12. Diabete in gravidanza
e infezioni TORCH/HIV
Gianluigi Pilu
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DIABETE IN
GRAVIDANZA
Pre-esistente
La produzione placentare
di fattori anti-insulinici
(HPL) aggrava le forme
pre-esistenti/ facilita
l’esordio
Gestazionale
DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA
GRAVIDANZA
IPERGLICEMIA FETALE
< 10
settimane
teratogenesi
Cardiopatie
DTN
altre
terzo trimestre
Iperglicemia +
iperinsulinemia
macrosomia
Distocia
Distocia di spalla
Ipoglicemia
neonatale
iperglicemia
chetoacidosi
Morte
endouterina
Fisiopatologia delle lesioni del
plesso brachiale da distocia di spalla
Sproporzione
cranio/spalle con
trauma alle spalle
al disimpegno
Nesbit et al: shoulder dystocia and associated
risk factors with macrosomic infants born in
California. AJOG 179:476, 1998
distocia spalla %
25
20
15
10
5
0
4000-4250
4250-4500
4500-4750
4750-5000
peso alla nascita
Diabete pre-esistente alla
gravidanza
• Di solito giovanile e insulino-dipendente
• La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia
a digiuno < 100 mg/dL)
• Per evitare teratogenesi il controllo deve essere preconcezionale
• Anche con il miglior controllo glicemico residua una
probabilità tangibile (25%) macrosomia
• Fanno eccezione le forme avanzate con
vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza
placentare e pre-eclampsia sono frequenti
DIABETE GESTAZIONALE
IPERGLICEMIA FETALE
terzo trimestre
Lo squilibrio
metabolico è
tardivo e le
anomalie fetali
sono le stesse
della
popolazione
generale
Iperglicemia +
iperinsulinemia
macrosomia
Distocia
Distocia di spalla
Ipoglicemia
neonatale
iperglicemia
chetoacidosi
Morte
endouterina
DIABETE GESTAZIONALE
Glicemia digiuno >
100 mg/dL
Glicemia digiuno
normale
Controllo
metabolico
dieta/insulina
?
L’unico rischio è la
macrosomia
Screening?
International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups Consensus Panel.
Diabetes Care 2010; 33: 676-82
Diabete manifesto:
– Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
in due riscontri indipendenti, oppure:
– Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ),
confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl
Diabete gestazionale:
– Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e
7,0 mmol/l)
– se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a
24-28 settimane una curva da carico
Curva da carico standard in gravidanza:
valori soglia dopo assunzione 75 mg di glucosio
Valori soglia di glicemia
mg/dL
mmol/L
A digiuno
92
5,1
Dopo 1 ora
180
10,0
Dopo 2 ore
153
8,5
Principali infezioni in gravidanza
pericolose per il feto (TORCH)
• TOxoplasmosi
• Rosolia
• Citomegalovirus
• Herpes virus
Toxoplasmosi
• Eziologia: toxoplasma gondii
• Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di
trasmissione carne poco cotta, verdure non/poco
lavate
• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico
• Suscettibilità: tutta la gravidanza
• Prevenzione: misure igieniche
• Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)
Rosolia
• Eziologia: virus della rosolia
• Modalità di trasmissione: contagio
interumano
• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,
sistemico
• Suscettibilità: < 16 settimane
• Prevenzione: vaccinazione
• Terapia: nessuna
Citgomegalovirus
• Eziologia: citomegalovirus
• Modalità di trasmissione: contagio
interumano (soprattutto urine lattanti)
• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,
sistemico
• Suscettibilità: tutta la gravidanza
• Prevenzione: (misure igieniche)
• Terapia: nessuna
Prevenzione delle infezioni del
gruppo TORCH
• Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi
e citomegalovirus
• Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare
i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti
recettive
• Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e
toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV
(possibile riattivazione, probabilità di infezione
fetale relativamente bassa ~ 10%)
Infezione da HIV in gravidanza
• Esiste un rischio di trasmissione verticale la
cui natura dipende da vari fattori
• La somministrazione di un agente antivirale
prima del travaglio e un parto cesareo
riducono la probabilità di trasmissione
• La ricerca HIV è consigliata alle pazienti
gravide (previo consenso informato)