DEMENZA
“È una malattia desolata, vuota e arida come il deserto.
Un ladro di cuori e di anime e di memorie”
“Le pagine della nostra vita” di Nicholas Sparks
DEMENZA
“Sindrome
funzioni
clinica
cognitive,
caratterizzata
da
perdita
delle
tra le quali invariabilmente
la
memoria, di entità tale da interferire con le usuali
attività sociali e lavorative del paziente”.
Geldemacher DS N. Engl J Med
Jean Etienne Dominique Esquirol
(1772 – 1840)
Il demente è un ricco diventato povero”
DEMENZE: EPIDEMIOLOGIA
o Crescente aumento a causa del trend demografico
> 5% nei soggetti dai 65 anni
o Prevalenza
> del 40% dopo gli 85 anni
DEMENZE: CLASSIFICAZIONE
o Corticali: alterazioni delle funzioni simboliche, della
memoria e deficit del pensiero astratto
o Sottocorticali: rallentamento dei processi cognitivi e
psicomotori, apatia
 Primarie
 Secondarie
Demenze primarie o degenerative
o Malattia di Alzheimer-Perusini
o Demenze fronto-temporali e malattia di Pick
o Demenze a corpi di Lewy
o Degenerazione del lobo frontale
Demenze secondarie o non Alzheimer
o D. Vascolari (multinfartuale, da infarti singoli, da coinvolgimento
di piccoli vasi, da ipoperfusione, da emorragia, genetiche)
o D. da Malattie Degenerative del S.N.C. (M. di Parkinson,
Corea di Huntigton, PSP, Epilessia Mioclonica Progressiva)
o D. Endocrine e Metaboliche (Epatica, Uremica, Ipotiroidismo,
Ipertiroidismo, Malattia di Addison, Ipoparatiroidismo, MLD)
o D. Carenziali (Alcolica, S. di Wernicke-Korsakoff, Pellagra,
Deficienza di Vitamina B12 e Folati)
o D. da Agenti Tossici (metalli pesanti, monossido di carbonio,
piombo, arsenico, manganese, alluminio, farmaci)
o D. da Neoplasie Cerebrali
o D. da Idrocefalo Normoteso
o D. da Trauma Cranici (ematomi, emorragie, ipossia, encefalopatia cronica dei pugili)
o D. da infezioni (HIV, CJD, altre infezioni da Prioni, meningiti
croniche, encefaliti, SM)
Demenza vascolare
DEMENZA MULTINFARTUALE
DEMENZA DA MALATTIA DEI PICCOLI VASI
DEMENZA DA SINGOLI INFARTI STRATEGICI
DEMENZA DA IPOPERFUSIONE ??
VaD
DSM IV
ICD 10
ADDTC
NINDS
DEFICIT COGNITIVI (MEMORIA, CAPACITÀ STRATEGICHE, FLESSIBILITÀ MENTALE) ASSOCIATI AD
UN QUADRO CLINICO E NEURORADIOLOGICO SUGGESTIVI DI MALATTIA CEREBROVASCOLARE, POSSIBILMENTE TEMPORALMENTE CORRELATI.
CRITERI NINDS - AIREN per VaD
o COMPROMISSIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE
- memoria e almeno altre due funzioni cognitive
o MALATTIA CEREBROVASCOLARE
- segni focali
- neuroimaging (almeno una lesione alla TC)
o RELAZIONE TEMPORALE CON LO STROKE
- entro tre mesi dallo stroke
- deterioramento improvviso o “a gradini”
Evoluzione del concetto di D. Vascolare
Demenza aterosclerotica
Psicosi arteriosclerotica
Demenza multi-infartuale
Demenza Vascolare
Binswanger, 1894
Roth, 1955
Hachinski, 1974
ICD-10, 1993
DSM-IV, 1994
“Deterioramento cognitivo su base vascolare”
Hachinski VC. Neurology, 1993
Demenza Vascolare - Fattori di rischio
o Età avanzata
o Ictus
o Ipertensione
o Patologie cardiache (coronaropatia, FA)
o Diabete
o Fumo
o Iperlipemie
o Iperomocisteinemia
Demenza Vascolare - Fattori Genetici
o Presenza di un Allele 4 nell’APO-E
o CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with
Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy)
- Cromosoma 19q 12 / Gene Notch 3
- deficit cognitivo
- esteso e diffuso danno della sostanza bianca
con infarti sottocorticali
Demenza da Idrocefalo Normoteso
o Disturbi della marcia (segno costante e precoce)
o Incontinenza sfinterica (tardiva ed incostante)
o Deterioramento cognitivo di tipo frontale (né grave, né
precoce)
o Dilatazione ventricolare specie dei corni frontali
 Causato da patologie che interferiscono con la circolazione del
liquor cerebrospinale
 Terapia chirurgica (non sempre regressione della sintomatologia)
Alois Alzheimer (1864 - 1915)
1906 – Tubinga: Congresso della Società degli
Psichiatri Tedeschi del sud-ovest
“Una caratteristica malattia della corteccia
cerebrale”
Descrisse il caso di una donna di 51 anni con
progressivo declino cognitivo e deliri.
