S
FEDERAZIONE ITALIANA RUGBY
STAGIONE SPORTIVA 2015 - 2016
Mod. 12 / 15 MINORE
Stadio Olimpico - Curva Nord - Foro Italico - 00135 ROMA
DI CHI
CHI ESERCITA
POTESTA’
RICHIESTA DEL GENITORE OO
ESERCITALA
POTESTA’
O DI
DI CHI ESERCITA
LALA
POTESTA’
DATI GIOCATORE:
D
CODICE FISCALE
O B B L I G AT O R I O
C
Cognome
M
N
Nome
Nato a
Maschio
N
F
N
Nuovo
R
N
Femmina
Femmina
Femmina
Rinnovo Femmin
Rinnovo
Rinnovo
Rinnovo
Prov.
(comune)
il
Nazione
RESIDENTE A
Tessera N.
Cittadinanza
(giorno)
(mese)
(anno)
(DA COMPILARE PER II NUOVI
NUOVI TESSERATI,
TESSERATI, PER
PER II RINNOVI
RINNOVI SOLO
SOLO LE
LE PARTI
PARTI VARIATE):
VARIATE):
C
Comune ..................................................................................................................................................... Prov. .................... C.A.P. ...........................
I RINNOVI SOLO LE PARTI VARIATE):
Via/P.zza ...................................................................................................................................................................... N. ...............................................
C
Tel. ......................................................................................................................
Nella qualità di esercente la potestà sul minore, autorizzo il suddetto a praticare a livello agonistico il gioco del rugby, dichiarando che tale autorizzazione é da ritenersi valida fino a quando non comunicherò alla F.I.R. a mezzo raccomandata, parere contrario.
C
VELATE RUGBY 1981
190409
Chiedo che il suddetto minore sia tesserato per la Società …………....................................................................................................................… Codice
Dichiaro di aver preso visione dello Statuto, del Regolamento Organico e degli altri Regolamenti della F.I.R. e di accettarne integralmente i contenuti. Dichiaro altresì di aver
ricevuto l’informativa relativa all’acquisizione ed utilizzazione dei miei dati personali ed identificativi, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. Codice
n. 196/2003 (Testo Unico sulla Privacy)
Codice
trattamento per il perseguimento degli scopi statutari ed istituzionali
della F.I.R. così come illustrati
e sue successive modifiche ed integrazioni ed acconsento al loro
(
(
nellapredetta informativa fornitami. Autorizzo altresì il trattamento dei suddetti dati per la diffusione tramite pubblicazione delle informazioni sul sito internet della F.I.R. per le
finalità indicate nella predetta normativa, nonché presto espressamente la mia autorizzazione al trasferimento all’estero dei suddetti dati e di quelli sensibili per le finalità
cosiddette necessarie contenute nella citata informativa a me consegnata.
Si dichiara di accettare espressamente l’applicazione del Regolamento di Giustizia Sportiva della Fir e, per quanto non previsto, del Codice della Giustizia Sportiva del CONI.
In difetto di espressa,successiva comunicazione, in caso di comunicazioni inerenti alla giustizia sportiva, indico,sin da ora,quale indirizzo pec, quello della società di
tesseramento, presso il quale intendo ricevere le comunicazioni.
firma del/la dichiarante esercente la potestà (OBBLIGATORIA)
………………………………………………………………………………………
• Autorizzo il trattamento dei dati personali comuni, ivi inclusa la comunicazione e la diffusione dei dati stessi a soggetti terzi per finalità commerciali e per le
finalità cosiddette “facoltative” indicate nella citata informativa consegnatomi.
