Scheda iscrizione ai corsi 2015
Il/La sottoscritt____________________________________________________________________
nato/a a_________________________(____) il_________, e residente a ______________________
(____), via_____________________________,tel/cell_____________________________________
email_____________________________,C.F.____________________,P.I.____________________
in possesso del titolo di studio ____________________________, conseguito il________ ________
CHIEDE
di essere iscritto al corso denominato___________________________________________________
Alla presente allega copia del versamento della quota d’iscrizione di € 200 da versare tramite
bonifico: IBAN: IT89Y0760102600001006943011 intestato a Noa-Pet-Therapy e la fotocopia del
documento di identità.
La domanda di iscrizione deve essere inviata via mail a: [email protected]
entro il 15 luglio 2015 – nel caso in cui si rinunci al corso prima del 31 agosto sarà corrisposto il 50%
della quota di iscrizione pari a euro 100.
Corso per referente in Pet-Therapy costo 1200 + 120 (esame e tesserino csen): iscrizione euro 200
entro il 15/07/2015; 1° rata di euro 600 ottobre 2015 2° rata di euro 520 febbraio 2016
Corso per coadiutori di cane in Pet-Therapy costo 1700 + 120 (esame e tesserino csen): iscrizione
euro 200 entro il 15/07/2015 1° rata di euro 600 ottobre 2015; 2° rata di euro 600 febbraio 2016; 3°
rata di euro 420 maggio 2016
Corso per veterinario esperto in Pet-Therapy costo 1400 + 120 (esame e tesserino csen): iscrizione
euro 200 entro il 15/07/2015 1° rata di euro 500 ottobre 2015; 2° rata di euro 500 febbraio 2016; 3°
rata di euro 320 maggio 2016
Il sottoscritto dichiara di:
1 accettare le condizioni contenute nella presente e nel programma del corso;
2 essere consapevole del valore e significato del Corso;
3 autorizzare l’associazione Noa Pet-Therapy al trattamento dei propri dati personali e la loro
tenuta in forma cartacea ed elettronica ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003;
4 di sollevare l'Associazione Noa Pet-Therapy, i proprietari e conduttori dei locali ove si svolge il
Corso e le attività di tirocinio/stage da ogni responsabilità di tipo infortunistico
Data _________________
Firma _______________________________________
NOA PET-THERAPY
ASSOCIAZIONE DI PROMOZIONE SOCIALE
Sede Legale: C.da Lornano 25, 62100 MACERATA
CF/PI: 01785780436
IBAN:IT89Y0760102600001006943011
email: [email protected] - 3394998650 - 3337061973 www.associazionenoa.org
Scheda iscrizione ai corsi 2015
SCHEDA DEL CANE PER IL CORSO CONDUTTORE DEL CANE IN PET-THERAPY
Nome:_______________________________________________
Razza:_______________________________________________
Età:_________________________________________________
Sesso:_______________________________________________
Età di adozione:________________________________________
E’ il primo cane?: SI - NO
Quanto tempo dedico alle uscite?:_____________________________________________________
Abbiamo già fatto corsi di addestramento o educazione?:___________________________________
_______________________________________________________________________________
Facciamo attività insieme?:___________________________________________________________
Come si comporta con gli altri cani?:___________________________________________________
Come si comporta con le persone estranee?:______________________________________________
Ha paura in particolare di qualcosa?____________________________________________________
Ha mai avuto malattie particolari e/o infortuni e/o problemi sanitari in generale? Se si
quali?____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Descrivo brevemente la mia giornata tipo in compagnia del mio cane:________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Allego fotocopia del libretto delle vaccinazioni
NOA PET-THERAPY
ASSOCIAZIONE DI PROMOZIONE SOCIALE
Sede Legale: C.da Lornano 25, 62100 MACERATA
CF/PI: 01785780436
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email: [email protected] - 3394998650 - 3337061973 www.associazionenoa.org