARE OGNI RIQUADRO INTERESSATO
(ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE SUL RETRO)
22-B ALLA QUESTURA DI TREVISO (1)
Il sottoscritto
Cognome (stampatello)
Nome
Consapevole delle responsabilità penali previste per il reato di dichiarazioni mendaci dall’art. 76, del
D.P.R. n° 445/2000, dichiara quanto segue
Data di nascita:
gg
mm
Anno
Luogo di nascita
Prov. o Nazione
FOTO TESSERA
RICHIEDENTE
Comune di residenza
Formato mm 35x40
Sfondo bianco
(primo piano della testa e della
parte alta delle spalle in modo
che il viso occupi il 70-80%
della foto)
Prov. o Nazione
Indirizzo (Via/Piazza)
N°
Telefono
SENZA OMBRE SUL VISO
COLORE OCCHI (barrare il riquadro corrispondente)
AZZURRI
VERDI
GRIGI
MARRONE
TIMBRO TERMINALI C.E.D.
NERI
STATO CIVILE (barrare il riquadro corrispondente)
celibe/nubile
Sesso (M/F)
coniugato
Altezza cm.
separato/a legalmente
divorziato/a
CITTADINO/A ITALIANO/A
SI
vedovo/a
FIGLI MINORI
NO
SI
NO
Precedenti penali
SI
NO
Consapevole delle sanzioni, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, così come stabilito
dall’art. 76 D.P.R. 445/2000.
CHIEDE
Rilascio passaporto per tutti i paesi i cui Governi
sono riconosciuti dal Governo Italiano
Rilascio passaporto temporaneo
Cambio residenza
Sottoscrizione non autenticata resa in presenza del dipendente addetto ai sensi dell’art. 21, D.P.R. n° 445/2000.
(Nel caso in cui la firma non è apposta in presenza del dipendente addetto, è necessario allegare fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore).
Tipo documento
Numero
Autorità emittente
Data del rilascio
Firma richiedente maggiorenne
Tipo documento
Numero
Autorità emittente
Data del rilascio
Firma altro genitore per assenso
Tipo documento
Numero
Autorità emittente
Data del rilascio
Firma padre del minore
Tipo documento
Numero
Autorità emittente
Data del rilascio
Firma madre del minore
Visto per sottoscrizione in mia presenza, ai sensi dell’art. 3, comma 11, Legge
n. 127/1997, come sostituito dall’art. 2, commi 10 e 11, Legge 191/1998.
Data___________________________________
Il dipendente addetto
________________________________
Il passaporto ordinario è individuale e possono ottenerlo — con gli assensi e le autorizzazioni previste dalla
normativa vigente — tutti i cittadini italiani di qualunque età.
La validità del passaporto è di 3 anni per la fascia di età 0-3 (non compiuti), di 5 anni per la fascia di età 3-18 anni
(non compiuti) e di 10 anni per chi ha compiuto i 18 anni ed essa decorre dalla data di rilascio del relativo libretto.
Al raggiungimento del termine di 3, 5 e 10 anni, il passaporto non è più valido né rinnovabile e, pertanto, per
ottenere un altro passaporto dovrà essere presentata dall’interessato altra domanda di rilascio di nuovo libretto.
In caso di smarrimento o furto del passaporto, deve essere allegata alla domanda di nuovo rilascio una copia della
relativa denuncia, presentata agli organi competenti.
ISTRUZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE
1) Le domande relative ai passaporti vengono presentate (in Italia) nel luogo ove il richiedente ha residenza,
domicilio, dimora, alla Questura o all’ufficio distaccato di pubblica sicurezza. Le domande per i minori di anni
12 possono essere presentate anche al Comune o al Comando locale dei Carabinieri e in casi eccezionali,
anche agli Ispettorati di frontiera per gli italiani all’estero (art. 6 Legge nr 1185/1967).
E’ indispensabile la presenza dell’interessato dai 12 anni compiuti, per il rilevamento delle impronte e la
firma digitale.
Per presentare la richiesta di rilascio passaporto il richiedente dovrà essere munito di un valido
documento di riconoscimento.
2) Alla domanda di RILASCIO DEL PASSAPORTO va allegata la seguente documentazione:
a) ricevuta di versamento di € 42,50 da effettuarsi sul c/c postale n. 67422808 intestato al Ministero
dell’Economia e delle Finanze – Dipartimento del Tesoro con causale: “Importo per il rilascio del
passaporto elettronico”.
Nel caso di richiesta di rilascio di passaporto temporaneo va allegata la ricevuta di € 5,00 da versare sul c/c
postale n. 3810521 intestato al Ministero dell'Economia e delle Finanze - Dipartimento del Tesoro con
causale: “Importo per il rilascio del passaporto temporaneo (non elettronico)”;
b) contributo amministrativo di € 73,50 (da acquistare sotto forma di contrassegno telematico in una rivendita
di valori bollati).
c) 2 fotografie a colori formato tessera con i seguenti requisiti: - sfondo bianco – vista frontale – senza ombre
e riflessi – senza occhiali. Inoltre devono essere recenti (massimo 6 mesi) ed essere stampate su carta
fotografica di qualità e ad alta risoluzione.
d) precedente passaporto di cui il richiedente fosse eventualmente in possesso; in caso di furto o smarrimento
dello stesso, dovrà essere allegata copia della relativa denuncia;
e) nel caso in cui il richiedente abbia figli minori (coniugato - legalmente separato o divorziato - convivente)
deve produrre l’atto di assenso dell’altro genitore e fotocopia di un documento di riconoscimento dello stesso;
in mancanza dell’atto di assenso del genitore, il richiedente dovrà produrre l’autorizzazione del giudice
tutelare competente per territorio (la competenza è determinata dal luogo in cui risiedono i figli minori);
f) fotocopia fronte/retro di un documento di identificazione;
g) la domanda di rilascio presentata a nome di minore di anni 18, dovrà essere firmata dagli esercenti la patria
potestà genitoriale o tutoria i quali dovranno allegare fotocopia di documento d’identità valido di entrambi
i genitori.
FOGLIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Il titolare del presente passaporto rimane in possesso
anche del passaporto nr ……………………………
QUESTURA DI TREVISO
rilasciato da……………………………………………….
Il .…../.……/……..
per/fino al ……/…..../……..…
VISTI GLI ATTI ed accertata la regolarità e la
completezza della domanda, si procede alle richieste
che viene restituito all’interessato debitamente annullato.
operazioni nelle forme di seguito indicate:
______________________________________________

