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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
1. Richiesta di indennizzo
Le traduzioni riportate nella sezione Formulari hanno scopo informativo. Per una conferma
delle lingue accettate per la richiesta di trasmissione in ciascuno Stato membro, vedasi la
sezione Lingue (art. 11).
1.1. Richiesta di risarcimento presentata alla Commissione di indennizzo alle
vittime di infrazioni (C.I.V.I.) (Articoli da 706-3 a 706-15, da R 50-1 a R 50-28 del
codice di procedura penale) (francese).
1.2. Traduzioni
1.2.1. Tabella per la traduzione dei termini del formulario
Demande d’indemnisation adressée à la
Commission d’Indemnisation des Victimes
d’Infractions (C.I.V.I)
(Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28
du code de procédure pénale)
Nous vous invitons à prendre connaissance
de la notice n°cerfa 51153#02, avant de
remplir votre formulaire.
Votre identité (demandeur) :
Madame Mademoiselle Monsieur
Votre nom de famille :
Votre nom d’usage (exemple : nom
d’époux(se)) :
Vos prénoms :
Vous êtes né(e) le I__I__I__I__I__I__I__I__I
à:
Votre nationalité : Française Autre
(Précisez ) :
Votre adresse
Code postal : I__I__I__I__I__I Commune :
Votre numéro de téléphone ou de télécopie :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Votre adresse de courrier électronique
Richiesta di risarcimento presentata alla
Commissione di indennizzo alle vittime di
infrazioni (C.I.V.I.)
(Articoli da 706-3 a 706-15, da R 50-1 a
R 50-28 del codice di procedura penale)
Prima di compilare il modulo si prega di
consultare l'avviso n°cerfa 51153#02.
Identità del richiedente
Signora Signorina Signor
Cognome
Cognome usuale (ad esempio: cognome da
coniugata/o):
Nomi :
Nata/o il I__I__I__I__I__I__I__I__I a :
Nazionalità : Francese Altra(specificare):
Indirizzo
Codice postale: I__I__I__I__I__I Comune:
Numero di telefono o di fax :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Indirizzo di posta elettronica
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
Identité de la victime
Vous ne devez compléter les rubriques
suivantes que si le demandeur n’est pas luimême la victime de l’infraction :
Madame Mademoiselle Monsieur
Son nom de famille :
Son nom d’usage (exemple : nom
d’époux(se)) :
Ses prénoms :
Né(e) le : I__I__I__I__I__I__I__I__I à :
Sa nationalité : Française Autre
(Précisez) :
Représentée légalement par le demandeur
qui est
son père sa mère son tuteur sa tutrice
autre (veuillez préciser la relation entre le
demandeur et la victime)
Les circonstances de l’infraction :
L’infraction a été commise le
I__I__I__I__I__I__I__I__I
à : code postal I__I__I__I__I__I commune
pays :
Veuillez Indiquer brièvement les
circonstances de l’infraction et la nature
du dommage subi :
Identità della vittima
Completare le voci seguenti solo se la vittima
del reato differisce dal richiedente:
Signora Signorina Signor
Cognome
Cognome usuale (ad esempio: cognome da
coniugata/o):
Nomi :
Nata/o il I__I__I__I__I__I__I__I__I a :
Nazionalità : Francese Altra(specificare):
Rappresentata legalmente dal richiedente,
che ne è
il padre la madre il tutore la tutrice
altro(precisare la relazione tra il richiedente
e la vittima)
Circostanze del reato
Il reato è stato commesso il
I__I__I__I__I__I__I__I__I
a: codice postale I__I__I__I__I__I comune:
paese:
Descrivere brevemente le circostanze del
reato e la natura del danno subíto:
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
L’origine de votre dommage :
Vous ou l’un de vos proches avez été
victime de l’un des faits suivants
(infraction) :
atteintes corporelles
qui ont entraîné la mort ;
qui ont entraîné une incapacité totale de
travail constatée par un médecin ;
Précisez la durée de cette incapacité totale de
travail :
I__I__I année(s) I__I__I mois I__I__I__I__I
jours
qui ont laissé des séquelles ou une
incapacité permanente ;
viol, agression sexuelle
traite des êtres humains
atteinte sexuelle et vous êtes mineure de
quinze ans ou plus ;
Vous avez été victime de :
dommages matériels consécutifs à :
un vol
une escroquerie
un abus de confiance
une extorsion de fonds
la destruction, dégradation ou la
détérioration d’un bien vous appartenant
la destruction par incendie volontaire d’un
véhicule terrestre à moteur vous appartenant
Votre demande :
Vous demandez à la commission
d’indemnisation des victimes d’infractions le
versement d’une indemnité d’un montant
total de I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
€.
