ANNO 2016
Domanda di 1° Tesseramento Atleta Agonista A.O.B. / A.P.B.
Genere:
Maschile
Femminile
Qualifica
Cittadinanza
Italiana
Unione Europea
E Extracomunitaria
SCHOOLBOY
JUNIOR
YOUTH
SENIOR
ELITE
APB
Il sottoscritto/a ……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato a ……………………………………………………………………………… .……… il ………………………………… cittadinanza ……………….……………
domiciliato a ………………………………………………………………………..……..provincia …………………..…………………..………Cap……….…………
abitante in Via ………………………………………………………………………………………….…………..………… n………. Tel. ………...…………..………
e-mail ……………………………………………………………………..…………… PEC
……………………………………………………………………..……………
Cod. Fiscale . |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
domanda di essere tesserato alla Federazione Pugilistica Italiana per l’anno 2016 in qualità di atleta agonista A.O.B..
Per la Società/Associazione ………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
Categoria di peso …………………………………………………………………..………………………………………..…………………………………………………
Dichiara di aver preso esatta visione dello Statuto e dei Regolamenti della F.P.I. di accettarli e volersi in tutto e per tutto uniformare ed assoggettare. Nella quota di
tesseramento è compresa la copertura assicurativa Infortuni, ai sensi di legge, nei confronti di tutti i tesserati, il cui dettaglio delle garanzie e dei capitali
previsti è riscontrabile nel nostro sito www.fpi.it, e della quale si dichiara di accettarne le condizioni. Tutti i tesserati, salvo diversa ed esplicita
indicazione, eleggono il proprio domicilio per la Posta Elettronica Certificata (PEC) a quella della ASD di appartenenza e devono dichiarare su apposito
modulo di iscrizione alla società stessa di essere a conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nella presente circolare e nei regolamenti
federali.
Dichiara, inoltre, che se ha svolto precedentemente attività da ring, lo ha fatto esclusivamente a livello dilettantistico, anche se con altre Associazioni o
Federazioni per diverse discipline. Si allega documento relativo ai record firmato in presenza del Tecnico Titolare della Società per cui chiede il
tesseramento. Non è consentito il tesseramento in qualità di atleta A.O.B. ai pugili che hanno preso parte a qualsiasi forma di pugilato professionistico
(ad eccezione di APB e WSB) o a qualsiasi altro sport individuale da combattimento professionistico.
………………….……. li, ………/…………/………….
FIRMA DEL RICHIEDENTE ……………………………..
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
Ai sensi del D.Lgs n.196 del 30.06.2003, in relazione all’Informativa pubblicata sul sito web federale www.fpi.it, autorizzo la F.P.I. a trattare i miei dati
sensibili e personali, compresi eventuali provvedimenti disciplinari erogati dagli Organi Federali, per le sole finalità istituzionali e che non saranno in
nessun caso utilizzati per finalità diverse da quelle connesse a prescrizioni di legge o regolamenti.
Si informa che i dati personali forniti alla CONI Servizi S.p.A. – per il tramite della F.P.I. - in relazione alla procedura di iscrizione al Registro Nazionale
delle Associazioni e Società Sportive Dilettantistiche istituito dal Consiglio Nazionale del Comitato Olimpico Nazionale (CONI) con provvedimento n°
1288/2002 ed assimilato all’elenco delle associazioni e società sportive dilettantistiche di cui all’articolo 7 comma 2 della Legge n° 186/04 saranno
oggetto di trattamento nel rispetto della legge.
………………….……. li, ………/…………/………….
FIRMA DEL RICHIEDENTE ……………………………..
Firma del genitore o chi ne fa le veci ………………………………………………………………………………………….
(obbligatoria per il pugile inferiore a 18 anni)
Il sottoscritto Presidente della Società/Associazione ……………………………………………………………………………………………………….
dichiara che l’ autorizzazione di cui sopra è stata firmata in sua presenza e, in caso di partecipazione a
Competizioni Federali dell'atleta minorenne, il genitore delega la Società, che accetta tale delega, ad
accompagnare l'atleta ed ad assolvere gli atti formali previsti dai Regolamenti Federali. Dichiara altresì che il
pugile …………………………………………………………………………………………………………….. , sottoposto a visita medica di idoneità
annuale (D.M. 24. 04. 13), è stato giudicato idoneo alla pratica agonistica del pugilato
per il periodo dal ……………………………………………………………………………………….
il ……………………………………………………………
al ……………………………………………
FIRMA PRESIDENTE ASD
………………………….……………………………..…….
IL PRESIDENTE DEL COMITATO REGIONALE
……………………………………………………………………………………………………………………….
