LA GESTIONE DELLE MALATTIE ONCOEMATOLOGICHE
DIAGNOSTICA E NUOVE TERAPIE
PISTOIA, 29 OTTOBRE 2011
LE ANEMIE
Stefania Ciolli
SODC di Ematologia, AOUC- Firenze
ANEMIA
ridotta concentrazione di Hb nel sangue periferico
Hb < 12.5 g/dl nell’uomo
< 11.5 g/dl nella donna
EMATOCRITO, CONTA ERITROCITI, VOLUME CORPUSCOLARE
MEDIO (MCV), CONTA RETICOLOCITI PER IDENTIFICARE IL TIPO DI
ANEMIA
Hct
GR
= MCV
MCV < 80 MICROCITOSI
45%
5x106
= 90 3
MCV > 95 MACROCITOSI
Per la diagnosi di anemia
• MCV (a. normocitica – microcitica – macrocitica)
•Reticolociti: ridotti= a. iporigenerativa
aumentati= a. iper-rigenerativa
• morfologia eritrocitaria
• dosaggi ematochimici
aspirato midollare
non fare affidamento sulla percentuale dei reticolociti !
Importante è il numero assoluto reticolociti =
% reticolociti x numero RBC/l
ipo
normo
iper
< 25.000/l
25.000-100.000/l
> 100.000/l
Tipi di anemia:
• RIDOTTA PRODUZIONE RBC (IPORIGENERATIVA)
- ANEMIE APLASTICHE,
ASSENZA DI RETICOLOCITI, MCV NORMALE, RIDOTTA/ASSENTE ERITROPOIESI
- ANEMIE MEGALOBLASTICHE,
RETICOLOCITI RIDOTTI, MCV AUMENTATO ERITROPOIESI IPERPLASTICA MA INEFFICACE
- ANEMIA SIDEROPENICA E TALASSEMIE, RIDOTTA SINTESI Hb,
MCV RIDOTTO, MIDOLLO CON IPERPLASIA DELL’ERITROPOIESI.
• AUMENTATA DISTRUZIONE RBC (IPER-RIGENERATIVA)
- ANEMIE EMOLITICHE, RIDOTTA SOPRAVVIVENZA ERITROCITARIA,
RETICOLOCITOSI, MCV NORMALE-AUMENTATO
reticolociti bassi
anemia da ridotta produzione di RBC
• difetto dei progenitori eritroidi (anemia aplastica, PRCA)
• difetto nella produzione di emoglobina (carenza Fe, talassemia)
• difetto nella sintesi di DNA (carenza B12, ac folico)
• anemia da disordine cronico (IL6, IL1, TNFα, EPO, IRC)
Reticolociti alti aumentata distruzione dei GR
Anemia emolitica
• aumentata distruzione di RBC nel sangue periferico
• assenza di eritropoiesi inefficace a livello midollare
• iperplasia eritroide a livello midollare
• tipo congenito (difetto intrinseco)
• emoglobinopatie (HbS)
• difetti enzimatici (G6PD, PK)
• difetti di membrana (sferocitosi)
• tipo acquisito (difetto estrinseco)
• traumi meccanici
• mediate da anticorpi
• da insulti tossici o fisici
emolisi
normale
Anemia emolitica: reticolociti alti
aumentata distruzione dei RBC per:
• emolisi intravascolare
• emolisi extravascolare
striscio periferico
aptoglobina
emoglobina urine
emosiderina urine
Coombs diretto
LDH
bilirubina indiretta
INTRAVASCOLARE
EXTRAVASCOLARE
-------------------------------------------------------------------schistociti
sferociti
assente/bassa
normale/lieve riduzione
++
assente
++
assente
negativo
positivo
aumentata
aumentata
aumentata
aumentata
--------------------------------------------------------------------
Anemia emolitica
RDW molto elevato per la presenza di emazie di diverse dimensioni
e forme
Anemia emolitica
(reticolocitosi, iperplasia midollare, bilirubina indiretta)
Anamnesi, aptoglobina,
emoglobina nelle urine
Splenomegalia.