Vous avez la possibilité de demander
également si vous le souhaitez :
le versement d’une provision (à valoir sur
le montant de votre préjudice):
au Fonds de Garantie
à la CIVI
montant de la provision demandée :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
une expertise pour déterminer le préjudice
corporel subi.
Origine del danno subito
Il/la richiedente o un suo parente è stato/a
vittima di uno dei fatti seguenti (reato):
lesioni corporali
che hanno provocato la morte;
che hanno provocato un'incapacità totale di
lavorare accertata da un medico;
Specificare la durata di questa incapacità
totale di lavorare:
I__I__I anno(i) I__I__I mese(i)
I__I__I__I__I giorni
che hanno lasciato postumi o un'incapacità
permanente;
stupro, aggressione sessuale
tratta di esseri umani
reato sessuale su minore di 15 o più anni;
Il/la richiedente è stato/a vittima di
danni materiali consecutivi a:
furto
truffa
abuso di fiducia
estorsione di fondi
distruzione, degradazione o deterioramento
di un bene di sua proprietà
distruzione per incendio volontario di un
veicolo terrestre a motore di sua proprietà
Oggetto della richiesta
Richiesta alla Commissione di indennizzo
delle vittime di reati di un risarcimento di
importo complessivo pari a
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €.
È possibile chiedere altresì, se auspicato:
il versamento di un anticipo
(sull'ammontare del pregiudizio subíto):
al Fondo di garanzia
alla C.I.V.I.
Importo dell'anticipo richiesto:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
una perizia per quantificare il pregiudizio
corporale subíto.
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
Vos démarches en justice
Vous avez déposé une plainte au
commissariat ou à la gendarmerie de :
code postal I__I__I__I__I__I commune
Si le procureur de la République suit votre
affaire, précisez si vous le connaissez, le
numéro de parquet du dossier (ce numéro se
trouve en haut de chaque courrier qui vous
a été adressé par le tribunal)
N° de parquet de votre affaire :
Un instruction est en cours au tribunal de
grande instance de :
code postal I__I__I__I__I__I commune
Précisez si vous le pouvez :
- le nom du magistrat ou le n° du cabinet :
- le n° du dossier d’instruction :
Une décision a été rendue à l’encontre de
l’auteur des faits par le tribunal ou le juge
suivant :
�le tribunal de police
�le tribunal correctionnel
�le tribunal pour enfants
�e juge de proximité
�le juge des enfants
�la cour d’assises
�la cour d’appel,(si un recours a été exercé)
de : code postal I__I__I__I__I__I commune
le I__I__I__I__I__I__I__I__I à l’encontre de
(ou des) l’auteur(s) des faits.
Si vous les connaissez, veuillez préciser le(ou
les) nom(s) et prénom(s) de l’auteur des faits
:
Azioni giudiziarie intraprese
Denuncia sporta presso il commissariato
o la gendarmeria di:
codice postale I__I__I__I__I__I comune
Se il caso è deferito alla procura della
Repubblica, precisare – qualora sia
conosciuto – il numero di riferimento
presso la procura (che figura in alto su ogni
comunicazione inviata dal tribunale)
N. di riferimento presso la procura:
istruzione in corso presso il tribunale di:
codice postale I__I__I__I__I__I comune
Precisare, se possibile:
- nome del magistrato o n. di gabinetto:
- n. del fascicolo d'istruzione:
Contro l'autore dei fatti è stata pronunciata
una decisione dal tribunale o dal giudice
seguente:
�il tribunale di polizia
�tribunale penale
�tribunale dei minori
�pretura o giustizia di pace
�giudice dei minori
�corte d'assise
�corte d'appello (in caso di ricorso)
di: codice postale I__I__I__I__I__I comune
il I__I__I__I__I__I__I__I__I nei confronti
dell'/degli autore/i dei fatti.