NOTE
La presente domanda, completata di tutti i dati richiesti, deve essere inoltrata al Comitato
Regionale competente e non sarà presa in considerazione se non accompagnata dai
seguenti documenti :
a) Il Presidente dell’ASD è responsabile del primo tesseramento, con procedura on line, previa possesso
della dichiarazione di consenso informato al trattamento dei dati personali e sensibili, completa della
firma del genitore o di chi ne fa le veci per i minori di 18 anni, e dell’indicazione che si tratta di primo
tesseramento; completa della dichiarazione d’idoneità a firma del Presidente dell’Associazione con la
relativa scadenza;
b) Certificato medico di idoneità allo svolgimento dell’attività agonistica (rilasciato ai propri assistiti dal
presidio sanitario competente e da medici specialisti in medicina dello sport autorizzati secondo le varie
normative regionali). Si ricorda che l’atleta al “primo tesseramento” deve sottoporsi ad esame EEG;
c) Copia di un documento di identità o scansione dello stesso (per i minorenni che ne sono sprovvisti,
certificato di nascita unitamente a quello di residenza; specificare l’eventuale validità di
un’autocertificazione firmata dal genitore);
d) Una foto formato tessera o in formato digitale per il rilascio del Libretto Personale;
e) Autocertificazione relativa all’attività da ring precedentemente svolta a livello dilettantistico, anche con
altre Associazioni o Federazioni per diverse discipline, congiuntamente al documento dei record firmata
in presenza del Tecnico Titolare della Società per cui chiede il tesseramento. Non è consentito il
tesseramento in qualità di atleta A.O.B. ai pugili che hanno preso parte a qualsiasi forma di pugilato
professionistico (ad eccezione di APB e WSB) o a qualsiasi altro sport individuale da combattimento
professionistico.
f) Ricevuta di versamento per le qualifiche Junior - Youth – Elite - Senior – APB
€ 30,00
g) Ricevuta di versamento per la qualifica Schoolboy maschili di
€ 10,00
h) Il pugile non avente cittadinanza italiana per ottenere il tesseramento alla FPI attraverso una
Società/Associazione affiliata, deve essere in possesso dei documenti previsti dalle Leggi e disposizioni
vigenti in materia (es. Certificato di Residenza o Permesso di Soggiorno in copia conforme, ecc.);
i) Le atlete sono tenute, al primo tesseramento, prendere visione atto del riepilogo dei rischi connessi alla
pratica del pugilato femminile (art. 2, punto 3 del vademecum sanitario - www.fpi.it) e praticare il
prescritto accertamento del sesso (D.M. 2 agosto 2005).
Tutti i certificati d’idoneità devono essere conservati e custoditi presso la sede dell’Associazione/Società Sportiva di
appartenenza per almeno 5 anni. Il certificato d'idoneità agonistica o non agonistica è un OBBLIGO LEGALE. L'assenza del
certificato o se lo stesso non è a norma di legge comporta responsabilità civile e/o assicurativa a carico del Presidente e/o
degli amministratori della società. In particolare, in casi di accidente sul campo di gara ad atleta che pratica uno sport
agonistico la responsabilità civile e penale ricade sul Presidente della Società e su tutti coloro che presumibilmente potevano
essere al corrente della situazione (dirigenti della società: consiglieri, segretario, direttore sportivo, tecnico). Responsabile è
anche il medico della società che ha l'obbligo di accertare l'avvenuta effettuazione delle visite previste dalla legge. Tutti i
tesserati, salvo diversa ed esplicita indicazione, eleggono il proprio domicilio per la Posta Elettronica Certificata (PEC) a
quella della ASD di appartenenza e devono dichiarare su apposito modulo di iscrizione alla società stessa di essere a
conoscenza di tutte le norme e disposizioni contenute nella presente circolare e nei regolamenti federali.
Validità di Tesseramento: 1°Gennaio / 31 Dicembre 2016
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Le quote per l’affiliazione ed il tesseramento devono essere versate direttamente alla Federazione Pugilistica
Italiana – Viale Tiziano, 70 00196 Roma a partire dalla data della presente circolare mediante le 2 modalità di
pagamento:
 Bonifico – Codice IBAN: IT05E0760103200000076199926 - POSTE ITALIANE
 Carta di Credito o Prepagata - modalità POS BNL (pagamenti on line)
Il versamento deve essere intestato alla Federazione Pugilistica Italiana (Viale Tiziano n. 70 – 00196 Roma) e deve
riportare la corretta causale (es. tesseramento, 1^ affiliazione, ecc.) e la denominazione dell’Associazione/Società
Sportiva o del tesserato. Gli estremi debbono essere riportati nell’apposito spazio riservato all’Economato e inviato
per posta al CR di competenza.