SI RILASCI PASSAPORTO ORDINARIO
nr……………………………………………
QUESTURA DI TREVISO
data del rilascio:…………………………….
Si convalida il presente certificato abilitante a recarsi in
con validità:
tutti gli Stati membri del Consiglio d’Europa e quelli con
i quali vigono particolari accordi.
Fino al …………………………………………………..

temporanea

decennale
………………………………………………………
accompagnata da ………………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………

SI EFFETTUI IL CAMBIO DI RESIDENZA
Compilazione eseguita da ………………………….
Lì …………………………………………….……………….
Visto: IL CAPO DIVISIONE
IL QUESTORE
____________________
________________________
QUESTURA DI TREVISO
DIVISIONE POLIZIA AMMINISTRATIVA E SOCIALE
Ufficio Passaporti
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL CODICE IN MATERIA DI
PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D. LG. N. 196/2003)
Gentile Signora/e
in relazione all’acquisizione e alla verifica delle Sue impronte digitali, secondo quanto
previsto dalla vigente normativa ai fini del rilascio del passaporto, La informiamo di quanto segue:
Il trattamento dei dati relativo all’acquisizione e verifica delle impronte digitali è improntato ai
principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato.Il titolare del trattamento dei dati è il Ministero degli Affari Esteri, con sede in Piazzale della
Farnesina 1 – 00194 Roma.Responsabile dei dati è il Ministero dell’Interno, presso cui è istituita la relativa banca dati. Il
trattamento è effettuato esclusivamente da personale appositamente incaricato.Il trattamento oggetto della presente informativa è previsto dalla normativa europea e, in particolare,
dai Regolamenti (CE) n. 2252/2004 e n. 444/2009 nonché dal D.M. 303/14 del 23 Giugno 2009, ai
fini di garanzia contro la contraffazione del passaporto.I dati suddetti, nel rispetto della citata normativa, sono raccolti esclusivamente per le finalità come
sopra descritte.Non verrà richiesto il conferimento di altri dati di tipo biometrico oltre la foto e l’impronta digitale
del dito indice (o, se non disponibile, di altro dito medio, anulare o pollice) di entrambe le mani.Le impronte digitali verranno inserite nel microchip, non saranno diffuse nè saranno conservate in
banche dati di alcun tipo.Si rammenta infine che sarà sempre possibile esercitare i diritti di cui all’art. 7 del Codice in materia
di protezione dei dati personali (D. LG. N. 196/2003).Dichiaro di aver ricevuto copia della presente informativa.-
Treviso, lì ______/_______/___________
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