Se noti, precisare cognome(i) e nome(i)
dell'autore dei fatti:
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
L’indemnisation du dommage par des
organismes sociaux ou privés :
Les renseignements demandés ci-dessous
concernent la victime directe de l’infraction
La victime est affiliée
- sous le numéro de sécurité sociale :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ I__I__I __I
I__I__I
- à l’organisme de sécurité sociale suivant :
nom:
adresse :
code postal I__I__I__I__I__I commune
Cet organisme de sécurité sociale a versé :
�des indemnités journalières
- pendant une période de I__I__I__I jour(s)
I__I__I mois
- pour un montant de total de
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�le salaire a été maintenu pendant la durée
de l’arrêt de travail
� L’organisme a reconnu une invalidité au
taux de : I__I__I__I %
�Si vous recevez une rente invalidité,
indiquez le montant du capital constitutif
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I€
S’il s’agit d’un accident du travail :
�une demande de prise en charge au régime
des accidents du travail a été déposée
�le salaire a été maintenu pendant la durée
de l’arrêt de travail
�si vous recevez une rente accident du
travail,
indiquez le montant du capital constitutif :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €.
�Vous avez présenté une demande
d’indemnisation à votre assureur (ou à
votre mutuelle)
Veuillez préciser :
Son nom :
Son adresse ou siège social :
code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
�le dommage est couvert par votre assureur
pour un montant de :
I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�montant déjà perçu
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�montant à percevoir
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�si le dommage n’est pas couvert, précisez
Indennizzo del danno da parte di organismi
previdenziali o privati
Le informazioni richieste qui di seguito
riguardano la vittima diretta
La vittima è affiliata
- n. di previdenza sociale:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ I__I__I __I
I__I__I
- all'organismo previdenziale seguente:
denominazione:
indirizzo:
codice postale I__I__I__I__I__I comune
Detto organismo previdenziale ha versato:
�indennità giornaliere
- per una durata di I__I__I__I giorno/i
I__I__I mese/i
- per un importo totale di
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�lo stipendio è stato mantenuto per la durata
dell'assenza dal lavoro
� L’organismo ha riconosciuto un tasso di
invalidità del I__I__I__I %
� In caso di percepimento di una rendita
d'invalidità,
indicare l'ammontare del capitale costitutivo
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I€
In caso di infortunio sul lavoro
�è stato richiesto il beneficio del regime per
gli infortuni sul lavoro
�lo stipendio è stato mantenuto per la durata
della cessazione dal lavoro
�in caso di percepimento di una rendita per
infortunio sul lavoro
indicare l'ammontare del capitale costitutivo:
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €.
�Qualora sia stata presentata una
richiesta di indennizzo al proprio
assicuratore (o al proprio organismo
mutualistico)
Precisare:
denominazione:
indirizzo o sede sociale:
codice postale I__I__I__I__I__I comune :
paese:
�il danno è coperto dal proprio assicuratore
per un importo pari a:
I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�importo già percepito
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�importo da percepire
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
pourquoi :
�Vous avez présenté une demande
d’indemnisation à un autre organisme :
Veuillez préciser lequel :
Son nom :
Son adresse du siège social :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
�une indemnité vous a été versée par cet
organisme,
�montant perçu
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�montant à percevoir
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�Vous n’avez pas entrepris de démarches,
précisez pourquoi :
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�se il danno non è coperto, precisarne le
ragioni:
�Qualora sia stata presentata una
richiesta di indennizzo a un altro
organismo
Precisare:
denominazione:
indirizzo o sede sociale:
codice postale I__I__I__I__I__I comune:
paese :
�un'indennità è stata versata da questo
organismo,
�importo percepito
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�importo da percepire
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I €
�Nessuna iniziativa è stata intrapresa,
precisarne le ragioni:
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
Le recouvrement de l’indemnisation du
dommage auprès de l’auteur de l’infraction
:
�Vous avez fait une demande de paiement à
l’auteur de l’infraction
�qui ne vous a pas répondu
�vous a versé une somme de
I__I__I__I__I__I__I €
�Vous avez saisi un huissier de justice pour
qu’il recouvre le montant de votre
indemnisation
�l’huissier vous a versé une somme de
I__I__I__I__I__I__I €
�Vous n’avez pas entrepris de démarches,
précisez pourquoi :
Précisions sur la situation résultant du
dommage :
Vous pouvez apporter ci dessous, ou sur
papier libre joint à ce formulaire,
les précisions qui vous paraissent utiles sur la
perte ou la diminution de vos revenus,
l’accroissement de vos charges ou votre
inaptitude à exercer une activité
professionnelle résultant du dommage, ou sur
la situation matérielle ou psychologique
grave dans laquelle l’infraction vous a placé :
La C.I.V.I. à laquelle vous souhaitez
adresser votre demande :
Commission d’Indemnisation des Victimes
d’Infractions du tribunal de grande instance
de :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Je certifie l’exactitude des renseignements
fournis.