All’esame autoptico:
– atrofia cerebrale
– “presenza di neurofibrille aggrovigliate”
– “su tutta la corteccia di un gran numero di
foci di deposito di una peculiare sostanza”
Gaetano Perusini (1879-1915)
o 1910 – Osservazioni istologiche
e
cliniche
in
alcune
malattie
psichiatriche degli anziani.
o Descrisse quattro casi clinici
 degenerazione neurofibrillare
 placche
Malattia di Alzheimer
“Patologia degenerativa con decorso caratterizzato da
un prevalente ed iniziale deficit di memoria che si
accompagna ad impoverimento delle funzioni cognitive
quali: linguaggio, orientamento, abilità visuo-spaziali,
capacità di astrazione e problem solving, prassia.“
DSM IV
Demenza di Alzheimer: neuropatologia
Degenerazione neurofibrillare
Marcata e
diffusa atrofia
corticale a
partenza
temporo-frontale
Placche senili
Amiloidosi
vascolare
cerebrale
Demenza di Alzheimer: neuropatologia
o Placche senili: β amiloide
APP
Proteina
Precursore
dell’Amiloide
o Ammassi neurofibrillari: accumuli
(o grovigli neurofibrillari)
di neuriti distrofici
ricchi di proteina τ iperfosforilata
o Amiloidosi vascolare cerebrale: angiopatia da infiltrazione
delle pareti dei piccoli e
medi vasi cerebrali
Fattori di rischio dell’Alzheimer
 Età
XXX
 Sesso
XX
 Familiarità
XXX
 Allele ε4 dell’ApoE
XXX
 Traumi cranici
X
 Educazione
X
 Trisomia 21
XX
 Età avanzata dei genitori
X
 Esposizione ad alluminio
X
Progressione gerarchica della
sintomatologia nell’Alzheimer
Fase iniziale
o perdita di interessi con anedonia
o minimo disorientamento temporale
o difficoltà nel ricordare eventi recenti
o difficoltà a trovare le parole
o aprassia costruttiva per disegni tridimensionali
o ansia/depressione/negazione di malattia
o assenza di alterazioni motorie
Progressione gerarchica della
sintomatologia nell’Alzheimer
Fase intermedia
o chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, anomie, circumlocuzioni)
o aprassia: costruttiva, ideo-motoria, dell’abbigliamento
o alterazioni comportali(deliri, allucinazioni, wandering)
o segni extrapiramidali
Progressione gerarchica della
sintomatologia nell’Alzheimer
Fase terminale
o mutismo
o bradicinesia, crisi epilettiche
o perdita dell’autosufficienza
o incontinenza sfinterica
Disturbi comportamentali nell’Alzheimer
Sintomi non cognitivi
o Psicosi (deliri paranoidei,allucinazioni)
o Alterazioni dell’umore (depressione, euforia,labilità emotiva)
o Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno-veglia,
dell’appetito, del comportamento sessuale)
o Disturbi
dell’affettività
psico-motoria
(vagabondaggio,
affaccendamento afinalistico, acatisia)
o Agitazione
(aggressività
verbale
o
fisica,
vocalizzazione
persistente)
o Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione,
irritabilità)
Percorso diagnostico per la diagnosi di
demenza di Alzheimer
Prima fase - Fase di screening
o anamnesi mirata
o esame obiettivo mirato
o test di laboratorio: esami ematologici di routine,
sierodiagnosi per lue,funzionalità tiroidea
o Rx Torace
o Elettroencefalogramma
Prima fase - Fase di screening
Valutazione funzionale
SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLE INSTRUMENTAL
ACTIVITY OF DAILY LIVING (Lawton et al, 1969)
o capacità di usare il telefono
o fare acquisti
o preparazione del cibo
o governo della casa
o biancheria
o mezzi di trasporto
o responsabilità nell’uso dei farmaci
o capacità di maneggiare il denaro
Prima fase - Fase di screening - Valutazione cognitiva
Seconda fase - Fase di conferma diagnostica
MRI di soggetto normale
Vs
M. di Alzheimer
Seconda fase - Fase di conferma diagnostica
PET Scan di soggetto normale
Vs
M. di Alzheimer
Terapia farmacologica dell’Alzheimer
o Inibitori delle colinesterasi (Donepezil,
Rivastigmina, Galantamina)
o Farmaci antiglutamatergici che interferiscono
sulla eccitotossicità cerebrale (Memantina)
 Neurolettici per i disturbi comportamentali
Terapie sperimentali dell’Alzheimer
o Inibitori della β- e γ-secretasi
o Immunoterapie: vaccini alla Aβ, anticorpi contro la Aβ
o Inibitori della fibrillazione della Aβ: antagonisti dei
glicosaminoglicani e chelanti degli ioni Rame e degli ioni Zinco
o Farmaci anti-tau
o Farmaci anti-infiammatori: FANS
o Farmaci ipocolesterolemizzanti: statine
o
Estrogeni
o Antiossidanti
o Trapianto eterologo di cellule staminali
Demenza da corpi di Lewy
◦ Circa 15-25% delle demenze nelle casistiche autoptiche
◦ Atrofia lobare fronto-temporale
◦ Presenza corticale e sottocorticale dei corpi di Lewy
(inclusioni intracitoplasmatiche neuronali sferoidali ed
eosinofili della proteina α-sinucleina)
Demenza da corpi di Lewy
◦ Demenza precocemente associata a sintomi psichici
(allucinazioni)
◦ Segni extrapiramidali
◦ Frequenti cadute ed episodi sincopali
◦ Fluttuazioni della sintomatologia con intervalli lucidi
◦ Scarsa responsività (spesso peggioramento) alla
terapia con neurolettici
◦ Buona responsività agli inibitori delle colinesterasi,
variabile alla L-dopa.