SI
NO
firma del/la dichiarante esercente la potestà (OBBLIGATORIA) ………………………………………………………………………………………
Dichiarazione Sostitutiva di CERTIFICAZIONE
(art. 2 della legge 4 Gennaio 1968, n° 15 come modificato dall’art. 3, comma 10, legge 15i Maggio 1997 n° 127)
i
i
Il/la sottoscritto/a ……....................................................………… …………………………………………………………
………………………………………..………
(cognome)
(nome)
nato\a …………………………………………………………………………………………………………
(cittadinanza)
………...………… il ………………..............…………………………
(comune)
(provincia)
(data)
residente in: Comune …....…………………………………………………..............................……………………… Prov …………… C.A.P .…………………………………
Via\Piazza …………………………………………………………………………..........................….......................…… n. ...............
i Tel. …………................................………
Cod. Fisc.
E-mail .................................................................……………………………………………………
(obbligatorio)
(obbligatoria)
Grado di parentela ………………………………………………, esercente la potestà sul minore .........................................................………………………………………
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 26 della legge 4/1/1968, n.15, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 2 della citata legge n. 15/1968 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
CHE
I
D AT I S O P R A
DESCRITTI
…………………………………….……………… il ………………………………
luogo
CORRISPONDONO
AL
VERO
…………............………………………………………………………
data
firma del/la dichiarante esercente la potestà
Io sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………… rappresentante legale della suddetta Società per la quale il giocatore
intende tesserarsi dichiaro autentiche le firme, che tutti i dati riportati nella presente richiesta, ivi compreso il codice fiscale, sono veritieri e che l’atleta è in regola con le
disposizioni vigenti in materia di tutela sanitaria delle attività sportive per quanto concerne la certificazione di idoneità specifica allo sport agonistico, conservata agli atti
della Società (D. M. 18.2.1982).
…………………………………………………… il ………………………………
………………………………………………………………………
IL PRESIDENTE DELLA SOCIETA’
N.B. La società è tenuta a trattenere una copia del presente modello debitamente compilato
Timbro
della
Società
OBBLIGATORIO
VELATE RUGBY 1981
Via B. Luini, 1
c/o Campo Sportivo Comunale
20865 Usmate Velate (MB)
C.F. e P.I.: 02713870968
Spett.le Consiglio Direttivo
VELATE RUGBY 1981
DOMANDA DI AMMISSIONE COME MEMBRO DELL'ASSOCIAZIONE:
VELATE RUGBY 1981 A.S.D.
Via B. Luini, 1
c/o Campo Sportivo Comunale
20865 Usmate Velate (MB)
II/La sottoscritto __________________________________, nato/a a _________________________ il __________________
Residente in_ CAP____________________________________________________________________ Provincia ___________
Via/Corso/Piazza _____________________________________________________________________________n°___________
Codice fiscale iscritto/a ____________________________________ Tel. _________________________________________
Cell________________ Indirizzo di posta elettronica ________________________________________________________
Dati riservati al minorenne
II/La sottoscritto __________________________________, nato/a a _________________________ il __________________
Residente in_ CAP____________________________________________________________________ Provincia ___________
Via/Corso/Piazza _____________________________________________________________________________n°___________
Codice fiscale iscritto/a ____________________________________
CHIEDE
di poter essere ammesso in qualità di socio all’Associazione VELATE RUGBY 1981 A.S.D..
Inoltre, il/la sottoscritto/a
DICHIARA
•
•
•
di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell'Associazione e di accettarli e
rispettarli in ogni loro punto;
d’impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi;
di acconsentire al trattamento dei dati personali da parte dell'Associazione, ai sensi dell’art. 13
D.lgs. n. 196/2003 e in relazione all'informativa fornita. In particolare si presta il consenso al
trattamento dei dati personali per la realizzazione delle finalità istituzionali dell’Associazione,
nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme
statutarie.