Fait le I__I__I__I__I__I__I__I__I à
Signature du demandeur :
N’oubliez pas de joindre à votre demande
toutes les pièces justificatives nécessaires à
l’examen de votre situation. Vous
trouverez la liste des pièces à joindre en
page 5 de la notice de ce formulaire.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux
fichiers nominatifs garantit un droit d’accès
et de rectification des données auprès des
organismes destinataires de ce formulaire.
Riscossione dell'indennizzo per il danno
presso l'autore del reato
�È stato chiesto un risarcimento all'autore
del reato
�che non ha risposto
�che ha versato un importo di
I__I__I__I__I__I__I €
�È stato attivato un ufficiale giudiziario
affinché riscuota l'importo dell'indennizzo
�l'ufficiale giudiziario ha versato la somma
di I__I__I__I__I__I__I €
�Non è stata intrapresa alcuna iniziativa,
precisarne le ragioni:
Precisazioni in ordine alla situazione
determinata dal danno
Qui di seguito o su foglio accluso al presente
modulo è possibile apportare precisazioni
ritenute utili relativamente alla perdita o alla
diminuzione di reddito, ai maggiori oneri,
all'incapacità di esercitare un'attività
professionale per effetto del danno o alla
grave situazione materiale o psicologica che
il reato ha provocato:
C.I.V.I. presso la quale si desidera
presentare la propria richiesta
Commissione di indennizzo delle vittime di
infrazioni presso il tribunale penale di:
codice postale I__I__I__I__I__I comune :
Certifico l'esattezza delle informazioni
fornite.
Fatto in data I__I__I__I__I__I__I__I__I a
Firma del richiedente:
Non dimenticare di accludere alla propria
domanda tutti i giustificativi necessari
all'esame della situazione. L'elenco dei
giustificativi da allegare figura a pag. 5
delle istruzioni relative al presente modulo.
La legge n. 78-17 del 6 gennaio 1978,
relativa agli schedari nominativi, garantisce
un diritto d'accesso e di rettifica dei dati
presso gli organismi cui il presente modulo è
destinato.
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
Documenti da allegare
Pour justifier de votre identité (que
vous soyez demandeur ou victime)
Per comprovare la propria identità
(di richiedente o di vittima)
Vous êtes français(e) ou citoyen(ne) de
l’Union Européenne
- votre carte d’identité en cours de validité ou
- votre passeport en cours de validité ou
- votre livret de famille
Vous êtes d’une autre nationalité
- votre titre de séjour en cours de validité ou
- votre récépissé de la demande de
renouvellement de ce titre
Cittadinanza francese o di un paese
dell'Unione europea
- carta d'identità in corso di validità o
- passaporto in corso di validità o
- libretto di famiglia
Cittadinanza di un altro Stato
- titolo di soggiorno in corso di validità o
- ricevuta della domanda di rinnovo di tale
titolo
Pour justifier du préjudice subi par
la victime
Per giustificare il danno subito dalla
vittima
En cas d’atteintes corporelles
- les certificats médicaux précisant la nature
des blessures subies, la durée de l’incapacité
de travail, et éventuellement, la nature des
séquelles et l’incapacité permanente
En cas de dommages matériels
Tous les justificatifs de la nature et du
montant de ces dommages
Lorsque votre véhicule a été détruit par
incendie volontaire, vous devez également
fournir copie du certificat d’immatriculation
(carte grise…), des attestations du dernier
contrôle technique et de son assurance
In caso di lesioni corporali
I certificati medici che specificano la natura
delle ferite subíte, la durata dell'incapacità
lavorativa e, se del caso, la natura dei postumi
e di un'incapacità permanente
In caso di danni materiali
Tutti i giustificativi della natura e
dell'ammontare dei danni
Qualora la propria vettura sia stata distrutta
da incendio volontario, va fornita altresì
copia del libretto d'immatricolazione, degli
attestati dell'ultimo controllo tecnico e
dell'assicurazione
Pour justifier de vos ressources
(demandeur ou victime)
Per giustificare i propri redditi
(richiedente o vittima)
- avis d’imposition ou de non-imposition ou
- déclaration de revenus pour vous, votre
concubin, votre partenaire de PACS ou toute
autre personne vivant habituellement avec
vous.
