Laboratorio specialistico
L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
CONTRIBUTO PROF. DANIELA TEAGNO
Lezione 8 giugno 2009
Testi di riferimento:
Rei D., Sociologia e welfare, Gruppo Editoriale Esselibri, Napoli, II edizione, 2008
Ferrera M. , Le politiche sociali, Il Mulino, Manuali, Bologna, 2006
Maggian R., Il sistema integrato dell’assistenza. Guida alla L.328/2000, Carocci, Roma,
2ª ristampa maggio 2002
http://www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/distretti/index.htm
1
Il sistema sanitario
•
•
•
•
Insieme delle istituzioni, attori e risorse (umane e materiali) la
cui finalità è produrre salute attraverso molte attività, che
sostanzialmente si possono raggruppare in 4 punti :
PREVENZIONE PRIMARIA che cerca di eliminare le cause ed i
fattori di rischio per la salute (a monte delle malattie);
PREVENZIONE SECONDARIA che cerca di eliminare le cause delle
malattie, in fase precoce, quando queste sono già manifeste ed
eventualmente fermare la loro evoluzione;
DIAGNOSI E CURA dove, individuata la causa, si rimuove lo
stato patologico o si cerca di allentarne il decorso;
RIABILITAZIONE che è finalizzata a recuperare le capacità
funzionali compromesse dalla malattia ed a impedirne la
cronicità.
2
Lo stato di salute
Lo stato di salute (inteso come stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale) non è dato solo dal
sistema sanitario ma anche dall’ambiente, da fattori
genetici e da fattori socioculturali ed economici, nonché
stili di vita.
Il sistema sanitario non è un’isola: ad esempio può
consigliare ai decisori pubblici di altri settori di
attuare politiche sane (a livello ambientale), può
agire sui fattori genetici, può operare sugli stili di
vita.
3
I livelli di assistenza dei sistemi
sanitari (1)
a. Al primo livello troviamo i servizi medici di base che
ruotano intorno al medico di medicina generale ed il
pediatra.
I medici di base e i pediatri sono considerati “ordinatori
di spesa”, e sono gli attori più importanti per la
definizione della spesa sanitaria e sociale.
(Il SSN italiano prevede a testa per i medici di base 1500 assistiti e
800 per i pediatri; nella realtà i primi hanno meno assistiti di
quelli previsti, i secondi di più).
4
I livelli di assistenza dei sistemi
sanitari (2)
b. Il secondo livello è costituito dagli ospedali e dai servizi
specialistici ambulatoriali.
In Italia abbiamo : ASL, ASO a cui si aggiungono i
policlinici universitari e gli istituti di cura a carattere
scientifico.
Nei servizi sanitari di secondo livello segnaliamo anche
LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI
erogate da medici ospedalieri o da specialisti
accreditati (interni od esterni).
5
I livelli di assistenza dei sistemi
sanitari (3)
c. Al terzo livello sono collocate le specialità
riguardanti malattie e interventi rari oppure
l’impiego di apparecchiature molto particolari e
costose.
I cosiddetti “poli di eccellenza”.
6
CONFIGURAZIONE ISTITUZIONALE DEL SSN (1)
A livello centrale
Il Parlamento ha il compito di approvare le leggi in materia di
sanità e di definire le risorse da dedicare al sistema sanitario
(il finanziamento del SSN avviene tramite la tassazione
generale).
Il Ministero della salute, affiancato da una serie di organismi di
consulenza e con funzioni tecniche, tra cui il Consiglio
Superiore di Sanità e l’Istituto Superiore di Sanità, mette a
punto il Piano Sanitario Nazionale che deve essere approvato
dal Governo per diventare operativo. Inoltre interagisce con
la Conferenza Stato - Regioni che è un organismo intermedio
tra il livello centrale e quello regionale, dove vengono definiti
gli accordi sul finanziamento del SSN.
7
CONFIGURAZIONE ISTITUZIONALE DEL SSN (2)
A livello regionale
Le Regioni legiferano in materia sanitaria (recependo la
normativa nazionale); emettono il proprio Piano Sanitario
Regionale, di durata triennale, nominano i Direttori Generali
delle ASL e definiscono le risorse finanziarie da destinare a
livello locale.