Demenze fronto-temporali
◦ Spettro di disturbi demenziali accomunati da danno degenerativo
frontale e temporale, con conseguente atrofia, talora asimmetrica.
◦ Comprendono:
- demenza fronto-temporale propriamente detta
- malattia di Pick
- afasia primaria progressiva
- aprassia progressiva con demenza
- demenza semantica, demenza a carattere familiare
associata a malattia del sistema extrapiramidale o del
motoneurone.
Demenze fronto-temporali
◦ 10-15% di tutte le demenze (1/4 delle forme ad esordio presenile)
◦ Età d’esordio: 50-70 anni, > F.
◦ Spesso legata a fattori di tipo ereditario (soprattutto legate al
gene della proteina Tau, cr 17).
◦ Scarse lesioni specifiche tipiche della demenza di Alzheimer. A
volte sono presenti alterazioni specifiche (corpi e cellule di Pick).
Demenze fronto-temporali
Manifestazioni cliniche
◦ Costante presenza di disturbi comportamentali: apatia,
aggressività, indifferenza affettiva, disinibizione, stereotipie,
iperoralità, con assenza di insight.
◦ Deterioramento cognitivo (attenzione, funzioni verbali ed
esecutive, working memory). L’apprendimento, le abilità visuospaziali e la memoria episodica sono relativamente preservate in
fase iniziale.
◦ Frequente coinvolgimento extrapiramidale o del neurone di moto
Demenze fronto-temporali
Terapia
• Controllo dei sintomi non cognitivi:
neurolettici atipici, antidepressivi.
• Inibitori dell’AchE: non sempre utili.
Assistenza nella disabilità correlata alla
demenza
Norme per una corretta conversazione con il paziente
affetto da demenza (Ostuni E, 1986)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Adottare un atteggiamento rassicurante e rispettoso
Non interrompere bruscamente il dialogo
Riassumere frequentemente gli elementi principali del discorso
Fornire suggerimenti e facilitazioni al paziente quando “non
trova la parola”
Evitare frasi astratte e metafore
Evitare domande aperte, offrendo risposte limitate
Usare frasi brevi
Parlare lentamente
Evitare conversazione in ambienti con altri stimoli distraenti
Complesso Parkinson-Demenza
• Fino al 30% dei pazienti parkinsoniani sviluppa
demenza, i cui sintomi compaiono dopo i sintomi
motori
• L’incidenza di demenza nei parkinsoniani è 6 volte
superiore rispetto al resto della popolazione
• La demenza presenta caratteristiche cliniche e
patologiche simili alla DLB
Complesso Parkinson-Demenza
Manifestazioni cliniche
• Deterioramento delle funzioni esecutive e
dell’attenzione
• Bradifrenia
• Deterioramento delle funzioni visuospaziali
• Deterioramento della fluenza verbale
• Alterazioni della personalità
• Disturbi comportamentali (apatia, depressione,
psicosi, allucinazioni)
• Disturbi del sonno
• Perdita dell’autonomia
Complesso Parkinson-Demenza
Terapia
• Ridurre, se possibile, i dopaminoagonisti e la levodopa
• DETERIORAMENTO COGNITIVO: inibitori dell’AchE
• DEPRESSIONE: antidepressivi triciclici, SSRI
• DISTURBI PSICOTICI: antipsicotici atipici (olanzapina,
risperidone, quetiapina, …)
NB: attenzione all’ipersensibilità ai neurolettici!
Quando trattare il paziente e dove
o Domicilio e centri diurni nelle fasi lievi-moderate
o Strutture di accoglienza nella fase grave
Caregiver Burden
o Dal 30 al 50% dei caregiver
depressione e disturbi affettivi
soffrono
di
(Shulz R Gerontology 1995)