Ces documents sont ceux se rapportant à
- l’année précédant la requête et
- l’année précédant les faits
Vous n’avez pas à fournir de justificatif de
ressources si les atteintes corporelles subies
ont entraîné une incapacité de travail ou
d’activité de plus d’un mois.
- avviso d'imposizione o di non imposizione
oppure
- dichiarazione dei redditi personali, del
coniuge o convivente o di qualsiasi coabitante
abituale
Questi documenti devono essere relativi
- all'anno che precede la richiesta nonché
- all'anno che precede i fatti
Non occorre fornire un giustificativo di
reddito se le lesioni corporali subite hanno
provocato un'incapacità lavorativa o di
attività superiore a un mese.
Autres copies de documents à
Altre copie di documenti da fornire
fournir en fonction de votre situation a seconda della propria situazione
Si une plainte a été déposée au commissariat In caso di denuncia sporta presso un
ou à la gendarmerie
commissariato o la gendarmeria
- récépissé de plainte
- ricevuta della denuncia
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
- procès-verbal de constations
- verbale dei riscontri
Si l’affaire fait l’objet d’une procédure
judiciaire en cours ou a été jugée
In caso di procedimento giudiziario in
corso o di di pronuncia del tribunale
toute décision judiciaire concernant cette
affaire : ordonnances du juge d’instruction,
décision du tribunal de police, du tribunal
correctionnel, de la cour d’assises, du juge
des enfants ….et éventuellement décision sur
les intérêts civils
Si votre dommage a été indemnisé ou
susceptible de l’être en tout ou partie par des
organismes sociaux ou privés (assureur….)
Qualsiasi decisione giudiziaria relativa al
caso: ordinanze del giudice d'istruzione,
decisione del tribunale di polizia, del
tribunale penale, della corte d'assise, del
giudice dei minori … e qualsiasi eventuale
decisione in materia di interessi civili
Se il danno subíto è stato indennizzato o può
esserlo interamente o in parte ad opera di
organismi previdenziali o privati
(assicurazione….)
- tout justificatif d’affiliation à ces
organismes (justificatifs de sécurité sociale et
coordonnées du centre de paiement de la
caisse d’assurance maladie),
et les justificatifs du montant de toute
indemnité reçue
S’il s’agit d’un accident du travail
- la demande de prise en charge au titre
d’accidents du travail, déposée auprès de
l’organisme concerné
- les bulletins de salaire, attestant que celui-ci
a été maintenu pendant la durée de l’arrêt de
travail
- les justificatifs des indemnités journalières,
rente ou capital versés au titre de l’accident
de travail ou du capital constitutif de la rente
Si vous avez entrepris des démarches
directement auprès du condamné ou saisi un
huissier de justice pour vous aider à
recouvrer votre indemnisation
Si le condamné vous a versé une partie du
montant de l’indemnisation
tout justificatif de ces actes et du montant des
sommes que vous avez reçues à ce titre.
- qualunque giustificativo di affiliazione a tali
organismi (ricevute della previdenza sociale
ed estremi del centro di pagamento della
cassa di assicurazione malattia), nonché
giustificativi dell'importo di qualsiasi
indennità percepita
In caso di infortunio sul lavoro
- la richiesta di impegnativa a titolo di
infortunio sul lavoro, presentata presso
l'organismo competente
- fogli paga attestanti che lo stipendio è stato
mantenuto durante l'interruzione lavorativa
- giustificativi di indennità giornaliere,
rendita o capitale versati per l'infortunio sul
lavoro o quale capitale costitutivo della
rendita
In caso di iniziative dirette presso il
condannato o di pignoramento giudiziario
per permettere il recupero dell'indennizzo
Se il condannato ha versato parte
dell'importo dell'indennizzo
Qualsiasi giustificativo di tali azioni e
dell'importo delle somme percepite.
Vous voulez apporter des précisions
sur votre situation actuelle
Ulteriori precisazioni sulla propria
situazione presente
tout document attestant de la perte ou de la
diminution de vos revenus, de
l’accroissement de vos charges ou de votre
inaptitude à exercer une activité
Qualsiasi documento attestante la perdita o la
diminuzione di reddito, l'incremento di oneri
o l'incapacità a esercitare un'attività
professionale
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Manuale 80/2004 – FRANCIA (it)
professionnelle
(ex : factures des travaux de réaménagement
d’un appartement à la suite d’un handicap
provoqué par l’infraction)
(es.: fatture di opere di ristrutturazione di un
alloggio in seguito a un handicap provocato
dal reato)