Le entrate regionali per la sanità derivano dai trasferimenti
statali (vedi Conferenza Stato-Regioni), dall’ IRAP (imposta
sulle attività produttive versata dalle imprese),
dall’addizionale IRPEF (imposta regionale sulle persone
fisiche versata dai cittadini), e dai cosiddetti ticket.
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CONFIGURAZIONE ISTITUZIONALE DEL SSN (3)
A livello locale
Le ASL (Aziende Sanitarie Locali), dotate di personalità
giuridica e di ampia autonomia gestionale,
• stipulano le convenzioni con i medici di base ed i pediatri;
• trasferiscono risorse alle aziende ospedaliere (acquistando
servizi);
• gestiscono direttamente alcune strutture sanitarie;
• accreditano strutture di cura private e liberi professionisti.
9
Verso il SSN in Italia
(1)
Nei primi anni ‘70 il 94% degli italiani era coperto da
mutue di categoria (lavoratori dipendenti, autonomi
e professionisti, con i loro familiari a carico), che
consentiva di accedere al sistema delle cure (le
mutue verranno poi abolite con la riforma sanitaria).
Rispetto agli ospedali, la loro gestione nel 1968 divenne
pubblicizzata con la distinzione tra enti ospedalieri
regionali, provinciali e zonali. Gli ospedali prima della
L. 132/68 mantenevano una varietà di regimi
gestionali (essendo amministrati da comuni, enti
religiosi, Ipab).
Verso il SSN in Italia
(2)
Preceduta dal 1°
L’indebitamento delle mutue, vicine al
decentramento:
collasso finanziario, per il pagamento
Dpr 616/77
delle cure(soprattutto quelle ospedaliere),
 una nuova cultura sociale della salute, attenta alle attività
di prevenzione, cura e riabilitazione
portarono all’approvazione della L. 833/78, che istituì Il
Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ispirato al modello
anglosassone del National Health Service (NHS):
un sistema universalistico, che garantisce prestazioni di
salute in base allo status di cittadino (o residente => dunque
anche agli stranieri residenti) indipendentemente da ogni
altra condizione socio-economica.
La riforma sanitaria italiana
Il processo di riforma mirava alla ricomposizione –
funzionale
e territoriale
Primi
anni ‘80 – delle prestazioni con
l’unificazione
in capocui
alle20Unità
sanitarie locali (Usl) del
670 Usl,di
“monocomunali”,
finanziamento,
in capo alle
mutue, e la produzione
le altreprima
soprattutto
a base
degli interventi
attraverso
strutture
e
professionisti
a
intercomunale; grandi città (come
gestioneRoma,
diretta eMilano,
convenzionata.
Torino) scomposte
Attività ospedaliere
e extraospedaliere erano chiamate a
in Usl subcomunali.
integrarsi fra loro e con altri servizi sociali per garantire
continuità fra prevenzione , cura e riabilitazione (art. 19,
L.833). Le regioni dovevano determinare gli ambiti delle
Usl dove ricomporre i servizi messi in capo ai Comuni, in
forma singola o associata (art. 11, c.5, L.833)
Cambiamento dell’assetto del SSN: anni ‘90
La “riforma della riforma”: il D.Lgs. 502/1992 (e smi)
In ogni
Asl: della Sanità ampliandone le
modificava
l’assetto
-unterritoriali
Dipartimento
per la prevenzione
dimensioni
ed indirizzandola
verso una
e igiene);
gestione(sanità
tecnicopubblica
manageriale
più autonoma rispetto ai
presidi ospedalieri
a gestione
Comuni,-strutture
il cui ruoloeconsultivo
veniva espletato
attraverso
diretta;
la Conferenza
dei Sindaci dell’ambito territoriale di
sanitari
sul territorio;
ciascuna-servizi
Asl (a livello
di distretto:
Comitato dei Sindaci).
-servizi sociosanitari (psichiatria,
Le prestazioni erano assegnate ad Asl e Aso, con Direttori
dipendenze, consultori);
di nomina regionale (riducendo le scelte di politica sanitaria
-gestione di servizi socioassistenziali su
della comunità locale).
delega dei comuni (singoli o associati).
Nuova formula dell’accreditamento (che subentrava alle
vecchie convenzioni) rispetto ai fornitori privati
(competitività).
