REGIONE PIEMONTE
AZIENDA SANITARIA REGIONALE A.S.L. "NO" – NOVARA
SERVIZIO IGIENE E ASSISTENZA VETERINARIA
AREA SANITA’ ANIMALE
Direttore: dott. Franco TINELLI
RICHIESTA PASSAPORTO PER ANIMALI DA COMPAGNIA
(Reg. CEE 998/2003 - Dec. 2003/803/CE)
Al Servizio Veterinario dell' A.S.L. "NO" di Novara
sede di
Il / La Sig. / ra (nome e cognome)
Codice Fiscale
nato / a a
prov.
il
residente a
prov.
C.A.P.
in
tel.
documento di identità tipo
numero
richiede il rilascio del passaporto per il cane / gatto / furetto ( depennare la voce che non interessa)
di nome
razza
data di nascita
mantello
sesso
tipo pelo
iscritto all'anagrafe canina del Comune / ASL
riportante numero di tatuaggio (L.R. 20/92 o E.N.C.I.)
e/o microchip n°
Destinazione:
Paesi CEE
Paesi Extra CEE
Irlanda / Regno Unito / Svezia
Per il rilascio, allega alla presente richiesta:
elenco certificazioni richieste dallo stato di destinazione (solo se extra Comunitario)
fotocopia libretto sanitario riportante l'ultima vaccinazione antirabbica
fotocopia certificato iscrizione anagrafe canina (solo per i cani)
ricevuta di versamento su bollettino postale (ritirato presso la sede SIAV) degli oneri dovuti
per il rilascio del passaporto
………………..…………….., lì ………………………..
Firma
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Consenso al trattamento.
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 D.L.gs. 196/2003 e di avere preso atto dei
diritti di cui all’art. 7 del D.L.gs stesso “Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”, ed esprime il proprio consenso
al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le finalità precisate
nell’informativa.
Per accettazione ___________________________________