Scheda iscrizione ai corsi 2015 Il/La sottoscritt____________________________________________________________________ nato/a a_________________________(____) il_________, e residente a ______________________ (____), via_____________________________,tel/cell_____________________________________ email_____________________________,C.F.____________________,P.I.____________________ in possesso del titolo di studio ____________________________, conseguito il________ ________ CHIEDE di essere iscritto al corso denominato___________________________________________________ Alla presente allega copia del versamento della quota d’iscrizione di € 200 da versare tramite bonifico: IBAN: IT89Y0760102600001006943011 intestato a Noa-Pet-Therapy e la fotocopia del documento di identità. La domanda di iscrizione deve essere inviata via mail a: [email protected] entro il 31 dicembre 2015 – nel caso in cui si rinunci al corso prima del 31 agosto sarà corrisposto il 50% della quota di iscrizione pari a euro 100. Corso per referente in Pet-Therapy costo 1400 + 120 (esame e tesserino csen): iscrizione euro 200 entro il 15/07/2015 1° rata di euro 500 febbraio 2016; 2° rata di euro 500 aprile 2016; 3° rata di euro 320 maggio 2016 Corso per coadiutori di cane in Pet-Therapy costo 1700 + 120 (esame e tesserino csen): iscrizione euro 200 entro il 31/12/2015 1° rata di euro 600 febbraio 2016; 2° rata di euro 600 aprile 2016; 3° rata di euro 420 maggio 2016 Corso per veterinario esperto in Pet-Therapy costo 1400 + 120 (esame e tesserino csen): iscrizione euro 200 entro il 15/07/2015 1° rata di euro 500 febbraio 2016; 2° rata di euro 500 aprile 2016; 3° rata di euro 320 maggio 2016 Il sottoscritto dichiara di: 1 accettare le condizioni contenute nella presente e nel programma del corso; 2 essere consapevole del valore e significato del Corso; 3 autorizzare l’associazione Noa Pet-Therapy al trattamento dei propri dati personali e la loro tenuta in forma cartacea ed elettronica ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003; 4 di sollevare l'Associazione Noa Pet-Therapy, i proprietari e conduttori dei locali ove si svolge il Corso e le attività di tirocinio/stage da ogni responsabilità di tipo infortunistico Data _________________ Firma _______________________________________ NOA PET-THERAPY ASSOCIAZIONE DI PROMOZIONE SOCIALE Sede Legale: C.da Lornano 25, 62100 MACERATA CF/PI: 01785780436 IBAN:IT89Y0760102600001006943011 email: [email protected] - 3394998650 - 3337061973 www.associazionenoa.org Scheda iscrizione ai corsi 2015 SCHEDA DEL CANE PER IL CORSO CONDUTTORE DEL CANE IN PET-THERAPY Nome:_______________________________________________ Razza:_______________________________________________ Età:_________________________________________________ Sesso:_______________________________________________ Età di adozione:________________________________________ E’ il primo cane?: SI - NO Quanto tempo dedico alle uscite?:_____________________________________________________ Abbiamo già fatto corsi di addestramento o educazione?:___________________________________ _______________________________________________________________________________ Facciamo attività insieme?:___________________________________________________________ Come si comporta con gli altri cani?:___________________________________________________ Come si comporta con le persone estranee?:______________________________________________ Descrivo brevemente la mia giornata tipo in compagnia del mio cane:________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Allego fotocopia del libretto delle vaccinazioni NOA PET-THERAPY ASSOCIAZIONE DI PROMOZIONE SOCIALE Sede Legale: C.da Lornano 25, 62100 MACERATA CF/PI: 01785780436 IBAN:IT89Y0760102600001006943011 email: [email protected] - 3394998650 - 3337061973 www.associazionenoa.org
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