Cambiamento dell’assetto del SSN: primi
anni 2000
La riforma del 1999 (riforma Rosy Bindi): attraverso la L. 419 e
il D.Lgs. Nel
229 2001:
si tornava alle scelte originarie del SSN, con un
impianto196
piùAsl,
universalistico
e
uniforme,
con
un
approccio
la maggioranza delle quali a
di “cooperazione
amministrata”
(vs “competizione
dimensione
intercomunale
e
amministrata” degli anni 1992-93), attribuendo importanti
subprovinciale; 12 comprese nel
responsabilità
programmatorie
sia al centro
che ai comuni.
territorio
di città metropolitane
e 59
coincidenti con intere province.
Piano Sanitario
Nazionale: strumento di
programmazione del
governo centrale, a cui
devono richiamarsi i PSR
(e loro articolazioni territoriali)
Con il dpcm 29 nov 2001 (in seguito
all’accordo Stato-regioni dell’agosto
2001), avendo il governo centrale il
potere di definire i LEA, vengono
definiti i livelli essenziali di prestazioni
e il tetto massimo di spesa.
Integrazione fra settori di policies (L. 328/00)
Il sistema integrato di interventi e servizi sociali
richiede:
di integrare gli interventi e le prestazioni socioassistenziali con politiche nel campo (art.3 comma
2a; art. 6, comma 3b; art 8 comma 3b; art. 18
comma 6):
•sanitario
•dell’istruzione
•della formazione professionale
•del lavoro
L’integrazione dei servizi…prima della 328
Già il Dpr 616/77 prospettava una integrazione fra le
prestazioni sanitarie e quelle socio-assistenziali, considerando
i servizi sociali (in cui faceva rientrare quelli sanitari) come un
complesso organico di interventi orientati alla produzione di
salute e benessere per i cittadini. Questo quadro unitario
comprendeva una serie di prestazioni distinte, connotate dal
prefisso socio- (sanità, assistenza, educazione, giustizia).
Con il Decreto Legislativo n. 229 del 1999 si pone con forza il
tema dell’integrazione sociosanitaria (nel Piano Sanitario
Nazionale per il triennio 1998-2000 veniva individuato nel
Distretto il luogo primario per la sua realizzazione), fornendo
una prima definizione delle prestazioni e dei principali attori
coinvolti.
Alcune modalità di integrazione tra servizi
•Istituzionale : quando enti istituzionali diversi sottoscrivono
intese, convenzioni, accordi di programma, “tavoli di
concertazione” per raggiungere obiettivi comuni;
•Organizzativa: quando le attività si svolgono all’interno di una
rete organizzata, che collega diversi settori (ad es. medicina di
base, ospedale, servizi extraospedalieri…), come avviene nei
dipartimenti (salute mentale, prevenzione ecc.);
•Operativo-professionale: quando unità comprese nello stesso
contesto (centri diurni, sad, istituti…) collaborano per
convergere verso obiettivi di salute;
•Territoriale: il distretto di base teorizzato quale “prototipo”
dell’integrazione socio-sanitaria (la 328 richiama la coincidenza
tra distretto sanitario e zona sociale, e indica quali dispositivi di
integrazione le convenzioni, i PdZ, gli accordi di programma fra
comuni e asl).
Il DPCM del 14 febbraio 2001
Si tratta del riferimento normativo fondamentale in
merito all’integrazione sociosanitaria: è costituito dall’Atto
di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni
sociosanitarie, dove si sottolinea che l’assistenza
sociosanitaria viene prestata alle persone
che presentano bisogni di salute, che richiedono
prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale, anche
di lungo periodo, sulla base di progetti personalizzati
redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali.
Le prestazioni sociosanitarie sono definite tenendo conto
dei seguenti criteri: a. la natura del bisogno, b. l’intensità e
la durata, nonché c. la complessità, dell’intervento.
a.la natura del bisogno (aspetti inerenti le funzioni
psicofisiche, la natura delle attività del soggetto e sue
limitazioni, la partecipazione alla vita sociale, i fattori di
contesto ambientale e familiare)
b.l’intensità e durata dell’intervento (stabilite in base a
fasi temporali che caratterizzano il progetto
personalizzato, così definite: fase intensiva riferita a un
impegno riabilitativo specialistico complesso, di durata
breve o definita; fase estensiva: minore intensità
terapeutica, di medio o prolungato periodo; fase di
lungoassistenza: mantenere l’autonomia funzionale
possibile e favorire la partecipazione alla vita sociale)
c.la complessità dell’intervento (con riferimento alla
composizione dei fattori produttivi, professionali e di
altra natura, e alla loro articolazione nel progetto
personalizzato).