Luogo_________________, Data __________________
Firma del Socio
___________________________
VELATE RUGBY 1981
Via B. Luini, 12
c/o Campo Sportivo Comunale
20865 Usmate Velate (MB)
C.F. e P.I.: 02713870968
[email protected]
LIBERATORIA/AUTORIZZAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTO
Il/la sottoscritto/a ____________________________________
Residente a _________________________________________
Nato/a a ___________________________il_______________
Padre/Madre di_______________________________
ai sensi del D.Lgs. n° 196 del 2003 sulla privacy ed in base al Regio Decreto n° 633 del 1941 sul diritto
all’immagine
AUTORIZZA
La pubblicazione delle immagini del figlio/a minore, ripresa dal fotografo incaricato dalla Società
Sportiva Velate Rugby 1981 sul sito internet della Società o su carta stampata, esposizione a mostre,
partecipazione a concorsi e comunque senza che ne venga mai pregiudicata la propria dignità
personale ed il decoro.
Il servizio di posa per ritratto è da considerarsi effettuato in forma del tutto gratuita e in maniera
totalmente corretta.
Il padre/ la madre dell’atleta
_____________________
COME SEI VENUTO A CONOSCENZA DEL VELATE RUGBY ’81?
Da manifestazioni in piazza, notti bianche?
Da evento sportivo presso oratorio, piscina?
Da iniziative scolastiche?
Da amici, compagni di scuola/sport ?
Navigando su Internet?
Altro…..
VELATE RUGBY 1981
Via B. Luini, 12
c/o Campo Sportivo Comunale
20865 Usmate Velate (MB)
C.F. e P.I.: 02713870968
[email protected]
DOCUMENTAZIONE DA PRESENTARE PER L’ISCRIZIONE
Modello 12/15 (Federazione Italiana Rugby)
Compilare in ogni parte, anche l’indirizzo e-mail, necessario per completare il tesseramento.
Non è necessario per indicare il numero di tesserino ed il codice Società.
• Fotocopia Carta d’identità atleta
Allegare fotocopia fronte/retro carta d’identità dell’atleta, con foto chiara e viso
riconoscibile.
• Fotocopia Tesserino sanitario
Allegare fotocopia fronte/retro tesserino sanitario.
• Certificato di idoneità alla pratica sportiva
U6 – U10: Allegare copia certificato di idoneità alla pratica sportiva, rilasciato dal medico di
base, pediatra, medico dello sport (saranno i medici certificatori a stabilire se i pazienti
necessitano di ulteriori accertamenti come l'elettrocardiogramma)
U12: come U6-U10 ma dal compimento del 12esimo anno di età, è richiesto il certificato di
idoneità alla pratica sportiva agonistica, pena l’impossibilità alla partecipazione agli
allenamenti ed Concentramenti / Tornei.
U14 - U16 è richiesto il certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica
•
• Copia libretto Vaccinazioni
Copia del certificato vaccinale dal quale risulti che l’atleta abbia la vaccinazione anti-tetanica,
oppure dichiarazione di scarico di responsabilità in favore della società per coloro che non
hanno ritenuto opportuno vaccinare i propri figli.
• Liberatoria Fotografica
Compilare e firmare il modulo liberatoria/autorizzazione per la pubblicazione di foto ed
allegarlo al modulo di iscrizione.
• Copia Bonifico Bancario
La quota di iscrizione andrà versata entro il 26 settembre tramite bonifico bancario, nella
causale indicare:
COGNOME NOME ANNO DI NASCITA UNDER.
In modo da facilitare la gestione delle ricevute.
IT06V0845333950000000170079 BCC DI CARUGATE FILIALE DI USMATE VELATE
Le quote sono da versare secondo la tabella sotto:
Under 6
Under 8 – 10 – 12 – 14 – 16
1° Figlio
2° - 3° Figlio
€ 180.00
€ 250.00
€ 220.00
• Taglia
Compilare la tabella sottostante per fornire la taglia del proprio figlio.
Taglia divisa [ ] XXXS [ ] XXS [ ] XS [ ] S [ ] M [ ] L [ ] XL [ ] XXL [ ] XXXL
Altezza indicativa: ___________