Amministrazione generale
[email protected]
tel. 0541 618417 – fax 0541 613774
RICHIESTA
UTILIZZO DELLA
SALA DEL
CINEMA
ASTRA
Comune di Misano Adriatico
Viale Repubblica, 140
47843 – Misano Adriatico (RN)
P.I. / C.F. 00391260403
tel. 0541 618411 – fax 0541 613774
www.misano.org
[email protected]
AL RESPONSABILE DEL
SETTORE AMMINISTRAZIONE GENERALE
DEL COMUNE DI MISANO ADRIATICO
Il/La sottoscritto/a
residente a
in via
n.
in qualità di
Cell.
dell'Associazione/Società/Ente/Altro
con sede in
CAP.
Tel:
via
C.F.
n.
P.IVA
Mail:
Preso atto delle condizioni vigenti sull'utilizzo delle sale comunale e a conoscenza che le strutture
sono a pagamento di un canone e del rimborso spese di funzionamento, secondo le disposizioni
approvate con deliberazione della Giunta Comunale n. 17 del 03/03/2016.
CHIEDE L'UTILIZZO DELLA SALA DEL CINEMA ASTRA
per il/i giorno/i
dalle ore
alle ore
PER LA SEGUENTE INIZIATIVA:
Si comunica che la partecipazione del pubblico all'iniziativa è:
Gratuita
A pagamento (es. bigliettazione)
Inoltre:
Si impegna al versamento del rimborso spese stabilito dalla Giunta Comunale secondo i criteri di
utilizzo dalla stessa approvati
Chiede l'utilizzo della sala a titolo gratuito
La richiesta di prenotazione ed utilizzo dell’immobile deve essere compilata in modo puntuale e
completa di ogni informazione e/o richiesta, debitamente sottoscritta, e potrà essere inoltrata:



via PEC all’indirizzo [email protected]
via fax al n. 0541/613774
consegnata a mano all'ufficio protocollo presso la sede comunale in via Repubblica, 140
Il pagamento del rimborso spese dovrà essere effettuato:
A) - mediante bonifico bancario sul c/c intestato a “Comune di Misano Adriatico”
Codice IBAN: IT 88 I 02008 67860 000000953121
B) - sul c/c postale n. 13906474 intestato a “Comune di Misano Adriatico – servizio Tesoreria”
Il numero massimo di partecipanti previsti
Alla fine della manifestazione la sala verrà riconsegnata in ordine.
A tal fine sottoscrive la seguente:
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA' AI FINI DELLA PREVENZIONE INCENDI
E fa presente:
1) di aver preso visione degli elaborati inerenti la gestione della sicurezza dell'emergenza
consistenti in:
- Piano di sicurezza antincendio
- Piano di emergenza antincendio
- Libretto di istruzioni antincendio
2) di averne reso edotti i propri soci, collaboratori, dipendenti, nonché i lavoratori autonomi che si
troveranno ad operare nella struttura durante il periodo di utilizzo sopraindicato.
3) di avere nominato le seguenti persone con compiti specifici antincendio:
QUALIFICA
NOME E COGNOME
INDIRIZZO
Responsabile tecnico (art. 6 lett. H del
regolamento)
Addetto al pronto intervento
Addetto all'evacuazione del fabbricato
Addetto ausiliario di assistenza
Addetto alla chiamata di assistenza
4) Di aver svolto almeno una delle prescritte esercitazioni antincendio nel corso della quale sono stati
affidati gli incarichi e le mansioni richieste dagli elaborati per la gestione della sicurezza e
dell'emergenza antincendio.
Contestualmente, il/la sottoscritto/a, si impegna ad utilizzare i locali nella configurazione in cui si
trovano senza apporvi alcuna modifica che riguardi gli impianti e le dotazioni dell'attività con
particolare riferimento ai posti per il pubblico, percorsi di scampo, uscite di sicurezza, impianti
elettrici di illuminazione di emergenza ed allarma antincendio, impianto idrico antincendio,
estintori ed altre dotazioni di sicurezza; consapevole che il mancato rispetto di detto impegno e
di quanto sopra dichiarato annulla di fatto l'autorizzazione all'utilizzo della sala.
Luogo e data
Firma del Responsabile___________________________
Allegati:
- Copia documento identità personale
- Certificati di idoneità antincendio degli addetti sopra menzionati
- Copia eventuale locandina o manifesto dell'iniziativa
LA GIUNTA COMUNALE
NELLA SEDUTA DEL__________
HA DATO LE SEGUENTI INDICAZIONI:
UTILIZZO GRATUITO DELLA SALA
UTILIZZO DELLA SALA CON RIMBORSO SPESE INTERO
UTILIZZO DELLA SALA CON RIMBORSO RIDOTTO DEL__________________________
UTILIZZO DELLA SALA CON RIMBORSO A PERCENTUALE SULL'INCASSO DEL______
ULTERIORI PRESCRIZIONI
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IL SEGRETARIO COMUNALE
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