MODULO DI ISCRIZIONE EDUCARE IL CANE TRAMITE CANALI RELAZIONALI - Parte Pratica !! ! 29/30 novembre 2014 Inviare a [email protected] il presente modulo, debitamente compilato, insieme alla ricevuta del bonifico bancario intestato a: Valeria Ravinale - IBAN IT92D0623032900000043327977 Cariparma - Agenzia di Via Milano 7, 20090 Cesano Boscone (MI) ! !! ! ISCRIZIONE a: ! Causale: “Seminario Barillaro - Nome Cognome iscritto + ev. nome cane” ! EDUCARE IL CANE TRAMITE CANALI RELAZIONALI (uditore) € 200,00 EDUCARE IL CANE TRAMITE CANALI RELAZIONALI (con il cane) € 270,00 EDUCARE IL CANE TRAMITE CANALI RELAZIONALI (uditore) Sconto 15% per iscrizione entro il 10/11/2014 € 170,00 EDUCARE IL CANE TRAMITE CANALI RELAZIONALI (col cane) Sconto 15% per iscrizione entro il 10/11/2014 € 230,00 !! !! DATI PARTECIPANTE/UDITORE ! Cognome Nome____________________________________ Nato/a a _____________________ il ___________ Residente a ________________________________________________________________ CAP _______________ Via/P.za ______________________________________________________________________ N° ______________ Codice Fiscale ______________________________________ E-mail ____________________________________ Cell. _______________________________________ Tel ________________________________________________ !! ! DATI CANE ! Nome_______________________________________________ Razza ____________________________________ Età ______________________ Sesso _______ Sterilizzato/castrato______________________ Peso ________ Tatuaggio o microchip n° _______________________________________________________________________ Nome e n° Assicurazione _______________________________________________________________________ ! EVENTUALI PROBLEMATICHE (fisiche o comportamentali) ! ! Pagina 1 di 2 !! !! ! REGOLAMENTO ! 1. I cani dovranno essere iscritti all’anagrafe canina, muniti di assicurazione in corso di validità per responsabilità civile e libretto sanitario. 2. I cani dovranno essere BEN SOCIALIZZATI CON PERSONE E CANI, e qualora dovessero presentare comportamenti pericolosi vs gli altri cani o le persone, l’organizzazione si riserverà di valutarne la partecipazione. 3. In caso di annullamento di uno dei seminari da parte dell’organizzazione, la quota d’iscrizione sarà restituita, tramite bonifico bancario, secondo la relativa scontistica. In caso di rinuncia da parte del partecipante non è previsto alcun rimborso. 4. L’iscrizione effettuata con modulo incompleto, inesatto o incomprensibile nonché priva del relativo pagamento non verrà presa in considerazione. 5. Il partecipante autorizza gli organizzatori alla divulgazione della sua immagine (in foto/video effettuati durante lo stage) a fini didattici e promozionali ai sensi del Decreto Legislativo n. 160/03, codice in ! materia di protezione dei dati personali. Data _______________ Firma _______________________________________ Pagina 2 di 2