Laurea in Medicina e Chirurgia
Anno accademico 2013-2014
La biochimica clinica della gravidanza
Prof. Fabrizio Barbetti
Gravidanza: definizione
Condizione biologica della femmina che va dal
momento del concepimento al parto
L’inizio della gravidanza: il dosaggio della
hCG
• E’ prodotta dal trofoblasto
 Si può dosare su siero
(RIA, CLIA, DELFIA), in
un dosaggio quantitativo.
• E’ rilevabile appena dopo
1-2 giorni dalla assenza
della mestruazione
 Si può dosare sulle urine
(test domiciliari), in un
dosaggio
qualitativo.
• Il suo dosaggio unito ad
Questi
ultimi
pur
avendo
una ecografia è in grado di
raggiunto una ottima
guidare ad una diagnosi di
sensibilità
non
sono
gravidanza extrauterina
esenti da errori (ad es.:
urine
diluite
perché
raccolte dopo ingestione
di liquidi).
hCG quantitativa vs qualitativa
• L’hCG quantitativa (siero)
può essere usata per
monitorare la gravidanza
o per escluderla in una
donna in età fertile che
debba essere sottoposta
ad indagini radiologiche o
interventi chirurgici.
• L’hCG qualitativa (test
urine) solo per stabilire se
vi è una gravidanza in atto
Le modificazioni post-traduzionali dell’hCG
La gravidanza ectopica: una emergenza medica
La maggior parte delle gravidanze
extrauterine sono tubariche
La gravidanza ectopica: i numeri
 Rappresenta dallo 0.2 al • Non è più frequente a
2% di tutte le gravidanze
seguito di fallimento
 Rappresenta del 4 al 10% della “pillola del giorno
delle cause di morte nel dopo”
essere
1°
trimestre
di • Potrebbe
gravidanza
associata ad infezione
 E’ più frequente nella da clamidia
donne > 40 anni
• E’ associata al fumo
La subunità b libera della hCG in combinazione con la
PAPP-A nello screening per la trisomia 21 (“bi-test”)
La b-HCG è costituita da due • La pregnancy-associated
plasma protein A (PAPPsubunità, a e b che in parte
circolano come subunità
A) è in realtà espressa in
libere
molti tessuti anche al di
fuori della gravidanza
La subunità b libera è
aumentata nelle gravidanze
con feto con trisomia 21
• La PAPP-A è diminuita
nelle gravidanze con feto
con trisomia 21
Questi due test, abbinati ad uno speciale esame ecografico
identificano il 60-70% dei feti con trisomia 21
Sindrome da antifosfolipidi (APS) e gravidanza:
una causa di perdita ricorrente del feto
• In donne con poliabortività possono essere
presenti anticorpi antifosfolipidi come la
cardiolipina e il Lupus Anticoagulant (LAC).
• Il trattamento con eparina a basse dosi e
aspirina sembrano diminuire il rischio di aborto.
Diabete gestazionale
• Screening del diabete
gestazionale (USA)
“two steps”:
a)“minitest” (50 g),
prelievi a 0’ e 60’.
b)se >140 mg/dl a 60’,
OGTT con 100 g x 3 h.
• Screening “single
step”:
• OGTT con 75 g
Diabete mellito pre-esistente alla gravidanza
Linee guida per lo screening del diabete nella donna in gravidanza:
•Al primo appuntamento “offrire” la determinazione della glicemia
plasmatica.
Si fa diagnosi di diabete se:
•La glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl (per 2 volte).
•Si riscontra un valore “casuale” ≥ 200 mg/dl (per 2 volte)
•HbA1c ≥6.5% (entro le 12 settimane)
Diabete in gravidanza: criteri diagnostici e linee guida
A 16-18 settimane se vi è una delle seguenti condizioni:
diabete gestazionale in una gravidanza precedente
BMI pregravidico ≥ 30
riscontro di IFG in precedenza o all’inizio della gravidanza
Si deve effettuare test da carico (75g) con prelievi a digiuno, 60’ e 120’
•Glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dl
•Glicemia a 60’ ≥ 180 mg/dl
•Glicemia a 120’ ≥ 153 mg/dl
Ripetere alla 28ma settimana se il primo test è risultato normale
Diabete in gravidanza: linee guida/2
A 24-28 settimane se vi è una delle seguenti condizioni:
età ≥35 anni
BMI pregravidico ≥25
macrosomia fetale pregressa (≥4.5 kg)
diabete gestazionale in una gravidanza precedente
anamnesi famigliare (parente 1° grado T2D)
etnia con alta prevalenza di diabete (medio oriente, asia merdionale,
caraibica)
Effettuare test da carico (75g) con prelievi a digiuno, 60’ e 120’
Epidemiologia del diabete gravidico
NIH consensus, Marzo 2013, 16 esperti
• Criteri ADA (2-steps): 5-6% popolazione con GD
• PREDIZIONE per criteri IADPSG (1-step): 15-20%
• Il panel di esperti, in considerazione dell’ancora NON
prevedibile beneficio dell’approccio 1-step e dei problemi
derivanti da un maggior numero di diagnosi e conseguenti
costi economici e psicologici, non ritiene di consigliare al
momento il suo utilizzo, ma prevede che queste conclusioni
possano essere riviste.
Outcomes in 44.000 gravidanze
(revisione di > 200 articoli scientifici, criteri WHO)
GDM è positivamente associato per
-Macrosomia (peso alla nascita > 4 kg)
-LGA
-Mortalità perinatale
-Pre-eclampsia
Diabete in gravidanza: linee guida/3 (ADA)
A 6-12 settimane DOPO il parto verificare se vi è persistenza del
diabete con qualsiasi esame a parte l’HbA1c.
donne con storia di GDM vanno ricontrollate ogni 3 anni
donne con storia di GDM e prediabete (IFG, IGT) devono ricevere
interventi per cambiare stili di vita.
Analisi in gravidanza: cosa cambia ? (1)
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Sono più bassi:
Na, K, Urea, Creatinina
Hb (moderatamente)
Albumina
Transaminasi
• Sono più alti
• T3, T4