Livelli e tipi di integrazione socio-sanitaria (1)
a. Prestazioni sanitarie a rilevanza sociale: sono
quelle che, erogate contestualmente ad adeguati
interventi sociali, sono finalizzate alla promozione
della salute, alla prevenzione, individuazione,
rimozione e contenimento di esiti degenerativi o
invalidanti di patologie congenite o acquisite (ad es.
Alzheimer), contribuendo, tenuto conto delle
componenti ambientali, alla partecipazione alla vita
sociale e all’espressione personale.
Livelli e tipi di integrazione socio-sanitaria (2)
b. Prestazioni sociali a rilevanza sanitaria: tutte le
attività del sistema sociale che supportano la
persona in stato di bisogno, con problemi di
disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di
salute. Esse si esplicano attraverso interventi:
di sostegno e promozione a favore di infanzia/adolescenza e
responsabilità familiari; di contrasto alla povertà; di sostegno
e di aiuto domestico familiare per persone non autosufficienti;
di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e
semiresidenziali di adulti e anziani; di inserimento sociale di
soggetti affetti da disabilità o patologia psicofisica e da
dipendenza, fatto salvo quanto previsto dalla normativa
vigente in materia di diritto al lavoro dei disabili
(+ quelli inseriti nei LEA).
Livelli e tipi di integrazione socio-sanitaria (3)
c. Prestazioni sociosanitarie ad elevata
integrazione sanitaria: quelle caratterizzate
da particolare rilevanza terapeutica e intensità della
componente sanitaria, che attengono
prevalentemente a: patologie psichiatriche e
dipendenza da droga, alcol e farmaci; patologie per
infezioni da HIV; patologie terminali; patologie
cronico-degenerative; handicap.
Esse sono caratterizzate dall'inscindibilità del
concorso di più apporti professionali sanitari e sociali
nell'ambito del processo personalizzato di
assistenza.
Competenza e durata
a
b
c
Per le
attività sociali
Di competenza b.
delle
Di competenza
dei a Di competenza delle
componente
le ASL e a carico del
ASL e a loro carico,
Comuni,sanitaria,
sono
sono inserite inleggi regionali
prestate con
prevedonofondo
la sanitario,
progetti
alla
possono
stipula partecipazione
di accordi operativi
tra essere
personalizzati diAsl e Enti
spesa,
da parte
dei
erogate in regime
gestori
delle
durata medio-lunga e cittadini, stabilita dai ambulatoriale
funzioni
socio-assistenziali,
sono erogate in
comuni stessi. Tali
domiciliare o
riferiti alla
problematica
regime
prestazioni,
inserite da
nell'ambito di
ad es. le curestrutture residenziali
ambulatoriale, affrontare:
in progetti
domiciliare o domiciliari,
personalizzati
di
e semiresidenziali.
gli inserimenti
nell’ambito
durata in
nonpresidi
limitata,
Tali prestazioni sono
residenziali
di strutture
sono erogate nelle
attribuite alla fase
convenzionati
residenziali e
fasi estensive e di
postacuta, nelle fasi
semiresidenziali.
lungoassistenza.
estensive e di
lungoassistenza.
… in Piemonte: anni ‘80 e ‘90
L.R. 60/80 (USL) => L.R. 20/82 istituiva l’USSL (Unità Socio-Sanitaria
Locale) che altro non era che il complesso dei presidi, degli uffici e dei
servizi sociali e sanitari della ex USL.
A partire da metà degli anni Ottanta, si stava registrando il definitivo
passaggio di consegne all’USSL da parte degli Enti locali relativamente
alla gestione di tutte le prestazioni socio-assistenziali previste e del
personale, dei beni e dei finanziamenti necessari per provvedere
all’erogazione di tali prestazioni.