Riduzione aptoglobina
Emoglobinuria,
aptoglobina normale
Emolisi
extravascolare
Test di coombs
Positivo
Anemia emolitica
autoimmune
Negativo
Emolisi
intravascolare
CID, cancro
Emolisi
traumatica
Citofluorimetria
EPN
Trasfusione
Incompatibilità
ABO
Coombs negativo
Striscio periferico
anormale
Corpi di Heinz
Deficit G6PD,
Talassemia,
Hg instabile
Funzionalità
epatica
Anemia spuria
Elettroforesi Hb,
Test fragilità
osmotica
Anemia
falciforme,
Hg S
Hg S-ß-thal.
Sferocitosi
ereditaria
Per la diagnosi di anemia
• MCV (a. normocitica – microcitica – macrocitica)
•Reticolociti: ridotti= a. iporigenerativa
aumentati= a. iper-rigenerativa
• morfologia eritrocitaria
• dosaggi ematochimici
aspirato midollare
macrocitosi microcitosi
ipercromici
ipocromici
anisocitosi
poichilocitosi
target cells
sferocitosi
cellule falciformi
schistociti
Anemia normocromica
normocitica
(MCV = 80-96 fl, MCH = 27-32 pg)
Conta reticolocitaria
Aumentata
Bassa/normale
Possibile anemia emolitica
o perdita ematica
Valutare midollo
Anomalo
•
•
•
•
•
•
Metastasi
Mielofibrosi
Mieloma multiplo
Leucemia
SMD
Anemia aplastica
Normale
Test funzionalità
Rene, fegato, endodrino
Malattie
sistemiche
Malattie
croniche
Anemia ipocromica
microcitica
(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)
RDW
Normale RDW
Alto RDW
Sideremia, TIBC, % sat. ferritina, Fe++ midollare
↑ Fe midollare
e della ferritina
Anemia
Malattia cronica
↑ Fe midollare
e della ferritina
Anemia
Sideroblastica
Fe midollare e
Ferritina nella
norma
Riduzione Fe
midollare
e della ferritina
Elettroforesi Hg
Deficit di ferro
Talassemia
Anemia ipercormica
macrocitica
(MCV > 100 fl, MCH > 33 pg)
Aumentata
Conta reticolocitaria
Ridotta
Emolisi o
Perdita ematica
(presenza di cellule “grandi”
Perché giovani)
farmaci
Vit. B12 e folati
Bassi
Normali
Anemia megaloblastica
da carenza
Anemia non megaloblastica
(macrocitica)
Deficit B12
Deficit
folati
Valutazione del midollo
Anemia aplastica, SMD,
Anemia cronica multifattoriale
Anemia perniciosa/ megaloblastica
Eccezionalmente causata da carenza di vitamina nella dieta,
Più frequentemente da un blocco del suo assorbimento intestinale
(avitaminosi condizionata)
assenza di una specifica glicoproteina del succo gastrico,
detta “Fattore intrinseco di Castle”,
che ha il compito di legare la vitamina, trasportarla all’ileo,
legarsi a siti specifici presenti sui microvilli ed
immetterla negli eritrociti per azione un fattore di rilascio.
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI
DIAGNOSI
• Dosaggio Vit. B12 e Folati. Carenza se:
– Vit. B12 < 100 ng/mL
– Ac. Folico < 4 µg/mL
• Sintomi e segni di laboratorio
• Ricerca delle cause:
– Autoanticorpi anti FI e cellule parietali gastriche
– Esofagogastroduodenoscopia
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI
LABORATORIO: altri parametri alterati
• Possibile leucopenia e piastrinopenia
• Iperbilirubinemia indiretta, aumento di
LDH, espressione di aumentata
eritroblastolisi endomidollare
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI
EMOCROMO
NORMALE
ANEMIA
MEGALOBLASTICA
15.0
7.5
5.000.000
2.000.000
HCT (%)
45
25
MCV (3)
90
125
Leucociti x 103/L
6000
Normali o ridotti
Piastrine x 103/L
250.000
Normali o ridotti
Hb g/dL
Eritrociti x 106/L
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI
Midollo povero, con abbondante tx adiposo, cellule linfoplasmocitoidi,
riscontrabile nei casi più severi di deficit di B12
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12 E FOLATI
LABORATORIO
• Anemia macrocitica
• Reticolociti ridotti
• al microscopio due segni patognomonici:
– Macrovalocitosi (con anisopoichilocitosi)
– Ipersegmentazione dei granulociti neutrofili
• Mielobiopsia: iperplasia dell’eritropoiesi con megaloblastosi e
predominanza degli eritroblasti basofili e policromatofili. MKC
pseudo-iperdiploidi (ipersegmentati)
ANEMIE MEGALOBLASTICHE DA DEFICIT DI VIT B12
CLASSIFICAZIONE ETIOPATOGENETICA
• PERNICIOSA
– Predisposizione genetica
– Autoimmune (Ab anti FI  mucosa gastrica)
• PERNICIOSIFORMI
– Acquisite
– Non autoimmuni
QUADRI CLINICO-LABORATORISTICI SIMILI
CAUSE DI ANEMIA MEGALOBLASTICA
DEFICIT DI VITAMINA B12
• Insufficiente apporto: dieta strettamente vegetale
• Carenza di FI:
– anemia perniciosa (Ab anti FI nel 60% casi, anti cell
parietali stomaco nel 90% casi)
– gastrectomia totale/subtotale
– gastrite atrofica del moncone
• Malassorbimento intestinale:
– diverticolosi del tenue
– ansa cieca
– parassitosi intestinale
– sprue tropicale
– ileite, fistole ileo-coliche, resezione ileale (M. di Crohn)
CAUSE DI ANEMIA MEGALOBLASTICA
DEFICIT DI ACIDO FOLICO
•
•
•
Insufficiente apporto : ipoalimentazione, diete, alcolismo
Malassorbimento intestinale:
– resezione digiunale
– enteropatia da glutine
– sprue tropicale
– dermatite erpetiforme
– linfomi intestinali
Aumentato consumo:
– gravidanza, allattamento, nati prematuri
– Neoplasie
– aumentato turnover midollare (iperplasia dell’ eritrone)
– malattie infiammatorie croniche
•
Perdita eccessiva:
– Dialisi
ANEMIE SECONDARIE (ANEMIE DELLE MALATTIE
CRONICHE – INFEZIONI, MALATTIE AUTOIMMUNI,
TUMORI) – MULTIFATTORIALI.
1. LINFOCHINE (TNF, IL1 , ecc) CHE INIBISCONO LA
PROLIFERAZIONE DELLE CELLULE STAMINALI E
DEGLI ERITROBLASTI (RIDOTTA FORMAZIONE DI
ERITROBLASTI E ERITROCITI)
2. INTRAPPOLAMENTO DEL FERRO NELLE CELLULE
DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGICO (EPCIDINA)
(RIDOTTA SINTESI DI Hb)
3. ATTIVAZIONE DEL SISTEMA MONOCITOMACROFAGICO – RIDOTTA SOPRAVVIVENZA
ERITROCITARIA
Emoglobinuria Parossistica Notturna
(EPN/PNH)
Malattia acquisita monoclonale caratterizzata da
emolisi cronica intravascolare secondaria ad un
difetto acquisito delle emazie
Il clone anomalo si espande sostituendosi alla
normale ematopoiesi, ma non ha tendenze a
trasformazione oncologica
Fisiopatologia della PNH
La comparsa della PNH richiede due condizioni:
1. Lo sviluppo di un clone senza GPI (GPI-deficient)
che si sviluppa in una cellula staminale
multipotente
2. Un secondo evento che incoraggia l’espansione
di tale clone a scapito della emopiesi normale
(che comunque in parte rimane). Tale
meccanismo non è chiaro ma sembra essere in
relazione all’associazione PNH/AA
GPI-linked antigen
CD 55 (DAF)
Attiva il
C3 e C5
CD 59
Previene la
formazione del MAC
CS PNH-II o III
GPI-linked antigen
Attivazione del
complemento
Responsabile
dell’emolisi
Deficit CD55
Deficit CD59
CS PNH-II o III
Manifestazioni cliniche della PNH
1. Emolisi intravascolare cronica
2. Emoglobinuria (prevalente la notte per alterazioni
del PH fisiologico dovuto alla ipoventilazione )
3. Trombosi venose (raramente arteriose)
4. Disfagia, dolori addominali, letargia
5. Associazione con l’anemia aplastica
Flow cytometry to diagnose paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (PNH) and to quantitate the clone
B
A
A. Demonstrates a population comprising 28% of the red cells that are completely deficient
in CD59 (and other glycosylphosphatidylinositol (GPI)–linked antigens) and a second
abnormal population of partially deficient red cells comprising 3.5% of the total.
B. Demonstrates the lack of more than one GPI-linked antigen (CD16 and CD24) from
the same patient’s granulocytes.