Negli anni Novanta si verificano cambiamenti sostanziali nell’assetto
istituzionale previsto dalla L.R. 20/82 (abrogata), dovuti all’introduzione dei
nuovi riferimenti legislativi (L. 142/90; D.Lgs 502/92 e D.Lgs 517/93):
•L.R. 39/94 che – recependo i suddetti decreti legislativi – individua in
Piemonte le USL (intese quali aziende regionali dotate di personalità giuridica
pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile,
gestionale e tecnica);
•L.R. 10/95 con cui la Regione Piemonte emana le disposizioni per
l’ordinamento, organizzazione e funzionamento di tali aziende, che saranno
infine denominate ASL (Azienda Sanitaria Locale) e ASO (Azienda Sanitaria
Ospedaliera) con la L.R. 61/97.
… in Piemonte: Asl e distretti
Le Aziende Sanitarie Locali piemontesi si articolano in 62 distretti sanitari, i
cui ambiti territoriali sono nella maggior parte dei casi coincidenti con gli ambiti
delle Unità Socio-Sanitarie Locali preesistenti alla L.R. 10/1995.
Fanno eccezione le AA.SS.LL. 19, 21 e 22, dove i distretti hanno un ambito
territoriale inferiore a quello delle ex U.S.S.L. e le A.S.L. 6, 9, 11 e 17, dove
invece i distretti hanno ambiti territoriali più estesi rispetto alle ex U.S.S.L.
I distretti, subentrando nella maggior parte dei casi negli ambiti territoriali delle
ex U.S.S.L., hanno mantenuto un'articolazione logistica diffusa sul territorio,
con sedi sub-distrettuali e sportelli per i cittadini dislocati nei Comuni già sedi
di distretto prima della riforma del 1995.
Nell'organizzazione del sistema sanitario regionale, il distretto rappresenta
l'articolazione dell'Azienda Sanitaria Locale che, ad un livello territoriale prossimo
al cittadino, garantisce l'erogazione dell'assistenza sanitaria primaria e delle
prestazioni socio-sanitarie.
Assistenza medico generica e pediatrica
Assistenza infermieristica
Cure domiciliari
Assistenza sanitaria specialistica extra-ospedaliera
Assistenza residenziale e semiresidenziale ad anziani e disabili
Altri servizi ed attività dei Distretti
… in Piemonte: il riassetto del servizio sanitario regionale
La L.R. 18/07 interviene sia per ricalibrare la programmazione sociosanitaria, sia per ridefinire l’assetto istituzionale e organizzativo del SSR,
richiamando esplicitamente i principi contenuti nel D.Lgs. 502/92 e nella
L. 328/00.
Tra gli strumenti di programmazione, troviamo in primis il piano sociosanitario regionale (PSSR) che si attua attraverso gli strumenti di
programmazione previsti a livello locale, ovvero:
Approvato il 24 ott 07
per il triennio 2007-2010
a) i profili e piani di salute (PePS)
b) i piani attuativi delle ASL
c) i piani attuativi delle aziende ospedaliere
d) i piani di zona (a proposito di questi strumenti la L.R. 18/07 non dà
specifiche indicazioni).
La L.R. 18/07 definisce i nuovi ambiti territoriali delle aziende sanitarie
locali e la loro declinazione distrettuale: la coincidenza fra gli ambiti
territoriali dei distretti e quelli degli enti gestori dei servizi socioassistenziali costituisce la forma idonea per la gestione ottimale delle
funzioni socio-sanitarie e rappresenta l'obiettivo di piano da raggiungere.
… in Piemonte: la nuova organizzazione delle Asl
dal 1° gennaio 2008
AZIENDE SANITARIE LOCALI
NUOVE ASL
ACCORPAMENTI (vecchie Asl)
TO1
TO2
TO3 (Rivoli, Collegno)
TO4 (Cirié, Chivasso, Ivrea)
TO5 (Chieri)
VC
BI
NO
VCO
CN1 (Cuneo, Mondovì, Savigliano)
CN2
AT
AL (Alessandria, Casale Monferrato, Novi)
ASL1 + ASL 2
ASL 3 +ASL 4
ASL 5 + ASL 10
ASL 6 + ASL 7 + ASL 9
ASL 8
ASL 11 (Vercelli)
ASL 12 (Biella)
ASL 13 (Novara)
ASL 14 (Vco)
ASL 15 + ASL 16 + ASL 17
ASL 18 (Alba-Bra)
ASL 19 (Asti)
ASL 20 + ASL 21 + ASL 22